58_Макарова Г. А. Спортивна медицина 2003. Медицина
 Скачать 4.53 Mb.
|
|
Глава 16. Неотложные состояния в практике спортивной медицины 391 да ректальная температура достигает 38,5°С, больного вынимают из ванны. При снижении температуры тела нередко на- блюдаются двигательное и психическое возбуждение, непроизвольная дефекация, рвота. При отсутствии ванны используют ку- ски льда и охлаждающее действие вод- ной или воздушной струи при работе вен- тилятора. Больного переносят в затенен- ное прохладное место и местно охлажда- ют голову и шею пузырями со льдом (их накладывают также в паховой области в проекции бедренных сосудов и в подмы- шечных областях). Целесообразно про- ведение ингаляции кислорода. При нарушении дыхания и внезапном прекращении кровообращения проводят реанимационные мероприятия по обще- принятой методике. При тепловом и солнечном ударе в дет- ском возрасте ребенка следует раздеть, растереть его кожу водным раствором эти- лового спирта, камфорного спирта или пищевого уксуса, что способствует рас- ширению сосудов, положить холодные компрессы (прежде всего на голову), при возможности сделать холодную клизму, и промыть желудок холодной водой. Обес- печить вдыхание кислорода. 16.9.2. Тепловой коллапс Тепловой коллапс оценивается как синдром, который всегда сопровождает тепловой удар или выделяется в самосто- ятельную нозологическую форму. Ле- тальность значительно ниже, чем при те- пловом ударе. Его возникновение связа- но с расстройством вазомоторной иннер- вации сосудов, которое приводит к паде- нию сосудистого тонуса и нарушению распределения крови в организме: уве- личивается количество крови, депониро- ванной в сосудах органов брюшной поло- сти, что приводит к резкому уменьшению эффективного объема циркулирующей крови. В легких случаях у пострадавше- го внезапно появляются общая слабость, головокружение, тошнота, звон в ушах, потемнение в глазах, возможна потеря сознания. Весьма характерный признак теплового коллапса - обильное потоотде- ление. Кожные покровы бледные, пульс сла- бый, иногда редкий (60-40 уд./мин), АД понижено. В тяжелых случаях отмечают- ся заостренные черты лица с цианотич- ным оттенком кожи, ввалившиеся туск- лые глаза, пульс частый, малый, АД рез- ко понижено, иногда может не опреде- ляться. Дыхание поверхностное, учащен- ное, реже замедленное. Объем циркули- рующей крови уменьшен. В отличие от теплового удара при тепловом коллапсе рефлексы оживлены, зрачки сужены, зрачковые рефлексы сохранены. Темпе- ратура тела повышается, но не выше 38,5°С. Неотложная помощь при тепловом коллапсе в первую очередь должна быть направлена на повышение АД и стиму- ляцию дыхания. Пострадавшему следует обеспечить полный покой в положении лежа с приподнятыми ногами. Внутри- мышечно или подкожно вводят 1 мл 1% раствора мезатона и 2 мл кордиамина, подкожно 2-4 мл 20% раствора кофеина. Инъекции кордиамина и кофеина повто- ряют каждые 2-4 ч. 16.9.3. Тепловые судороги Тепловые судороги - непроизвольные периодические сокращения больших групп скелетных мышц, которые возника- ют при тяжелой мышечной работе, обиль- ном питье неподсоленной воды и усилен- ном потоотделении. Их возникновение связано с внеклеточной дегидратацией и внутриклеточной гипергидратацией. При этом на фоне метаболического и дыха- тельного ацидоза развивается гипокаль- циемия. Температура тела обычно нормальная. Пострадавшие жалуются на ощущение «ползания мурашек» и появление других парестезии в конечностях. 392 Спортивная медицина Возникают болезненные судороги не- которых мышечных групп. Наиболее ча- сто тетанические судороги охватывают мышцы нижних, реже верхних конечно- стей и значительно реже - мускулатуру туловища, диафрагму и мышцы лица. Больные ощущают, что у них руки сги- баются в локтевых и лучезапястных су- ставах, а пальцы выпрямляются и при- жимаются друг к другу. При судорогах нижних конечностей ноги вытягивают- ся, стопы искривляются внутрь, а паль- цы сгибаются. Иногда больные отмеча- ют, что у них сводит челюсти (тризм же- вательных мышц), а рот сжимается. Те- танические судороги могут наступать несколько раз в сутки самопроизвольно или под влиянием раздражителей. Они бывают болезненными, но не сопрово- ждаются потерей сознания, прикусыва- нием языка. Продолжительность судо- рог - от нескольких минут до несколь- ких часов. Вне приступа или при скры- той форме заболевания выявляется ряд объективных признаков повышенной возбудимости двигательных нервных стволов. Неотложная помощь при тепловых судорогах сводится к назначению кислот- но-солевого напитка, содержащего 2 г ли- монной кислоты, по 0,25 г хлорида калия и хлорида кальция, 5 г глюкозы на 1 л во- ды. Внутрь назначают 5-10% раствор хло- рида кальция по 1 столовой ложке 3-4 раза в день, глюконат кальция по 10 г/сут. Лечение, направленное на возмещение потери хлорида натрия, может ухудшить общее состояние больных, увеличить дефи- цит калия. Следует также использовать сбалан- сированные солевые растворы в виде по- лиионных растворов. 16.9.4. Тепловое истощение Тепловое истощение вследствие обез- воживания возникает при недостаточном потреблении воды в условиях жары. В ос- нове его патогенеза лежит внутриклеточ- ная гипогидратация, обусловленная тем, что потери жидкости организмом, в част- ности клеточными образованиями, пре- вышают потери электролитов. Поскольку водный дефицит при этом превышает электролитный, внеклеточная жидкость становится гипертонической, т.е. в осно- ве этой формы теплового поражения ле- жит также гипертоническая гипогидра- тация. Клиническая картина теплового ис- тощения вследствие обезвоживания чрез- вычайно многообразна. Пострадавший жалуется на неутолимую жажду, которая выражена тем больше, чем больше он был лишен воды, потерю аппетита. Резко уменьшается масса тела. Лицо бледно-се- рого цвета с землистым оттенком; губы сухие, синюшные; слизистая оболочка по- лости рта, конъюнктивы сухие; глаза за- павшие; кожа сухая, морщинистая, тур- гор ее понижен. Иногда на коже появля- ется просовидная сыпь. Регистрируется генерализованное уве- личение периферических лимфатических узлов. Температура тела в пределах 37,2—37,8° С. Артериальное давление по- нижается, пульс учащен, мягкий. Диурез уменьшен, моча имеет высокую относи- тельную плотность, содержание натрия и хлоридов в ней остается нормальным. На- растает слабость, возникают головная боль, головокружение, отмечается неус- тойчивость походки, нарушается коорди- нация движений. Уменьшается мышеч- ная сила, появляются чувство покалыва- ния в мышцах, парестезии, понижаются внимание и работоспособность. При прогрессировании патологическо- го процесса прекращается слюноотделе- ние, глаза западают, черты лица заостря- ются, зрение и слух ослабевают, наруша- ется акт глотания. Мочеиспускание стано- вится болезненным, диурез прогрессиру- юще понижается вплоть до анурии. При значительной дегидратации нара- стают симптомы поражения центральной нервной системы: появляются сонливость, Глава 16. Неотложные состояния в практике спортивной медицины 3 9 3 беспокойство, спутанность сознания; со- стояние апатии сменяется периодами бес- покойства, отмечаются мышечные подер- гивания, психозы, галлюцинации. Пострадавший впадает в глубокую ко- му, которая по своему механизму являет- ся разновидностью гиперосмолярной ко- мы. При уменьшении содержания воды в плазме крови развивается гиповолемиче- ский шок, приводящий к летальному ис- ходу. Неотложная помощь. Пострадавше- го следует уложить в прохладное поме- щение, наладить оксигенотерапию и при- нять дополнительные меры к увеличению теплоотдачи с поверхности тела (холод- ные примочки, в том числе к голове). По- страдавшим, которые в состоянии пить, назначают обильное питье (1-2 л в тече- ние первых 15 мин). Половина водного дефицита может быть восполнена в тече- ние первого получаса. За 1-е сутки мож- но ввести 6-7 л жидкости. Если постра- давшие самостоятельно пить не могут, им вводят 5% раствор глюкозы подкожно, в клизмах или внутривенно. Первоначаль- ный объем вводимой жидкости должен составлять 1 л. Следует воздержаться от введения растворов хлорида натрия, так как они увеличивают внеклеточное накопление электролитов. Оксигенотерапию необхо- димо начинать как можно раньше. Тепловое истощение вследствие уменьшения содержания солей. Эта фор- ма теплового истощения представляет внеклеточную гипогидратацию, связан- ную со значительными некомпенсируе- мыми потерями солей при обильном по- тоотделении. Заболевание развивается постепенно. Отмечаются быстрая утомляемость, уста- лость, сонливость; пострадавшие с трудом переносят вертикальное положение. Бес- покоят головная боль, головокружение. В отличие от теплового истощения вслед- ствие обезвоживания организма у постра- давших никогда не бывает жажды. Кожа бледная, влажная, глаза запавшие, АД по- нижено в основном за счет систолическо- го, пульс слабого наполнения, лабильный, при переходе в вертикальное положение он учащается, больной бледнеет, может раз- виться обморок. Характерными признака- ми данного состояния являются уменьше- ние или полное отсутствие экскреции натрия и хлоридов с мочой и понижение их содержания в крови. Неотложная помощь должна быть направлена на ликвидацию солевого де- фицита. Пострадавшим дают пить сба- лансированный солевой напиток (типа регидрона). Подкожно вводят растворы, содержащие соли натрия, калия, кальция. Проводят мероприятия, направленные на борьбу с коллапсом. 16.9.5. Общая дегидратация Для общей дегидратации типично со- четание внутриклеточного и внеклеточно- го обезвоживания, обусловленное дефи- цитом в организме как воды, так и солей. Возникает она обычно в экстремальных ситуациях и нередко заканчивается ле- тально. Характерны общее тяжелое состоя- ние, адинамия. Наблюдаются бред, гал- люцинации, гипотония, переходящая в коллапс. Язык опухший, болезненный. В остальном клинические проявления варьируют в зависимости от преоблада- ния внутри- и внеклеточной дегидрата- ции. При выявлении данной патологии до- полнительно можно провести пробу Мак- Клюра—Олдрича, которая заключается во внутрикожном введении 0,2 мл 0,75% раствора хлорида натрия; образовавший- ся пузырек в норме рассасывается в тече- ние 1 ч. Сокращение этого времени до 10-14 мин свидетельствует о дегидрата- ции. Неотложная помощь направлена на ликвидацию солевого и водного дефици- та, осуществляется также симптоматиче- ская терапия. Начинают лечение с введе- ния изотонического раствора глюкозы, 394 Спортивная медицина затем переливают изотонические раство- ры солей. 16.9.6. Тепловой отек голеней и стоп Эта нозологическая форма возникает при умеренно выраженном, но длитель- ном нарушении водно-солевого обмена в условиях жаркого климата. В механизме заболевания лежит развитие вторичного гиперальдостеронизма под воздействием тепла. При этом нарушается водно-элект- ролитный баланс организма с развитием гипокалиемического алкалоза с задерж- кой натрия. На 7-10-е сутки пребывания в жарком климате появляется небольшая отечность в области стоп, лодыжек и голеней. Неотложная помощь предусматрива- ет нормализацию водно-солевого обмена. 16.10. Утопление __ Различают первично-истинное, асфик- сическое, вторичное утопление и смерть в воде. Истинное утопление связано с про- никновением воды в легкие. Асфиксиче- ское утопление происходит вследствие рефлекторного ларингоспазма.Аспира- ция воды при этом виде утопления не воз- никает. При вторичном утоплении смерть на- ступает или от первичной остановки сер- дечной деятельности и дыхания в резуль- тате рефлекторной реакции на аспира- цию воды («синкоаальное уюаление>>), или патологии сердца и сосудов. В пос- леднем случае констатируют смерть в воде. Причинами утопления могут быть ох- лаждение организма и холодовыи шок в результате кратковременного пребыва- ния в холодной воде, а также прогрессив- ное снижение энергетических запасов ор- ганизма вследствие длительного пребыва- ния в относительно теплой воде. Утопление в пресной и морской воде име- ет свои отличительные патогенетические особенности. Аспирированная пресная во- да легко и быстро диффундирует в кровь, увеличивая за 3-5 мин объем циркулиру- ющей крови в 1,5 раза. При этом резко сни- жается концентрация гемоглобина, разви- ваются гипонатриемия, гипопротеинемия, снижается содержание в крови хлора и кальция. Вода диффундирует и в эритро- циты, вследствие чего наступает их гемо- лиз с выходом ионов калия в плазму. Па- раллельно аспирированная вода нарушает альвеолярно-капиллярные мембраны и разрушает антиателектатический фактор - сурфактант. Нарастает гипоксия, прогрес- сирует дыхательный и метаболический ацидоз. Несколько позже вода начинает всасываться через пищеварительный ап- парат, еще больше увеличивается объем циркулирующей крови, прогрессирует ды- хательная недостаточность, в ряде случа- ев возникает отек легких. Иная картина наблюдается при уто- плении в морской воде, богатой электро- литами. Аспирированная морская вода создает в альвеолах повышенный осмо- лалитет, электролиты диффундируют в кровь, а вода вместе с белками — в про- свет альвеол. Развиваются признаки ги- пертонической дегидратации - умень- шение объема циркулирующей крови, увеличение гематокрита, повышение концентрации натрия, калия, магния, хлора, происходит сморщивание эрит- роцитов. Морская вода, так же как и пре- сная, вызывает ателектазы в легких и шунтирование крови, которое сохраня- ется длительное время. Это объясняет- ся длительной задержкой морской воды (вследствие ее гиперосмолярности) в просвете альвеол. Неотложная помощь. Эффектив- ность реанимационных мероприятий при утоплении зависит прежде всего от свое- временности их оказания. Реанимацию следует начинать в воде и продолжать на спасательном катере. Естественно, в воде реанимацию могут проводить только спе- Глава 16. Неотложные состояния в практике спортивной медицины 395 циально подготовленные спасатели, осу- ществляющие ИВЛ методом «рот к носу». Реанимационные мероприятия на катере и на спасательной станции проводят по общим правилам (ИВЛ и наружный мас- саж сердца), однако следует помнить, что аспирированная вода и отечная жидкость, инородные тела в дыхательных путях (пе- сок, ил, рвотные массы) препятствуют проведению адекватной ИВЛ. При наличии отсоса с его помощью че- рез катетер, введенный в носовой ход и тра- хею, удаляют аспирированную жидкость. Возможен и другой путь - пострадав- шего быстро укладывают на живот, при- поднимают за бедра и несколько раз уда- ряют между лопатками. Однако описанный метод имеет недо- статки: а) расходуется драгоценное время, за- трачиваемое на эвакуацию жидкости из дыхательных путей; б) возможно попадание желудочного содержимого в просвет альвеол. Поэтому при свободной проходимо- сти дыхательных путей этот способ при- менять нецелесообразно. Идеальный путь освобождения дыхательных путей от ино- родных тел и аспирированной жидкости - интубация трахеи с последующим про- мыванием трахеобронхиального дерева. В дальнейшем через эндотрахеальную трубку осуществляется ИВЛ. В реанимационное отделение постра- давшего транспортируют после восстано- вления сердечной деятельности (при фи- брилляции желудочков - электрическая дефибрилляция и антиаритмические сред- ства). I ПРОВЕРЬТЕ СЕБЯ I (выборочный контроль к главе 16) • Выберите из перечисленных вариантов ответа правильный (количество верных ответов может быть различным). 1. Согласно рекомендациям медицинско- го общества штата Калорадо в Денвере применительно к практике спорта диаг- ноз «сотрясение мозга I степени» должен ставиться при наличии: а) спутанности сознания; б) амнезии; в) потери сознания. 2. Повторные «легкие» сотрясения моз- га опасны возможностью возникновения: а) ишемического инсульта; б) гематомы мозга; в) острого диффузного набухания мозга. 3. После получения черепно-мозговой травмы в качестве первого этапа обследо- вания необходимо проведение: а) электроэнцефалографии; б) реовазоэнцефалографии; в) эхоэнцефалографии; г) рентгенографии костей черепа. 4. При субдуральной гематоме жалобы появляются: а) всегда в течение первых часов после по- лучения травмы; б) всегда в течение ближайших дней пос- ле получения травмы; в) могут появиться через несколько меся- цев после получения травмы. 5. При получении спортсменом черепно- мозговой травмы с возможностью повре- ждения шейного отдела позвоночника не- обходимо: а) уложить его на жесткую поверхность; б) уложить на жесткую поверхность и при- поднять ноги; в) попытаться привести в сознание; г) положить холод на голову; д) наложить жесткий воротник Шанца. 6. При возникновении у спортсмена обмо- рока необходимо: а) придать ему горизонтальное положение; б) провести прекордиальный удар; в) дать понюхать нашатырный спирт; г) приподнять ноги. 7. Реанимация по системе Сафара пред- полагает следующую последовательность проводимых мероприятий: а) 1 - обеспечение свободной проходимо- сти дыхательных путей, 2 - искусственная вентиляция легких и восстановление ды- хания, 3 - поддержание адекватного ис- 396 Спортивная медицина кусственного кровообращения с последу- ющим его восстановлением; б) 1 - поддержание адекватного искусст- венного кровообращения, 2 - обеспечение свободной проходимости дыхательных пу- тей, 3 - искусственная вентиляция легких; в) 1 - обеспечение свободной проходимо- сти дыхательных путей, 2 - поддержание адекватного искусственного кровообраще- ния, 3 - искусственная вентиляция легких. 8. Соотношение вдох/компрессия груди- ны при проведении реанимационных ме- роприятий независимо от количества ре- аниматоров должно быть равным: а) 1:1; б) 1 • 5; в) 1:15; г) 2:10, д) 2:15. 9. Гипогликемическое состояние харак- теризуется всеми нижеперечисленными признаками, кроме: а) кожные покровы влажные; б) тонус глазных яблок повышен; , > • в) мышцы напряжены; г) кожные покровы сухие. 10. Основным фармакологическим сред- ством, используемым в качестве неотлож- ной помощи при анафилактическом шоке, является: а)адреналин; б)атропин; в)кордиамин; г) анальгин*, Правильные ответы 1 - а. 2 - в. 3 - в, г. 4 - в. 5 - а, г, д. 6 - а, в, г. 7 - а. 8 - д. 9 - г. 10 - а. |