Психические болезни 2005. Менделевича
 Скачать 3.5 Mb.
|
|
Выбор методов исследования Выбор методов исследования, используемых в психиатрии и наркологии, обусловлен теми задачами, которые возникают при выполнении профессиональных обязанностей врача или медицин ской сестры. Все методы позволительно разделить на две группы: клиническое интервьюирование; экспериментально-психологические методы исследования. В психиатрии и наркологии диагностикой расстройств и забо леваний занимается врач. Традиционно в этом процессе роль меди цинской сестры минимизируется. И основной задачей становится оказание непосредственной помощи пациенту. Однако медицин ская сестра не должна являться случайным статистом в процессе диагностики. Большую часть времени больной проводит в обще нии с медицинской сестрой. Вследствие этого у среднего медицин ского персонала имеется возможность наблюдать за пациентом в различных ситуациях (а не только в ситуации специальных диа гностических процедур во врачебном кабинете). Следовательно, сестринскийдиагнозможет явиться существенным вкладом в про цесс адекватной и эффективной диагностики психического со стояния пациента. В отличие от врачебного диагноза сестринский является в большей степени феноменологическим, чем нозологи ческим. Клиническое интервьюирование Одной из основных целей клинического интервьюирования явля ется оценка психического состояния пациента, диагностика и дифференциальная диагностика симптомов и синдромов, анализ и оценка индивидуально-психологических особенностей пациен та, прогнозирование его поведения с целью избегания суицидаль 33 ного или агрессивного поведения, выявление его реабилитацион ного потенциала. Термин «интервью» вошел в лексикон психиатров недавно. Чаще говорят о клиническом расспросе или беседе, описание которых в научных трудах носит в подавляющем большинстве описатель ный, сентенциозный характер. Рекомендации, как правило, да ются в императивном тоне и направлены на формирование не сомненно важных морально-нравственных качеств диагноста. В известных публикациях и монографиях клинический способ оценки психического состояния человека и диагностики у него психических отклонений приводится без описания собственно методологии (принципов и процедур) расспроса, что выводит даваемые рекомендации за рамки научных и доступных для эф фективного воспроизведения. Получается парадоксальная ситуа ция: обучиться клиническому обследованию и диагностике воз можно лишь экспериментальным путем, участвуя в качестве на- блюдателя-ученика в беседах с пациентами известных и признан ных авторитетов в области диагностики и интервьюирования. К сожалению, в области диагностики существует и имеет мас су поклонников диагностика психических отклонений без интер вьюирования, т. е. диагноз ставится заочно, без непосредственной встречи с предполагаемым пациентом. Подобная практика стано вится в наше время модной. Диагнозы психических заболеваний, выставляемых на основании анализа действий человека, извест ных специалисту понаслышке или из уст неспециалистов, психо патологические трактовки текстов «подозреваемых» (писем, сти хов, прозы, брошенных когда-то фраз) лишь дискредитируют клинический метод. Истинная диагностика как психических отклонений, так и индивидуально-психологических особенностей человека в обяза тельном порядке должна сочетать диагностику в узком понима нии термина и непосредственное обследование пациента, т. е. ин тервьюирование. Клиническое интервью — это метод получения информации об индивидуально-психологических свойствах личности, психологи ческих феноменах и психопатологических симптомах и синдро мах, внутренней картине болезни пациента и структуры пробле мы клиента, а также способ психологического воздействия на человека, производимый непосредственно на основании личного контакта диагноста и пациента. Интервью отличается от обычного расспроса тем, что нацеле но не только на активно предъявляемые человеком жалобы, но и на выявление скрытых мотивов поведения человека и оказание ему помощи в осознании истинных (внутренних) оснований для измененного психического состояния. Существенным для интер вью считается также психологическая поддержка пациента. 34 Интервью выполняют диагностические и терапевтические фун кции. Они должны осуществляться совместно, поскольку только их сочетание может привести к желаемому результату — выздо ровлению и реабилитации пациента. В этом отношении практику ющийся клинический расспрос, игнорирующий вышеперечислен ные функции, превращает медика в статиста, чью роль мог бы с успехом выполнять и компьютер. Пациенты зачастую не могут точно описать свое состояние и сформулировать жалобы и проблемы. Именно поэтому способность выслушать изложение проблем человека — это лишь одна часть интервью, другая его часть — способность тактично помочь ему сформулировать его проблему, дать понять истоки психологическо го дискомфорта, кристаллизовать проблему. «Речь дана человеку для того, чтобы лучше понимать себя», — писал Л.Выготский, и это понимание через вербализацию в процессе клинического ин тервью может считаться существенным и принципиальным. Принципы клинического интервьюирования. К основным прин ципам клинического интервьюирования можно отнести: однозначность, точность и доступность формулировок-вопросов; адекватность, последовательность (алгоритмизованность); гибкость, беспристрастность опроса; проверяемость получаемой информации. Под принципом однозначностии точностив рамках клиническо го интервью понимается правильное, корректное и точное формули рование вопросов. Примером неоднозначности может служить та кой вопрос, обращенный к пациенту: «Испытываете ли Вы на себе психическое воздействие?» Утвердительный ответ на этот вопрос не дает диагносту практически ничего, поскольку интерпретиро вать его можно разнообразно. Пациент мог подразумевать под «воз действием» как обычные человеческие переживания, события, людей, окружающих его, так и, к примеру, «энергетический вампи ризм», воздействие инопланетян и т.д. Вопрос этот неточен и нео днозначен, следовательно, малоинформативен и является лишним. Принцип доступностибазируется на нескольких параметрах: словарном (лингвистическом), образовательном, культурном, язы ковом, национальном, этническом и других факторах. Обращен ная к пациенту речь должна быть ему понятна, совпадать с его речевой практикой, основанной на множестве традиций. Вопрос диагноста: «Не бывает ли у Вас галлюцинаций?» — может быть неправильно понят человеком, который впервые сталкивается с подобным научным термином. С другой стороны, если у пациента спросить, не слышит ли он «голосов», то его понимание слова «голоса» может кардинально отличаться от понимания медиком того же термина. Принцип доступности основывается на точной оценке диагностом статуса пациента, уровня его знаний, словарно го запаса, субкультуральных особенностей, жаргонной практики. 35 Одним из важных параметров интервью считается алгоритми-зированность (последовательность) расспроса, основанная на зна ниях диагноста в области сочетаемости психологических феноме нов и психопатологических симптомов и синдромов; типах реагиро вания (эндогенного, психогенного и экзогенного); психотического и непсихотического уровней психических расстройств. Диагност обязан знать сотни психопатологических симптомов. Но если он будет спрашивать о наличии каждого известного ему симптома, то это, с одной стороны, займет много времени и будет утоми тельным как для пациента, так и для исследователя; с другой, отразит некомпетентность диагноста. Последовательность расспроса строится на известном алгорит ме психогенеза: на основании предъявления первых жалоб боль ными, рассказе его родственников, знакомых или на основании непосредственного наблюдения за его поведением формируется первая группа феноменов или симптомов. Далее опрос охватывает выявление феноменов, симптомов и синдромов, традиционно сочетающихся с уже выявленными. Затем вопросы должны быть направлены на оценку типа реагирования (эндогенного, психо генного или экзогенного), уровня расстройств и этиологические факторы. К примеру, если первыми удается выявить наличие слу ховых галлюцинаций, то дальнейший расспрос строится по сле дующей схеме-алгоритму: оценка характера галлюцинаторных обра зов (количество «голосов», их осознаваемость и критичность, рече вые особенности, определение места расположения источника звука по мнению пациента, время появления и т.д.) — степень эмоциональной вовлеченности — степень критичности пациента к галлюцинаторным проявлениям — наличие расстройств мыш ления (бредовых интерпретаций «голосов») и далее в зависимо сти от квалификации описанных феноменов, подтверждение эк зогенного, эндогенного или психогенного типов реагирования с помощью опроса о наличии (например, расстройств сознания, психосенсорных нарушений и других проявлений определенного круга расстройств). Кроме вышеописанного принцип последовательности подра зумевает детальный расспрос в лонгитудинальном разрезе — оче редности появления психических переживаний и их связь с ре альными обстоятельствами. При этом важна каждая деталь расска за, важен контекст событий, переживаний, интерпретаций. Наиболее значимыми являются принципы проверяемостииадекватности психологического интервью, когда для уточнения кон груэнтности понятий и исключения неверной интерпретации отве тов диагност задает вопросы типа: «Что Вы понимаете под словом «голоса», которые Вы слышите?» или «Приведите пример испы тываемых «голосов»». При необходимости пациенту предлагается конкретизировать описание собственных переживаний. 36 Принцип беспристрастности — основной принцип феномено логически ориентированного диагноста. Навязывание пациенту собственного представления о наличии у того психопатологиче ской симптоматики на основании предвзято или небрежно про веденного интервью может происходить как по причине созна тельной установки, так и на базе незнания принципов интервью или слепой приверженности одной из научных школ. |