Психические болезни 2005. Менделевича
 Скачать 3.5 Mb.
|
Методы воздействия в процессе интервью (по А. Айви)
41 Существенным на данном этапе интервьюирования является сбор так называемого психологического и медицинского анамне за — истории жизни и болезни. Задачей психологического анам неза является получение от больного сведений для оценки его личности как сложившейся системы отношений к самому себе и, в особенности, отношения к болезни и оценки того, насколько болезнь изменила всю эту систему. Важными являются данные о течении болезни и жизненном пути, которые призваны выявлять, какое отражение болезнь получает в субъективном мире пациен та, как сказывается на его поведении, на всей системе личност ных отношений. Внешне медицинский и психологический анам нез как методы исследования весьма сходны — расспрос мог идти по единому плану, но их цель и использование полученных дан ных совершенно отличны (В.М.Смирнов,Т.Н.Резникова). III этап — этап клинического интервью; направлен на выявление представлений пациента о возможном и желаемом результатах ин тервью и терапии. Больного спрашивают: «От чего из того, что Вы мне рассказали, Вам хотелось бы избавиться в первую очередь?», «Как Вы представляли себе до прихода ко мне нашу беседу и что Вы ждете от нее?», «Как Вы думаете, чем бы я мог Вам помочь?» Последний вопрос нацеливает на выявление предпочтитель ного для пациента способа терапии. Ведь не редки случаи, когда больной после предъявления жалоб (часто разнообразных и субъек тивно тяжелых) отказывается от лечения, ссылаясь на то, что принципиально не принимает никаких лекарств, скептически относится к психотерапии или вообще не доверяет медикам. По добные ситуации указывают на искомый психотерапевтический эффект от самого интервью, от возможности высказаться, быть услышанным и понятым. Этого оказывается в некоторых случаях достаточным для опре деленной части обращающихся за консультацией к врачу или ме дицинской сестре. Ведь нередко человек приходит в психиатри ческое или наркологическое учреждение не за диагнозом, а для того, чтобы получить подтверждение собственным убеждениям о своем психическом здоровье и уравновешенности. На IV этапе — заключительном, вновь активная роль переходит к интервьюеру. Основываясь на выявленной симптоматике, имея представление пациента о концепции болезни, зная, чего ожида ет больной от лечения, интервьюер направляет интервью в русло антиципационного тренинга. Как правило, невротик страшится думать и даже обсуждать с кем бы то ни было возможные печаль ные исходы существующих для него конфликтных ситуаций, вы звавших обращение к специалисту и заболевание. Антиципационный тренинг, который основан на антиципацион- ной концепции неврозогенеза, направлен, в первую очередь, на додумывание (прогнозирование) пациентом самых негативных 42 последствий его болезни и жизни. К примеру, при анализе фоби ческого синдрома в рамках невротического регистра целесообраз но задавать вопросы в следующей последовательности: «Чего имен но Вы страшитесь?», «Что-то плохое должно произойти», «Как Вы предполагаете и чувствуете, с кем это плохое должно про изойти: с Вами или с Вашими близкими?», «Я думаю, со мной», «Что же именно, как Вам кажется?», «Я боюсь умереть», «Что означает для Вас смерть? Чем она страшна?», «Не знаю», «Я по нимаю, что это неприятное занятие — думать о смерти, однако прошу Вас подумайте, чего именно Вы боитесь в смерти? Я попро бую Вам помочь. Для одного человека смерть — это небытие, для другого — страшна не сама смерть, а связанные с ней страдания, боли, для третьего — она означает, что дети и близкие окажутся в случае смерти беспомощными и т. д. Какое Ваше мнение об этом?» Подобный прием в рамках клинического интервью выполняет как функцию более точной диагностики состояния пациента, проникновение в тайное тайных его болезни и личности, так и терапевтическую функцию. Нами подобный прием назван анти- ципационным тренингом. Его можно считать патогенетическим способом терапии невротических расстройств. Использование этого способа при интервьюировании больных с психотическими нару шениями выполняет одну из функций интервью — в большей сте пени проясняет диагностические горизонты, чем и оказывает те рапевтический эффект. Клиническое интервью состоит из вербальных (описанных выше) и невербальных способов, особенно на II этапе. Наряду с опросом пациента и анализом его ответов медицинская сестра может распознать массу важной информации, не облаченной в словесную форму. Язык мимики и жестов — это тот фундамент, на котором ос новывается консультирование и интервьюирование. Невербальный язык, по мнению А. Айви, последнего автора, функционирует на трех уровнях: условия взаимодействия: например, время и место беседы, оформ ление кабинета, одежда и другие важные детали, большинство из которых влияет на характер взаимоотношений между двумя людьми; информационного потока: например, важная информация ча сто приходит к нам в форме невербальной коммуникации, но гораздо чаще невербальная коммуникация модифицирует смысл и переставляет акценты в словесном контексте; интерпретации: каждый индивид, принадлежащий к любой культуре, имеет совершенно разные способы интерпретации не вербальной коммуникации. То, что воспринял из невербального языка один, может в корне отличаться от того, что понял другой. Обширные исследования в западной психологической науке по изучению навыков слушания показали, что стандарты визу 43 ального контакта, наклона туловища, средний тембр голоса мо гут совершенно не годиться в общении с некоторыми клиентами. Когда диагност работает с депрессивным больным или с челове ком, говорящим о деликатных вещах, визуальный контакт во время взаимодействия может быть неуместным. Иногда мудрым решени ем будет отвести взгляд от говорящего. Визуальный контакт. Не забывая о культуральных различиях, следует все же отметить важность того, когда и почему индивид перестает смотреть вам в глаза. «Именно движение глаз — ключ к тому, что происходит в голове клиента, — считает А.Айви, — обычно визуальный контакт прекращается, когда человек гово рит на щекотливую тему. Например, молодая женщина может не смотреть в глаза, когда говорит об импотенции партнера, но не тогда, когда говорит о своей заботливости. Это может быть реаль ным знаком того, что она бы хотела сохранить взаимоотношения с любовником». Тем не менее, чтобы точнее вычислить значение изменения невербального поведения или визуального контакта, требуется не одна беседа, в противном случае велик риск сделать ошибочные выводы. Язык тела. По этому параметру естественно различаются пред ставители разных культур. Разные группы вкладывают неодинако вое содержание в одни и те же жесты. Считается, что наиболее информативным в языке тела является изменение наклона туло вища. Пациент может сидеть естественно, и затем, без всякой ви димой причины сжать ладони, скрестить ноги или сесть на край кресла. Часто эти вроде бы незначительные изменения являются индикаторами конфликта в человеке. Интонация и темп речи. Интонация и темп речи человека мо жет столько же сказать о нем, особенно о его эмоциональном состоянии, сколько и вербальная информация. То, насколько гром ко или тихо произносятся предложения, может служить индика тором силы чувств. Быстрая речь обычно ассоциируется с состоя нием нервозности и гиперактивностью; в то время как замедлен ная речь может свидетельствовать о вялости и депрессии. Отметим вслед за А. Айви значимость таких параметров, как построение речи в процессе интервью. То, как люди строят предло жения, является важным ключом к пониманию их восприятия мира. Например, предлагается ответить на вопрос: «Что Вы скажете контролеру, когда он начнет проверять наличие билетов, а Вы ока жетесь в затруднительном положении: а) билет порван; б) я по рвал билет; в) машина порвала билет или г) что-то произошло?» Объяснение даже такого незначительного события может по служить ключом к пониманию того, как человек воспринимает себя и окружающий мир. Каждое из вышеприведенных предложе ний соответствует действительности, но каждое иллюстрирует различное мировоззрение. Первое предложение — просто описа 44 ние того, что случилось; второе —демонстрирует человека, беруще го ответственность на себя, и указывает на внутренний контроль; третье — представляет внешнее управление, или «Я не делал это го», и четвертое — указывает на фаталистическое, даже мисти ческое мировосприятие. Анализируя структуру предложений, мы можем прийти к важно му выводу относительно психотерапевтического процесса: слова, которыми оперирует человек, описывая события, часто дают о нем больше информации, чем само событие. Грамматическая струк тура предложений тоже индикатор личностного мировоззрения. Исследования и наблюдения Р. Бендлера и Дж. Гриндера — ос новоположников нейролингвистического программирования — акцентировали внимание психологов и психотерапевтов на линг вистических аспектах диагностики и терапии. Впервые было отме чено значение используемых пациентом слов и построения фраз в процессе понимания структуры его мыслительной деятельности, а значит, и личностных особенностей. Ученые заметили, что люди по-разному рассказывают о сходных явлениях. Один, к примеру, скажет, что «видит», как его супруг к нему плохо относится; дру гой применит слово «знаю»; третий — «чувствую» или «ощущаю»; четвертый — скажет, что супруг не «прислушивается» к его мне нию. Подобная речевая стратегия указывает на преобладание опре деленных репрезентативных систем, наличие которых необходимо учитывать с целью «подключения» к пациенту и создания истин ного взаимопонимания в рамках интервью. По данным Дж. Гриндера и Р. Бендлера, существует три типа рассогласований в структуре речи интервьюируемого, которые мо гут служить для изучения глубинной структуры человека: вычеркивание, искажение и сверхобобщение. Вычеркивание может проявляться в таких предложениях, как «Я боюсь». На вопросы типа «Кого или чего Вы боитесь?», «По какой причине?», «В каких ситуациях?», «Испытываете ли Вы страх сейчас?», «Этот страх реален или его причины ирреальны?» — ответов обычно не поступает. Задачей ди агноста является «развернуть» краткое утверждение о страхе, раз вить полную репрезентативную картину затруднений. Во время этого процесса «заполнения вычеркнутого» могут появиться новые поверхностные структуры. Искажения можно определить как неконструктивное или неверное предложение. Эти предложения искажают реальную картину происходящего. Классическим примером этого может служить предложение типа: «Он делает из меня сумасшедшего», в то время, как истина заключается в том, что человек, «делающий безумным другого», ответственен только за свое поведение. Более правильным будет утверждение типа: «Я очень сержусь, когда он делает это». В этом случае клиент берет на себя ответственность за свое поведение и начинает сам контролировать направление своих действий. 45 Искажения часто развиваются из вычеркивания на поверхно стной структуре предложения. На более глубоком уровне вниматель ное изучение жизненной ситуации клиента выявляет множество искажений реальности, существующих в его сознании. Сверхобобще ния возникают тогда, когда клиент делает далеко идущие выводы, не имея для этого достаточных оснований. Сверхобобщение часто сопровождается искажениями. Слова, сопровождающие сверх обобщения, обычно следующие: «все люди», «вообще все», «всег да», «никогда», «то же самое», «постоянно», «вечно» и прочие. Использование вербальной и невербальной коммуникации спо собствует более точному пониманию проблем пациента и позво ляет создать обоюдоблагоприятную ситуацию во время клиниче ского интервью. Экспериментально-психологические (пато- и нейропсихологические) методы исследования Медицинская сестра в процессе исследования пациента психиат рического или наркологического профиля должна способствовать адекватности проведения экспериментально-психологического ис следования, позволяющего уточнять клинический диагноз. К основ ным методам исследования в клинической психологии относят патопсихологическое и нейропсихологическое исследования. Патопсихологические методы исследования Под патопсихологическими исследованиями (экспериментами) в современной психологии понимается использование любой диа гностической процедуры в целях моделирования целостной си стемы познавательных процессов, мотивов и отношений лично сти (Б. В.Зейгарник). Основными задачами параклинических методов в психиатрии и наркологии являются: обнаружение изменений функциониро вания отдельных психических процессов и выявление патопсихо логических синдромов. Под патопсихологическимсиндромом понимают патогенетиче ски обусловленную общность симптомов, признаков психических расстройств, внутренне взаимообусловленных и взаимосвязанных (В. М. Блейхер). К патопсихологическим синдромам относят совокуп ность поведенческих, мотивационных и познавательных особенно стей психической деятельности больных, выраженных в психологи ческих понятиях (В. В. Николаева, Е. Т. Соколова, А. С. Спиваковская).Считается, что в патопсихологическом синдроме отражаются нарушения различных уровней функционирования центральной нервной системы. По мнению А. Р.Лурия, Ю. Ф. Полякова, в сис 46 теме иерархии мозговых процессов различаются такие уровни, как патобиологический (характеризующийся нарушениями морфоло гической структуры тканей мозга, протекания в них биохимиче ских процессов), физиологический (заключающийся в изменении течения физиологических процессов), пато- и нейропсихологи ческий (для которых характерно нарушение протекания психи ческих процессов и связанных с ними свойств психики), психо патологический (проявляющийся клиническими симптомами и синдромами психической патологии). В результате выявления патопсихологических синдромов воз можным становится оценка особенностей структуры и протека ния самих психических процессов, приводящих к клиническим проявлениям — психопатологическим синдромам. Исследователь направляет свое исследование на раскрытие и анализ определен ных компонентов мозговой деятельности, ее звеньев и факторов, выпадение которых является причиной формирования наблюдае мых в клинике симптомов. Выделяют следующие патопсихологические регистр-синдромы (И.А.Кудрявцев): шизофренический, аффективно-эндогенный, олигофренический, экзогенно-органический, эндогенно-органи ческий, личностно-аномальный, психогенно-психотический, пси хогенно-невротический. Шизофренический симптомокомплекс складывается из таких лич ностно-мотивационных расстройств, как изменение структуры и иерархии мотивов, расстройства мыслительной деятельности, нарушающего целенаправленность мышления и смыслообразова ние (резонерство, соскальзывание, разноплановость, патологи ческий полисемантизм) при сохранности операционной сторо ны, эмоциональные расстройства (упрощение, диссоциация эмо циональных проявлений, знаковая парадоксальность), изменение самооценки и самосознания (аутизм, сенситивность, отчужден ность и повышенная рефлексия). В психопатический (личностно-аномальный) симптомокомплексвходят: эмоционально-волевые расстройства, нарушения струк туры и иерархии мотивов, неадекватность самооценки и уровня притязаний, нарушение мышления в виде «относительного аф фективного слабоумия», нарушение прогнозирования и опоры на прошлый опыт. Органический(экзо-и эндогенный)симптомокомплекс харак теризуется такими признаками, как общее снижение интеллекта, распад имевшихся сведений и знаний, мнестические расстрой ства, затрагивающие как долговременную, так и оперативную память, нарушения внимания и умственной работоспособности, нарушение операционной стороны и целенаправленности мышле ния, изменение эмоциональной сферы с аффективной лабильно стью, нарушение критических способностей и самоконтроля. 47 В олигофренический симптомокомплекс входят такие проявления, как неспособность к обучению и формированию понятий, дефи цит интеллекта, дефицит общих сведений и знаний, примитив ность и конкретность мышления, неспособность к абстрагирова нию, повышенная внушаемость, эмоциональные расстройства. Выделение патопсихологических регистр-синдромов позволяет не только зафиксировать нарушения в различных сферах психи ческой деятельности, но и ранжировать их по механизмам возникно вения. Кроме того, правильная квалификация патопсихологиче ского синдрома позволяет клиницисту верифицировать нозоло гический диагноз и в верное русло направить коррекционную и терапевтическую работу. В большей степени регистр-синдромы зна чимы для патопсихологических исследований в психиатрической клинике, в меньшей — в соматической. Патопсихологическая диагностика использует батарею экспе риментально-психологических методик-тестов, с помощью кото рых возможна оценка функционирования как отдельных сфер пси хической деятельности, так и интегративных образований — ти пов темперамента, особенностей характера, личностных качеств. Выбор конкретных методов и способов патопсихологической диагностики базируется на выявлении кардинальных психопатоло гических отклонений при различных типах психического реагиро вания в определенных сферах психической деятельности. В табл. 3.3 Т а б л и ц а 3.3 Основные методы патопсихологической диагностики сфер психической деятельности
48 представлены показания для использования различных методов патопсихологической диагностики. Патопсихологическая оценка нарушений внимания Для подтверждения выявляемых клинически расстройств вни мания наиболее адекватными патопсихологическими методиками являются оценка внимания по таблицам Шульте, по результатам проведения корректурной пробы и счета по Крепелину. |