Материал форматировать для терапии. Методическая разработка теоретического занятия для преподавателя мдк 02. 01 Сестринская помощь пациентам терапевтического профиля
 Скачать 386.95 Kb.
|
Лечение гангрены легкогоЛечение гангрены легкого комплексное. Это тяжелое заболевание требует высоко профессионализма лечащего врача, применения современных методов консервативного и хирургического лечения, которые любой пациент сможет получить в израильских клиниках. Лечение пациентов с гангреной легкого проводится в стационаре. Отличное оснащение комфортных палат, внимательное отношение персонала способствуют облегчению страданий больного и скорейшему выздоровлению. Основное внимание при гангрене легкого уделяется антибактериальной терапии. Назначение препаратов проводится с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикотерапии, определяющейся при помощи построения антибиотикограммы. Препараты вводятся внутривенно, внутримышечно, но наиболее эффективным способом доставки действующего вещества является введение лекарства в бронхиальное дерево. С этой целью используются специальные аэрозоли, проводится бронхоскопия, пункция абсцесса с введение препарата. Для беспрепятственного отхождения гнойного содержимого может осуществляться дренирование полости бронха с помощью специальной трубки, через которую проводится удаление экссудата и введение антибактериальных препаратов. Лечение гангрены легкого не обходится без инфузионной терапии, направленной на коррекцию водно-элекролитного баланса организма пациента. При безуспешности консервативного лечения и тяжелом состоянии пациента применятся хирургическое лечение гангрены легкого. Чаще всего проводится пневмотомия, заключающаяся в полном удалении пораженного легкого. В некоторых случаях возможно проведение резекции легкого. При этом удаляется одна (лобэктомия) или несколько долей (билобэктомия). Своевременное лечение гангрены легкого необходимо для продолжения жизни пациента. Тема: «Сестринская помощь пациентам при абсцессе легкого» Под острым (простым) абсцессом легких понимают гнойное или гнилостное расплавление некротических участков легочной ткани, чаще всего в пределах одного сегмента с формированием одной или нескольких полостей, заполненных гноем и окруженных перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани. Гнойная полость в легком при этом чаще всего отграничена от непораженных участков пиогенной капсулой. Острые легочные нагноения чаще возникают в зрелом возрасте, преимущественно у мужчин, которые болею в 3-4 раза чаще, чем женщины, что объясняется злоупотреблением алкоголем, курением, большей подверженностью к переохлаждениям, а также профессиональным вредностям. В 60% поражается правое легкое, в 34% - левое и в 6% поражение оказывается двусторонним. Большая частота поражения правого легкого обусловлена особенностями его строения: широкий правый главный бронх является как бы продолжением трахеи, что способствует попаданию в правое легкое инфицированного материала. Причины: пневмонии (аспирационная, бактериальная); закупорка бронха; нагноение кисты; поддиафрагмальный абсцесс; гематогенный метастаз. Этому способствуют состояния организма, значительно снижающие уровень сознания и рефлексов: острая и хроническая алкогольная интоксикация, наркоз, травма черепа и головного мозга, коматозные состояния, кранио-васкулярные расстройства, а также дисфагия при заболеваниях пищевода и желудка. Клиническая картина, диагностика Заболевание начинается внезапно: на фоне полного благополучия возникают озноб, повышение температуры тела до 38-39 С, недомогание, тупые боли в грудной клетке. Часто больной точно называет дату и даже часы, когда появились признаки заболевания. Состояние больного сразу становится тяжелым. Определяются тахикардия и тахипноэ, гиперемия кожных покровов лица. Вскоре может появиться сухой, реже влажный кашель. Другие объективные признаки болезни в первые дни обычно отсутствуют. Они появляются лишь при вовлечении в процесс двух и более сегментов легких: укорочение перкуторного звука над зоной поражения легкого, ослабление дыхательных шумов и крепитирующие хрипы. В анализах крови появляются нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ. На рентгенограммах в начальной фазе заболевания определяется воспалительная инфильтрация легочной ткани без четких границ, интенсивность и распространенность которой в последующем могут нарастать. Заболевание в этот период чаще всего трактуется, как пневмония или грипп, поскольку еще не имеет специфических черт. Нередко высказывается предположение о туберкулезе. Очень важным ранним симптомом формирования легочного гнойника служит появление запаха изо рта при дыхании. Сформировавшийся в легком, но еще не дренирующийся абсцесс проявляется признаками тяжелой гнойной интоксикации: нарастающей слабостью, потливостью, отсутствием аппетита, снижением массы тела, появлением и нарастанием анемии, увеличением лейкоцитоза и сдвигом лейкоцитарной формулы, тахикардией, высокой температурой. Вследствие вовлечения в воспалительный процесс плевральных листков значительно усиливаются болевые ощущения, особенно при глубоком дыхании. В типичных случаях первая фаза гнойно-некротического расплавления легкого продолжается 6-8 дней, а затем происходит прорыв гнойника в бронхи. С этого момента условно можно выделить вторую фазу - фазу открытого легочного гнойника. Ведущим клиническим симптомом этого периода является выделение гнойной или гнилостной мокроты, которая может содержать примесь крови. В случаях формирования большого гнойно-деструктивного очага одномоментно может выделиться до 400-500 мл мокроты и даже больше. Нередко количество мокроты постепенно уменьшается, что связано с воспалительным отеком слизистой дренирующих абсцесс бронхов и их обтурацией густым гноем и детритом. По мере восстановления проходимости бронхов количество гнойного отделяемого увеличивается и может достигать 1000-1500 мл в сутки. При отстаивании в сосуде мокрота разделяется на три слоя. На дне скапливается густо детрит, над ним - слой мутной жидкости (гной) и на поверхности располагается пенистая слизь. В мокроте можно видеть мелкие легочные секвестры, а при микроскопическом исследовании обнаруживаются в большом количестве лейкоциты, эластические волокна, холестерин, жирные кислоты и разнообразная микрофлора. После того, как абсцесс начал опорожняться через дренирующий бронх, состояние больного улучшается: снижается температура тела, появляется аппетит, уменьшается лейкоцитоз. Изменяются физикальные данные: уменьшается область укорочения перкуторного звука, появляются симптомы наличия полости в легком. При рентгенологическом исследовании в эти сроки на фоне воспалительной инфильтрации легочной ткани обычно четко видна полость абсцесса с горизонтальным уровнем жидкости. Дальнейшее течение заболевания определяется условиями дренирования легочного гнойника. При достаточном дренировании количество гнойной мокроты постепенно уменьшается, она становится вначале слизисто-гнойной, затем слизистой. При благоприятном течении заболевания, спустя неделю с момента вскрытия абсцесса, выделение мокроты может прекратиться совсем, но такой исход наблюдается редко. Уменьшение количества мокроты с одновременным повышением температуры и появлением признаков интоксикации свидетельствует об ухудшении бронхиального дренажа, образовании секвестров и скоплении гнойного содержимого в полости распада легкого, определяемой рентгенологически. Процесс переходит в хронический. Лечение Основу лечения составляют мероприятия, способствующие полному и по возможности постоянному дренированию гнойных полостей в легких. После спонтанного вскрытия абсцесса в просвет бронха наиболее простым и эффективным методом дренирования является постуральный дренаж. Отек слизистой оболочки бронхов можно уменьшить путем местного применения бронхолитиков (эфедрин, новодрин, нафтизин) и антибиотиков (морфоциклин, мономицин, ристомицин и др.) в виде аэрозолей. Весьма эффективным, способствующим восстановлению бронхиальной проходимости, является введение лекарственных препаратов с помощью тонкого резинового катетера, проводимого в трахею через нижний носовой ход. Всем больных острыми абсцессами и гангреной легких показана бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева. Если с помощью перечисленных методов не удается добиться восстановления бронхиальной проходимости и опорожнения гнойника естественным путем через бронхи, лечебная тактика меняется. В таких случаях необходимо стремиться опорожнить гнойник через грудную стенку. Для этого под местной анестезией осуществляют или повторные пункции полости абсцесса толстой иглой, или постоянное дренирование с помощью катетера, проведенного через троакар (торакоцентез). Установленный в полости абсцесса дренаж подшивают к коже, подключают к вакуумному аппарату и производят периодические промывания абсцесса антисептическими растворами и антибиотиками. У подавляющего большинства больных острыми абсцессами легких с помощью этих способов можно добиться полного опорожнения гнойника. Если это все же не удается, возникает необходимость в оперативном лечении. Из оперативных методов наиболее простым является пневмотомия, которая показана при безуспешности других способов опорожнения абсцесса от гнойно-некротического содержимого. Показаниями к хирургическому вмешательству служат осложнения острых абсцессов: кровотечение, пиопневмоторакс, эмпиема плевры, а также подозрение на опухоль. Хирургическое вмешательство показано в тех случаях, когда при наличии рентгенологически определяемой полости клинические проявления (постоянный кашель с гнойной мокротой, кровохарканье, лихорадка) сохраняются 1—2 мес после ликвидации острого периода, а также неэф-фективность консервативного лечения в первые 10 дней при гангрене легкого. Существование хронического нагноительного процесса в легких таит в себе реальную опасность дальнейшего прогрессирования заболевания с вовлечением в патологический процесс все новых участков легочной ткани, а также возможность возникновения тяжелых и опасных для жизни осложнений (кровотечений, септикопиемий и др.), развитие необратимых изменений сердечно-сосудистой, дыхательной систем и внутренних органов, при которых неблагоприятный исход предрешен вне зависимости от метода лечения. Поэтому общепризнанно, что полное и стойкое излечение может быть достигнуто только удалением пораженной части или всего легкого. Вначале больные хроническими абсцессами легких, как правило, нуждаются в интенсивном консервативном лечении, которое является и подготовкой к радикальному оперативному вмешательству. Основные задачи такого лечения состоят в следующем: 1) уменьшение гнойной интоксикации и ликвидация обострения воспалительного процесса в легких; 2) коррекция нарушенных патологическим процессом функций систем дыхания и кровообращения, устранение белковых, волемических, электролитных нарушений и анемии; 3) повышение общей иммунологической сопротивляемости организма. Основное внимание при этом необходимо уделять комплексной санации трахеобронхиального дерева путем максимально полного и по возможности постоянного оттока гноя из полостей деструкции. В период предоперационной подготовки необходимо вливание антисептических растворов, 1% раствора хлористого кальция, белковых препаратов, 5 - 10% растворов глюкозы, электролитов, плазмы и крови для ликвидации интоксикаций и нарушений электролитного, кислотно-основного, белкового, энергетического баланса, анемии. Для борьбы с гипоксией широко применяется гипербарическая оксигенация. Подготовка больных к резекции легких осуществляется в среднем в течение 23 недель, когда в большинстве случаев удается добиться существенного улучшения общего состояния и тем самым значительно уменьшить риск операции. Чаще всего прибегают к удалению доли легкого, однако из-за распространенности нагноительного процесса нередко оказывается необходимой пневмонэктомия. Вследствие выраженного спаечного процесса в плевральной полости в техническом отношении эта операция сложнее, чем у больных острыми нагноениями легких. Осложнения после резекций легких по поводу хронических абсцессов (легочно-сердечная недостаточность, эмпиема плевры и бронхиальные свищи, кровотечения) наблюдаются часто и являются основной причиной летальных исходов, частота которых составляет 10-15%. Больные, перенесшие резекции легких, нуждаются в реабилитационных мероприятиях. Профилактика хронических абсцессов должна заключаться в своевременном лечении острых абсцессов легких в условиях специализированных стационаров, а также квалифицированном диспансерном наблюдении за выписавшимися с сухими остаточными полостями в легких. Сестринский процесс при абсцессе легких Медицинская сестра выявляет жалобы и проблемы пациента. Она характеризует каждую жалобу. Если пациент жалуется на влажный кашель, выясняется количество и качество мокроты, время наиболее интенсивного отхождения, суточное количество мокроты и т.д. При кровохарканьи важно выяснить цвет и количество крови, связь с кашлем, время появления. Особое внимание уделяется лихорадке, которая не всегда регистрируется. Необходимо определить характер лихорадки, суточные размахи температуры, ознобы, жар, влажность кожи и др. При осмотре медицинская сестра обращает внимание на цвет кожных покровов, форму пальцев и ногтей, грудной клетки, характер дыхания, подвижность грудной клетки. Она считает ЧДД в 1 минуту, пульс, измеряет АД и температуру тела. По данным сестринского обследования медицинская сестра определяет проблемы пациента. Проблемы пациентов: высокая лихорадка; отделение мокроты полным ртом; кашель; затрудненное дыхание; тупые боли за грудиной при дыхании; кровохарканье; дефицит информированности о заболеваниях. нарушение потребности дышать — продуктивный кашель с отделением большого количества мокроты при вскрытии абсцесса; кровохарканье вследствие нарушения целостности сосудистой стенки бронха или в зоне абсцесса (гангрены); лихорадка гектического типа до вскрытия абсцесса; чувство стеснения, неловкости из-за неприятного запаха мокроты и при дыхании (сдерживает кашель). Очень важно обеспечить пациенту приток свежего воздуха, еду с повышенным содержанием белков, микроэлементов, витаминов. Медсестра должна помнить, что мокроту необходимо собирать в банку с крышкой (возможен неприятный, а при гангрене — нестерпимый запах). Головной конец кровати должен быть опущен (улучшение дренажа бронхов). Необходимо постоянное наблюдение за пациентом, особенно ночью, чтобы дыхание не нарушалось мокротой (голова пациента должна быть повернута в сторону). После стихания воспалительного процесса показано санаторно-курортное лечение в регионах с теплым, сухим климатом. Медицинская сестра постоянно контролирует общее состояние и симптомы пациента, оценивает результат сестринских вмешательств, корректирует вмешательства в соответствии с изменившимся статусом. При необходимости она выполняет ингаляции кислорода, активизирует двигательный режим, при разрешении воспалительного процесса — массаж грудной клетки, физиопроцедуры, калорийное, витаминизированное питание. Общее состояние таких больных обычно тяжелое, они нуждаются в покое, в борьбе с анемией и в восстановлении нарушенных функций жизненно важных органов. Медицинская сестра должна знать признаки острой дыхательной недостаточности и уметь оказать помощь в этом случае. Важно наблюдать за состоянием больного, если поставлены дренажные трубки, необходимо следить за характером и количеством отделяемого по ним, герметичности дренажной системы и повязки (наклейки), не давать ей соскальзывать и обнажать послеоперационный шов. При кровохарканьи — легочное кровотечение не разовьется Создать пациенту возвышенное положение в постели. Обучить пациента пользоваться плевательницей и заполнять ее дезраствором. Запретить интенсивные физические движения и прием горячей пищи. До прихода врача приготовить гемостатические лекарственные средства: этамзилат, викасол, кальция хлорид, адроксон, аминокапроновую кислоту. Выполнять влажное обтирание кожи . Контроль состояния пациента. Тема: «Сестринская помощь пациентам при плевритах» Плеврит – воспалительный процесс плевры. Бывают сухие и экссудативные. Причины: туберкулез легких или лимфатических узлов; острая пневмония; нагноительные процессы; травма грудной клетки; лейкоз, опухоли и др. Способствующие факторы: снижение иммунитета; недостаточное питание; переутомление; переохлаждение. Сухой плеврит первичный всегда туберкулезного характера. Вторичное поражение может быть при инфаркте легкого, при пневмонии, нагноительных заболеваниях. Основные симптомы при сухом плеврите: боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании и кашле и уменьшающаяся при лежании на больной стороне; одышка; сухой кашель; недомогание; температура (субфебрильная). При осмотре пациента определяется отставание при дыхании на стороне поражения. При аускультации врач выслушивает шум трения плевры на вдохе и выдохе. В клинич-м исследовании крови может определяться небольшое изменение СОЭ. Прирентгенологическом исследовании легких определяется ограничение подвижности купола диафрагмы. Лечение: базовое лечение основного заболевания (пневмония, туберкулез, абсцесс); симптоматическое (анальгетики, препараты, уменьшающие кашель); горчичники; йодная сетка. Экссудативный плеврит При экссудативном плеврите воспалительный процесс плевры сопровождается накоплением жидкости в плевральной полости. Причины: туберкулезная интоксикация; пневмония; ревматизм и т. д. Экссудат может быть серозно-фибринозным, геморрагическим, гнойным, смешанным. Симптомы: одышка (ЧДД до 30-40 в минуту); боль в грудной клетке; температура ремитирующего характера (с резким повышением по вечерам и снижением к утру); тяжесть в боку; потливость. При объективном осмотре: состояние пациента тяжелое; положение в постели вынужденное (сидит); асимметрия грудной клетки (увеличение на стороне экссудата); отставание этой половины грудной клетки в акте дыхания. При перкуссии врач определяет на стороне поражения укорочение перкуторного звука. При аускультации – ослабленное дыхание. На рентгенограмме легких определяется затемнение (линия Дамуазо). Для исследования экссудата пациенту проводится плевральная пункция. Принципы лечения Базовое лечение основного заболевания, плевральная пункция (удаление экссудата), при гнойном плеврите – хирургическое лечение: резекция ребер, вскрытие плевральной полости и дренаж. Режим постельный. Диета– высококалорийное питание. По назначению врача могут применяться: обезболивающие препараты; мочегонные (фуросемид); кортикостероиды (преднизолон); массаж, ЛФК, дыхательная гимнастика; Роль медсестры: помочь пациенту принять удобное положение; оказать помощь при одышке (в т. ч. дать кислород); оказать помощь при лихорадке; собрать мокроту на исследования; подготовить пациента к назначенной врачом плевральной пункции и помогать врачу в проведении пункции. Решить возможные проблемы пациента: страх перед пункцией плевры, недостаток знаний о своем заболевании и т. д. |