Материал форматировать для терапии. Методическая разработка теоретического занятия для преподавателя мдк 02. 01 Сестринская помощь пациентам терапевтического профиля
 Скачать 386.95 Kb.
|
|
Тема: «Сестринская помощь пациентам при артериальной гипертензии» Гипертоническая болезнь (ГБ, эссенциальная или истинная гипертензия) – заболевание, основным признаком которого является повышение артериального давления, обусловленное нарушением регуляции тонуса сосудов и работы сердца, и не связанное с органическими заболеваниями каких-либо органов или систем организма. Симптоматические (вторичные) артериальные гипертензии – это формы повышения артериального давления причинно связанные с определенными заболеваниями внутренних органов (например, заболеваниями почек, эндокринной системы и пр.). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) при ООН считает повышенным АД (независимо от возраста) более 140/90 мм рт. ст. Величины 160/95 мм рт. ст. считаются «угрожаемыми»; лица с более высоким АД признаются больными гипертонической болезнью. Причины возникновения ГБ точно не известны. Полагают, что ГБ развивается: вследствие перенапряжения ЦНС; нервно-психической травматизации у лиц имеющих патологическую наследственность (наличие ГБ у близких родственников). Способствующие факторы: нарушение функции эндокринных желез, обменные нарушения; курение, употребление алкоголя (пива); употребление в пищу увеличенного кол-ва поваренной соли (особенно у женщин); особенности профессии (требующие ответственности и повышенного внимания); недостаточный сон; травмы ЦНС; стрессы на работе и во время отдыха (например, компьютерные игры); гиподинамия; ожирение. Различают 3 стадии ГБ (ВОЗ): Стадия 1 – начальная, когда АД повышается на некоторое время под влиянием неблагоприятных воздействий. Болезнь в этой стадии обратима. Стадия 2 – устойчивое повышение АД, которое не снижается без спец лечения, появляется склонность к ГК. Выявляется увеличение левого желудочка. Стадия 3 – (склеротическая) АД стойко повышено. Возможны осложнения: нарушение мозгового кровообращения, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, значительно реже – почечная недостаточность. Классификация уровней АД (WHO/ISH)
Симптоматика: Основная жалоба на: головная боль в связи с повышением АД, чаще по утрам, локализуется в затылочной области, сочетается с ощущением «тяжелой, несвежей головы», плохой сон повышенную раздражительность снижение памяти и умственной работоспособности боли в сердце, перебои одышку при физической нагрузке у некоторых - нарушение зрения на фоне постоянного повышения АД При обследовании во 2 стадии: ЭКГ (увеличение левого желудочка) Эхокардиологическом (гипертрофия левого желудочка подтверждается) Лабораторном: анализ мочи (следы белка, единичные эритроциты – развивается атеросклероз почек) Осмотр окулиста и невропатолога (в 3 стадии возможно нарушение мозгового кровообращения). В любой стадии ГБ может наступить резкое повышение АД – гипертонический криз Признаки: резкая головная боль головокружение, тошнота расстройство зрения, слуха (оглушенность) Вследствие возникающего одновременно с повышением АД нарушения мозгового кровообращения появляется: нарушение речи, расстройство движений. В тяжелых случаях происходит кровоизлияние в мозг – инсульт (спутанность или потеря сознания, нарушения движения, гемипарезы). Различают доброкачественное и злокачественное течение ГБ. Доброкачественный вариант характеризуется медленным прогрессированием, изменения в организме находятся на стадии стабилизации АД. Лечение эффективно. Осложнения развиваются только на поздних стадиях. Злокачественный вариант ГБ характеризуется быстрым течением, высоким АД, особенно диастолическим, быстрым развитием почечной недостаточности и мозговых нарушений. Рано изменяются артерии глазного дна с очагами некроза вокруг соска зрительного нерва, слепота. Злокачественный вариант чаще поражает сердце и чаще приводит к смерти пациента. Лечение: 1 стадия ГБ. Не медикаментозные методы. диета: ограничение соли до 5-8 г/сутки, энергетическая ценность пищи не должна превышать суточную потребность (для больных с избыточной массой тела она должна быть ниже), ограничение приема алкоголя, отказ от курения. оптимальные условия труда и отдыха (запрещается работа в ночную смену, работа с воздействием шума, вибрации, чрезмерным напряжением внимания) постоянные физические нагрузки (но согласованные с врачом) психорелаксация рациональная психотерапия, иглорефлексотерапия, физиотерапевтическое лечение, фитотерапия Медикаментозное лечение: длительная гипотензивная терапия индивидуальными поддерживающими дозами. У пожилых АД снижают постепенно, т. к. быстрое снижение ухудшает мозговое и коронарное кровообращение. Снижать АД надо до 140/90 мм рт. ст., или до величин ниже исходных на 15%. Нельзя резко прекращать лечение. Начинать лечение следует с известных лекарств. Применяют 4 группы лекарственных веществ: -адреноблокаторы (пропранолол, атенолол) диуретики (гипотиазид, фуросемид, урегит, верошпирон, арифон) антагонисты кальция (нифедипин, верапамил, амлодипин и др.) ингибиторы АПФ (кантоприл, эналаприл, сандоприл и др.) При гипертоническом кризе: По назначению врача: лазикс в/в, нитроглицерин, клофелин или коринфар – 1 таблетка под язык. При отсутствии эффекта – клофелин в/м, дибазол, эуфиллин в/венно. Следует помнить, что снижать АД надо медленно, в течение часа (при быстром снижении может развиться острая сердечнососудистая недостаточность), особенно у пожилых (после 60 лет гипотензивные препараты вводят не в/венно, а только в/мышечно). Лечение ГБ проводят длительное время и отменяют гипотензивные препараты только при стабилизации АД на желаемом уровне в течение долгого времени. Уход:
Рекомендации по профилактике: устранение факторов риска ГБ ограничение в пище соли и жиров здоровый образ жизни фитотерапия и ЛФК в реабилитационных отделениях (трудовые рекомендации) санаторно-курортное лечение Инсульт Инсультом называют повреждение вещества головного мозга в результате острого нарушения мозгового кровообращения. При разрыве кровеносного сосуда головного мозга вследствие кровоизлияния в мозг развивается геморрагический инсульт. При спазме или закупорке кровеносного сосуда головного мозга - ишемический инсульт (инфаркт мозга). В большинстве случаев инсульт вызывает стойкие необратимые изменения в ЦНС, приводящие к инвалидности. Знание основных факторов риска развития инсульта и главных его симптомов часто дает возможность предупредить это заболевание либо быстрее справиться с его последствиями. Факторы риска развития инсульта - реальная угроза развития инсульта возможна в случаях: генетической склонности организма к таким состояниям (кто-либо из близких родственников уже перенес инсульт или инфаркт миокарда); курения или злоупотребления алкоголем. Курение удваивает вероятность инсульта! После прекращения курения риск инсульта снижается и через 5 лет становится таким же, как и у некурящих; заболевания сахарным диабетом; наличия артериальной гипертонии или стенокардии; предшествующего инфаркта миокарда или преходящего нарушения мозгового кровообращения, или инсульта; аритмии или склонности к образованию тромбов (повышенная свертываемость крови). Особенно важным фактором, свидетельствующим о склонности к развитию инсульта, служат так называемые преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК). Они отличаются от инсультов лишь тем, что продолжаются в течение нескольких минут, реже - часов, но не более суток, и заканчиваются полным восстановлением функций. Основными симптомами ПНМК являются внезапно возникшие: слабость или неловкость в руке или ноге; кратковременное нарушение речи; онемение половины губы, языка, одной руки; потеря зрения, резкое головокружение, двоение предметов; неустойчивость при ходьбе; резкая головная боль, головокружение, тошнота и рвота на фоне повышенного артериального давления, иногда судороги и нарушение сознания. Зная о факторах риска, не следует пренебрегать предвестниками грозного заболевания и при их появлении необходимо немедленно обращаться к врачу и начинать профилактику инсульта! Симптомы. Главные симптомы инсульта включают: внезапное онемение или появление слабости в области лица, рук или ног, особенно на одной стороне тела; неожиданное возникновение затруднения при выговаривании или понимании речи, при чтении текста; резкое ухудшение зрения на один или оба глаза; внезапное нарушение координации движений (шаткость походки), головокружение; внезапная сильная необъяснимая головная боль. При возникновении любого из вышеперечисленных симптомов вызывайте скорую медицинскую помощь! До приезда врача: уложите пациента в постель; если он упал на пол, перенесите его с чьей-либо помощью в кровать; положите пациента на бок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути; обеспечьте пациенту покой; измерьте артериальное давление; дайте гипотензивные средства, если систолическое давление превышает 180-190 мм рт. ст., а диастолическое - 100-110 мм рт. ст. Помните, что резкое снижение давления (ниже 160/90 мм рт. ст.) может усилить ишемию мозга! дайте пациенту под язык 2-4 таблетки глицина. Бригада скорой помощи должна провести комплекс лечебных мероприятий, направленных на поддержание сердечной и дыхательной деятельности. Срочная госпитализация в первые часы заболевания в специализированное отделение улучшает прогноз. В первые 6 ч после развития острого нарушения мозгового кровообращения пациент должен поступать в палату интенсивной терапии неврологического отделения независимо от тяжести заболевания, его характера и локализации. При подозрении на ишемический инсульт (наличие тромба в сосуде головного мозга) пациент должен быть переведен в нейрохирургическое отделение для оказания срочной нейрохирургической помощи. Помимо тщательного контроля за состоянием сердечнососудистой и дыхательной систем организма и водно-электролитного баланса необходимо устранить отек мозга, возникающий вокруг инсультного очага. Правильное лечение препятствует гибели клеток головного мозга, находящихся рядом с очагом поражения. В первые часы и дни после развития инсульта эти клетки находятся в пограничном состоянии между жизнью и смертью. Они могут полностью восстановить свою функцию, но могут и погибнуть, увеличив зону уже имеющегося поражения. В более поздние сроки восстановление функций у пациента будет происходить уже за счет "переучивания" других нервных клеток, которые будут брать на себя работу погибших. Тема: «Сестринская помощь пациентам при атеросклерозе» Атеросклероз - хроническое заболевание, которое поражает преимущественно артерии эластического или мышечно-эластического типов и вызывается нарушением жирового и белкового обмена. В стенке артерий происходит очаговое отложение липидов и белков, вокруг которых разрастается соединительная ткань. Различают начальный период течения атеросклероза и период клинических проявлений, который разделяется на три стадии: ишемическую, тромбонекротическую и склеротическую. Факторы, способствующие развитию болезни:
Сущность атеросклероза: Во внутренней стенке сосудов откладывается холестерин сначала в виде липидных пятен, а затем в виде бляшек. Бляшки прорастают соединительной тканью (склерозируются). Эндотелий сосудов над ними повреждается и в этой области может образовываться тромб (иногда сами бляшки могут закупоривать просвет сосуда). Клинические проявления: отложение холестерина в стенке артерий сопровождается компенсаторным ее выбуханием наружу, благодаря этому длительное время явные симптомы атеросклероза отсутствуют. Но с течением времени происходит трансформация атеросклеротической бляшки от стабильной до нестабильной под воздействием системных факторов: физ нагрузка, эмоц стресс, АГ, нарушение сердечного ритма. Они приводят к возникновению трещин или разрыву бляшки. На поверхности нестабильной атеросклеротической бляшки образуются тромбы – формируется атеротромбоз, ведущий к прогрессирующему сужению сосудов. Происходит нарушение кровообращения в органах и тканях, появляются клинические симптомы, заметные для пациента. В зависимости от локализации в ССС, атеросклероз является основой заболеваний: 1. Ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть, аритмии, сердечная недостаточность). 2. Цереброваскулярные заболевания (транзиторная ишемическая атака, ишемический инсульт). 3. Атеросклероз артерий нижних конечностей (перемежающая хромота, гангрена стоп и голеней). 4. Атеросклероз аорты. 5. Атеросклероз почечных артерий. 6. Атеросклероз мезентериальных артерий (инфаркт кишечника). Атеросклеротический процесс ведет к поражению нескольких сосудистых бассейнов. При перенесенном инсульте вероятность развития инфаркта миокарда у таких пациентов выше в 3 раза, а поражение периферических артерий увеличивает риск развития инфаркта миокарда в 4 раза, инсульта – в 3 раза. Симптомы атеросклероза сосудов головного мозга: - отмечается постоянное снижение кровоснабжения мозга и как следствие – постоянное кислородное голодание; - проявляется снижением памяти, головокружениями, снижением умственной работоспособности, способности к концентрации внимания; - при значительном сужении сосудов ткань головного мозга постепенно атрофируется и развивается старческое слабоумие; - если просвет мозговых артерий закрывается бляшками значительно, может развиться ишемический инсульт, кроме того, стенки сосудов становятся хрупкими и под влиянием даже небольшого повышения давления крови сосуд может разрываться - кровь выходит наружу и пропитывает ткань мозга – геморрагический инсульт; - при развитии инсульта появляется мозговая симптоматика в виде: нарушения речи; глотания; появления парезов и параличей; - инсульт значительной величины и поражение жизненно важных отделов головного мозга могут привести к смерти больного; - если инсульт небольшой величины, то со временем, при соответствующем лечении, могут быть восстановлены части утраченных функций ЦНС; Атеросклероз коронарных артерий имеет множество симптомов, в зависимости от выраженности атеросклероза, проявляясь стенокардией или острой коронарной недостаточностью, характеризуясь развитием инфаркта миокарда, сердечной недостаточностью. Все формы ишемической болезни сердца протекают на фоне атеросклероза. На кардиальные проявления атеросклероза приходится примерно половина всех атеросклеротических поражений. Атеросклероз аорты часто проявляется после 60 лет. При атеросклерозе грудного отдела аорты появляются интенсивные жгучие боли за грудиной, отдающие в шею, спину, верхнюю часть живота. При физической нагрузке и на фоне стресса боль усиливается. В отличие от стенокардии боль продолжается сутками, периодически усиливаясь и ослабевая. Могут появиться нарушения глотания, охриплость голоса, головокружения, обморочные состояния. Для атеросклероза брюшного отдела аорты характерны боли в животе, вздутие живота, запоры. При атеросклеротическом поражении бифуркации аорты (место разделения аорты на ветви) развивается синдром Лериша с такими проявлениями как: перемежающаяся хромота, похолодание нижних конечностей, импотенция, язвы пальцев стоп. Грозным осложнением атеросклероза аорты является аневризма (расслоение) и разрыв аорты. Атеросклероз мезентериальных сосудов проявляется резкими, жгучими, режущими болями в животе во время приема пищи, продолжающаяся 2-3 часа, вздутием живота, нарушением стула. Для атеросклероза почечных артерий характерно стойкое повышение артериального давления, изменениями в анализе мочи. Атеросклероз периферических артерий проявляется слабостью и повышенной утомляемостью мышц ног, ощущением зябкости в конечностях, перемежающейся хромотой (боль в конечностях появляется во время ходьбы, вынуждает больного остановиться). Обследование: Первичную диагностику атеросклероза проводит терапевт во время ежегодного диспансерного осмотра. Измеряет артериальное давление, определяет индекс массы тела, выявляет факторы риска (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение). 1. Определение уровня липидов, после 30 лет: - общий холестерин (норма менее 5,0 ммоль/л); - холестерин ЛПНП (норма ниже 3,0 ммоль/л); - холестерин ЛПВП (норма выше 1,0 ммоль/л (у М) и выше 1,2 ммоль/л (у Ж); - триглицериды плазмы крови (норма ниже 1,2 ммоль/л); - соотношение общего холестерина/холестерина ЛПВП (индекс атерогенности – фактор развития кардиоваскулярных осложнений). Низкий риск от 2,0 до 2,9, средний риск – от 3,0до 4,9, высокий риск – более 5. 2. Определение группы риска у пациентов без клинических проявлений атеросклероза. Определить индивидуальную степень риска для пациентов позволяет шкала SCORE (системная оценка коронарного риска), с помощью которой можно оценить вероятность фатальных сердечно - сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт) в течение 10 лет. Низкий риск - <4%, умеренный риск — 4–5%, высокий риск — 5–8% и очень высокий риск — >8%. При подозрении на атеросклеротические изменения показана консультация: - кардиолога (при ишемической болезни сердца); - окулиста (атеросклероз сосудов глазного дна); - невролога (церебральный атеросклероз); - нефролога (атеросклероз почечных артерий); - сосудистого хирурга (атеросклероз сосудов нижних конечностей, аорты). Для уточнения степени атеросклеротического поражения могут быть назначены дополнительные инструментальные методы исследования: 1. ЭКГ, с нагрузочными тестами, ультразвуковое исследование сердца, аорты. 2. Ангиография, коронарография, внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Это инвазивные методы исследования. Выявляют атеросклеротические бляшки, позволяют оценить суммарное атеросклеротическое поражение. Применяют у пациентов с клиническими проявлениями атеросклероза (ИБС). 3. Дуплексное и триплексное сканирование. Исследование кровотока с ультразвуковой визуализацией сосудов: сонных артерий, брюшного отдела аорты и ее ветвей, артерий нижних и верхних конечностей. Выявляет атеросклеротические бляшки в артериях, оценивает состояние кровотока в сосудах. 4. Магнитно-резонансная томография. Визуализация стенки артерий и атеросклеротических бляшек. Лечение и уход: Регулярная мышечная деятельность (в любых формах) соразмерная возрасту и физическим возможностям больного; дозировку упражнений, особенно при целенаправленной тренировке наиболее пораженного органа (артериального бассейна) указывает врач. Рациональное питание с равным содержание жиров животного и растительного происхождения, обогащенное витаминами и исключающее прибавку массы тела. При избыточной массе тела – настойчивое ее снижение до оптимального уровня. Контроль регулярности стула; полезны периодические приемы солевого слабительного с целью эвакуации холестерина, выводимого в кишечник с желчью. Систематическая терапия сопутствующих болезней, в особенности артериальной гипертензии, сахарного диабета; следует, однако, избегать резкого снижения уровня сахара в крови и АД ввиду опасности падения притока крови по стенозированным артериям. Медикаментозная терапия (играет второстепенную роль): Средства, тормозящие синтез холестерина в организме (клофибрат, липантил, гевилон, безалип, ловастатин, сивмастатин, правастатин). Средства, улучшающие микроциркуляцию и снижающие синтез холестерина (никотиновая кислота и ее препараты – ксантинола никотинат, эндурацин). Средства, снижающие всасывание холестерина в кишечнике (холестирамин, колестипол, полиспонин, гуарем). Ангиопротекторы (продектин, ангинин, пармидин). Сосудорасширяющие средства (стугерон, кавинтон). Ноотропные средства (церебрализин, ноотропил, пирацетам). |