58_Макарова Г. А. Спортивна медицина 2003. Медицина
 Скачать 4.53 Mb.
|
|
Глава 14 Заболевания и травмы у спортсменов 3 3 1 приводятся в работе Pierson (1988) соот- ветственно, 70-80 и 40% Правда, Дэвид Мартин, специалист по дыханию из университета Джорджи, яв- ляющийся одновременно и тренером ря- да атлетов мирового класса, в том числе бронзового призера чемпионата мира в марафоне Стива Спенса, уже не первый год исследуя проблему астмы физичес- кого усилия, считает, что она может быть и болезнью спортивного мастерства «Чем больше вы стараетесь продвинуться впе- ред, тем больше сталкиваетесь с призна- ками своего несовершенства» Подобную шчку зрения подтверждают имена великих легкоатлетов - Билли Кон- челлах, Джеки Джойнер Керси, Флоренс Гриффит-Джойнер, Джим Райан, чья спор- тивная карьера осложнилась этим заболе- ванием Причем Джойнер Керси и Билли Кончеллах столкнулись с проблемой аст- мы, когда были на пути к вершине мастер- ства, в период расцвета своего таланта В настоящее время принято считать, что развитие приступа астмы напря- жения связано с действием трех ос- новных факторов: - охлаждением слизистой дыхатель- ных путей вследствие гипервеншляции при физической нагрузке (респиратор- ная потеря тепла), - изменением осмолярности на по- верхности слизистой в связи с потерей воды за счет испарения (респираторная потеря и жидкости), - выбросом медиаторов (гистамин и фактор хемотаксиса нейтрофилов) из эф- фекторных клеток К дополнительным факторам, которые могут усугубить тяжесть бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, отно- сятся - различная по степени тяжести хро- ническая астма, - затрудненное носовое дыхание, - условия и тип тренировки, - загрязненность воздуха, - использование определенных меди- каментов Для бронхоспазма, вызванного трени- ровочной нагрузкой, характерен клиниче- ский синдром временного спазма дыха- тельных путей, возникающий через не- сколько минут после тяжелой трениро- вочной нагрузки При этом максималь- ное угасание воздушного потока, как пра- вило, наступает через 5-15 мин после за- вершения тренировочной нагрузки и мед- ленно возвращается к основному режи- му в течение 20-60 мин Определенная часть пациентов испытывает также «позд- нюю фазу», т е повторный бронхоспазм, который может развиться через 4-10 ч после начального, достигает пика через 12 ч и исчезает через сутки после выпол- нения нагрузки Возможно возникнове- ние позднего бронхоспазма и при отсут- ствии острой реакции Ранний бронхоспазм в основном на- блюдается у детей-астматиков (90%) и меньше - у взрослых (10%) Поздняя ре- акция на физические упражнения чаще регистрируется у взрослых В плане клинической картины EIB по- казано также, что после первичного брон- хоспазма возникает «период рефрактерно- сти», который может продолжаться око- ло двух часов Физические нагрузки, вы- полняемые в этот период, не вызывают повторного бронхоспазма Классическими признаками бронхоспаз- ма, вызванного физическими нагрузками, являются кашель, ощущение нехватки воз- духа, чувство стеснения в груди, одышка, свистящее дыхание и гиперемия грудной клетки после тренировки Тенденция к кашлю или свистящему дыханию после тяжелой тренировки мо- жет быть у юных атлетов единственным симптомом постнагрузочного бронхоспаз- ма Постнагрузочный кашель в закрытой комнате (раздевалке) является надежным показателем бронхоспазма У 80% из числа подобных лиц этот диагноз подтверждает- ся Иногда спортсмен обнаруживает во время тренировочного бега, что он не мо- жет удержаться на равных с обычными 3 3 2 Спортивная медицина партнерами, чувствует себя изнуренным, фиксирует быстрые, не зависящие от его воли изменения в ритме дыхания. В ряде случаев тренер или спортив- ный инструктор могут заметить плохую переносимость тренировочных нагрузок у индивидума, находящегося в хорошей физической форме. Зааидшршь EIB следуе! шкже, кш- да спортсмены, набравшие хорошую фор- му, в середине сезона теряют ее, а также у атлетов, страдающих в соревнователь- ном сезоне частыми заболеваниями верх- них дыхательных путей, бронхитами, не- однократно использующих в этом пери- оде антибиотики. Впттрпгы якгпертияы. Спглягнп МНР- нию зарубежных специалистов, бронхи- альная астма физического усилия не должна являться противопоказанием для заняшй всеми видами спор i а. Однако подобным лицам необходимо системати- чески проводить профилактические меро- приятия, направленные на ее предупреж- дение, которые должны включать в себя обучение атлетов, нефармакологические методы и применение лекарственных пре- паратов (Kyle с соавт., 1992). Обучение атлетов и их родителей, как считают авторы, является начальным компонентом эффективного лечения бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой у юных атлетов. В беседе с ни- ми, их родителями и тренерами врач дол- жен постоянно акцентировать внимание на том, что EIB не является поводом для прекращения спортивной деятельности. При этом следует избегать определения EIB как легочного заболевания. Тренер- скому составу необходимо знать, что опасность бронхоспазма, вызванного спортивной нагрузкой, преувеличена, и подобная реакция на физические упраж- нения, встречающаяся у многих спорт- сменов, в большинстве случаев легко сни- мается. Особое внимание в подобных бе- седах следует обращать на высокую эф- фективность межсезонной подготовки, так как симптомы EIB при нагрузках аэробной направленности могут умень- шаться. Юных атлетов целесообразно убедить в том, что использование инга- лятора при занятиях спортом и участии в соревнованиях не равнозначно диагно- зу «астма». Проведение такого рода обу- чения на начальном этапе лечения EIB служит целям убеждения и снижает cipax перед заняшями спортом. К нефармакологическим методам про- филактики EIB относятся длительное ра- зогревание, кондиционирование возду- ха, использование маски, а также ограни- чение (перед нагрузкой) объема принима- емой пищи и исключение продуктов, яв- ляющихся потенциальными аллергена ми Период энергичного разогревания в течение 30-60 мин может эффективно создать субмаксимальный бронхоспазм, за ко 1 орым следуе i 2—4- часовой рефрак- терный период. Некоторые атлеты научи- лись извлекать преимущества из данно- го феномена, используя интенсивную раз- минку перед соревнованиями. Согласно Bergman (1991), серии раз- миночных упражнений длительностью 30 с позволяют астматикам достичь отно- сительной невосприимчивости к EIB и участвовать в соревновательной деятель- ности, не провоцируя приступов. В то же время Pierson (1988) рекомен- дует разминку начинать с 20 мин энерх ич- ной ходьбы, легкого бега или 5 мин бега, сменяющихся 5 мин отдыха. Отрезки спринта при разминке должны быть ми- нимальными, чтобы системы организма не перегружались и не возникало возбуж- дения, приводящего к приступу астмы. Разминка должна заканчиваться как мож- но ближе к началу соревнования. Особое внимание уделяется услови- ям, в которых проводится тренировка. В частности, рекомендуется избегать за- нятий в холодном сухом помещении, ибо подобные условия провоцируют EIB. В связи с этим атлетам, тренирующимся на воздухе в холодных условиях, следует использовать маску, которая создает ус- Глава 14. Заболевания и травмы у спортсменов 3 3 3 ловия «повторного дыхания» и обеспечи- вает согревание воздуха. Любая форма тренировки будет лучше переноситься, если окружающий воздух теплый и влажный. При этом совершен- но естественно, что тяжесть бронхоспаз- ма в целом хорошо коррелирует с интен- сивностью тренировочной нагрузки, ко- торая определяет разную степень кисло- родного запроса. Исключение из этого правила составляет только плавание в за- крытом бассейне, где имеются почти иде- альные условия для вдыхания воздуха. | ЗАПОМНИТЕ! I Лицам, страдающим бронхиальной астмой ] физического усилия, не показаны зимние ви- ды спорта, виды спорта, направленные на [развитие выносливости или связанные с тренировками в редко подвергающихся влажной уборке залах и использованием талька и канифоли. Идеальным видом спор- та для них является плавание (при приме- нениии современных методов обеззаражи- I вания воды). Из факторов загрязнения окружающе- го воздуха выраженное негативное влия- ние оказывают двуокись серы в газообраз- ном или аэрозольном виде и озон, сильно раздражающий дыхательные пути. Потенциальной причиной бронхоспаз- ма могут явиться и определенные фарма- кологические средства. Изменения в диете не определяют ча- стоту и тяжесть бронхоспазма. Исклю- чение составляют только пациенты с по- вышенной чувствительностью к опреде- ленному типу пищи, например продук- там моря. Особое место в плане профилактики бронхоспазма, вызываемого физическими нагрузками, отводится аэробной подго- товке атлетов. Лабораторная диагностика EIB и сте- пени ее тяжести предполагают регистра- цию максимальной скорости выдоха или форсированной ЖЕЛ до и после тести- рующей нагрузки. Показатели мощности вдоха и выдоха из- меряют пневмотахометром и выражаются в л/с. При исследовании мощности вдоха руко- ятка прибора переключается в положение «вдох», при исследовании мощности выдоха - в положение «выдох». Конец трубки берется в рот и плотно охватывается губами, после чего производится максимальный вдох. После пере- ключения рукоятки в положение «выдох» осу- ществляется выдох. И вдох, и выдох должны производиться максимально быстро. Принципы оценки. Оценка мощности вдоха и выдоха осуществляется путем сравнения ис- тинных значений данных показателей с их должной величиной, которая рассчитывается путем умножения фактической ЖЕЛ на 1,24. По данным М.Дебелича (1990), для выявления астмы напряжения могут быть использованы следующие модели нагрузок: - стандартизированная нагрузка на ве- лоэргометре (например, 2 Вт на 1 кг мас- сы тела на протяжении 6 мин); - стандартизированная нагрузка на эр- гометре типа бегущей дорожки (напри- мер, 8 км/ч при нарастании, равном 5%, на протяжении 6 мин); - свободный бег на плоской поверх- ности (6 мин). Лабораторное тестирование, согласно Kyle с соавт. (1992), следует проводить при температуре 22,2° С и относительной влажности не более 40%. Интервал меж- ду последней ингаляцией и тестом должен быть не менее 4 ч, а после приема теофил- линовых препаратов - 24 ч. Если атлет уже имел в день проведения теста тяже- лую тренировочную нагрузку, то период между последним случаем бронхоспазма, вызванного спортивной нагрузкой, и те- стом должен составлять минимум 4 ч. Вышеперечисленные показатели ре- комендуется регистрировать трижды: в состоянии покоя, после 2 мин нагрузки и каждые 3 мин в течение 15 мин восстанов- ления. Степень тяжести бронхоспазма оценивается путем расчета снижения дан- ных параметров (в %) в посленагрузоч- 3 3 4 Спортивная медицина ный период по сравнению с состоянием покоя: - снижение на 10 - 25% - легкая фор- ма ЕШ; - снижение на 25 - 35% - умеренная форма EIB; - снижение на 35 - 50% - от умерен- ной до тяжелой формы; - снижение более 50% - тяжелая фор- ма EIB. 14.2.4. Система пищеварения Из заболеваний системы пищеварения в клинической практике спортивной ме- дицины наиболее часто встречаются: - гастрит; - язвенная болезнь; - синдром раздраженного толстого ки- шечника; - дискенизии желчевыводящих путей; - реже - холецистит. Необходимо также иметь общее пред- ставление о различных видах гепатитов, поскольку спортсмены в этом плане отно- сятся к группе повышенного риска. Гастрит - воспаление слизистой обо- лочки желудка и под слизистого слоя с на- рушением регенерации, структурной пере- стройкой (гиперплазия или атрофия эпи- телия), нарушениями секреции и мотори- ки желудка и более или менее выраженны- ми диспепсическими расстройствами. Га- стриты делятся на острые и хронические. Причинами острого гастрита являют- ся прием недоброкачественной, грубой, жирной, трудно перевариваемой, слиш- ком холодной или горячей пищи, креп- ких алкогольных напитков, некоторых ле- карств (аспирин, йод, глюкокортикоид- ные гормоны, нестероидные противовос- палительные средства), прижигающих ве- ществ (щелочи, кислоты). Иногда имеет значение аллергическая реакция на от- дельные пищевые продукты. Острый га- стрит может быть проявлением пищевой токсикоинфекции. Проявления острого гастрита разви- ваются через 6-8 ч после попадания раз- дражителя в желудок. Характерны тош- нота, рвота (сначала пищей, затем жел- чью), чувство давления, распирания и бо- ли в подложечной области, плохой вкус во рту. Температура тела может бьпь повы- шена. Иногда повышению температуры предшествует озноб. Больной бледен, пульс учащен, язык обложен грязным на- летом, изо рта - неприятный запах. В большинстве случаев выступает вы- здоровление. Возможен переход в хрони- ческую форму. Причины хронического гастрита - пред- шествующий острый гастрит, длительные нарушения ритма и качества питания (при- ем грубой, острой, горячей или холодной пищи, быстрый прием пищи без ее долж- ного пережевывания), злоупотребление алкоголем и никотином, неумеренное по- требление лекарств, аллергия к пищевым продуктам, нарушения ЦНС, эндокринная патология, хронические внутренние забо- левания, профессиональные вредности. В настоящее время большая роль отводит- ся инфицированию Helicobacter pylori. Характерны тупая боль в надчревной области, связанная с приёмом пищи, ощу- щение тяжевти, переполнения желудка, тошнота, иногдарвота, отрыжка съедешюйГ пищей, кислым, тухлым воздухом, иногда изжога (последняя может-йаблюдаться и при секреторной недостаточности за счет появления в желудочном содержимом кислот брожения, а/также забрасывания в желудок дуоденального содержимого, имеющего в своем составелселчь). Чаще снижение аппетита, реже — повышение, стремление к острой пище. В 70% случа- ев заболевание протекает с различными степенями секреторной недостаточности. В настоящее время принято считать, что болевой синдром при хроническом гастрите в основном связан с нарушени- ем работы сфинктеров. Диагноз подтверждают эзофагогаст- рофибродуоденоскопия и исследование желудочного содержимого. Язвенная болезнь желудка и двенад- цатиперстной кишки - общее хронически Глава 14. Заболевания и травмы у спортсменов 3 3 5 рецидивирующее заболевание, которое ха- рактеризуется периодическими обостре- ниями, сопровождающимися возникнове- нием язвы (дефекта слизистой) на стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Причинами язвенной болезни могут быть: табакокурение, прием определен- ных лекарственных средств (аспирин, йод, глюкокортикоидные гормоны, нестеро- идные противовоспалительные средства), алкоголя. Большую роль играет инфици- рование Helicobacter pylori и наследст- венная предрасположенность (у ближай- ших родственников риск возникновения заболевания выше в 10 раз;; у лйц-х груп- пой крови 0(1) вероятность развития яз- венной болезни двенадцатиперстной киш- ки выше на 30-40%). \ Характерны боль в подложечной обла- сти, возникающая сразу (язвенная бо- лезнь желудка) или через 1,5-2 ч после приема пищи (язвенная болезнь двенад- цатиперстной кишки). Для последнёй<ги- пичны также голодные и ночные болиГ Боли чаще распространяютсякзади в на- правлении позвоночника (реже в правое подреберье и область сердцами ослабева- ют в согнутом положении с притянутыми к животу ногами, при давлении на перед- нюю брюшную стенку. На высоте боли нередко возникают изжога и рвота (без предшествующей тошноты), которая при- носит заметное облегчение. Аппетит, как правило, не нарушен, отмечается склон- ность к запорам. Возможные осложнения язвенной бо- лезни: - сильное кровотечение; - перфорация - прободение (основ- ной симптом - кинжальная боль); - пенетрация - прободение в сосед- ний орган; - обструкция - сужение выходного от- дела желудка. Диагноз подтверждает эзофагогастро- фибродуоденоскопия (или, при ее отсут- ствии, контрастная рентгенография). Допуск к занятиям спортом - не раньше чем через бмес после последне- го обострения. Обязательное условие - отсутствие «свежего» язвенного де- фекта при эндоскопическом обследо- вании. Щ ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Й?8 Частота выявления язвенных поражений желудочно-кишечного тракта у спортсме- i нов достаточно высока. По их обращаемо- \ сти к терапевту язвенная болезнь желуд- | ка и двенадцатиперстной кишки обнару- живается в 8,5%, а среди имеющих болез- \ ни органов пищеварения - в 18,7% случаев, причем преобладает язвенная болезнь две- \ надцатиперстной кишки (Н.В. Элъштейн, 1984). | Клиническая картина язвенной болезни же- \лудка и двенадцатиперстной кишки у t спортсменов (так же, как вообщеулиц мо- \лодого возраста) может быть довольно I стертой., и отличить ее от заболеваний [ dpyprfc органов брюшной полости довольно пожно. [ Учитывая это, при наличии даже незначи- тельных жалоб необходимо эндоскопичес- \ кое обследование желудка и двенадцати- \ перстной кишки. Синдром раздраженного толстого ки- шечника. Наиболее частыми причинами являются токсические воздействия, не- регулярное питание, переедание, хрониче- ские запоры и др. Характерны чувство давления, тяжес- ти и распирания в животе, боль схватко- образного или ноющего характера по хо- ду толстой кишки, нередко сопровожда- ющаяся или заканчивающаяся позывами к дефекации. При поражении селезеноч- ного отдела поперечно-ободочной кишки боль может усиливаться сразу после еды. При поражении правых отделов толстого кишечника чаще наблюдается понос, ле- вых отделов - запор, поперечного отде- ла - понос вскоре после еды («послеобе- денный понос») и рано утром («понос-бу- дильник»). При присоединении воспали- 336 Спортивная медицина тельного процесса (хронический колит) в кале обнаруживаются слизь, гной, кровь; при высоком колите они перемешаны с каловыми массами, при нисходящем - рас- полагаются на их поверхности. При пере- пончато-слизистой колике с калом отделя- ется большое количество слизи в виде пле- нок и трубчатых слепков кишки. Диагноз подтверждается данными ко- лоноскопии (ректороманоскопии при ле- востороннем колите) и ирригографии. Одной из причин синдрома раздражен- ного кишечника может быть дисбактери- оз кишечника - изменение видового со- става и количественных соотношений нормальной микрофлоры органа (глав- ным образом кишечника), сопровождаю- щееся развитием нетипичных для него микробов. Дисбактериоз кишечника у взрослого человека в первую очередь отождествляется с уменьшением или ис- чезновением бифидофлоры, которое при- водит к нашествию условно патогенной микрофлору, В соответствии с современными представ- лениями о составе нормальной микрофло- ры кишечника взрослого человека, 90-95% от общего количества микробов составляют ана- эробные бактерии (бифидобактерии и бакте- роиды). Аэробйая микрофлора представлена кишечными йалочками, лактобациллами, стрептококками и равна в среднем 1-4%. Ос- таточную микрофлору (0,01-0,001%) состав- л я ю т стафилококки, клостридии, протеи и дро^сжи. Вифидобактерии способствуют утилиза- ции пищевых ингредиентов, железа, кальция, витамина D, синтезируют витамин К и неко- Т0рые витамины группы В. Лактобактерии обеспечивают процессы восстановления сли- зистой оболочки кишки, а также противосто- ят заселению патогенных микроорганизмов. Непатогенные разновидном и кишечной па- лочки также необходимы для нормального те- чения пищеварительных процессов: они выра- батывают витамин К, а также колицины, тор- мозящие рост патогенной микрофлоры. Нормальной микрофлоре принадлежит и важнейшая роль в формировании иммуно- биологической реактивности организма. Об этом свидетельствует частое сочетание дис- бактериоза и пищевой аллергии, а также исчез- новение последней после коррекции дисбак- териоза. Несколько десятилетий назад диагноз «дисбактериоз» ассоциировался только с длительным приемом антибиотиков. В по- следние же годы было убедительно дока- зано, что число факторов, которые могут привести к развитию дисбактериоза, зна- чительно больше. К ним относятся не- благоприятная экологическая обстановка, изменения параметров микроклимата и газового состава вдыхаемого воздуха, лю- бые стрессовые ситуации (включая такие, как пребывание в изоляции, космические полеты, экстремальные физические на- грузки и даже сама подготовка к ним), од- нообразное питание, специальные рацио- ны питания, гипокинезия, использование ряда энтеросорбентов, лучевая терапия, химиотерапия и др. Дисбактериоз кишечника у спорт- сменов. Результаты С.Н.Залогуева и В.П. Горшкова (1987), исследовавших состав кишечной микрофлоры у 19 аль- пинистов, готовившихся к штурму Эве- реста, показали, что у всех обследован- ных еще задолго до восхождения на- блюдались дисбиотические сдвиги раз- личной степени выраженности. У шес- ти человек нарушения в составе кишеч- ной микрофлоры могли быть расценены как дисбиоз I степени и характеризова- лись лишь изменениями в соотношении между бифидофлорой и аэробной фло- рой кишечника, а у остальных лиц дис- баланс носил более выраженный харак- тер и определялся как дисбиоз П - Ш степени. При этом у тринадцати спорт- сменов( вне связи со степенью дисбиоза), наряду с нарушением типичного соотно- шения между бифидобактериями и ки- шечными палочками, имело место значи- тельное повышение условно патогенных энтеробактерий. Идентичные изменения бифидофло- ры на «ожидание воздействия» отмече- |