Механическая асфиксия
 Скачать 117.33 Kb.
|
|
ОТВЕТ: Вопросы, поставленные перед экспертами Какие телесные повреждения имелись у подростка Н.? На передней поверхности левой голени имеется припухлость, на фоне которой синюшный овальный кровоподтек на участке 6х4,8 см, при диагностическом разрезе данной области имеется темно-красное и блестящее кровоизлияние такого же размера, толщиной до 1 см. На передней поверхности левого коленного сустава – одна овальная, по той же поверхности левой голени в средне-нижней трети – полосовидная косовертикальная, буроватые ссадины на уровне кожи, размерами соответственно 0,7х0,5 см и 8,7х0,7-0,8 см. На передне-внутренней поверхности правой голени от верхней до нижней трети – четыре линейных аналогичного характера ссадины, частично прерывистого вида, длиной от 4,7 см до 13 см и шириной 0,1-0,2 см. На тыльной поверхности левой кисти у основания первого пальца имеется овальный след от ожога размерами 2х1,3 см с подсохшими краями и дном, смазанный розоватой жидкостью (медицинским веществом). В верхней части спины справа, в надлопаточной области имеется вертикальная буровато-желтоватая ссадина полосовидной формы 3,5х1,0-1,2 см. Аналогичного характера ссадина неправильнополосовидной и косовертикальной формы имеется в области левого надплечья, переходящая на передне-верхнюю область левого плечевого сустава, на участке 6,5х0,6-1,0 см. Какова причина смерти Н.? Закрытая травма живота с разрывом селезенки и массивным внутренним кровотечением, осложнившаяся острой кровопотерей Учитывая значительный объем (около 2,5 л) кровоизлияния в брюшную полость потерпевшего, соответствуют ли записи в амбулаторном журнале (данные измерений артериального давления, пульса и др.) фактическому состоянию здоровья потерпевшего, в период нахождения под наблюдением врача? Нет, не соответствует. По мере нарастания кровопотери вследствие кровотечения в брюшную полость, у пострадавшего в той или иной степени должно снижаться артериальное давление. 4. Исходя из состояния потерпевшего на момент поступления в мед. изолятор, имел ли врач возможность предотвратить наступление смерти потерпевшего? Если да, то какими действиями? Да. Выявить снижение артериального давление, учащение ЧСС при динамическом наблюдении за ребенком, вызвать скорую помощь для дальнейшей госпитализации в стационар. 5. Имеется ли причинная связь между действиями (бездействием) врача и наступлением смерти потерпевшего Н.? Да, имеется. ЗАДАЧА № 3 1.Самостоятельная внеаудиторная работа: Изучение рекомендованной литературы по производству комиссионных медицинских судебных экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с профессиональной деятельностью медицинских работников; Ознакомление с вопросами, поставленными перед экспертами в постановлении о назначении экспертизы; Изучение и анализ материалов, представленных для производства экспертизы; составление в письменном виде в рабочей тетради выводов с обоснованными ответами на поставленные перед экспертами вопросы. Заключение эксперта №__________ (экспертиза по материалам дела) С ____ ___________200__г. по ____ ___________200__г. в ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»______________________________________ на основании постановления о назначении комиссионной медицинской судебной экспертизы, составленного следователем___________________________________________________ (ФИО и должность лица, назначившего экспертизу) от_____ ___________200__г., полученного ______ ___________200__г. государственные судебно-медицинские эксперты______________________________ (фамилия, имя, отчество, образование, специальность, _____________________________________________________________________________ стаж работы, категория, ученая степень и звание, место работы, занимаемая должность) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ произвели комиссионную медицинскую судебную экспертизу по материалам уголовного (гражданского) дела №______________________________________ ____________________________________________________________________ При производстве экспертизы присутствовали_________________________________ _____________________________________________________________________________ Подписка В соответствии со ст.14 Федерального Закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», нам____________________ ____________________________________________________________________ (ФИО экспертов) разъяснены обязанности и права экспертов, предусмотренные ст. 57 УПК РФ (ст.85 ГПК РФ). Об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ предупреждены. Подписи экспертов Вопросы, поставленные перед экспертами. В полном ли объеме было произведено предоперационное обследование П.? Вся ли медицинская документация и результаты обследований были в наличии во время принятия решения о проведении операции? Имелись ли до принятия решения о проведении операции заключения врачей всех необходимых профилей? Были ли противопоказания к проведению операции П.? Является ли правильным заключение ЛКК о причинах смерти П., изложенное в выводах от 09.11.200… года? Имеются ли ошибки в действиях анестезиолога Р. или хирургов Х. и Г.? Какова непосредственная причина смерти П. и в силу каких причин она наступила? 8. Кем из врачей было причинено повреждение слизистой оболочки трахеи? К какой степени тяжести относится это повреждение и находится ли оно в причинной связи с наступившей смертью? 9. Возможно ли было избежать наступления смерти П. и при соблюдении каких условий можно было избежать наступления смерти? Объекты исследований и материалы, представленные для производства экспертизы. На исследование представлены амбулаторная карта П., две истории болезни на его имя, гистологические препараты (стекла) внутренних органов от трупа П. и материалы уголовного дела № 188906 в виде ксерокопий отдельных документов. Ксерокопии плохого качества, местами не читаются. Содержание и результаты исследований. Из постановления о назначении экспертизы усматривается: « … 03.07.200… г. в хирургическое отделение Л. центральной районной больницы, в плановом порядке по поводу ложного сустава правой ключицы поступил гр. П. После проведения обследования, 05.07.200… г. в 11 часов, заведующим хирургическим отделением Г., врачом-хирургом Х. с участием заведующего анестезиологическим отделением Р., П. была произведена операция, спустя 20 минут после которой была зарегистрирована остановка сердца П. Согласно выводам Лечебно-контрольной комиссии, наличие длительно существующего тахикардиального синдрома у П., на который не было обращено внимания лечащим врачом, привело к нарушению обменных процессов в миокарде, а травматизация трахеи во время интубации привела к образованию дефекта слизистой оболочки, который явился источником кровотечения, что привело к аспирации кровью и развитию острой дыхательной недостаточности и гипоксии, в результате чего развилась острая легочно-сердечная недостаточность, приведшая к остановке кровообращении и смерти больного П. 30.07.200… г. прокуратурой Л. района было возбуждено уголовное дело по ст. 109 ч. I УК РФ по факту смерти больного П. В амбулаторной карте на имя П. первая запись сделана 3.04.199… года: диагноз – «ушибленная рана носа, ПХО, швы.» 6.04., запись: рана зажила первично, швы сняты. К этой же странице подклеена выписка № 5119 из медицинской карты стационарного больного РТМО на имя П. Диагноз – закрытый перелом правой ключицы со смещением. Лечился с 23.11…. г. по 5.12.199… г. На контрольной рентгенограмме стояние отломков удовлетворительное. Явка в поликлинику к хирургу 10.12.199… г. В амбулаторную карту вклеена выписка из истории болезни № 1083 – П. находился на стационарном лечении в ЛРТМО с 11.03. по 14.03.199… операция – удаление металлоконструкции. Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга. В истории болезни № 5119 указано, что П. поступил в ЦРБ 25.11.199… г. в 23:50 с диагнозом: перелом правой ключицы. В приемном покое жалобы на боли в области правого надплечья, ограничение движений правой руки. Травма от 23.11. бытовая – после распития алкогольных напитков упал. Состояние удовлетворительное. Пульс 75 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца чистые, ясные. Положение правой руки вынужденное, поддерживает больную руку здоровой. Правое надплечье укорочено, в средней трети правой ключицы деформация и болезненность. Пульс на правой плечевой и лучевой артериях отчетливый, неврологических расстройств нет. На рентгенограмме № 4783 от 23.11. – перелом правой ключицы, медиальный отломок смещен кверху на 2,5 см. поставлен диагноз: перелом правой ключицы со смещением. Показано оперативное лечение – металлоостеосинтез (МОС) ключицы. 26.11. осмотрен терапевтом, заключение: противопоказаний к оперативному вмешательству нет. В анализах крови и мочи от 25.11. – без патологии. 27.11.199… г. с 12:00 до 12:40 произведена операция – МОС перелома правой ключицы. Костные отломки сопоставлены, фиксированы стержнем Богданова интрамедулярно. Наложена гипсовая повязка по Смирнову – Вайнштейну. На рентгенограмме правой ключицы от 28.11. г. – стояние отломков удовлетворительное. 5.12.199… г. выписан на амбулаторное лечение к хирургу поликлиники. Из истории болезни № 5730 ЦРБ известно, что П. поступил в больницу 3.07.200… года в 10:50 с диагнозом ложный сустав правой ключицы. При поступлении предъявил жалобы на боли в области правой ключицы при движении правой руки, которые появились 2 недели назад после физической нагрузки. В 199… году – закрытый перелом правой ключицы, МОС. В 199… году – удаление МК. 29.06.200… года на рентгенограмме выявлен ложный сустав правой ключицы. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/70 мм. рт. ст. Патологии со стороны внутренних органов грудной и брюшной полостей не выявлено. В области средней трети правой ключицы деформация и локальная болезненность. Диагноз: ложный сустав правой ключицы. Показано оперативное лечение. Больной на операцию согласен. На флюорограмме № 33 от 13.01.200… г. органы грудной полости без патологии. 4.07.200… года осмотрен терапевтом. Заключение: противопоказаний к операции нет. В анализе крови от 4.07.200… г.: гемоглобин 148, эритроциты 4,5, лейкоциты 7,7, эозинофилы 4, палочкоядерные – 3, сегментоядерные – 48, лимфоциты – 39, моноциты – 6, свертываемость: начало 5 мин., конец – 6 мин., СОЭ – 5 мм. В анализе мочи 4.07.200… - без патологии. Биохимический анализ крови 4.07.200…: общий белок 76,1, мочевина 4,42, креатинин 0,08, билирубин общий 34,7, АлАТ – 0,26, АСАТ – 0.11, амилаза 1,6, глюкоза - 4,0. определена группа крови А (II) резус положительная. В этот же день 4.07. больному сделана ЭКГ № 2417. ЭКГ и ее описания в истории болезни нет. 5.07.200… года с 11:20 до 12:40 произведена операция – металлоостеосинтез правой ключицы с костной аутопластикой. Обнажено место ложного сустава, отломки смещены под углом, открытым книзу. Удалена фиброзная ткань, склерозированные концы иссечены. В концах отломков сделан канал, куда введен костный штифт, взятый из центрального отломка. Отломки фиксированы пластиной и шестью винтами. Место соединения отломков окружено костной стружкой. Рана ушита. Асептическая наклейка. 5.07.200… года в 12:50 – запись анестезиолога: после операции на фоне адекватного спонтанного дыхания – экстубация без осложнений, эвакуировано большое количество кровянистой мокроты, сознание восстановлено. В 13:10 по монитору зафиксирована остановка сердечной деятельности (продолжаются подвздохи). Произведена повторная интубация трахеи, начат непрямой массаж сердца. Внутрисердечно 4-х кратно введено 1,0 мл раствора адреналина, хлористого кальция. В 13:25 зафиксированы фибрилляции желудочков. Произведены 5-ти кратные разряды дефибриллятора, сердечный ритм не восстановился. Реанимационные мероприятия продолжались до 14:15. На ЭКГ – стойкая изолиния, зрачки максимально расширены. В 14:15 5.07.200… года зафиксирована смерть П. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Ложный сустав правой ключицы. Операция: МОС ключицы с аутокостной пластикой от 5.07. В историю болезни вложена статистическая карта № 5730 выбывшего из стационара. В карте указан диагноз стационара: ложный сустав правой ключицы. ДИАГНОЗ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ: Ятрогения: осложнение интубации трахеи – надрыв трахеи. ОСЛОЖНЕНИЯ: аспирация кровью, острая легочно-сердечная недостаточность. Причина смерти – острая легочно-сердечная недостаточность; аспирация кровью; ятрогения: осложнение интубации трахеи – надрыв трахеи.   Труп П. был исследован патологоанатомом. В карте патологоанатомического исследования № 120 от 7.07.200… указано: «… Труп мужчины молодого возраста, правильного телосложения, удовлетворительного питания, ближе к астеническому типу, с бледными кожными покровами. Трупные пятна синюшно-багрового цвета, расположены на отлогих местах тела, не исчезают при надавливании. Трупное окоченение слабо выражено во всех группах мышц. На коже, в проекции правой ключицы, ушитая послеоперационная рана длиной 12 см с ровными краями, подкожная клетчатка в области раны слегка имбибирована кровью. Толщина подкожно-жирового слоя по средней линии живота 0.5 см. На коже, в 4-х см выше и кнутри от левого соска, пять точечных следов от инъекций темно-красного цвета, диаметром 0,1 см. Плевра, брюшина, перикард – гладкие, блестящие, влажные. Правая плевральная полость свободна от жидкости, в левой плевральной полости 500 мл темной жидкой крови. На передней поверхности перикарда у верхушки, четыре точечных следа от инъекций, в полости перикарда 50 мл темной кровянистой жидкости. Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует. Сердце 10x8x6,5 см, весом 320 гр., толщина стенки левого желудка 1,2 см, правого – 0,2 см, в полостях сердца умеренное количество темной жидкой крови. На передней стенки левого желудочка, в средней трети его и у верхушки субэпикардиальные кровоизлияния 0,5x1,0 см. Клапаны сердца и крупных сосудов с тонкими подвижными створками, клапанный аппарат, сосуды и камеры сердца сформированы правильно. Мышца сердца на разрезе красновато-серая, мясистая, коронарные артерии свободны, интима их гладкая, блестящая, стенка эластичная. Аорта эластичная, интима ее цвета слоновой кости, гладкая, блестящая. В бифуркации легочной артерии свободно лежит темно - красное эластичное губчатое образование, при растягивании слоистое, размером 1x4 см. Интима подключичных вен, вен клетчатки малого таза, крупных и мелких вен нижних конечностей, портальных вен – гладкая, блестящая, в просвете их темная жидкая кровь со свертками. Язык обычного вида и размеров, покрыт тонким беловатым налетом. Миндалины не увеличены, эластичны. Гортань свободна, слизистая ее сероватосинюшная, гладкая, блестящая, просвет трахеи, крупных и мелких бронхов заполнен темной вязкой кровью с кровяными свертками. В слизистой оболочке трахеи в четырех см от бифуркации ее имеется надрыв стенки размером 0,5x0,2 см, рядом с которым на площади 1 см слизистая как бы сглажена, с мелкоточечными кровоизлияниями. В проекции описанного дефекта, который приходится на вилочковую железу, частично замещенную жировой тканью, отмечается умеренное имбибирование ее ткани кровью. Легкие умеренно увеличены в объеме, несколько тестоваты, крепитируют при пальпации, неравномерного темно – красного цвета. На передней поверхности нижней доли левого легкого имеется точечный дефект, вокруг которого на площади около 10 см кв. четко контурированное субплевральное кровоизлияние темно – вишневого цвета, при надавливании на нижнюю долю легкого из вышеописанного точечного дефекта поступает темно - красная жидкость. На разрезе легочная ткань неравномерного темно – красного цвета, с более интенсивной темно – вишневой окраской вокруг бронхиального дерева, в просвете ветвей легочных артерий темно – красные эластичные кровяные свертки, с поверхности разреза легочной ткани выдавливается красноватая пенистая жидкость. Надпочечники листовидной формы, с четкой границей слоев. Почки равновелики, размером 11x6x4,5 см, капсула их снимается с трудом, поверхность их гладкая, блестящая, на разрезе корковый слой бледно – серовато – розовый, мозговой - темно-красный, граница их четкая. Лоханки, мочеточники, мочевой пузырь – слизистая синюшно – сероватая, гладкая, блестящая, в полости мочевого пузыря какая-либо жидкость отсутствует. Предстательная железа обычного вида и размеров, не увеличена, яички – без особенностей. Пищевод свободен, слизистая его серо – синюшная, блестящая, продольно– складчатая. Желудок пустой, слизистая его серовато-синюшная, складчатая, блестящая, в просвете тонкой кишки серовато-желтоватое кашицеобразное содержимое, в просвете толстой кишки каловые массы оформленные, коричневого цвета. Желчные пути свободны, желчный пузырь с тонкой стенкой и бархатистой слизистой, в просвете его оливкового цвета тягучая желчь. Печень 27x15x10х8 см с гладкой блестящей поверхностью, на разрезе ткань ее влажная, красноватокоричневая, с подчеркнутым сосудистым рисунком, печеночные вены полнокровны. Поджелудочная железа серо-розовая, дольчатая, 12x3x2 см. Селезенка 11x7x4 см с гладкой блестящей поверхностью, мягкая, на разрезе пульпа ее темно-вишневая, полнокровная, без соскоба. Щитовидная железа обычного вида и размеров. На правой ключице плотно фиксирована металлическая пластинка посредством шести шурупов, по снятии которой в средней трети ключицы обнажаются фрагменты перелома. Мягкие ткани головы и кости черепа целы. Твердая мозговая оболочка плотная, блестящая; мягкие – тонкие, полупрозрачные, умеренно полнокровны. Извилины и борозды головного мозга слегка сглажены, на разрезе граница серого и белого вещества отчетливая, капли крови растекаются по поверхности разреза, эпендима желудочков мозга гладкая, блестящая, влажная; артерии основания головного мозга тонкостенные, серо-розовые, сформированы правильно. При гистологическом исследовании: «…Сердце: малокровие сосудов, стромальный отек, интерстициальные околососудистые кровоизлияния. Печень: картина острого венозного застоя – центральные вены и пространства Диссе резко расширены, полнокровны. Селезенка: явления резко выраженного венозного полнокровия. Желудок – резко выраженное венозное полнокровие с кровоизлияниями в слизистой и подслизистом слое, липоматоз подслизистого слоя. Легкие: участки дистелектазов и острой эмфиземы, в перифокальных очагах излившейся крови отмечается макрофагальная реакция и явления отека, в просвете бронхов и альвеол аспирация кровью, картина острого венозного застоя, выраженный бронхоспазм, в сосудах явления гемолиза (посмертные артефакты?), отек легких по правожелудочковому типу. Головной мозг: картина резко выраженного околоклеточного и околососудистого отека. Почка: коллапс клубочков с выраженной ишемией коркового слоя, резко выраженное полнокровие мозгового вещества со значительным эритростазом….». ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Ятрогенная патология: интраоперационный надрыв трахеи со стороны слизистой оболочки до серозного слоя размером 0,3x0,2 см слева, в четырех см от бифуркации трахеи. Жидкая кровь в просвете трахеи. Аспирация кровью бронхов и альвеол с острой эмфиземой и отеком легких в перифокальных очагах излившейся крови с наличием макрофагальной реакции альвеолярного эпителия, бронхоспазм. Резко выраженный острый венозный застой в легких, селезенке, печени. Ишемия коркового слоя почек с острым нарушением кровообращения на уровне микроциркуляторного русла мозгового слоя почек в виде эритростазов. Резко выраженный перицеллюлярный и периваскулярный отек головного мозга. ФОН: Операция 5.07.200… года под общим эндотрахеальным наркозом – металлоостеосинтез правой ключицы с костной аутопластикой по поводу сформировавшегося посттравматического ложного сустава правой ключицы (закрытый перелом ключицы в 199…году). Остановка сердца в 12:50 после экстубации и отключения аппарата ИВЛ. Реанимационные мероприятия: внутрисердечное введение адреналина, непрямой массаж сердца, дефибрилляция электроразрядом 5 раз (клинически). Пункционное повреждение левого легкого; 500 мл крови в левой плевральной полости! Причина смерти: острая сердечно-легочная недостаточность.  В клинико-анатомическом эпикризе указано: «П., 23 лет, поступил в х.о. РТМО 3.07.200… года по поводу устранения ложного сустава правой ключицы. 5.07.200… г. с 11:20 до 12:40 под общим эндотрахеальным наркозом выполнена операция: металлоостеосинтез правой ключицы с костной аутопластикой. Операция закончилась наложением швов на рану. Из записи в истории болезни анестезиолога Р. в 12:50 – «после операции на фоне адекватного состояния - экстубация без осложнений. Эвакуировано большое количество кровянистой мокроты, сознание восстановлено, в 13:10 на мониторе зарегистрирована остановка сердечной деятельности». Реанимационные мероприятия, включавшие в себя внутрисердечное введение адреналина, непрямой массаж сердца, дефибрилляцию электроразрядом, продолжающиеся в течение 1 часа 5 минут, были безрезультатными, констатирована биологическая смерть. Как показывают данные вскрытия, а также гистологическое исследование секционного материала, у трупа имеется щелевидный, размером 0,3x0,2 см надрыв стенки трахеи со стороны слизистой оболочки до серозного покрова слева в 4 см от бифуркации трахеи, осложненный кровотечением в просвет трахеи и бронхов и аспирацией кровью бронхов и альвеол, с острой эмфиземой и отеком легких в перифокальных очагах излившейся крови, с наличием макрофагальной реакции альвеолярного эпителия, с выраженным острым венозным застоем в легких, селезенке и печени, тяжелым отеком головного мозга (околоклеточным и околососудистым). Учитывая характер обнаруженных изменений, можно сделать вывод о прижизненности их наступления. По-видимому, во время интубации трахеи произошло ее травматическое повреждение с возникновением кровотечения и аспирации кровью бронхов и альвеол, что обусловило острую легочно-сердечную недостаточность, послужившую непосредственной причиной смерти. Пункционное повреждение левого легкого с развитием левостороннего гемоторакса, было допущено, по всей вероятности, в период реанимационных мероприятий, что не имело существенного значения в танатогенезе. Механизм и срок повреждений трахеи, а также степень ятрогении необходимо обсудить на ЛКК с привлечением ведущих специалистов областного здравоохранения…» На допросе 30.01.200… г. Р. показал: «…По поводу операции я могу показать следующее: Я хорошо помню эту операцию. На операции П. поступил в плановом порядке. Операция был начата  5.07.200… г. в 11 часов. Я видел П. до операции, осматривал его в тот же день, в 09 часов 30 минут. П. никаких жалоб не высказывал и во время осмотра не было выявлено каких-либо противопоказаний. В 11 часов 10 минут я ввел в вену левой руки тиопентал, затем дитилин и заинтубировал, то есть ввел из мягкой пластмассы трубку в трахею. Через трубку я ввел основной наркоз – смесь фторотана, закиси азота и кислорода. Операция длилась в течение двух часов – до 13 часов. Во время операции не было никаких колебаний артериального давления и пульса, то есть течение наркоза было стабильным. После окончания операции я начал выводить П. из наркоза там же, в операционной. При выходе из наркоза в 12 часов 50 минут была удалена их трахеи трубка. Убиралась она с отсосом, то есть чтобы убрать мокроту которая накопилась в трахее. Удаляемая мокрота была не обычного – серого или желтого цвета, а с примесями крови, кровянистого цвета. Обнаружив примеси крови, я повторно произвел интубацию, то есть ввел интубационную трубку в трахею для того, чтобы продолжить исскуственную вентиляцию легких и удалить мокроту из трахеи и легких. В 13 часов 10 минут по монитору зафиксирована остановка сердечной деятельности. Были начаты реанимационные мероприятия прямо в операционной комнате. Заключались они в продолжении исскуственной вентиляции легких. Также проводилась пятикратная электроимпульсная терапия и неоднократно производилось введение растворов хлористого кальция, адреналина, атропина. Все принятые меры были безуспешными. В 14 часов 15 минут была зафиксирована смерть П. Я считаю, что причиной смерти явилось повреждение трахеи и как следствие – заполнение кровью легкого из поврежденной трахеи. В связи с чем могла быть повреждена трахея, я точно пояснить не могу. Я ознакомлен с медицинскими документами, а также протоколом заседания ЛКК. Я считаю, что трахея могла быть повреждена по следующим причинам: 1. В процессе введения интубационной трубки, то есть конец трубки при введении повредил трахею, в связи с чем началось кровотечение. 2. Трахея могла быть повреждена сверлом дрели при остеосинтезе ключицы, то есть когда хирург в ключице высверливал отверстие для фиксации пластины шурупом. С выводами ЛКК я полностью согласен. Я не считаю, что я допустил какуюлибо ошибку в процессе операции П. и что в смерти П. есть моя какая-либо вина. Больше по данному вопросу мне добавить нечего…». В протоколе допроса Г. от 02.02.200… г. указано: «…По поводу операции П. могу показать следующее: Это была плановая операция. Никакой сложности она не представляла. Способ операции был выбран правильный и протекала операция без каких-либо технических трудностей. Я лично эту операцию проводил. Хирург Х. был у меня ассистентом. В хирургическое отделение РТМО П. поступил 03.07.200… года по поводу ложного сустава правой ключицы. В течение 3 и 4 июля 200… года он был обследован на готовность к операции. Были взяты анализы крови, мочи, была сделана ЭКГ. Был произведен осмотр П. терапевтом. Противопоказаний к операции выявлено не было. Операция была назначена на 05.07.200… года. В этот день был произведен металлоостеосинтез правой ключицы с костной аутопластикой. В операции принимали участие хирурги – я и Х., который был у меня ассистентом. Анестезиологическая бригада была в составе – анестезиолог Р. и анестезист Л.. Операция была начата в 11 часов 20 минут. После разрешения анестезиолога, была начата непосредственно сама операция. Было обнажено место ложного сустава, иссечена фиброзная ткань, исправлена ось ключицы, введен костный трансплантат и отломки ключицы фиксированы пластиной и винтами, после чего была ушита рана и наложена асептическая наклейка. После этого я и Х. покинули операционную. После операции мы с Х. находились в моем кабинете и приблизительно минут через сорок после операции ко мне в кабинет прибежали постовые сестры хирургического отделения, фамилию их не помню, которые сказали, что в операционной комнате не все благополучно. Мы с Х. прибежали в операционную комнату и увидели, что анестезиологи занимаются реанимационными мероприятиями в отношении П. В 14 часов 15 минут анестезиологами была зафиксирована смерть П. В результате чего наступила смерть П. я пояснить не могу. Предполагали, что смерть связана с какой-то сердечной патологией. С протоколом заседания ЛКК от 09.11.200… года я ознакомлен. Я полностью согласен с выводами и заключением комиссии. С выводами патологоанатома я также ознакомлен. Патологоанатом грамотный врач и я доверяю его выводам. Сам я при вскрытии не присутствовал и ничего по поводу заключения патанатома я комментировать не могу. Вопрос следователя: Поясните, в связи с чем могло образоваться повреждение трахеи? Ответ Г.: Я этот факт никак не могу объяснить. Об этом нужно спрашивать реаниматолога и патологоанатома. Вопрос следователя: Поясните, могли ли повреждения трахеи быть причинены хирургами в процессе операции? Ответ Г.: Нет, повреждение трахеи хирургами в ходе операции не могли быть причинены, это исключено…».  Случай смерти больного П. был рассмотрен областной ЛКК 9.11.200… года. В результате рассмотрения ЛКК пришла к следующим выводам: 1. Абсолютным показанием к проведению плановой операции металлоостеосинтез явилось наличие ложного сустава правой ключицы, что проявилось в нарушении функции правой верхней конечности и болевым синдромом. 2. Метод оперативного вмешательства и тактика проведения операции выбраны правильно и соответствуют имевшей место патологии. Операция протекала без технических трудностей. 3. На протяжении наркозного периода имела место аспирация кровью, которая усилилась после экстубации трахеи, что привело к развитию острой дыхательной недостаточности и прогрессирующей гипоксии. 4. При изучении амбулаторной карты выявлено, что у больного имел место тахикардиальный синдром, зафиксированный 07.12.199… года на ЭКГ 3843 в виде синусовой тахиаритмии с частотой 110 – 120 ударов в минуту. Она зафиксирована на ЭКГ при обследовании больного перед операцией, но ни терапевт, ни анестезиолог не обратили внимания на данные ЭКГ. 5. Наличие длительно существующего тахикардиального синдрома у пациента молодого возраста привело к нарушению обменных процессов в миокарде. Травматизация трахеи во время интубации привела к образованию дефекта слизистой оболочки, который явился источником кровотечения, что привело к аспирации крови и развитию острой дыхательной недостаточности и гипоксии. В результате действия этих факторов, развилась острая легочно-сердечная недостаточность, приведшая к остановке кровообращения и смерти больного…». В монографии «Трудности при интубации трахеи» под редакцией И.П. Латто и М. Раузена, перевод с английского, изд. «Медицина», 1989 г., на стр. 77 сказано: «Разрыв трахеи или крупного бронха довольно редкое, но чрезвычайно серьезно осложнение интубации трахеи…Это осложнение возникает обычно во время трудной интубации или небрежного ее выполнения. Его развитию способствует: 1. острый скос трубки или остроконечный проводник, выступающий за ее конец; 2. чрезмерное усилие при введении трубки …; 3. чрезмерное раздувание манжетки… Немедленная бронхоскопия позволяет выявить разрыв трахеи или бронха. Обычно проводят консервативное лечение, но иногда требуется…оперативное вмешательство». На стр. 73 указанной монографии имеется запись: «Причиной кровотечений при пероральной интубации иногда является проводник, выступающий за конец интубационной трубки». Государственные судебно-медицинские эксперты (подписи): ОТВЕТ: В полном ли объеме было произведено предоперационное обследование П.? Нет, на фоне тахикардиального синдрома в анамнезе необходимо проведение ЭхоКГ для уточнения состояния миокарда Вся ли медицинская документация и результаты обследований были в наличии во время принятия решения о проведении операции? Нет. В документах отсутствуют результаты ЭКГ Имелись ли до принятия решения о проведении операции заключения врачей всех необходимых профилей? Нет. На фоне анамнеза необходима была консультация кардиолога. Были ли противопоказания к проведению операции П.? Да. Необходимо было провести полное диагностическое обследование по поводу нарушения сердечного ритма с последующим купированием. Является ли правильным заключение ЛКК о причинах смерти П., изложенное в выводах от 09.11.200… года? Да. Имеются ли ошибки в действиях анестезиолога Р. или хирургов Х. и Г.? В действиях анестезиолога – да, после обнаружения кровянистых выделений, необходимо было проведение срочной бронхоскопии, реинтубация в данной ситуации не имела целевого значения. Какова непосредственная причина смерти П. и в силу каких причин она наступила? Острая сердечно-дыхательная недостаточность, ятрогения, развившаяся на фоне повреждения трахеи, аспирации дыхательных путей кровью и наличии в анамнезе тахикардиального синдрома. Кем из врачей было причинено повреждение слизистой оболочки трахеи? К какой степени тяжести относится это повреждение и находится ли оно в причинной связи с наступившей смертью? Повреждение трахеи было причинено анестезиологом (повреждение располагается со стороны слизистой оболочки). Данное повреждение относится к тяжелой степени тяжести, тк находится в прямой причинной связи с наступившей смертью. Возможно ли было избежать наступления смерти П. и при соблюдении каких условий можно было избежать наступления смерти? Да, возможно; Изучение анамнеза пациента для выявления противопоказаний к проведению операции (тахикардиальный синдром); Проведение бронхоскопии для выявления поражения трахеи и проведения мер по его устранению |