Психические болезни 2005. Менделевича
 Скачать 3.5 Mb.
|
|
Основаниядлягоспитализациивпсихиатрическийстационар(статья28) Основаниями для госпитализации в психиатрический стационар явля ются наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиат- ра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях либо постановление судьи. Основанием для помещения в психиатрический стационар может быть также необходимость проведения психиатрической экспертизы в случаях и порядке, установленных законами РФ. Помещение лица в психиатрический стационар, за исключением слу чаев, предусмотренных статьей 29 настоящего Закона, осуществляется добровольно — по его просьбе или с его согласия. Несовершеннолетний в возрасте до 15 лет помещается в психиатри ческий стационар по просьбе или с согласия его родителей или иного за конного представителя. Лицо, признанное в установленном порядке недее способным, помещается в психиатрический стационар по просьбе или с согласия его законного представителя. В случаях возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представи теля помещение несовершеннолетнего в психиатрический стационар про водится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суде. Полученное согласие на госпитализацию оформляется записью в ме дицинской документации за подписью лица или его законного представите ля и врача-психиатра. Основаниядлягоспитализации впсихиатрический стационарвнедобровольномпорядке(статья29) Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитали зировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законных представителей до постановления судьи, если его обследо вание или лечение возможны только в стационарных условиях, а психиче ское расстройство является тяжелым и обусловливает: а) его непосредственную опасность для себя или окружающих; б) его беспомощность, т. е. неспособность самостоятельно удовлетво рять основные жизненные потребности; в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психическо го состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. Статьи 28 и 29 Закона Российской Федерации «О психиатри ческой помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» регу лируют помещение человека в психиатрический стационар. При этом однозначно указывается на тот факт, что поместить в психи атрический стационар можно лишь психически больного челове ка, т.е. лицо, страдающее психическим расстройством. Одним из важных аспектов правового регулирования являются основания для помещения в психиатрический стационар ребенка или под ростка, не достигшего пятнадцатилетнего возраста. Для этого в 25 соответствии с Законом требуется согласие обоих родителей, по лучение которого на практике оказывается проблематичным. Недобровольная госпитализация, как приведено в статье 29, осуществляется при наличии одного из трех критериев, означен ных в статье. По данным С.В. Бородина и В.П.Котова, критерий непосредственной опасности для себя или окружающих приме ним к категориям лиц с тяжелыми психическими расстройства ми, т. е. расстройствами психотического уровня или выраженного психического дефекта. Так же как критерий беспомощности, т.е. неспособности самостоятельно удовлетворять основные жизнен ные потребности. Такие больные расцениваются как представля ющие «пассивную опасность» для себя. Критерий причинения существенного вреда здоровью вслед ствие ухудшения психического состояния, если лицо будет остав лено без психиатрической помощи, применяется чаще по отно шению к лицам с маниакальными состояниями, явлениями пси хомоторного возбуждения, переоценкой своих возможностей, сек суальной расторможенностью, когда психическое состояние па циента вызывает на момент приступа значительные семейные, материальные, производственные осложнения, компрометирует больных в глазах окружающих, сослуживцев, родных и в последу ющем может сказаться на уровне социально-трудовой адаптации этих пациентов. В качестве примера необходимости использования третьего из перечисленных критериев приведем случай из практики. Одним из проявлений психической болезни пациентки К., находившейся на инвалидности, являлось то, что она в течение всего дня звонила по телефону на службу знакомому мужчине и объяснялась ему в любви. Происходило это через каждые три ми нуты на протяжении нескольких дней. Естественно, что весь рабо чий день ее «возлюбленного» был занят тем, что он поднимал трубку телефона. Когда его сослуживец в довольно резкой форме объяснил девушке, что она занимает служебный телефон личны ми разговорами, К. неожиданно для него переключила свой лю бовный интерес на никогда прежде не виденного и не слышанно го ею мужчину. Вскоре она уже знала по именам всех мужчин организации, и тому, кто первым брал трубку, «изливалась в любви». Происходило это с прежней частотой в течение несколь ких месяцев. Анализ данного клинического случая показал, что пациентка находилась в этот период в состоянии обострения ее психического состояния, однако мать больной категорически от казывалась госпитализировать больную в психиатрический стаци онар, а «невольные жертвы ее любви» грозили подать в суд за хулиганские действия. По психическому состоянию девушка не представляла непосредственной опасности себе или окружающим, однако она своим поведением, с одной стороны, дезорганизовы 26 вала деятельность целого учреждения (дозвониться до него по слу жебным делам было невозможно), с другой, своими поступками она компрометировала себя перед знакомыми и окружающими. Вследствие чего можно было госпитализировать пациентку в пси хиатрический стационар, используя права, данные законом и трак туемые как необходимость госпитализации вследствие причине ния существенного вреда здоровью из-за ухудшения психическо го состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. Обращениевсудповопросуогоспитализациивнедобровольномпорядке(статья33) Вопрос о госпитализации лица в психиатрический стационар в недо бровольном порядке по основаниям, предусмотренным статьей 29 настоя щего Закона, решается в суде по месту нахождения психиатрического уч реждения. Заявление о госпитализации лица в психиатрический стационар в не добровольном порядке подается в суд представителем психиатрического учреждения, в котором находится лицо. К заявлению, в котором должны быть указаны предусмотренные законом основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке, прилагается мо тивированное заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости дальнейшего пребывания лица в психиатрическом стационаре. Принимая заявление, судья одновременно дает санкцию на пребыва ние лица в психиатрическом стационаре на срок, необходимый для рас смотрения заявления в суде. Как следует из статьи 33 Закона Российской Федерации «О пси хиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказа нии», вопрос о недобровольной госпитализации человека в психиатрический стационар решается исключительно в судебном порядке.В соответствии с требованиями Закона недобровольно госпитали зированный может находиться в психиатрическом учреждении не более 72 ч, на дальнейшее пребывание требуется санкция судьи. Закон предоставляет судье право на продление пребывания в пси хиатрическом стационаре до судебного разбирательства на срок не более пяти дней. Следующей социально значимой процедурой в области психи атрии остается психиатрическое освидетельствование. По-прежнему различные группы населения и общество в целом по-разному от носятся к тому, какие основания должны быть для психиатричес кого освидетельствования. Психиатрическое освидетельствование(статья23) Психиатрическое освидетельствование проводится для определения: страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в 27 психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой по мощи. Психиатрическое освидетельствование, а также профилактические ос мотры проводятся по просьбе или с согласия обследуемого: в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет — по просьбе или с согласия его родителей или иного законного представителя; в отношении лица, при знанного в установленном законом порядке недееспособным, — по просьбе или с согласия его законного представителя. В случае возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного предста вителя освидетельствование несовершеннолетнего проводится по реше нию органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суде. Врач, проводящий психиатрическое освидетельствование, обязан представиться обследуемому и его законному представителю как психи атр, за исключением случаев, предусмотренных пунктом «а» части четвер той настоящей статьи. Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать у него наличие тяжелого психического расстрой ства, которое обусловливает: а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетво рять основные жизненные потребности; в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психическо го состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя, если об следуемый находится под диспансерным наблюдением по основаниям, предусмотренным частью первой статьи 27 настоящего Закона. Данные психиатрического освидетельствования и заключения о со стоянии психического здоровья обследуемого фиксируются в медицинской документации, в которой указываются также причины обращения к врачу- психиатру и медицинские рекомендации. Психиатрическоеосвидетельствованиелицабезегосогласияилибезсогласияегозаконногопредставителя(статья24) В случаях, предусмотренных пунктом «а» части четвертой и частью пятой статьи 23 настоящего Закона, решение о психиатрическом освиде тельствовании лица без его согласия или без согласия его законного пред ставителя принимается врачом-психиатром самостоятельно. В случаях, предусмотренных пунктами «б» и «в» части четвертой ста тьи 23 настоящего Закона, решение о психиатрическом освидетельствова нии лица без его согласия или без согласия его законного представителя, принимается врачом-психиатром с санкции судьи. Как следует из статей 23 и 24, психиатрическое освидетель ствование может проводиться как с согласия обследуемого, так и без согласия. Критерии, позволяющие проводить освидетельство 28 вание без согласия, идентичны критериям так называемой соци альной опасности. Наибольший интерес представляет процедура представления врача-психиатра, которая предусмотрена в обяза тельном порядке в большинстве случаев. Несоблюдение ее, как сказано в Законе, допустимо лишь в случаях, когда есть основа ния предполагать наличие у обследуемого тяжелого психического расстройства, которое может обусловить его непосредственную опасность для себя или окружающих. Еще одной эпатирующей общественное мнение психиатриче ской процедурой является диспансерное наблюдение. В настоящее время на основании Закона Российской Федерации «О психиат рической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» оно регулируется в соответствии со статьей 27. Диспансерноенаблюдение(статья27) Диспансерное наблюдение может устанавливаться за лицом, страда ющим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. Решение вопроса о необходимости установления диспансерного на блюдения и его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначаемой администрацией психиатрического учреждения, оказывающего амбулаторную психиатрическую помощь, или комиссией врачей-психиат- ров, назначаемой органом здравоохранения. Мотивированное решение комиссии врачей-психиатров оформляется записью в медицинской документации. Решение об установлении или пре кращении диспансерного наблюдения может быть обжаловано в порядке, предусмотренном разделом VI настоящего Закона. Установленное ранее диспансерное наблюдение прекращается при выздоровлении или значительном и стойком улучшении психического со стояния лица. После прекращения диспансерного наблюдения амбулатор ная психиатрическая помощь по просьбе или с согласия лица либо по просьбе или с согласия его законного представителя оказывается в кон сультативно-лечебном виде. При изменении психического состояния лицо, страдающее психическим расстройством, может быть освидетельствова но без его согласия или без согласия его законного представителя по осно ваниям и в порядке, предусмотренном частью четвертой статьи 23, статья ми 24 и 25 настоящего Закона. Диспансерное наблюдение может быть во зобновлено в таких случаях по решению комиссии врачей-психиатров. Наиболее важным для пациентов в приведенной статье являет ся срок, через который после приступа или обострения психического заболевания возможно снятие с «диспансерного учета». В законе он не приведен, однако имеется указание на признаки выздоров ления или значительного и стойкого улучшения психического состояния лица. Под критерием стойкого улучшения психическо го состояния душевнобольного принято понимать такое состоя ние, когда улучшение сохраняется на протяжении полутора-двух 29 лет и не имеет признаков неблагоприятной динамики (С.Б.Боро-дин,Б.П.Котов). Значимым также является и параметр тяжести, стойкости и частоты обострений психических расстройств, дающий основа ние поставить душевнобольного на психиатрический учет. По мне нию С. В. Бородина и В. П. Котова, тяжелые болезненные проявле ния (т.е. психозы, выраженное слабоумие, изменения личности) следует считать стойкими, если они существуют к моменту ос мотра больного не менее года и/или если прогностические призна ки течения психического расстройства с высокой вероятностью свидетельствуют об их существовании в будущем на протяжении года и более. Под частыми обострениями обычно понимают воз никновение тяжелых болезненных проявлений ежегодно или бо лее 1 раза в год. Обратим внимание еще на один правовой психиатрический прин цип и процедуру, которая подвергается пристрастному обще ственному анализу —сохранение врачебной тайны обращения, на блюдения и лечения у психиатра. В Законе Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее ока зании» есть следующие гарантии соблюдения врачебной тайны. Запрещениетребованиясведенийосостояниипсихическогоздоровья(статья8) При реализации гражданином своих прав и свобод требования предо ставления сведений о состоянии его психического здоровья либо обследо вания его врачом-психиатром допускаются лишь в случаях, установленных законами РФ. Сохранениеврачебнойтайныприоказаниипсихиатрическойпомощи(статья9) Сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечения в учреждении, оказы вающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной, охраняются законом. Для реализа ции прав и законных интересов лица, страдающего психическим расстрой ством, по его просьбе или по просьбе его законного представителя им мо гут быть предоставлены сведения о состоянии психического здоровья дан ного лица и об оказанной ему психиатрической помощи. Существенным в понятии врачебной тайны считается тот факт, что она должна соблюдаться вне зависимости от того, обращался или не обращался пациент к врачу с просьбой держать в тайне какие-либо сведения. Обязанность хранить врачебную тайну распространяется как на врачей-психиатров, так и на иных работни ков психиатрических учреждений (медицинских сестер, санитаров,фармацевтов,психологов,педагогов,шоферов,работниковкухни). 30 В исключительных случаяхдопускается сообщение сведений, содер жащих врачебную тайну, государственным органам и должностным лицам, непосредственно не участвующим в оказании медицинской помощи. К ним относятся органы здравоохранения (сообщается в случаях, когда этого требуют интересы охраны здоровья населения), следственные и судебные органы (сообщается по их требованию). Право на конфиденциальность психиатрической помощи га рантировано законом в большинстве стран мира. В США право на медицинскую тайну признается конституционным, фундаменталь ным. В Великобритании оно гарантировано Британским нацио нальным законом здравоохранения. К правовым аспектам психиатрии относятся и разнообразные виды экспертиз: судебная, военно-врачебная, трудовая. Основанием для назначения судебно-психиатрической экспер тизы в России является сомнение по поводу психического здоро вья обвиняемого, потерпевшего, истца и ответчика в граждан ском процессе. Судебно-психиатрическая экспертиза производит ся по постановлению следователя, дознавателя, прокурора, по определению суда. Ходатайство о назначении экспертизы могут заявить обвиняемый, потерпевший, их законные представители, защитник с момента его участия в деле. Известно, что уголовной ответственности подлежат только вме няемые лица. Человек в состоянии психического здоровья должен и может оценивать те обстоятельства, при которых он действует, понимать предъявляемые требования и делать выбор между совер шением и несовершением преступления. Утрата способности ру ководить поведением, контролировать его и отдавать себе в нем отчет нередко является результатом психического заболевания. В современном российском законодательстве формула невменя емости представлена в статье 11 УК РФ, которая гласит: «Не под лежит уголовной ответственности лицо, которое во время соверше ния общественно-опасного деяния находилось в состоянии не вменяемости, т. е. не могло отдавать себе отчета в своих действиях или руководить ими вследствие душевной болезни, временного расстройства душевной деятельности, слабоумия или иного бо лезненного состояния. К такому лицу по назначению суда могут быть применены принудительные меры медицинского характера. Не подлежат наказанию также лица, совершившие преступле ние в состоянии вменяемости, но до вынесения судом приговора заболевшие психической болезнью, лишающей его возможности отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими. К тако му лицу по назначению суда могут быть применены принудитель ные меры медицинского характера, а по выздоровлении оно мо жет подлежать наказанию». Приведенная статья при определении невменяемости содержит критерии двух видов — юридический и медицинский. Юридиче 31 ский критерий заключает в себе два признака: интеллектуальный (невозможность отдавать себе отчет в своих действиях) и волевой (невозможность руководить собственными действиями). Только на личие обоих критериев влечет признание лица невменяемым. В качестве медицинского критерия указывается душевная бо лезнь, временное расстройство душевной деятельности, слабо умие или иное болезненное состояние (к которому, в частности, относятся некоторые виды психопатий и глухонемота). Под дееспособностью понимается способность гражданина свои ми действиями приобретать и создавать для себя гражданские обя занности (статья 11 ГК РФ). Поскольку закон признает за граждани ном способность разумно действовать по достижении 18-летнего возраста, дееспособность по сравнению с правоспособностью огра ничена возрастным фактором. Критерии недееспособности, кото рыми руководствуется суд и применительно к которым должны давать заключение эксперты, сформулированы в статье 15 ГК РФ: «Гражданин, который вследствие душевной болезни или слабо умия не может понимать значения своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным в порядке, уста новленном ГПК РФ. Над ним должна устанавливаться опека. Лица, признанные недееспособными, не утрачивают своих прав, но всту пать в свои права они могут только через своих опекунов, назна чаемых опекунскими советами». Необходимо помнить, что согласно статьи 196 УПК РФ назна чение экспертизы для установления психического состояния по дозреваемого, обвиняемого, когда возникают сомнения в его вме няемости или способности самостоятельно защищать свои права и законные интересы в уголовном судопроизводстве, а также по терпевшего, когда возникает сомнение в его способности пра вильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, является обязательным. Согласно статьи 57 УПК РФ эксперт не сет ответственность в соответствии со статьей 307 УК РФ. В статье 57 УПК РФ говорится, что в соответствии со статьей 310 УК РФ эксперт несет ответственность за разглашение данных предварительного расследования. Контрольные вопросы В чем различие этико-деонтологических основ ортодоксальной и феноменологической психиатрии? Каковы основные этико-деонтологические проблемы психиатрии и наркологии? Каковы принципы недобровольной госпитализации психически больного в стационар? Какими правами обладает психически больной, помещенный в ста ционар? Каковы принципы психиатрического освидетельствования? 32 В чем заключается диспансерное наблюдение в психиатрии и нар кологии и каковы его принципы? Какие меры безопасности предусмотрены при оказании психиат рической помощи? Как и кем оценивается недееспособность психически больного? Каковы критерии невменяемости, применяемые в психиатрии? На основании чего назначается судебно-психиатрическая экс пертиза? Глава 3 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ |