Методические рекомендации для Пилотного проекта Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации
 Скачать 2.01 Mb.
|
|
Рвотный рефлекс Рефлекторная двигательная реакция срабатывает в ответ на неприятные стимулы. Она осуществляет ответ поверхностных тактильных рецепторов и афферентной информации проходящей по X черепному нерву (и, возможно, некоторая часть IX). Задача: Используя ларингеальное зеркало (размер 00) (введение холода не является обязательным), коснитесь основания языка или задней стенки глотки. Обратите внимание на любое сокращение стенки глотки или мягкого неба. Оценка: 5 = Патологии невыявлено, сильный симметричный ответ / гиперрефлексия 4 = Ослаблен с двух сторон 3 = Ослаблен с одной стороны 2 = Отсутствует с одной стороны 1 = Рвотный рефлекс не обнаружен Нёбо Функция нёба в речи и в ответ на раздражитель Задача: Попросите пациента, произнести громкое / ах / и протянуть в течение нескольких секунд. Попросите пациента повторить / ах / несколько раз. Обратите внимание на процесс поднятия. Отметить любые изменения назальности из предыдущих тестов речи. Тест небного рефлекса – коснитесь холодным гортанным зеркалом стыка твердого и мягкого нёба Оценка: 10 = При скрининге патологии не выявлено 8 = Легкая асимметрия, подвижно 6 = Односторонняя слабость 4 = Минимальные движения, назальная регургитация, утечка воздуха 2 = Нет увеличения или подъема Клиренс комка Способность эффективно перемещать комок пищи через ротовую полость Задача: Наблюдать за питанием пациента / глотанием комка Проверить ротовую полость на остатки после проглатывания Оценка: 10 = комок полностью выводится из ротовой полости 8 = выраженный клиренс / минимальный остаток 5 = некоторый клиренс/остаток 2 = нет клиренса Оральное продвижение Время от начала движения до момента, когда пищевой комок достигает точки, где нижний край нижней челюсти пересекает основание языка. При клиническом измерении, эта продолжительность должна считаться от начала движения языка до начала подъема подъязычной кости и гортани. Таким образом, измерение является грубой оценкой времени от начала движения языка до триггера глоточного глотания. Точное пероральное время прохождения не может быть определено отдельно. 66 Задача: Врачу кладет руку под подбородок пациента, растопырив пальцы в соответствии с методом ручной пальпации (Logemann, 1983). Используйте только легкое прикосновение. Попросите пациента проглотить. Сравните время, прошедшее между началом движения языка и началом подъема подъязычной кости и гортани. (Нормальное время для срабатывания глоточного глотания составляет около 1 секунды.) Оценка: 10 = При скрининге патологии не выявлено, скорость срабатывания менее 1 секунды 8 = Задержка более 1 секунды 6 = Задержка более 5 секунд 4 = Задержка более 10 секунд 2 = Движений не наблюдается / невозможно оценить Кашлевой рефлекс Спонтанный кашель в ответ на раздражение Задача: Информация об эффективности кашлевого рефлекса пациента должна быть оценена совместно с физиотерапевтом или другим смежным медицинским работиком или медсестрой. Обратите внимание на любой спонтанный кашель во время обследования. Кашель может быть вызван совместно с пульмонологом или физиотерапевтом. Оценка: 5 = При скрининге патологии не выявлено, сильный рефлекторный кашель 3 = Слабый рефлексивный кашель 1 = Необнаружен / невозможно оценить Произвольный кашель Кашель в ответ на команду Задача: Попросите пациента кашлять настолько сильно, насколько это возможно. Обратите внимание на силу и ясность кашля. Оценка: 10 = При скрининге патологии не выявлено, сильный чистый кашель 8 = Попытки кашля есть, но медленные, хриплые по качеству 5 = Попытки неадекватные 2 = Нет попыток/невозможно оценить Голос Оценка функции гортани с особым акцентом на качество вокального звучания Задача: Попросите пациента продлить / ах / звук как можно дольше. Попросите пациента, скользить вверх и вниз по шкале. Попросите пациента протянуть звуки / з / и / с /. Обратите внимание на чистоту звучания, высотность, прерывания, хрипотцу, неравномерное прогрессирование, неконтролируемый звук (как и в предыдущих тестах дизартрии), и ухудшение речи. Оценка: 10 = При скрининге патологии не выявлено 8 = Легкая недостаточность, небольная хрипота 67 6 = хриплый, трудности с высотностью/контролем громкости 4 = влажный/ похожий на бульканье голос 2 = афония/невозможно оценить Трахея Трахеостомическая трубка для обеспечения респираторной поддержки в случае аспирации трахеобронхиального секрета, и / или обструкции дыхательных путей Задача: Обратить внимание на наличие трахеостомической трубки; определить причину для ее введения. Информация может быть собрана от врача пульмонолога, лечащего врача, физиотерапевта, или среднего медицинского персонала. Оценка: 10 = Интубационная трубка не требуется 5 = Фенестрированная трубка in situ или свободная 1 = Трубка с манжетой in situ (в том числе в периоды дефляции манжеты) Фарингеальная фаза Целостность фарингеальной функции от момента начала глотания до момента, когда комок проходит через крикофарингеальный сфинктер. Это клинически идентифицируется хиоларингеальными движениями. Задача: Исследуйте движения подъязычной кости и движение гортани с помощью ручного метода пальпации (Logemann, 1983). Отметьте сглаженность экскурсий и максимальную точку подъема Сразу после глотания попросите больного произносить звук / ах / в течение нескольких секунд. Обратите внимание на вокальное качество. Попросите пациента тяжело дышать сразу после глотания, затем вокализировать. Обратите внимание на вокальное качество. Попросите больного повернуть голову в каждую сторону и вокализировать. Обратите внимание на вокальное качество. Попросите больного поднять подбородок и вокализировать. Обратите внимание на вокальное качество. Оценка: 10 = немедленный подъем гортани и полная очистка содержимого 8 = подъем гортани немного ограничен, медленное начало подъема, неполное очищение 5 = застаивание/бульканье неполный подъем гортани 2 = глотания нет/ оценить невозможно Фарингеальный ответ Контроль прохождения комка через область глотки, регулирование и ответ на застой материала Задача: Наблюдать за вокальным качеством и кашлем в результате глотания. Будет оценено в совместно с другими оценками Оценка: 10 = При скрининге патологии не выявлено 5 = кашель перед/во время/после глотка 68 1 = не справляется / бульканье Рекомендации по питанию Диетические рекомендации в ответ на клиническую оценку глотания проведенную ранее. Это может сформировать промежуточный диетологический план, до того как следующая объективная оценка функции глотания не будет завершена. Требуется внимательная оценка риска для пациента в выборе различных консистенций пищи / жидкости до или при отсутствии других методов инструментальной оценки. Оценка: (Твердая пища) Не глотать - Риск слишком велик, чтобы кормить перорально Сгущенная/витаминизированная диета (пюре) Модифицированная щадящая диета (фарш/пюре) Щадящая диета Нормальное – никаких изменений консистенции (Жидкости) Не глотать - Риск слишком велик, чтобы кормить перорально Сгущенная консистенция жидкости – жидкое тесто Сгущенная консистенция жидкости – мёд Сгущенная консистенция – нектар Нормальная жидкость – без изменений консистенции Целостность глотания Оценка риска для двух основных результатов клинической оценки глотания: дисфагии и аспирации Оценка: маловероятная дисфагия аспирация возможная дисфагия аспирация вероятная дисфагия аспирация определенная дисфагия аспирация Максимально возможная оценка составляет 200. Экзаменатор может составить рекомендации по диете и глотанию или оценку риска для дисфагии и аспирации (определенно, вероятно, возможно или маловероятно). Определенно = убедительные доказательства расстройства, требующие немедленной или дополнительной инструментальной оценки. Вероятно = Умеренные доказательства расстройства, требующие вмешательства или дальнейшего исследования. Возможно = Сниженная вероятность расстройства, что требует постоянного пересмотра и мониторинга. Маловероятно = мало доказательств нарушения, или в пределах нормы Экзаменатор составляет рекомендации диеты по результатами подсчета очков, на основании заполненной оценки дисфагии. 69 Оценка MASA для классификации степени тяжести дисфагии и аспирации Классификация степени тяжести Оценка MASA - Дисфагия Оценка MASA - Аспирация Патологии не выявлено меньше чем 178-200 меньше чем 170-200 Легкая меньше чем 168-177 меньше чем 149-169 Умеренная меньше чем 139-167 меньше чем n 148 Тяжелая меньше чем 138 меньше чем 140 Настороженность 2 нет реакции на обращение 5 трудно разбудить 8 меняющаяся реакция 10 бдителен Сотрудничество 2 отсутствие сотрудничества 5 неохотное сотрудничество 8 колеблющееся сотрудничество 10 сотрудничающ ий Слуховое понимание 2 нет реакции на обращение 4 возникающая время от времени двигательная реакция в ответ на команды 6 поддерживает простой диалог с повторениями 8 поддерживает нормальный диалог с небольшими трудностями 10 патологии не выявлено Дыхание 2 отсасывание инфекции нижних дыхательных путей 4 грубые хрипы в нижних отделах легких 6 приглушенные хрипы в нижних отделах легких 8 мокрота верхних дыхательных путей прочие состояния 10 патологии нет Частота дыхания (для глотания) 1 нет независимого контроля 3 некоторый контроль/ некоординированный 5 способен контролировать дыхание для глотания Дисфазия 1 невозможно оценить 2 нет функциональных звуков речи/отдельные слова 3 выражает себя ограниченным числом коротких фраз/слов 4 некоторые трудности в подбирании слов или выражении мыслей 5 патологии не выявлено Диспраксия 1 невозможно оценить 2 неточная/частична я или неуместная реакция 3 речь грубая/неисправна я в точности или скорости по команде 4 речь правильная после тренировок и незначительные ошибки 5 патологии не выявлено Дизартрия 1 невозможно оценить 2 речь неразборчива 3 речь разборчива, но очевидно несовершенная 4 медленная или иногда нерешительная или нечленораздельная речь 5 патологии не выявлено Слюнотечение 1 обильное слюнотечение 2 некоторое количество слюны стабильно 3 слюнотечение иногда 4 пенистое/ сплевывание 5 патологии не выявлено Смыкание губ 1 нет смыкания невозможно оценить 2 неполное смыкание 3 односторонняя слабость плохое поддержание 4 умеренное нарушение единичное подтекание 5 патологии не выявлено Движение языка 2 нет движения 4 минимальные движения 6 неполные движения 8 легкие нарушения в радиусе движений 10 полный диапазон движений 70 Сила языка 2 выраженная слабость 5 односторонняя слабость 8 минимальная слабость 5 патологии не выявлено Координация языка 2 движения отсутствуют оценить невозможно 5 грубые нарушения координации 8 легкие нарушения координации 10 патологии не выявлено Оральная подготовка 2 невозможно исследовать 4 Пищевой комок не формируется / нет попыток 6 Минимальное жевание/ проталкивание пищи вперед языком / ограничение силой тяжести / компенсаторное расширение головы 8 губы или язык препятствуют эвакуации препарата или пищи 10 патологии не выявлено Рвотный рефлекс 1 нет рвотного рефлекса 2 отсутствует с одной стороны 3 снижен с одной стороны 4 снижен с двух сторон 5 гиперрефлекто рной патологии не выявлено Мягкое нёбо 2 нет увеличения или подъема 4 минимальные движения носовая регургитация/ утечка воздуха 6 односторонняя слабость 8 легкая асимметрия движения 10 патологии не выявлено Клиренс пищевого комка или препаратов 2 нет клиренса 5 некоторый клиренс/остаток 8 выраженный клиренс/минималь ный остаток 10 комок полностью выводится из ротовой полости Продвижение пищи ртом 2 движений не наблюдается 4 задержка > 10 секунд 6 задержка > 5 секунд 8 задержка > 1 секунд 10 патологии не выявлено Кашлевой рефлекс 1 необнаружен/ невозможно оценить 3 слабый рефлекторный кашель 5 патологии не выявлено Произвольный кашель 2 нет попыток/ невозможно оценить 5 неадекватные попытки 8 медлительные попытки 10 патологии не выявлено Голос 2 афония невозможно оценить 4 влажный/ похожий на бульканье 6 хриплый 8 легкая недостаточность небольшая хрипота 10 патологии не выявлено Трахея 1 Трахея /с интубационной трубкой 5 Трахея /фенестрирована 10 отсутствует Фарингеальная фаза 2 глотания нет оценить невозможно 5 застаивание/бульканье неполный подъем гортани 8 подъем гортани немного ограничен медленное начало неполное очищение 10 немедленный подъем гортани очистка содержимого Фарингеальный ответ 1 не справляется / бульканье 5 кашель перед/во время/после глотка 10 патологии не выявлено Рекомендации по питанию не назначать ничего перорально риск слишком высок витаминизированн ая диета корректированная щадящая диета щадящая диета нормальное Рекомендации по приему жидкостей не назначать ничего перорально вязкое вещество (масло) вязкое вещество (мед) вязкое вещество (нектар) нормальное Целостность глотания дисфагия аспирация определенная дисфагия аспирация вероятная дисфагия аспирация возможная дисфагия аспирация маловероятная дисфагия аспирация Всего = ___________ 71 Оценочные шкалы в травматологической реабилитации (для больных с эндопротезированием тазобедренных суставов) Шкала Лекена Оценивает: специалист ЛФК, реабилитолог. Время на заполнения теста: 10 минут БОЛЬ ИЛИ ДИСКОМФОРТ Параметр Определение Баллы 1. Боль или дискомфорт во время ночного отдыха Нет 0 только при движении или в определенных положениях 1 Без движения 2 2. Продолжительность утренней скованности или боли после вставания Нет 0 Менее 15 минут 1 Больше или равно 15 минутам 2 3. Продолжительное стояние в течение 30 минут усиливает боль Нет 0 Да 1 4. Боль при ходьбе Нет 0 Только через какое-то время 1 «стартовая» боль 2 5. Боль или дискомфорт в положении сидя в течение двух часов Нет 0 Да 1 Всего МАКСИМАЛЬНАЯ ДИСТАНЦИЯ ПЕРЕДВИЖЕНИЯ Параметр Определение Баллы 1. Максимальная дистанция передвижения Не ограничена 0 Более 1 км, но ограничена 1 Около 1 км (15 минут) 2 Около 500-900 м (8-15 минут) 3 От 300 до 500 м 4 От 100 до 300 м 5 Менее 100 м 6 2. Дополнительные средства опоры Нет 0 Одна клюшка или костыль 1 Две клюшки или костыли 2 Всего ПОВСЕДНЕВНАЯ АКТИВНОСТЬ Параметр Определение Баллы 1. Можете ли Вы надеть носки, наклонившись вперед? Легко 0 С небольшим трудом 0,5 С трудом 1,0 С большим трудом 1,5 72 Невозможно 2,0 2.Можете ли Вы поднять предмет с пола? Легко 0 С небольшим трудом 0,5 С трудом 1,0 С большим трудом 1,5 Невозможно 2,0 3. Можете ли Вы преодолеть вверх или вниз обычный пролет лестницы? Легко 0 С небольшим трудом 0,5 С трудом 1,0 С большим трудом 1,5 Невозможно 2,0 4. Можете ли Вы сесть или выйти из автомобиля? Легко 0 С небольшим трудом 0,5 С трудом 1,0 С большим трудом 1,5 Невозможно 2,0 Всего: Общий балл: ________________________________ Максимальный суммарный индекс – 24 балла Степень ограничения жизнедеятельности Ограничение жизнедеятельности суммарный индекс Нет 0 Легкое 1 – 4 Умеренное 5 – 7 Выраженное 8 – 10 Резко выраженное 11 – 13 Крайне выраженное >= 14 73 Система оценки тазобедренного сустава (Harris W.H.) Оценивает: невролог, специалист ЛФК, реабилитолог. Время на заполнения теста: 5 минут. Параметры Характеристики Баллы БОЛ Ь Боль Отсутствует Слабая Умеренная (временами) Умеренная Сильная Невыносимая 44 40 30 20 10 0 ФУ НК ЦИ Я Хромота Отсутствует Слабая Умеренная Сильная 11 8 5 0 Дополнительная опора Отсутствует Трость на длительное расстояние Трость Один костыль Две трости Два костыля 11 7 5 3 2 0 Ходьба на расстояние Без ограничения 6 кварталов 3 квартала Внутри квартиры Не способен ходить 11 8 5 2 0 Одевание обуви и носков Легко одевает С трудом Невозможно 4 2 0 Способность сидеть В любом кресле 1 час В высоком кресле Невозможно сидеть 4 2 0 Общественный транспорт Может пользоваться Не может пользоваться 2 0 Поднятие по лестнице Шаг за шагом без поручней Шаг за шагом, держась за поручни С трудом поднимая одну ногу и ставя рядом другую Невозможно 4 2 1 0 ДЕ ФОРМА ЦИ Я Фиксированное приведениеМеньше 10 Больше 10 1 0 Фиксированная внутрь ротация при полном разгибании Меньше 10 Больше 10 1 0 Сгибательная контрактура Меньше 15 Больше 15 1 0 |