Механическая асфиксия
 Скачать 117.33 Kb.
|
|
ЗАДАЧА № 2 1.Самостоятельная внеаудиторная работа: Изучение рекомендованной литературы по производству комиссионных медицинских судебных экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с профессиональной деятельностью медицинских работников; Ознакомление с вопросами, поставленными перед экспертами в постановлении о назначении экспертизы; Изучение и анализ материалов, представленных для производства экспертизы; составление в письменном виде в рабочей тетради выводов с обоснованными ответами на поставленные перед экспертами вопросы. Заключение эксперта №__________ (экспертиза по материалам дела) С ____ ___________200__г. по ____ ___________200__г. в ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»______________________________________ на основании постановления о назначении комиссионной медицинской судебной экспертизы, составленного следователем_____________________________________________________ (ФИО и должность лица, назначившего экспертизу) от_____ ___________200__г., полученного ______ ___________200__г. государственные судебно-медицинские эксперты______________________________ (фамилия, имя, отчество, образование, специальность, _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________стаж работы, категория, ученая степень и звание, место работы, занимаемая должность) _____________________________________________________________________________________ _______________ ______________________________________________________ произвели комиссионную медицинскую судебную экспертизу по материалам уголовного (гражданского) дела №______________________________________ ____________________________________________________________________ При производстве экспертизы присутствовали_________________________________ _____________________________________________________________________________ Подписка В соответствии со ст.14 Федерального Закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», нам____________________ ____________________________________________________________________ (ФИО экспертов) разъяснены обязанности и права экспертов, предусмотренные ст. 57 УПК РФ (ст.85 ГПК РФ). Об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ предупреждены. Подписи экспертов Вопросы, поставленные перед экспертами Какие телесные повреждения имелись у подростка Н.? Какова причина смерти Н.? Учитывая значительный объем (около 2,5 л) кровоизлияния в брюшную полость потерпевшего, соответствуют ли записи в амбулаторном журнале (данные измерений артериального давления, пульса и др.) фактическому состоянию здоровья потерпевшего, в период нахождения под наблюдением врача? Исходя из состояния потерпевшего на момент поступления в мед. изолятор, имел ли врач возможность предотвратить наступление смерти потерпевшего? Если да, то какими действиями? Имеется ли причинная связь между действиями (бездействием) врача и наступлением смерти потерпевшего Н.? Объекты исследований и материалы, представленные для производства экспертизы На исследование представлены постановление о назначении экспертизы, материалы уголовного дела № 3955 в одном томе (л.д. не нумерованы), амбулаторный журнал ПЦСЗ. Содержание и результаты исследований Из постановления о назначении экспертизы известно, что: «…Настоящее уголовное дело № 3955 возбуждено 16.08.200…г. П. городской прокуратурой по признакам состава преступления, предусмотренного ч.1 ст. 109 УК РФ, по факту смерти гр. Н., 1989 г.р., на территории подросткового центра социальной защиты (ПЦСЗ). В ходе предварительного следствия установлено, что Н. 15.08.200…г. около 11:30 обратился к врачу указанного центра Я. с жалобами на головокружение и плохое самочувствие, в связи с чем был помещен в мед. изолятор под наблюдение врача, где и находился до момента наступления смерти в 20 часов. Из показаний врача, наблюдавшего за больным, следует, что за все время нахождения в изоляторе состояние ребенка не ухудшалось, жалоб на какие-либо боли не поступали. Однако, в 14 часов отмечалась однократная, незначительная рвота. Кроме того, каждые два часа врачом осуществлялся осмотр больного, то есть измерялось артериальное давление, пульс, частота дыхания и др. Полученные данные заносились в журнал. В течение всего времени наблюдения за ребенком показатели указанных осмотров не менялись. Около 19:30 произошло резкое ухудшение состояния больного, в связи с чем были предприняты реанимационные мероприятия. Вскрытием трупа Н. установлен разрыв селезенки с массивным (около 2,5 л) кровоизлиянием в брюшную полость…». В амбулаторном журнале ПЦСЗ за 200… год имеются следующие записи: за № 39 от 23.06. Н. обратился с жалобами на головокружение, слабость. Температура норма, АД 80/60 мм рт. ст., ЧСС 76 в минуту, ЧД – 16 в минуту. Дана таблетка аскофена. Направлен в изолятор под наблюдение врача с диагнозом: ВСД по гипотоническому типу? На трех отдельных листах имеются записи о наблюдении за Н. 23.06. и 24.06.200…г. Осмотрен 23.06. в 10:50, 13:00, 18:00, 20:00, 22:00, 24:00 и 24.06. в 2:00, 6:00, 8:00. С 13:00 23.06 жалоб не предъявлял. Температура тела за время наблюдения 36,6, АД от 90/60 до 115/65 мм рт. ст.\, данные объективного обследования – без патологии. 24.06. в 8:00 с диагнозом пр. здоров – выписан из изолятора. Следующая запись в амбулаторном журнале от 20.07.200…г. за № 107: Н., жалобы – болит рука. Диагноз – ожог левой кисти, инфицированная рана. Туалет, асептическая повязка. В экипаж. За № 114 от 22.07. – повторное обращение – болит рука. Диагноз: Инфицированный ожог левой кисти от 20.07. Обработка, туалет раны. В экипаж. 24.07. за № 117 - Н.: болит рука (повторно). Туалет инфицированного ожога левой кисти, асептическая повязка. В экипаж. 25.07. Под № 120, 28.07.05 под № 116, 29.07 под №120, 2.08. под № 129, 4. 08 – аналогичные записи. От 15.08.200..г. запись под № 150: Н., жалобы на слабость, головокружение, температура тела 36,6 градусов, АД 115/70 мм рт. ст., ЧСС 78 в минуту, ЧД 16 в минуту. Диагноз – гастродуоденит? В изолятор под наблюдение врача. На двух отдельных листах имеются записи о наблюдении за состоянием Н. Осмотрен 15.08.200…г. в 12:30, 14:00, 16:00, 18:00, 19:15. При всех осмотрах температура тела 36,6, АД 115/70 мм рт. ст., ЧСС – 78 в минуту, ЧД 16-18 в минуту, стул норма. При поступлении жалобы на слабость, головокружение. Сознание ясное, положение активное, кожа нормальной окраски, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Назначена настойка пустырника, кофеин. В 14:00 – жалобы на однократную рвоту. Назначено – акт. уголь 10 таблеток, левомицетин в 15:00, не кормить до 20:00. До 19:15 15.08.200…г. - объективные данные обследования сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем без патологии. В 19:30 запись: больной без сознания, арефлексия, адинамия, мышечного тонуса нет, дыхания нет. Периферический пульс не определяется. Сердечные тоны не прослушиваются. Зрачки расширены, без реакции на свет. Проводится сердечно-легочная реанимация: 1) дыхание рот в рот, 2) непрямой массаж сердца. Вызван и.о. начальника лагеря К., к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реанимации. Катетеризирована левая локтевая вена, введено преднизолон 90 мг, адреналин 1 мг, мезатон 1 мг, продолжено искусственное дыхание через ротовой воздуховод и непрямой массаж сердца. Сердечно-легочная реанимация продолжалась до 19:35 – без эффекта. В 20:00 15.08.200…г. констатирована смерть. В 20:05 – констатация смерти прибывшим врачом скорой медицинской помощи. В деле имеется медицинская справка на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь от 7.06.200…г., в которой указано, что Н. перенес гепатит С (с 27.12. по 17.01.200…г.) и 17.01.200…г. - сотрясение головного мозга. Труп Н. 16.08.200…г. исследовал СМЭ Р. В Акте исследования № 375 от 12.09.200…г. указано: «…Из талона скорой помощи № 1178 от 15.08.200…г. в 19:50 видно, что проводился выезд в пос. Б., констатирована смерть Н. (так в тексте), 1989 г.р., выезд фельдшера М. Из представленного протокола осмотра трупа от 15.08.200…г., составленного в период времени с 23:45 до 0:20 видно, что «Труп Н. находится в комнате изолятора инфекционного ПЦСЗ. Труп лежит на спине, ноги находятся прямо, руки расположены прямо, вдоль тела…на спине трупа ярко выраженные трупные пятна. В области грудной клетки с левой стороны гематома от непрямого массажа сердца (со слов врача лагеря). На кисти левой руки в районе большого пальца заживающая рана ожога…Путем внешнего осмотра следов насильственной смерти не обнаружено». Наружное исследование На трупе одето: плавки темно-сине-черные, носки темносиние полусинтетические. Другой одежды на трупе нет. По снятии одежды труп мужчины правильного телосложения, удовлетворительного питания, длиной тела 172 см. Трупные пятна бледно-фиолетовые, очаговые, на задней поверхности тела, при надавливании исчезают и медленно восстанавливаются в среднем через 40-50 секунд. Трупное окоченение хорошо выражено во всех обычно исследуемых группах мышц. Глаза и рот закрыты. Соединительные оболочки век глаз сероватые, гладкие, блестящие. Роговицы прозрачные. Зрачки диаметром по 0,5 см. Слизистая оболочка губ без повреждений. Зубы все целы, собственные. В отверстиях носа, наружных слуховых проходов и полости рта без инородного содержимого. Шея соразмерна туловищу без видимых на ней повреждений. Грудная клетка упругая на ощупь, плоскоцилиндрической формы. На передней поверхности грудной клетки в проекции грудины и левее имеется серовато-желтоватый прерывистый участок с нечеткими контурами размерами 5х2,5-3,0 см, причем при диагностическом разрезе кожи в этой области подкожных и внутрикожных кровоизлияний не обнаружено. Живот чуть ниже уровня реберных дуг. Наружные половые органы соответствуют по мужскому типу. Заднепроходное отверстие сомкнуто, кожа вокруг него без посторонних опачкиваний и без поврежденимй. Длинные трубчатые кости конечностей на ощупь целы. В области левого локтевого сгиба имеется медицинский катетер для внутривенного введения лекарственных веществ, фиксированный лейкопластырем и бинтовой повязкой. В области лица каких-либо повреждений нет. На передней поверхности левой голени имеется припухлость, на фоне которой синюшный овальный кровоподтек на участке 6х4,8 см, при диагностическом разрезе данной области имеется темно-красное и блестящее кровоизлияние такого же размера, толщиной до 1 см. На передней поверхности левого коленного сустава – одна овальная, по той же поверхности левой голени в средне-нижней трети – полосовидная косовертикальная, буроватые ссадины на уровне кожи, размерами соответственно 0,7х0,5 см и 8,7х0,7-0,8 см. На передне-внутренней поверхности правой голени от верхней до нижней трети – четыре линейных аналогичного характера ссадины, частично прерывистого вида, длиной от 4,7 см до 13 см и шириной 0,1-0,2 см. На тыльной поверхности левой кисти у основания первого пальца имеется овальный след от ожога размерами 2х1,3 см с подсохшими краями и дном, смазанный розоватой жидкостью (медицинским веществом). В верхней части спины справа, в надлопаточной области имеется вертикальная буровато-желтоватая ссадина полосовидной формы 3,5х1,0-1,2 см. Аналогичного характера ссадина неправильно-полосовидной и косовертикальной формы имеется в области левого надплечья, переходящая на передне-верхнюю область левого плечевого сустава, на участке 6,5х0,6-1,0 см. При диагностических разрезах мягких тканей в области названных двух ссадин, подкожных и внутрикожных кровоизлияний не обнаружено. Других особенностей при наружном исследовании трупа не имеется. Внутреннее исследование Внутренняя поверхность кожно-мышечного лоскута головы сероватая, гладкая, блестящая, без кровоизлияний. Твердая мозговая оболочка не напряжена, в синусах ее темная жидкая кровь. Мягкие мозговые оболочки студневидные, гладкие, блестящие, со слабо кровенаполненными сосудами. Полушария головного мозга симметричные. Артерии основания головного мозга тонкие, эластичные, интима их гладкая, блестящая. На разрезах ткань головного мозга эластичная с четкой границей и правильным чередованием серого и белого вещества, умеренно полнокровного вида, с поверхности разрезов вытекает небольшое количество прозрачной жидкости смешанной с кровью. Желудочки головного мозга щелевидные, в них имеется незначительное количество бесцветной прозрачной жидкости. Толщина кожи и подкожной клетчатки на груди до 0,7 см, на животе – 1,1 см. В мягких тканях передней и боковых поверхностей грудной клетки каких-либо кровоизлияний нет, в том числе нет и в проекции грудины. В мягких тканях передней и боковых поверхностей живота кровоизлияний также не обнаружено. Внутренние органы расположены правильно. Легкие расправлены, свободно лежат в плевральных полостях. Постороннего содержимого в плевральных полостях нет. В брюшной полости около 2500 мл (2,5 литра) темно-красной жидкой крови с темно-красными свертками. По извлечении органокомплекса повреждений ребер ключиц, грудины, костей таза и позвоночника не обнаружено. В области сосудисто-нервных пучков шеи с обеих сторон кровоизлияний не обнаружено. В нижней полой вене и аорте темная, жидкая кровь со свертками в небольшом количестве. Внутренняя поверхность аорты желтоватая, гладкая, блестящая, без бляшек. Надпочечники тонкие, листовидной формы, на разрезах с тонким корковым и мозговым слоем. Почки окружены небольшим слоем околопочечной клетчатки. Почки размерами по 11х5,7х4,5 см, капсула их тонкая, гладкая, блестящая, снимается легко, обнажая гладкую поверхность. На разрезах ткань почек бледно-красная, с резко бледным корковым слоем. Слизистая оболочка лоханок почек и мочеточников сероватая, гладкая, блестящая. В мочевом пузыре пусто. Слизистая оболочка его сероватая, гладкая, блестящая. Предстательная железа не увеличена, на разрезах сероватая, мелкозернистого вида. Слизистая оболочка языка сероватая с выраженными на ней сосочками, на разрезе серовато-красноватая. Доли щитовидной железы не увеличены, на разрезах серовато-красноватые. Пищевод пуст, слизистая оболочка его сероватая, блестящая. Подъязычная кость и хрящи гортани целы. В просвете гортани, трахеи и бронхов пусто. Слизистая оболочка их сероватая, блестящая. Легкие на ощупь эластичные, плевра их гладкая, блестящая. На разрезах ткань легких бледно-красноватая, воздушная, очагово отечного вида; из перерезанных сосудов их выделяется темная жидкая кровь в незначительном количестве. Околосердечная сумка не напряжена, внутренняя поверхность ее гладкая, блестящая. Сердце размерами 9,8х9х6,5 см, весом 280 граммов, свободно лежит в полости перикарда. В полостях сердца темная жидкая кровь со свертками темно-красными. Наружная и внутренняя оболочки сердца гладкие, блестящие. Клапаны сердца и крупных сосудов полупрозрачные, гладкие, блестящие. Ткань сердца эластичная, на разрезах бледно-красноватая, малокровная. Венечные артерии тонкие, интима их желтоватая, гладкая, блестящая, без бляшек. Устья венечных артерий свободны. Печень размерами 22х16х14х8 см. На разрезах ткань печени коричневато-желтушная, из перерезанных сосудов выделяется незначительное количество темной жидкой крови. Желчные пути проходимы. В желчном пузыре около 7 мл темной жидкой желчи. Слизистая оболочка его бархатистая. Селезенка 11х7,5х5 см, в области ее верхне-наружного края имеются два повреждения капсулы и паренхимы, повреждения овальной формы, размерами 2,0х1,5 см и 2,0х2,5 см, расположены в 2 см одно от другого, глубина повреждений до 2,5-3,0 см, причем, в области этих повреждений селезенки имеются темно-красные плотноватые свертки крови в виде тромботических масс, а также в глубине паренхимы данные повреждения сливаются между собой и здесь же имеется темно-красное и блестящее кровоизлияние на участке 6х5 см, глубиной до 3,5- 4 см, которое распространяется от капсулы селезенки вглубь паренхимы; вне зоны повреждения ткань селезенки темно-красная, соскоба пульпы не дает. Поджелудочная железа не увеличена, на разрезе ткань ее серовато-белесоватая. В просвете желудка около 170 мл сероватозеленоватой мутной жидкости, без посторонних запахов. Слизистая оболочка его сероватая, складчатая, блестящая. В просвете тонкой кишки полужидкое сероватое содержимое. В просвете толстой - полуоформленные каловые массы. Слизистая оболочка кишечника сероватая, блестящая. Других особенностей при внутреннем исследовании трупа не имеется. Выполнялись диагностические дополнительные разрезы мягких тканей в области конечностей и спины – без повреждений. При исследовании от органов и полостей трупа посторонних запахов не ощущалось. На судебно-химическое исследование направлена кровь и мочевой пузырь. На биологическое – направлена кровь. На судебно-гистологическое исследование направлены кусочки внутренних органов: головного мозга, почки, печени, легких, сердца, селезенки, кожа левой голени и кожа с области ссадины спины…Результаты дополнительных исследований При судебно-химическом исследовании (Акт № 7670 от 1.09.200…г.) этиловый спирт в крови не обнаружен. В стенке мочевого пузыря наркотические, сильнодействующие, ядовитые вещества не обнаружены. В крови другие спирты не обнаружены. Судебно-гистологическим исследованием (Акт № 5713 от 31.08.200…г.) установлено: очаги деструкции и кровоизлияний в селезенке с выраженной лейкоцитарной реакцией, выпадение фибрина от малинового до голубого цвета. Кровоизлияние в кожу левой голени с признаками резорбции и организации. Очаговое уплощение эпидермиса в области кожи спины с гомогенизацией волокон дермы. Малокровие сосудов межуточной ткани миокарда, печени, почек. Начинающаяся пневмония с лейкоцитарным экссудатом. Очаговый отек и полнокровие легочной ткани. Хронический гепатит с выраженной активностью. Гиперплазия селезенки. Умеренное кровенаполнение сосудов головного мозга, перицеллюлярный и периваскулярный отек головного мозга. Судебно-медицинский диагноз Закрытая тупая травма живота с разрывом селезенки и внутрибрюшным кровотечением. Острая кровопотеря: малокровие внутренних органов, слабо выраженные очаговые трупные пятна, массивная внутренняя кровопотеря (около 2500 мл крови в брюшной полости). Ссадины и кровоподтек нижних конечностей. Заключение…Причиной смерти Н. явилась закрытая травма живота с разрывом селезенки и массивным внутренним кровотечением, осложнившаяся острой кровопотерей, что подтверждается обнаруженными на трупе соответствующими телесными повреждениями. Означенная травма живота с разрывом внутреннего органа брюшной полости – селезенки, по признаку опасных для жизни повреждений расценивается как ТЯЖКИЙ вред здоровью. Она образовалась по механизму тупой травмы вследствие достаточно сильного травматического воздействия на область живота. Кроме тупой травмы живота, на теле умершего имелись прижизненные телесные повреждения: ссадины в области передних поверхностей обеих голеней, кровоподтек на передней поверхности левой голени в средней трети, которые также возникли по механизму тупой травмы незадолго до смерти, и могли образоваться как от ударов тупым твердым предметом (предметами) с ограниченной контактирующей поверхностью, так и вследствие ударов о таковые. При судебно-химическом исследовании в крови от трупа этиловый спирт не обнаружен. А также при судебно-химическом исследовании наркотические вещества не обнаружены…». В Заключении судебно-медицинского эксперта № 375 от 12.08.200…г. (так в Заключении!) по факту смерти Н. сделаны следующие выводы: «…На основании проведенного судебно-медицинского исследования трупа Н., 1989 года рождения, данных дополнительных лабораторных исследований, сведений из постановления и согласно с вопросами следствия, прихожу к следующим выводам: 1. Причиной смерти Н. явилась закрытая тупая травма живота с разрывом селезенки и массивным внутренним кровотечением, осложнившаяся острой кровопотерей, что подтверждается обнаруженными на трупе соответствующими телесными повреждениями. 2. Исходя из состояния трупных изменений на момент исследования трупа 16.08.200…г. «трупные пятна при надавливании исчезают и медленно восстанавливаются в среднем через 40—50 секунд, трупное окоченение хорошо выражено во всех группах мышц», смерть Н. могла последовать около 20:00 часов 15.08.200…г., что также усматривается из данных медицинского журнала ПЦСЗ. 3. Закрытая тупая травма живота с разрывом внутреннего органа брюшной полости – селезенки, по признаку опасных для жизни повреждений относится к категории ТЯЖКОГО вреда здоровью, и в данном случае повлекшей наступление смерти. Следовательно, данная травма живота стоит в прямой причинной связи со смертью. Морфология повреждений селезенки, а также состояние реактивности в области этого повреждения при микроскопическом исследовании (а именно: наличие тромботических масс с выпадением фибрина в области разрывов селезенки, а также «очаги деструкции и кровоизлияний в селезенке с выраженной лейкоцитарной реакцией», свидетельствуют о том, что с полученной закрытой травмой живота пострадавший прожил длительный период времени, ориентировочно исчисляющийся многими часами, возможно до суток. 4. Означенная травма живота с разрывом внутреннего органа брюшной полости – селезенки – образовалась по механизму тупой травмы вследствие достаточно сильного травматического воздействия на область живота. Она могла возникнуть как от одного, так и от нескольких последовательных ударов тупым твердым предметом (предметами), например, обутыми ногами или ногой. 5. Кроме тупой травмы живота, на теле умершего имелись прижизненные телесные повреждения: ссадины в области передних поверхностей обеих голеней, кровоподтек по передней поверхности левой голени в средней трети, которые также возникли по механизму тупой травмы незадолго до смерти, и могли образоваться как от ударов тупым твердым предметом (предметами) с ограниченной контактирующей поверхностью, так и вследствие ударов о таковые. Возникновение данных телесных повреждений одновременно с закрытой травмой живота не исключается. Описанные ссадины на трупе в области передней поверхности грудной клетки, в верхней части спины справа, в области левого надплечья и левого плечевого сустава - являются посмертными, на что указывают отсутствие подкожных и внутрикожных кровоизлияний в их области, а также результаты микроскопического исследования. 6. Закрытая тупая травма живота с разрывом селезенки для падения на плоскости с высоты собственного роста не характерна. Повреждение в виде разрыва (разрывов) паренхиматозного внутреннего органа брюшной полости – селезенки, при падении с большой высоты не исключается. 7. Объективных морфологических признаков, позволяющих судить о параметрах травмирующего орудия (орудий) в имеющихся телесных повреждениях на трупе не отобразилось. 8. Объективных морфологических признаков, которые могли бы указывать на возможную борьбу и самоооброну на трупе Н., не имеется. 9. После получения закрытой травмы живота с разрывом селезенки, пострадавший вполне мог совершать активные самостоятельные действия, в том числе передвигаться, в течение вышеназванного (в пункте 3 выводов) длительного промежутка времени. По мере нарастания кровопотери вследствие кровотечения в брюшную полость, у пострадавших в той или иной степени должно снижаться артериальное давление, а в последующем наступает потеря сознания. 10. При судебно-химическом исследовании в крови от трупа этиловый спирт не обнаружен, а также при судебно-химическом исследовании не обнаружены какие-либо сильнодействующие и наркотические вещества…». На допросе 16.08.200…г. врач Я. показала: «…В летний период работаю врачом изолятора в ПЦСЗ. 15 августа 200… года с 12:30 в изолятор обратился Н. В изолятор он пришел самостоятельно. Н. жаловался на плохое самочувствие и головокружение. Я положила его в инфекционное отделение изолятора. Я измерила ребенку давление, температуру, частоту дыхания, пульс, прослушала сердце, дыхание, проверила живот. Каких-либо признаков патологии не обнаружила. На живот я обратила особое внимание, так как боялась аппендицита. Живот был мягкий, безболезненный. Каких-либо синяков, ссадин на поверхности тела ребенка, в том числе в области живота, не было. Результаты измерений каждые два часа заносятся в журнал. Около 14 часов было однократное выделение рвоты, светлого цвета. В 19:15 я, уходя в столовую, еще раз мерила и осматривала ребенка. Ухудшений не было. Я вышла из бокса и вернулась примерно через 1-2 минуты. Я увидела, что кожные покровы Н. бледные, сердцебиение еще было слышно, дыхание прерывисто. Я попыталась сделать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Я вызвала по телефону К., и.о. начальника лагеря, он кандидат медицинских наук. Пока пришел К. ребенок был без сознания. Мы вдвоем переложили ребенка на стол. К. начал делать массаж сердца, а я набирала препараты и колола ребенку в вену. Все указанные процедуры проводились в течение 30 минут. Уточняю, позвонив К., я также позвонила в «скорую помощь». «Скорая» приехала после того, как мы закончили реанимационные мероприятия. Врачи констатировали смерть в 20 часов…». В материалах дела имеется эпикриз на ребенка Н. от 17.08.200…г., подписанный врачом Я., в котором отмечено: «…Н. пребывал в ПЦСЗ с 9 июня 200… года. Согласно справки 079/у ребенок имеет в анамнезе вирусный гепатит «С» и сотрясение головного мозга от 17.01.200…г., вследствие чего ребенок относился к 3 группе здоровья и был освобожден от физических нагрузок, походов, соревнований (бега, прыжков). За время пребывания в лагере Н. неоднократно обращался в медицинский пункт с жалобами на головокружение, слабость, тошноту. Согласно записи в амбулаторном журнале 23.06.200…г. по 24.06.200…г. находился в соматическом изоляторе с диагнозом: ВСД по гипотоническому типу (реконвалесцент ЧМТ от января 200… года). По поводу настоящего заболевания обратился в медпункт 15 августа 200… года в 12:30 с жалобами на слабость и головокружение. Со слов ребенка на завтраке ел кашу, бутерброд с колбасой, пил какао. Других продуктов не употреблял. При опросе падения и иные травмы – отрицает. Из анамнеза жизни известно, что ребенок много курит, склонен к употреблению алкоголя, токсических и дурманящих веществ. В июле прошел медико-психологическое исследование (заключение прилагается). При осмотре 15.08.200…г. в 12:30 – состояние расценивалось как удовлетворительное. На осмотр реагирует адекватно. Сознание ясное, на вопросы отвечает четко, речь связная. Мальчик правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, обычного цвета, сыпи нет. На теле ссадин и синяков нет. На левой руке заживающая рана от ожога. Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Кайма губ, ногтевые ложа розовые, видимые слизистые влажные, розовые. Зев без гиперемии. Перкуторно над поверхностью легких ясный, легочный звук. При аускультации дыхание везикулярное, равномерно проводится по всем полям. Хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, границы сердца в пределах возрастной нормы. Живот мягкий, безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень у края реберной дуги при пальпации безболезненна. Селезенка не увеличена. На момент осмотра стула не было, со слов – мочился достаточно. В 13:00 стул оформленный, без патологических примесей. В 14:00 однократная рвота светлыми рвотными массами (50 мл). На основании анамнеза жизни, предыдущих обращений в медпункт, настоящих жалоб и данных объективного обследования у ребенка с хроническим вирусным гепатитом «С», реконвалесцента по ЧМТ от 17.01.200…г. ребенок переносит о. гастрит. В результате дальнейшего динамического наблюдения ребенок жалоб не предъявлял, состояние удовлетворительное, стабильное. Гемодинамические показатели в пределах возрастной нормы. По органам и системам без изменений. До 19:15 состояние без изменений. К 19:30 внезапное ухудшение состояния с потерей сознания, адинамия, арефлексия, гипосистолия. Медсестрой медпункта была вызвана скорая помощь. Проведенные в полном объеме реанимационные мероприятия безуспешны. В 20:00 констатирована смерть…». В объяснении 16.08.200…г. Д. пояснил: «…Физических нагрузок Н. 15.08. и 14.08.200…г. никаких не выполнял. Резких движений при мне не делал. 14.08., 15.08.200…г. внешний вид и поведение было как и в остальные предыдущие дни. Я не замечал, чтобы Н. употреблял токсические вещества…». На допросе 16.08.200…г. Л. показал: «…Могу пояснить, что через некоторое я познакомился с Н., примерно с июня месяца у нас наладились дружеские отношения и большую часть времени мы проводили вместе. За все это время Н. ни с кем не ссорился и не ругался, у него ни с кем неприязненных отношений не было. 15.08.200…г. мы все вместе заступили в наряд по столовой около 8 часов утра, все было как обычно. Когда закончили завтрак около 10:30 Н. пошел в комнату, где моют посуду. Я собрал посуду со столов и тоже туда пошел. Н. в это время стал принимать посуду и ему сразу стало плохо - заболел живот и его сразу отправили в мед. часть». Н. на допросе 26.08.200…г. показал: «…07.08.200…г. я приехал в лагерь и увидел у своего сына под правым глазом синяк, переходящий на область виска, примерно недельной давности. Когда мы с сыном поехали купаться, он разделся и я увидел на его теле еще повреждения, а именно, на спине в области от шеи до примерно середины спины, около 15 ссадин, сильная опухоль с синяком на всей внешней стороне левой голени, опухоль на правом колене, не менее трех синяков на правом плече и предплечье, а также опухоль и синяк на шее слева, который нанесен обутой ногой. Н. пояснил, что его били четверо ребят кулаками, обернутыми мокрыми полотенцами, а также ногами. Я сразу обратился к милиционеру С. и попросил ребенка перевести в другой отряд. При этом присутствовала врач лагеря. Разговор происходил около домика, где живет врач. С. мне не предлагала освидетельствовать ребенка, врач тоже ничего не сказала. 15.08.200…г. около 19:40 мне позвонили из милиции и сообщили, что сын умер…». В процессе производства экспертизы гистологические препараты от внутренних органов и тканей трупа Н. изучены профессором Г. и членами комиссии. Заключение: Исследованы гистологические препараты селезенки, кожи, легких, миокарда, почки, печени, мозга. Всего 18 кусочков, 22 среза. Окраски гематоксилин – эозинном и по методу Перлса (на железо). СЕЛЕЗЕНКА – Обширное подкапсульное и внутриорганное кровоизлияние с отслойкой капсулы и внутриорганной деструкцией ткани селезенки. Эритроциты со слабо выраженными проявлениями гемолиза, слабо выраженная клеточная лейкоцитарная, очаговая инфильтрация имеется лишь в отдельных участках, ткань селезенки за пределами кровоизлияния гиперплазированная, признаки организации кровоизлияния и гемосидероза отсутствуют. Зона деструкции с разрывом ткани топографически совпадает с выраженным склерозом капсулы и подкапсульных участков селезенки, в одном срезе капсула гомогенизирована, пропитана гемолизированными эритроцитами, фибрином. Фон – резкое венозное полнокровие. КОЖА. ЛЕВАЯ ГОЛЕНЬ. Обширное кровоизлияние в глубоких отделах дермы и клетчатке с многоочаговой организацией. В зонах организации имеется созревающая соединительная ткань с начальными этапами коллагенизации и фибробластической трансформации макрофагов. При окраске на железо выявляется как в зонах организации, так и за пределами отложения гемосидерина. На этом фоне, за пределами старого кровоизлияния имеется свежее без гемолиза эритроцитов. Давность старого кровоизлияния примерно 2-3 недели.. МОЗГ – Малокровие артериальных и полнокровие венозных сосудов микроциркуляторного русла, острое набухание нейронов. ЛЕГКИЕ - Начальные этапы внутрисосудистого свертывания крови, стаз крови, очаговые кровоизлияния, очаговый ателектаз, острая эмфизема. ПОЧКИ – Резкое малокровие, острая тубулопатия – некроз и некробиоз тотальный эпителия извитых канальцев. ПЕЧЕНЬ – Портальные тракты значительно расширены за счет склероза и выраженной лейкоцитарной инфильтрации, распространяющейся за пределы портальных трактов на пограничную пластинку с ее деструкцией. Аналогичные инфильтраты имеются в дольках. Гепатоциты с выраженной дистрофией, потерей балочного расположения, с вакуолизацией ядер. Хронический гепатит с выраженной активностью (агрессивность течения). МИОКАРД - Резкое малокровие, мышечная ткань с явлениями острого набухания. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Смерть Н. наступила от шока, связанного с массивной кровопотерей при разрыве селезенки. Такой механизм смерти подтверждается: ДВС синдромом в легких, «шоковой» почкой, резко выраженным перераспределением крови в органах (малокровие мозга, миокарда, почек, печени). Следует подчеркнуть наличие тяжелого фонового заболевания – хронического гепатита с обострением (неясной этиологии). Хроническое течение этого заболевания привело к гиперплазии селезенки, ее очаговому склерозу и склерозу капсулы и разрыв селезенки топографически связан с этой зоной. Поражение печени не исключает нарушения свертывающей системы крови и склонности к кровотечениям. Такая возможность подтверждается наличием старой гематомы с организацией в коже голени и свежим кровоизлиянием на фоне предшествующего. Кровоизлияние в селезенке с ее деструкцией и разрывом свежее. Об этом свидетельствует отсутствие макрофагальной реакции, выраженного гемолиза, гемосидерина. Однако это не исключает возможность предшествовавшего надрыва склерозированной капсулы, при наличии гиперплазии селезенки. В зоне разрыва она гемогенизирована, имбибирована гемолизированными эритроцитами и фибрином, что, по срокам с основной зоной кровоизлияния является более ранним проявлением. Таким образом, при оценке причины и механизма кровоизлияния и разрыва селезенки необходимо учитывать наличие фонового заболевания печени и гепатолиенального синдрома, свойственного хроническому течению гепатита и нарастающего при его выраженном обострении. Независимо от этого причиной смерти является постгеморрагический шок, связанный с разрывом селезенки и массивным внутрибрюшным кровотечением. Государственные судебно-медицинские эксперты (подписи): |