Механическая асфиксия
 Скачать 117.33 Kb.
|
Задачи на тему «Судебно-медицинская экспертиза по уголовным и гражданским делам, связанным с профессиональной деятельностью медицинских работников»ЗАДАЧА № 1 1.Самостоятельная внеаудиторная работа: Изучение рекомендованной литературы по производству комиссионных медицинских судебных экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с профессиональной деятельностью медицинских работников; Ознакомление с вопросами, поставленными перед экспертами в постановлении о назначении экспертизы; Изучение и анализ материалов, представленных для производства экспертизы; составление в письменном виде в рабочей тетради выводов с обоснованными ответами на поставленные перед экспертами вопросы. Заключение эксперта №__________ (экспертиза по материалам дела) С ____ ___________200__г. по ____ ___________200__г. в ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»______________________________________ на основании постановления о назначении комиссионной медицинской судебной экспертизы, составленного следователем_____________________________________________________ (ФИО и должность лица, назначившего экспертизу) от _____ ___________200__г., полученного ______ ___________200__г. государственные судебно-медицинские эксперты______________________________ (фамилия, имя, отчество, образование, специальность, _____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________стаж работы, категория, ученая степень и звание, место работы, занимаемая должность) _____________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________ произвели комиссионную медицинскую судебную экспертизу по материалам уголовного (гражданского) дела №______________________________________ ____________________________________________________________________ При производстве экспертизы присутствовали_________________________________ _____________________________________________________________________________ Подписка В соответствии со ст.14 Федерального Закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», нам____________________ ____________________________________________________________________ (ФИО экспертов) разъяснены обязанности и права экспертов, предусмотренные ст. 57 УПК РФ (ст.85 ГПК РФ). Об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ предупреждены. Подписи экспертов ОТВЕТ: Вопросы, поставленные перед экспертами 1. Какова причина смерти гр-на П.? ОДН вследствие левостороннего (недренированного) пневмоторакса, который был вызван сепсисом. 2. Когда возникла правосторонняя пневмония у П., диагностированная 25.04.200…г. при рентгенографическом исследовании легких? 20 апреля 200.. г Обосновано ли лечение П. с 22 по 25.04.200…г. у врача-уролога с диагнозом « Острый пиелонефрит» какими-либо данными, полученными при его лечении? Да, обосновано анализами крови, мочи, результатами проведенного УЗИ-почек. Какие нарушения были допущены при лечении больному П. во В-ой ЦРБ, вследствии которых наступила смерть потерпевшего? Анамнез был собран не в полной мере. В ЦРБ никто не был информирован о недавнем фурункуле пациента, что было причиной развития дальнейших осложнений. Имели ли место при оказании медицинской помощи больному П. какие-либо нарушения прав пациента со стороны сотрудников В-ой ЦРБ в соответствии с законодательством РФ об охране здоровья граждан, приведшие к смерти П. во В-ой ЦРБ? Если да, то кто из сотрудников В-ой ЦРБ допустил такие нарушения? Нет, пациент без сопротивления со стороны врачей использовал свое право на отказ от госпитализации при лечении фурункула, затем пациент госпитализирован с острой болю в спине (по собственному желанию). Объекты исследований и материалы, представленные для производства экспертизы На исследование представлены постановление о производстве экспертизы, материалы уголовного дела № 553021 в одном томе, амбулаторная карта, история болезни №410 и история болезни № 4123 – все на имя П. Содержание и результаты исследований Из постановления о назначении экспертизы известно, что: «…Настоящее уголовного дело возбуждено 01.09.200… года по факту смерти гр-на П., 1984 г.р., скончавшегося в отделении реанимации В-ой ЦРБ от абсцедирующей пневмонии 03.05.200…г. В ходе расследования были получены: заключение Председателя комитета по здравоохранению ЛО Г. (при уголовном деле); - заключение судебно-медицинской экспертной комиссии в составе 5 экспертов, выполненное на кафедре судебной медицины с курсом вещественных доказательств ( г. СПб, ул. Кирочная, 41) – данное заключение в материалах уголовного дела. Однако, при наличии собранных по делу материалов, следствие считает необходимым, для более ясного и четкого уяснения причин смерти больного П., специальные познания в области медицины врачей разных специализаций…». В амбулаторной карте диспансерного наблюдения на имя П. указано, что он взят на учет по диагнозу вирусный гепатит. 12.01.2001 года на титульном листе карты запись: с 11.01.01 по 25.01.01 в инфекционном отделении, диагноз – гепатит В. 27.02.02 – УЗИ брюшной полости – диффузные изменения печени. В записи от 27.02.02 выставлен диагноз: хронический вирусный гепатит В вне обострения. Последняя запись в карте 29.11.02 – жалобы на периодические боли в животе при физической нагрузке. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный. Печень - №. По органам – без отрицательной динамики. Диагноз: Хронический вирусный гепатит В. В 1993 году перенес гепатит А. В сопроводительном листе №6162 станции скорой медицинской помощи указано: П., диагноз: Правосторонняя почечная колика, впервые возникшая. Доставлен в ЦРБ 20.04.200…г. в 21:50 по вызову в 20:55. Фельдшер С. В карте вызова № 6160 отделения скорой медицинской помощи В-ой больницы на имя П. выставлен тот же диагноз и указана терапия: введено внутривенно анальгин, платифилин, димедрол. Состояние без улучшения. Температура тела 38,0, ЧСС – 100;. АД 120/80 мм рт. ст., ЧД – 22. В амбулаторной карте № 5395 стационарного больного, заполненной в приемном покое Вой ЦРБ на имя П. указано, что больной доставлен скорой помощью 20.04.200… года в 21:59 с диагнозом: №28 Другие болезни почек и мочеточников, не классифицированные в других рубриках. Осмотрен дежурным хирургом В. в 21:55: Заключение – Правосторонняя почечная колика. Введено: атропин, спазган. Колика купирована. Рекомендовано – к урологу 21.04. В анализе крови (без даты), вложенном в эту карту: гемоглобин 134, эритроциты 4,1; лейкоциты 6,4; пал-3, сегм. 70, эозиноф. 2, моноциты –6, лимфоциты –19. Анализа мочи нет. На 2-х отдельных листах имеется запись: 21.04.200…г. 15:30 квартирный вызов. Температура тела 38 градусов. Жалобы на сильные боли в животе, пояснице. Вчера вызывали «03», больной был отвезен в приемный покой ЦРБ, где, с его слов, ему сделали укол анальгина с димедролом, и больной был отправлен домой. Состояние относительно удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, учащены. Живот болезнен во всех отделах. Поколачивание по пояснице болезненно с обеих сторон. Диурез не изменен. Диагноз: почечная колика? О. пиелонефрит? Больной в экстренном порядке сантранспортом госпитализирован в приемный покой ЦРБ («03» вызвана, направление на дому). В медицинской карте № 4127 стационарного больного В-ой ЦРБ записано, что П. доставлен экстренно 21.04.200…г. в 16:30 с диагнозом – острый пиелонефрит? Почечная колика? Осмотрен врачом-хирургом 21.04. в 16:40: жалобы на боли в пояснице слева с иррадиацией вниз, по ходу мочеточника. Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 80 в минуту, ритмичен. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, безболезнен. Поколачивание по поясничной области болезненно слева. Поставлен диагноз: Почечная колика? Подострый пиелонефрит? Назначения: анализы крови, мочи, УЗИ почек, спазган в/м 3 раза в день. 21.04. в 21:00 осмотрен дежурным хирургом: состояние удовлетворительное, диагноз: правосторонняя почечная колика. 22.04. в 6:00 запись: ночь провел спокойно. Больной готовится на в/в урографию. В анализе крови от 21.04. – гемоглобин 137, эритроциты – 4,2, лейкоциты – 13,8 (п.-10, с-70, м-12,л-18), сахар 5,7. В анализе мочи 21.04. – желтая, мутная, 1017, белок, глюкоза – нет, эпителий умеренное. Количество, лейкоциты 2-2-3 в п/з. УЗИ от 21.04.: коликоэктазия слева. Уплотнение полостной системы почек. 22.04. осмотр зав. хирургическим отделением: жалобы на боли в пояснице, повышение температуры. Состояние удовлетворительное. Симптом поколачивания по поясничной области (+) слева. Диагноз: Острый пиелонефрит. Назначена обзорная рентгенография почек, лечение. На рентгенограмме почек 23.04.: почки не контурируются. Контрастные конкременты в проекции мочевых путей не определяются. В листе назначений: ампициллин 1,0х4 раза, папаверин 2% -2,0 х 3 раза, анальгин 50% -2,0 х 3 раза, нитролотазол 1 табл. х 3 раза, антисептический раствор со спазмалгоном в/в. 23.04. и 24.04 записи: жалобы те же, состояние удовлетворительное, лечение проводится. 24.04. назначена рентгенография грудной клетки, выполненная 25.04. Обнаружено справа в основании верхней доли участок сливной пневмонической инфильтрации с четкой границей по междолевой плевре. Диафрагма четко очерчена. 25.04. больной с диагнозом правосторонняя верхнедолевая пневмония переведен в терапевтическое отделение. 25.04. осмотрен дежурным терапевтом: жалобы на слабость, чувство нехватки воздуха, сердцебиения, боли в пояснице, правом подреберье, тоны сердца приглушены, ЧСС – 110 в минуту. Над правым легким влажные хрипы. Печень + 1,5-2 см, болезненна при пальпации. Назначено лечение: цефалгон, антисептический раствор, диклофенак, анальгин, димедрол, седуксен, фортазин, ампициллин 2,0х4 раза в/м, метрапил. При осмотре 26.04. отмечено вынужденное положение в связи с болями в позвоночнике, перкуторно ясный легочный звук, жесткое дыхание 22 в минуту, сухие хрипы справа. Поставлен предварительный диагноз: Внебольничная правосторонняя пневмония в верхней доле, средней степени тяжести. Правосторонний сухой плеврит? Торакоалгия неясного генеза. Осмотрен неврологом 28.04. Заключение: Торакоалгия вторичного характера, назначена рентгенография позвоночника. 29.04. рентгенография грудной клетки и позвоночника. Заключение: Полисегментарная септическая? плевропневмония обоих легких. Менее вероятно диссеминированный туберкулез легких, осложненный плевритом. На рентгенограммах позвоночника – костных изменений не выявляется. 29.04. осмотр фтизиатра: Данные в пользу септической пневмонии. 30.04. обход зав. отделением: состояние средней тяжести, АД 104/70 мм рт.ст, пульс 80 в минуту. 1.05 запись дежурного терапевта: самочувствие ухудшилось. Жалобы на интенсивные боли в спине, груди, выраженную одышку в покое, резкую слабость. Состояние тяжелое. Справа в легких резко ослабленное дыхание, ниже угла лопатки не выслушивается. ЧД 30 в минуту. 1.05. в 13:30 больной консультирован с дежурным ЛОКБ, в переводе отказано. Терапия согласована. В связи с тяжестью состояния переводится в реанимационное отделение. В 14:20 1.05. рентгенография грудной клетки – по сравнению с данными от 29.04. изменений нет. 1.05. в 15:00 выполнена пункция правой плевральной полости, эвакуировано 500 мл серозно-геморрагического выпота. 1.05. в 21:40 на рентгенограмме отрицательная динамика справа – легкое уменьшено в объеме, поджато к корню. Состояние больного тяжелое, проводится интенсивная терапия, согласованная с ответственным дежурным по ЛОКБ. 1.05. в 21:00 -–21:15 произведен дренаж правой плевральной полости по Беллау – получен воздух под давлением. Дренаж подключен к активной аспирации. Диагноз: Правосторонний спонтанный пневмоторакс? По дренажу отделяемое розового цвета. 2.05. на рентгенограмме - коллабирование левого легкого (оно поджато к корню, расправлено на ¼-1/5 своего объема). Состояние больного, несмотря на интенсивную терапию, прогрессивно ухудшалось. 3.05. в 13:00 произошла остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия без эффекта, в 13:40 констатирована смерть. Клинический диагноз: Двухсторонняя внебольничная полисегментарная деструктивная пневмония с парапневмоническим плевритом, тяжелое течение. Осложнения: Двухсторонний пневмогидроторакс. Сепсис. Острая легочно-сердечная недостаточность. Труп П. был исследован 5.05.200…г. патанатомом Б. В карте исследования № 304/109 указано: «…Труп молодого мужчина, нормального телосложения, нормального питания. Кожные покровы бледно-синюшные, чистые. Видимые слизистые, кожные покровы без особенностей, чистые. В правой подключичной вене подключичный катетер, конец которого находится в просвете сосуда. Во втором межреберье справа установлена дренажная трубка, пластиковая, конец которой находится в плевральной полости. Листки плевры правого легкого местами спаяны за счет белесоватых, легко рассоединяющихся нитей. В просвете, приблизительно 130-150 мл кровянистой жидкости. Под кожей правой половины грудной клетки определяется крепитация. Проба на наличие воздуха в плевральных полостях положительная с обеих сторон. В левой плевральной полости 100 мл жидкости. Толщина подкожно-жирового слоя в области передней брюшной стенки 3 см. Расположение внутренних органов анатомически правильное. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Сердечно-сосудистая система: листки перикарда гладкие, блестящие. В полости содержится небольшое количество прозрачной желтоватой жидкости. Сердце массой 310 граммов, размером 9х11х5, толщина стенки левого желудочка 1,2 см, правого –0,3 см. Миокард красно-бурый, неравномерного полнокровия, дрябловат. Дыхательная система: вход в гортань свободен. Слизистая трахеи, главных бронхов сероватая, с мелкими кровоизлияниями, гладкая, в просвете небольшое количество вязкой слизи. Правое легкое субтотально уплотнено (кроме верхушки), печеночной плотности, серого цвета с очагами темнокрасного цвета. Ткань легко рвется, кусочки тонут в растворе формалина. В нижней доле определяются абсцессы до 2,0 см с вязким зеленоватым содержимым. Левое легкое спавшееся с очагами уплотнений серого цвета до 3х3х4 см, с кровоизлияниями в них. В мелких и средних ветвях легочной артерии – множественные тромбы. Лимфоузлы средостения серо-черные, обычного вида. Пищеварительная система: Язык бледно-красный, сосочки сглажены. Пищевод свободно проходим, слизистая его синюшная, сглаженная. В желудке небольшое количество (100 мл) пищевых масс, слизистая складчатая. В кишечнике – каловые массы в соответствии с отделами. Печень гладкая, плотноватая 21х30х11 см, массой 1500 граммов, на разрезе коричневая. Желчные пути проходимы, в просвете желчного пузыря – темно-зеленая желчь. Поджелудочная железа плотная, 20х3х2 см, на разрезе розовая, дольчатая. Мочеполовая система: почки размером 12х8х4 см, массой по 160 граммов, плотные, капсула снимается легко, поверхность почек гладкая, неравномерно полнокровная, на разрезе – чашечно-лоханочный аппарат без особенностей, рисунок сохранен. Просвет мочеточников свободен. Слизистая мочевого пузыря складчатая, мочевой пузырь пуст. Предстательная железа без особенностей. Эндокринная система: надпочечники листовидные с четкой границей слоев. Щитовидная железа однородная, краснокоричневая, в правой доле кровоизлияние. Кроветворная и иммунная системы: селезенка темно- вишневого цвета с гладкой капсулой, эластичная, 10х4х3 см, массой 150 граммов, на разрезе пульпа дает соскоб. Лимфатические узлы в исследованных группах не увеличены. Костный мозг без особенностей. Вилочковая железа замещена жировой тканью. Опорно-двигательный аппарат без особенностей. Полость черепа: кости черепа целы, твердые и мягкие мозговые оболочки отечны, умеренно напряжены. Синусы без особенностей, желудочки свободны. Эпендима желудочков гладкая, блестящая. Ткань мозга умеренно отечная, без очаговых изменений. Гипофиз без особенностей. Патанатомический диагноз: Правосторонняя субтотальная абсцедирующая пневмония. Левосторонняя крупноочаговая абсцедирующая пневмония. Операция от 1.05.200…г. – дренирование правой плевральной полости по Белау. Катетеризация подключичной вены справа. Осложнения: Сепсис: септицемия (обильный рост золотистого стафилококка). Двусторонний спонтанный пневмоторакс. Коллапс левого легкого. Легочно-сердечная недостаточность. Тромбоэмболия мелких и средних ветвей легочной артерии. Крупноочаговые инфаркт-пневмонии. Интоксикация. Отек головного мозга. Сопутствующие: Хронический гепатит В (кровь от 28.03.01 – выявлен НВА). Патологоанатом отметил следующие дефекты ведения больного П.: 1. Поздно проведен рентген легких (на 5-е сутки). 2. Поздняя диагностика основного заболевания (на 5-е сутки). 3. При подозрении на сепсис нет посева крови на стерильность и чувствительность к антибиотикам. 4. Нет биохимического анализа крови. 5. В диагнозе не указан гепатит В. 6. Не проведено дренирование левой плевральной полости (пневмоторакс, коллапс легкого). Патологоанатом рекомендовал разобрать случай смерти П. на ЛКК, однако протокола ЛКК в материалах дела нет. В материалах дела имеется результат исследования секционного материала на микрофлору: в крови, желчном пузыре, печени, легком, мазке из желудочков головного мозга – получен рост золотистого стафилококка (анализ от 8.05.200…г.). На л.д. 9-10 имеется Заключение комитета по здравоохранению ЛО № 03-02-П-325/л от 5.08.200…г. по факту смерти П.: «…Заключение по результатам проверки по факту смерти П. во В-ой ЦРБ. Проверка проведена главным терапевтом Комитета по здравоохранения к.м.н. В., главным хирургом Комитета по здравоохранению д.м.н. М., главным пульмонологом д.м.н. К. с анализом медицинской документации и выездом на место. Проверкой установлено, что пациент ранее наблюдался В-ой поликлиникой. За 3 года до настоящей госпитализации перенес гепатит В, что подтверждается историей болезни. С 08.04.200…г. находился на лечении в поликлинике у хирурга по поводу фурункула лица, который был вскрыт амбулаторно, так как пациент от госпитализации отказался. С 10.04. выдан листок нетрудоспособности АХ 5553215. Данные факты подтверждаются объяснительной запиской врача-хирурга С., а также корешком листка нетрудоспособности с подписью пациента в его получении (амбулаторная карта не представлена). Доставлен в приемное отделение 20.04.200…г. с подозрением на почечную колику. Болевой синдром был купирован введением спазмолитиков, пациент отпущен домой. На следующий день вызвал участкового врача Х., которая осмотрев пациента вновь заподозрила почечную колику и направила в стационар. Дежурным хирургом А. установлен тот же диагноз, госпитализирован в хирургическое отделение. Проводилась антибактериальная, спазмолитическая терапия. Ведущим симптомом оставались боли в пояснице, существенных изменений в анализах мочи не было. На 5 сутки пребывания в стационаре проводится рентгенологическое исследование легких – выявлен участок обширной пневмонической инфильтрации в верхней доле правого легкого. Дальнейшее лечение проводилось в условиях терапевтического отделения, проводилась массивная антибактериальная терапия, а также симптоматическая и дезинтоксикационная (лечащий врач к.м.н. доц. К). Однако на фоне проводимой терапии состояния продолжало ухудшаться. 29.04. пациент переводится в реанимационное отделение. Кроме того, пациент оставался диагностически не вполне ясным, осуществлялись консультации невролога, рентгенограмма позвоночника для уточнения генеза болей в пояснице, патологии не выявлено. С 01.05.200…г. состояние еще более ухудшается, что связано с развитием сначала правостороннего, а затем двухстороннего пиопневмоторакса. Проведена плевральная пункция, перевод на ИВЛ. Несмотря на проводимое лечение, 03.05.200…г. наступила смерть. Выводы: 1. Смерть П. последовала от стафилококкового сепсиса (источник – фурункул лица), протекавшего по типу септикопиемии, осложнившегося, в частности, стафилококковой деструкцией обоих легких, развитием дыхательной недостаточности, двухстороннего пиопневмоторакса. 2. С учетом того, что прогноз при «молниеносном сепсисе», особенно вызванном золотистым стафилококком, как правило, неблагоприятен, а также с учетом тяжести течения, отсутствия ответа на проводимую антибактериальную терапию – летальный исход следует считать непредотвратимым. 3. Из приведенной медицинской документации и объяснений врачей можно сделать вывод, что в данном случае были реализованы все возможности для лечения, имеющиеся в больнице. 4. Диагноз пневмонии был установлен несвоевременно, однако на момент его установления пациент находился в удовлетворительном состоянии, а до этого получал антибактериальную терапию, хотя в меньшем объеме. 5. К другим дефектам ведения больного, не находящимся в причинно-следственной связи с исходом, следует отнести переоценку значения болей в поясничной области при отсутствии других признаков почечной колики, а также дефекты ведения документации (недостаточно отражено врачебное наблюдение в первые дни пребывания). 6. На основании решения лечебно-контрольной комиссии В-ой ЦРБ от 03.06.200…г. по разбору случая смерти П. заместителю главного врача Н., врачам А. и Д. вынесены дисциплинарные взыскания…». На л.д. 98-106 имеется заключение 7/88 ( экспертиза по материалам дела), выполненная 1525.10.200…г. на кафедре судебной медицины МАПО по факту смерти П., в котором имеются следующие выводы: «…1. Согласно сведениям, которые комиссия почерпнула из заключения по результатам проверки Комитета по здравоохранению Ленинградской области, больной П. с 08.04. 200… года проходил амбулаторное лечение во В-ой поликлинике по поводу фурункула лица, который был вскрыт, а с 10.04.200… года пациенту был выдан листок нетрудоспособности. 2. Учитывая особенности дальнейшего течения заболевания, можно сделать вывод, что диагноз «фурункул лица» был выставлен правильно. В связи с отсутствием в распоряжении комиссии амбулаторной карты В-ой поликлиники ответить на вопрос о «соответствии проводимого лечения существующим медицинским приказам и стандартам» не представляется возможным. 3. Отсутствие в распоряжении комиссии амбулаторной карты В-ой поликлиники не позволяет ответить на поставленный вопрос. 4. Из заключения по результатам проверки Комитета по здравоохранению Ленинградской области следует, что 10.04.200…г. во В-ой поликлинике больному П. был выдан листок нетрудоспособности в связи с фурункулом лица. Факт выдачи листка нетрудоспособности П. на 2 сутки после регистрации заболевания свидетельствует в пользу неблагоприятного течения имевшегося патологического процесса. 5. Из-за отсутствия в распоряжении комиссии амбулаторной карты В-ой поликлиники ответить на вопросы о правильности и полноте клинического обследования и проведенного лечения не представляется возможным. 6. В представленных комиссии документах какой-либо информации о полноте и доступности информирования больного П. о «диагнозе, методах лечения и возможном риске на догоспитальном этапе лечения» не содержится. 7. Развившийся у П. 20 и 21 апреля 200… года острый болевой синдром в правом боку и поясничной области был вызван реакцией плевры, подплеврально образовавшимися метастатическими абсцессами в легких, которые явились результатом септикопиемии из первичного очага: фурункула лица. В рассматриваемом случае метастатические абсцессы сформировались в легких подплеврально и вызвали выраженный болевой синдром со стороны плевры, который был расценен как почечная колика. Выставленный диагноз почечной колики объективными медицинскими данными подтвержден не был. 8. Лечение П. у врача-уролога в связи с выставленным диагнозом «острый пиелонефрит» никакими клиническими данными обоснован не был. 9. По имеющимся в распоряжении комиссии медицинским документам точно установить дату появления в легких метастатических абсцессов не представляется возможным. Но клинические данные в пользу поражения легких имели место уже 20 апреля 200… года при поступлении больного в стационар. Впервые патологические изменения со стороны легких были выявлены 25 апреля 200… года по результатам рентгенографии легких. Проводившееся лечение было не адекватно истинному диагнозу. 10. Прогрессивное ухудшение состояния больного П., несмотря на проводимое лечение, можно объяснить неполнотой проведенного обследования (несвоевременное проведение рентгенографии легких, отсутствием рентгенографии легких в динамике, несвоевременный посев биологических жидкостей на микрофлору, не было выполнено определение чувствительности микрофлоры на антибиотики), неправильно выставленным диагнозом и, как следствие, неадекватным лечением. 11. Проводимое во В-ой ЦРБ лечение П., согласно выставленного диагноза «пневмония», можно было бы признать своевременным и правильным, но в действительности оно было неадекватным, так как своевременно не был выставлен правильный диагноз (септикопиемия с метастатическими очагами в легких), не была учтена тяжесть состояния пациента, не был проведен подбор антибиотиков и их дозы, не проводилась иммунокоррегирующая терапия. 12. Диагноз «молниеносный сепсис» в клинике диагностирован не был. В действительности у П. могла быть не молниеносная форма сепсиса, а острая. Так как заболевание фурункулом лица, который по всем данным явился входными воротами для попадания золотистого стафилококка в кровяное русло, было впервые зарегистрировано врачами 08 апреля 200… года, в то время как он обратился за медицинской помощью в связи с ухудшением состояния только 20 апреля 200… года, то есть на 12 сутки. При молниеносном сепсисе тяжелая клиническая картина бурно развивается в течение 13 суток, с момента внедрения возбудителей инфекции в кровь, острым считают сепсис в течение первых 1-2 месяцев. 13. Проведенное патологоанатомическое исследование позволило установить правильный диагноз – сепсис. Результаты исследования на микрофлору секционного материала выявили наличие в желчном пузыре, печени, легком и в желудочках головного мозга возбудителя инфекции – золотистый стафилококк. Прижизненно диагноз сепсиса П. был выставлен в клинике лишь за 2 суток до смерти в реанимационном отделении. Предпринятые изменения в тактике лечения уже ничего изменить в состоянии больного не смогли. Смерть П. последовала от сепсиса с развитием метастатических абсцессов в легких, осложнившегося легочно-сердечной недостаточностью. Непосредственная причина смерти: острая дыхательная недостаточность вследствие левостороннего (недренированного) пневмоторакса. 15. Между допущенными ошибками при лечении П. и наступлением его смерти комиссия усматривает прямую причинную связь. 16. Вопрос носит теоретический характер. Вместе с тем, в случае правильного и своевременного установления диагноза (сепсис) и адекватного лечения мог наступить и благоприятный исход. 17. Какими-либо медицинскими документами, подтверждающими «информационное согласие П. на медицинские манипуляции», комиссия не располагает. 18. В связи с отсутствием в распоряжении комиссии амбулаторной карты из В-ой поликлиники, ответить на вопрос о правильности и адекватного лечения П. на догоспитальном этапе, не представляется возможным. 19. Вопрос о нарушении прав пациента выходит за рамки компетенции судебно-медицинской экспертной комиссии и является прерогативой следствия. 20. С выводами комиссии по здравоохранению Ленинградской области комиссия в целом не согласна: диагноз не поставлен своевременно, лечение неадекватное, больной не переведен в специализированное лечебное учреждение. Судебно-медицинская комиссия не разделяет точку зрения Комитета, что форма развившегося сепсиса была «молниеносной», поскольку она могла быть острой. А также выражает несогласие с мнением комиссии Комитета о « непредотвратимости» смертельного исхода…». На допросе 3.10.200…г. (л.д. 70-72) врач Д. показал: «…То есть 22.04.200…г. на осмотре в палате я увидел П. При поступлении П. сделано УЗИ, назначенное врачом-хирургом. Диагноз: уплотнение полостной системы почек слева. Кроме того, сделаны экстренные анализы мочи и крови. Таким образом, больной П. поступил ко мне с анализами крови, мочи и УЗИ. Учитывая это, 22.04., обследуя его, я ставлю диагноз: острый пиелонефрит, назначаю консервативное лечение (что указано в листе назначения, начиная с 22.04.) и обзорную рентгенограмму почек, которая выполнена 23.04.. Учитывая то, что данных за конкременты на рентгенограммах почек нет, больной П. диагностические не ясен, то 24.04.200…г. я назначаю рентгенограмму грудной клетки. 25.04. я получил результат рентгенограммы, где поставлен рентгенологом диагноз: правосторонняя верхне-долевая пневмония. И в этот же день больной П. переведен в терапевтическое отделение и больше этого больного я не касался. Все мои действия отражены в истории болезни П.. Вопрос: К Вам лично обращался П.., когда на лице был фурункул? Ответ: Лично ко мне нет…Но у меня не укладывался этот пиелонефрит у П., поэтому я назначил рентгенограмму грудной клетки и получилось, что я в более ранние сроки из-за поставленного диагноза рентгенологом – перевел П. в терапевтическое отделение. Соответственно, больной получал адекватное лечение до перевода его в терапевтическое отделение (что опять-таки указано в истории болезни). Лекарственные препараты, которые получал больной П. – являлись лечением того заболевания, которое выявилось 25 апреля 200… года. Вопрос: Вы учитывали перенесенные в прошлом заболевания, а также амбулаторное лечение П. фурункула лица? Ответ: О перенесенных заболеваниях П. я ничего не знал. О лечении фурункула лица – также не знал. Парень сам мне ничего не говорил, уже после смерти, по прошествии какого-то времени, о больном П. говорили в наших медицинских кругах, как о больном, перенесшим гепатит (какой именно я не узнавал)…». В протоколе допроса участкового врача Х. (л.д. 73-74) отмечено: «…24 апреля 200… года был квартирный вызов П., 1984 г.р. Причина вызова – жалобы на сильные боли в пояснице, повышение температуры. Я пошла по данному адресу на вызов в послеобеденное время: после 13 часов. Объективный осмотр молодого человека показал: лихорадка в пределах 38 градусов, от боли в пояснице он метался на кровати. При поколачивании по пояснице парень взвился от боли (но с какой именно стороны – я не помню). У меня сложилось впечатление, что у парня почечные колики, и я не сочла возможным оставить парня дома, заказала сантранспорт (скорую помощь), написала направление в приемный покой больницы, диагноз ставила почечная колика. Я еще удивилась, что же меня как участкового врача вызывали, нужно было сразу скорую помощь вызывать… Приезда скорой помощи я дожидаться не стала, так как в этом необходимости не было. И парень и его мама – никто не возражал против госпитализации…». Врач С. на допросе 6.10.200…г. (л.д. 75-77) показал: «…В начале апреля этого года (но числа точно я вспомнить в настоящее время не могу, но примерно 7 или 8 апреля) ко мне на прием обратился гр. П. (я его хорошо запомнил, так как я по совместительству являюсь ответственным хирургом по экстренной хирургии имел возможность видеть этого больного в дальнейшем). На этот момент П. обратился с фурункулом лица в области носогубного треугольника. Однако, в настоящее время я в курсе того, что амбулаторная карта этого больного исчезла…С этим парнем ситуация сложилась так: фурункул у парня был в стадии инфильтрации (без признаков абсцедирования). Поэтому в оперативном лечении он не нуждался и назначена была антибактериальная терапия, т.е. лекарство (таблетки) – цифран. Далее идет динамическое наблюдение (мне кажется больной не просил больничного листа) и я ему не выписывал больничный лист. Через 2 или 3 дня появились признаки абсцедирования, фурункул был вскрыт и направлен на госпитализацию в больницу. Парень отказывался, но мы настояли, убедили его, что это необходимо. Я, как врач, считаю, что мною было сделано все необходимое, чтобы больной поправился. То, что больной поправится, у меня не было сомнений. Но исхода полного выздоровления – я не увидел, так как П. у меня больше не появлялся на приемах… То есть, П. на руки было дано направление на госпитализацию. Через несколько дней П. вновь появился на приеме, уже категорически отказываясь от госпитализации, мотивируя хорошим состоянием здоровья. Хочу отметить, что все перевязки делаются в моем присутствии. П. бывал на перевязках, я утверждаю, что больной шел на поправку (сроки лечения фурункулов лица – 12 дней, поэтому мы стараемся, уговариваем больных на госпитализацию), болезнь П. протекала благополучно и предполагалось выздоровление. И в какой день П. прекратил приходить ко мне на прием – я не помню…». Врач К. на допросе 7.10.200…г. (л.д.80-82) показал: «…Больной П. был переведен в терапевтическое отделение 25.04., время примерно после 16 часов, диагноз был поставлен рентгенологом: правосторонняя пневмония верхней доли. 25 апреля 200… года этого больного я и увидел: состояние было у больного удовлетворительное, сознание ясное, температура до 38 градусов. Необычность жалоб больного, характерных для пневмонии: боли в области позвоночника, поясничной области и больше слева. При поступлении больной и жаловался на эти боли, кашель редкий с небольшим выделением мокроты. Именно с 25.04.200…г. мы заводим новый лист назначения и проводим лечение, согласно тому, что и отражено в истории болезни. 26.04. – состояние больного такое же как и накануне. П. жалуется на болевой синдром, который мне и заведующей отделением П. – не ясен. Затем больной осмотрен невропатологом (заведующий неврологическим отделением) – записи имеются. Назначения выполняются (лечение и снимок позвоночника, патологии не оказалось). Учитывая, что клиника не улучшается, то 29.04. назначается повторный рентген грудной клетки, где определяется резко отрицательная динамика: имеется в виду септическая пневмония обоих легких (в нескольких сегментах). Проводится диффренциальный диагноз с туберкулезом легких, осмотрен фтизиатром (заключение которого: изменения в более убедительны в пользу септической пневмонии). То есть, несмотря на проведение массивной антибактериальной и детоксикационной терапии – состояние считается средней тяжести, а рентгенологически легких имеет место прогрессированию пневмонии (так в тексте). 30.04. состояние остается средней тяжести, но стабильное. Больной далее остается под наблюдением дежурных врачей и 1-го мая 200… года – дежурным врачом - (фамилия неразборчива) Инной Степановной – больной П. переведен в ОРИТ. 3 мая 200… года я пришел на работу и узнал, что больной умер. Вопрос: Знали ли Вы об амбулаторном лечении П. с фурункулом лица? Ответ: Нет, об этом я не знал, больной об этом не говорил. Из прошлых записей – я был в курсе о перенесенном гепатите. С матерью П. я общался каждый день, 30.04. у больного состояние стало как и лучше (так в тексте) – он поспал, то, что 3-го мая этого года он умер – я не ожидал. Тревоги о переводе больного П. в больницы специализированные города – у меня не было, до 30 апреля 200… года со стороны матери никаких просьб, требований о переводе сына в более квалифицированные больницы города СПб не было…». Государственные судебно-медицинские эксперты (подписи): |