58_Макарова Г. А. Спортивна медицина 2003. Медицина
 Скачать 4.53 Mb.
|
|
Глава ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ В СПОРТЕ О фициальное определение понятия «внезапная смерть в спорте» преду- сматривает случаи смерти, наступившей непосредственно во время нагрузок, а так- же в течение 1-24 ч с момента появления первых симптомов, заставивших пациен- та изменить или прекратить свою дея- тельность. На сегодняшний день это определение ос- тается в силе, однако в дальнейшем в связи с появлением сообщений о возможности воз- никновения отдельных патологических состо- яний на 2-3-й день после интенсивных дли- тельных нагрузок, в частности марафонского бега, оно, вероятно, будет изменено. Согласно А.Г. Дембо (1969), причины внезапной смерти при занятиях физиче- ской культурой и спортом могут быть раз- делены на три группы: • непосредственно не связанные со спортивной деятельностью; • непосредственно связанные со спортивной деятельностью; • травмы головы, грудной клетки, жи- вота. Первая группа включает ранее суще- ствовавшие, независимо приобретенные или возникшие на определенном этапе в результате наследственной предрасполо- женности заболевания и патологические состояния, при наличии которых интен- сивная мышечная деятельность выступа- ет только в роли разрешающего фактора, провоцирующего, усугубляющего или ос- ложняющего имеющуюся патологию. По данным Anderson (1986), именно скры- тые, нераспознанные заболевания сердца являются наиболее частой причиной вне- запной смерти у спортсменов-подростков. Во время утренней тренировки на Олим- пийском катке американского города Лейк- Плэсида всемирно известный российский фигурист, неоднократный чемпион СССР, России, Европы, мира и Олимпийских игр Сергей Гриньков вместе с партнершей и су- пругой Екатериной Гордеевой отрабатывали программу к очередному выступлению в про- фессиональном шоу на льду. Сергей поднял Катю и вдруг буквально рухнул на лед. Первыми подле упавшего Сергея оказа- лись Катя и тренер Марина Зуева. Уже че- рез несколько минут к спортивной арене при- была машина скорой помощи, однако и она, несмотря на всю оперативность, чуточку опо- здала. Врачи в Адирондакском медицинском центре в течение часа боролись за жизнь 28- летнего россиянина, но, увы, уже были бес- сильны что-либо сделать - в 12 ч 28 мин Гриньков скончался. Согласно предварительному диагнозу смерть наступила в результате неожиданной остановки сердца. Ко второй группе относятся острые патологические состояния, возникающие 376 Спортивная медицина ГКМП (48%) ИБС (-80%) Разрыв аорты (синдром Марфана) (7%) ИБС (10%) Аномалии коронарных артерий (14%) Неясные случаи (3%) / \ Неясные случаи Приобретенные пороки сердца Идиопатическая ГЛЖ (18%) ДО 35 ЛЕТ ГКМП СТАРШЕ 35 ЛЕТ Рис. 15.1. Основные причины внезапной смерти в спорте в возрасте до 35 лет и старше 35 лет (Земцовский Э В, 1998) ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия, ИБС - ишемическая болезнь сердца, ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка, ПМК - пролапс митрального клапана вследствие использования неадекватных функциональным возможностям организ- ма физических нагрузок. В первую оче- редь - это острые некрозы миокарда в ре- зультате глубоких нарушений обмена ве- ществ, кровоизлияния в мышцу сердца, изменения свертывающей и противосвер- тывающей систем крови, вазорегулятор- ные сдвиги. К этой группе причисляют также острую гипогликемию и миобину- рию. Промежуточное положение занима- ют случаи внезапной смерти, возника- ющие во время физической нагрузки на фоне дополнительных факторов рис- ка, к которым в первую очередь отно- сятся: • очаги хронической инфекции; • переутомление; • использование фармакологических препаратов, относящихся к допингу; • алкогольная и никотиновая инток- сикация; • барометрическая гипоксия; • высокая температура окружающей среды в сочетании с высокой влажностью и неправильной экипировкой; • падение в холодную воду; • долгое ношение мокрой одежды на открытом воздухе; • горячий душ после тренировок и соревнований; • недостаточное количество потреб- ляемой жидкости; • острый психологический стресс; • соревновательные условия; • низкий уровень обычной двигатель- ной активности, характерологические осо- бенности человека. Основные причины внезапной смер- ти в спорте в возрасте до 35 лет и старше 35 лет представлены на рис. 15.1. Непосредственной причиной внезап- ной смерти, по данным Northcote с соавт. (1986), обычно являются фибрилляция желудочков или асистолия. Имеются указания на то, что летальная аритмия может возникнуть и без органи- ческих заболеваний сердца. По данным Coosh и Connel (1970), в посленагрузочный период она возникает чаще, чем непосред- ственно во время работы. Высказывается также предположение, что возникновение летальной аритмии может провоцировать- ся температурными сдвиками, вызываю- щими электрическую нестабильность ми- окарда. В подобных случаях не исключе- на также роль невротических факторов. Возможные физиологические меха- низмы возникновения электрической не- Глава 15. Внезапная смерть в спорте 377 стабильности миокарда представлены на схеме 15.1 Основные меры профилактики слу- чаев внезапной смерти в спорте. • Целенаправленный опрос с уточ- нением любых историй необъяснимых глубоких обмороков, головокружений, головной боли, приступов тахикардии, боли в грудной клетке, одышки, быстрой утомляемости, имевших ранее место шу- мов в сердце, ревматического полиарт- рита. При опросе необходимо также выяс- нить, были ли в семье случаи внезапной смерти в молодом возрасте, наиболее ча- стой причиной которых являются гипер- трофическая кардиомиопатия, инфарк- ты миокарда, мозговые инсульты, пороки сердца, чрезмерно высокие родственники. Кроме того, должны быть исключены и такие заболевания, как синдром гипермо- бильности суставов, сахарный диабет, яз- венная болезнь двенадцатиперстной киш- ки, семейный спонтанный пневмоторакс. Острый нагрузочный стресс Немедленный постнагрузочный стресс t Катехоламины К*, Na+ дисбаланс t Симпатический тонус ' 1 Резкое прекращение нагрузки г Артериальная вазодилатация 1 Вагусная активность 1 Венозный возврат ' \ | Частота сердечных сокращений, АД i г 1 Сердечный выброс 1 Т Объем кислорода Артериальное давление Ишемия I I Коронарная перфуззия Изменение скорости проведения Нарушение де- и реполяризации Электрическая нестабильность миокарда Схема 15.1. Возможные физиологические механизмы возникновения электрической нестабильности миокарда (Земцовский Э.В., 1998) 378 Спортивная медицина • Тщательное физикальное и инст- рументальное обследование в состоянии покоя, а также в процессе и после выпол- нения нагрузки. • Максимальное исключение допол- нительных факторов риска, т.е. своевре- менная санация очагов инфекции, запре- щение приема неапробированных или от- носящихся к группе допинга фармаколо- гических препаратов, алкогольных напит- ков, курения, полная компенсация потери жидкости и электролитов, адекватное ра- зогревание и охлаждение, строгое соблю- дение рекомендаций относительно темпе- ратурных условий при проведении забегов на длинные и сверхдлинные дистанции. Предшествующие симптомы, которые могут возникнуть за неделю до внезапной смерти, по частоте их возникновения Northcote с соавт. (1986) расположили следующим образом: 1) приступообразная боль в сердце; 2) повышенная утомляемость; 3) нарушения в желудочно-кишечном тракте; 4) выраженная внезапная одышка; 5) боль в ухе и шее; 6) легкое недомогание; 7) респрираторные заболевания; 8) головокружение; 9)сердцебиение; 10) сильная головная боль. Кардиоаритмологический протокол обследования спортсменов, используе- мый в Италии для выявления скрытой па- тологии сердца и опасности внезапной смер- ти при занятиях спортом предполагает три раздела (Фурланелло Ф. и др., 1998). Первый уровень обследования: - семейный анамнез; - физикальный осмотр; - ЭКГ покоя; - ЭКГ с нагрузкой. Второй уровень обследования: - эхокардиография; - проба с максимальной физической нагрузкой; - суточное амбулаторное монитори- рование ЭКГ, включая период интенсив- ной физической активности; - оценка функции щитовидной же- лезы; - электролиты сыворотки крови (ка- лий, натрий); - тесты на ревматическую активность и вирусную инфекцию. Третий уровень — еще более глубокое обследование. Глава НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ 16.1. Анафилактический шок Клиническая картина анафилакти- ческого шока развивается через несколь- ко минут или даже секунд после введе- ния аллергена в организм. Больные жалу- ются на внезапно появившееся чувство жара, гиперемию кожи; возможны двига- тельное возбуждение, страх смерти или депрессия, головная боль, удушье. Могут возникнуть отек гортани, бронхоспазм, кашель, одышка, сухие, свистящие хри- пы, кожный зуд, высыпания, выделения из носа, спазм мускулатуры желудочно-ки- шечного тракта, проявляющийся спасти- ческой болью в животе, тошнотой, рво- той, понос. Отмечается резкое падение артериального давления, пульс нитевид- ный. Смерть наступает от острой дыха- тельной, острой сердечно-сосудистой не- достаточности или отека мозга. При молниеносном течении анафила- ктического шока у больных резко падает артериальное давление, отмечается угне- тение сознания, появляются судороги. Молниеносное течение шока заканчива- ется летально. Неотложная помощь. Помощь сле- дует оказывать на месте, где находится больной Все лекарственные препараты при анафилактическом шоке предпочти- тельно вводить внутривенно. Основны- ми средствами для купирования анафи- лактического шока являются адреналин (0,1 % раствор - 1 мл, плюс 0,5 мл в мес- то попадания аллергена), преднизалон (до 120 мг) или гидрокортизон (до 250 мг). I ЗАПОМНИТЕ! Основным препаратом для купирования анафилактического шока является АДРЕ- НАЛИН (эпинефрин). Необходимо обеспечить больному до- ступ свежего воздуха, рекомендуется ок- сигенотерапия. Все больные, у которых отмечались яв- ления анафилактического шока, должны быть госпитализированы, так как возмож- но повторное резкое падение артериаль- ного давления. Y » 16.2. Внезапное прекращение кровообращения Внезапное прекращение кровообра- щения - состояние, характеризующееся отсутствием эффективных сердечных со- кращений. Принято выделять следующие меха- низмы возникновения внезапного пре- кращения кровообращения: - фибрилляция желудочков (беспоря- дочные, некоординированные сокраще- ния волокон миокарда); 380 Спортивная медицина Рис. 16.1. Диагностика клинической смерти- а - определение пульса на сонной артерии, б - опре- деление состояния зрачка Рис. 162. Положение пострадавшего на жесткой ос- нове (пол, грунт и др.). ослабить пояс, галстук, ворот- ник - асистолия (отсутствие сердечных со- кращений); - желудочковая тахикардия без пульса; - электромеханическая диссоциация (электрическая активность сердца при от- сутствии пульса). Причинами внезапного прекращения кровообращения могут быть острый ин- фаркт миокарда, эмболия легочной арте- рии, рефлекторная остановка сердца при давлении на каротидный синус и подже- лудочную железу, нарушение мозгового кровообращения, передозировка отдель- ных лекарственных препаратов, резко вы- раженная гипоксия, утопление в пресной воде, поражение электрическим током, молнией и др. Клиническая картина. При фибрил- ляции желудочков: АД близко к нулю, пульс не определяется, сердечные тоны не прослушиваются, на ЭКГ - беспоря- дочные волны различной формы и ампли- туды. При асистолии: АД равно нулю, пульс не определяется, сердечные тоны не прослушиваются, на ЭКГ - прямая ли- ния. После внезапного прекращения кро- вообращения роговичный и зрачковый рефлексы не сохраняются (рис. 16.1). Реанимацию необходимо начинать не- медленно при наличии следующих симпто- мов: • отсутствие сознания при переводе в горизонтальное положение; • отсутствие пульса на магистральных артериях - сонной, плечевой, бедренной; • отсутствие дыхания или редкие подвдохи; • расширение зрачков (происходит приблизительно через 45 с после прекра- щения кровообращения, достигает наи- большей величины через 1 мин 45 с и ука- зывает на то, что уже прошла половина времени, в течение которого возможно восстановление поврежденных клеток мозга). Неотложная помощь. Больной дол- жен находиться в положении лежа на твердой поверхности во избежание проги- бания грудной клетки во время реанима- ции (рис. 16.2). Если он находится в по- стели, следует подложить под спину дос- ку или спинку кровати. Реанимацию проводят по системе Са- фара: - обеспечение свободной проходимо- сти дыхательных путей (рис. 16.3-16.5); - искусственная вентиляция легких и восстановление дыхания (рис. 16.6); - поддержание адекватного искусст- венного кровообращения с последующим его восстановлением. В качестве первичной реанимацион- ной процедуры рекомендуется резкий удар кулаком в нижнюю часть грудины однократно. На рис. 16.7 и 16.8 представлены мето- ды наружного массажа сердца, на рис. 16.9 - способь1 восстановления дыхания. Для обеспечения свободной прохо- димости дыхательных путей необходи- мо максимально разогнуть голову больно- го, выдвинуть вперед нижнюю челюсть, снять зубные протезы и удалить из поло- сти рта инородные тела. При наличии Глава 16. Неотложные состояния в практике спортивной медицины 381 Рис. 163. Восстановление проходимости дыхательных путей: а, б, в- принципиальные основы обеспечения проходимости, б - положение оси ротоглотки, трахеи; г - меха- низм закупорки трахеи (западение языка, надгортанника); д,е- разгибание головы с целью восстановления проходимости дыхательных путей Рис. 16А. Методы раскрытия рта- а - передним захватом, фиксировать голо- ву в положении разгибания, ввести I палец в рот спереди, захватить им нижнюю че- люсть ниже оснований передних зубов, II пальцем - за подбородочную область, фи- ксировать III-V пальцами, оттеснить ниж- нюю челюсть книзу, сместить кпереди, от- крыть рот; б - боковым захватом фиксировать голову в положении разгибания; ввести I палец в рот сбоку между зубами и захватить им нижнюю челюсть изнутри, ниже зубов, II-V пальцами фиксировать нижнюю челюсть, равномерно оттеснить ее кпереди, сме- стить книзу; в, г-захватом ветвей нижней челюсти, ос- нования кистей расположить на обеих ветвях нижней челюсти; I пальцы - в поло- жении упора в передних отделах челюсти, II-V пальцами фиксировать ее ветви снизу; с упором на I пальцы оттеснить нижнюю челюсть книзу, сместить кпереди, д - положение пальцев на ветвях нижней челюсти (вид снизу) 382 Спортивная медицина Рис. 165. Методы очистки полости рта и глотки от инородных тел а-с помощью II пальца, б - открытие рта, фиксация нижней челюсти передним захватом, удаление инородно- го тела II, III пальцами другой руки, в - открытие рта, фиксация челюстей перекрещенными 1-11 пальцами, под- бородка - ///, IV пальцами, очистка полости рта II, III пальцами другой руки, г,д,е- удаление жидкости из ро- тоглотки с помощью катетера, введенного интраназально (г), интраорально (д) или с помощью отсоса (е) Рис. 16£. Способы проведения ИВЛ а - ИВЛ методом «рот ко рту» 1 - расположить руку ладонью на лбу, другую - под шеей, перевести голову в положение разгибания, 2 - фиксировать голову в положении разгибания, герметично прижать губы ко рту пострадавшего, 1-11 пальцами зажать нос, осуществить форсированный выдох (вдох для по- страдавшего), следить за подъемом передней стенки грудной клетки, 3 - освободить рот, поднять голову, следить за опус- канием передней грудной стенки во время спонтанного выдо- ха, одновременно сделать достаточно глубокий вдох - гото- виться к следующему циклу Частота вдохов- 10-12 в 1 мин, б - ИВЛ методом «рот к носу» - подготовительный период перевести голову в положение разгибания, фиксировать ее, другой рукой поднять, поджать нижнюю челюсть кверху, за- крыть рот, фиксировать челюсти, I пальцем зажать, фиксиро- вать губы, в - ИВЛ методом «рот к носу» взять нос пострадавшего в рот, фиксировать губы вокруг носа, осуществить форсированный выдох через нос (вдох для пострадавшего) - следить за подъ- емом передней грудной стенки в момент вдоха, освободить нос, открыть рот - следить за опусканием передней грудной стенки в момент выдоха, одновременно сделать достаточно глубокий вдох - готовиться к следующему циклу, г - ИВЛ методом «рот ко рту и к носу» - подготовительный период перевести голову в положение разгибания, фиксиро- вать ее, д - ИВЛ методом «рот ко рту и к носу» рот и нос ребенка взять в рот, фиксировать губы на лице, осуществить неболь- шой несильный выдох (вдох для ребенка) - следить за подъ- емом передней грудной стенки в момент вдоха, освободить рот и нос - следить за опусканием передней грудной стенки, одновременно сделать небольшой вдох - готовиться к следу- ющему циклу |