Методические рекомендации для Пилотного проекта Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации
 Скачать 2.01 Mb.
|
|
4 Функция лицевого нерва Попросить показать десны, поднять брови и зажмурить глаза (можно продемонстрировать с помощью пантомимы). При нарушении контакта оценивается симметричность гримасы в ответ на болевые раздражители. Все повязки, скрывающие лицо, нужно удалить насколько это возможно. В случае коматозного состояния больного, а также наличия периферического паралича лицевого нерва балл по этому пункту будет равен 3. 0 = Нормальные симметричные движения мимических мышц. 1 = Легкий парез мимических мышц (сглажена носо-губная складка, асимметричная улыбка). 2 = Умеренный прозопарез (полный или выраженный парез нижней группы мимических мышц). 3 = Паралич одной или обеих половин лица (отсутствие движений в верхней и нижней части лица). 5 Сила мышц верхних конечностей Разогнутую руку устанавливают под углом 90° (если пациент сидит) или 45° (если пациент лежит) к телу ладонями книзу и просят пациента удерживать ее в таком положении 10 с. Сначала оценивают непарализованную руку, затем другую. При афазии можно помочь принять исходное положение и использовать пантомиму, но не болевые раздражители. Если исследовать силу невозможно (конечность отсутствует, анкилоз в плечевом суставе, перелом), данный раздел помечается UN (от англ. untestable) и приводится объяснение причины. У больного, получившего оценку в 3 балла по уровню сознания, пункт 1A, оценка по данному пункту будет равна 4 баллам. 5а. Левая рука. 5б. Правая рука. 0 = Рука не опускается в течение 10 с. 1 = Рука начинает опускаться до истечения 10 с, но не касается кровати или другой поверхности. 2 = Рука удерживается какое-то время, но в течение 10 с касается горизонтальной поверхности. 3 = Рука сразу падает, но в ней есть движения. 4 = Движения в руке отсутствуют. UN = исследовать невозможно. 6 Сила мышц нижних конечностей Всегда исследуется в положении лежа. Пациента просят поднять ногу под углом 30° к горизонтальной поверхности и удерживать в таком положении 5 с. При афазии можно помочь принять исходное положение и использовать пантомиму, но не болевые раздражители. Сначала оценивают непарализованную ногу, затем другую. Если исследовать силу невозможно (конечность отсутствует, анкилоз в тазобедренном суставе, перелом), данный раздел помечается UN (от англ. untestable) 30 и приводится объяснение причины. У больного, получившего оценку в 3 балла по уровню сознания, пункт 1A, оценка по данному пункту будет равна 4 баллам. 6а. Левая нога. 6б. Правая нога. 0 = Нога не опускается в течение 5 с. 1 = Нога начинает опускаться до истечения 5 с, но не касается кровати. 2 = Нога удерживается какое-то время, но в течение 5 с касается кровати. 3 = Нога сразу падает, но в ней есть движения. 4 = Движения в ноге отсутствуют. UN = исследовать невозможно. 7 атаксия в конечности Данный раздел предусматривает выявление признаков поражения мозжечка с одной стороны. Исследование проводится с открытыми глазами. Если есть ограничение полей зрения, исследование проводится в той области, где нет нарушений. С обеих сторон выполняются пальце-носо-пальцевая и коленно-пяточная проба. Баллы начисляются только в том случае, когда выраженность атаксии превосходит выраженность пареза. Если пациент не доступен контакту или парализован, атаксия отсутствует. Если пациент не видит, проводится пальце-носовая проба. Если тест провести невозможно (конечность отсутствует, анкилоз, перелом), данный раздел помечается UN (от англ. untestable) и приводится объяснение причины. Пациенты, получившие оценку 3 по степени сознания, пункт 1A, получают оценку, только если атаксия действительно присутствует; если атаксии нет, они получают оценку в 0 баллов. 0 = Атаксии нет. 1 = Атаксия в одной конечности. 2 = Атаксия в двух конечностях. UN = исследовать невозможно. 8 Чувствительность Исследуется с помощью уколов булавкой (зубочисткой) и прикосновений. При нарушении сознания или афазии оцениваются гримасы, отдергивание конечности. Оценивается только гипестезия, вызванная инсультом (по гемитипу), поэтому для верификации необходимо сравнивать реакцию на уколы в различных частях тела (предплечья и плечи, бедра, туловище, лицо). Оценка 2 ставится только в тех случаях, когда грубое снижение чувствительности в одной половине тела не вызывает сомнений, поэтому пациенты с афазией или нарушением сознания на уровне сопора получат 0 или 1. При двусторонней гемигипестезии, вызванной стволовым инсультом, ставится 2. У больных с оценкой в 3 балла по уровню сознания, пункт 1A, автоматически получат оценку в 2 балла по пункту “чувствительность”. 0 = Норма. 1 = Легкая или умеренная гемигипестезия; на пораженной стороне пациент ощущает уколы как менее острые или как прикосновения. 31 2 = Тяжелая гемигипестезия или гемианестезия; пациент не ощущает ни уколов, ни прикосновений. 9 Речь. Сведения относительно понимания обращенной речи уже получены в ходе исследования предыдущих разделов. Для изучения речевой продукции пациента просят описать события на картинке, назвать предметы и прочесть отрывок текста (см. приложение). Если исследованию речи мешают проблемы со зрением, попросите пациента назвать предметы, помещаемые ему в руку, повторить фразу и рассказать о каком-либо событии из его жизни. Если установлена эндотрахеальная трубка, пациента следует попросить выполнить задания письменно. При нарушении сознания оценку определяет исследователь, но 3 ставится только при мутизме и полном игнорировании простых команд. По тесту с идентификационной картой пациенты с нарушениями поля зрения могут легко идентифицировать перо как лист, а перчатку как руку. Также, в разных частях страны, картинка кактуса идентифицируется как животные в профиль, например, белки. Можно засчитывать эти ответы как правильные. Гамаки не являются распространенным предметом за пределами Америки, поэтому пациенты из других культурных групп могут не знать этого слова. Пациенты, получившие оценку в 3 балла по уровню сознания, пункт 1A, также получают оценку в 3 балла по данному пункту шкалы. У немых пациентов может иметься другая причина отсутствия речи, кроме афазии, однако для оптимизации надежности результатов всегда ставьте оценку в 3 балла в подобных случаях. Помните: оценивайте то, что вы видите, а не то, что, по-вашему, пациент может делать. 0 = Норма. 1 = Легкая или умеренная афазия 2 = Тяжелая афазия 3 = Мутизм, тотальная афазия 32 33 Вы знаете как. Вниз к земле. Я вернулся домой с работы. Возле стола в столовой. Они слышали, как он выступал по радио прошлой ночью 34 10 Дизартрия Не нужно говорить пациенту, что именно вы собираетесь оценивать. При нормальной артикуляции пациент говорит внятно, у него не вызывает затруднений произнесение сложных сочетаний звуков, скороговорок. При тяжелой афазии оценивается произношение отдельных звуков и фрагментов слов, при мутизме ставится 2. Пациент, не реагирующий на команды, получает оценку в 2 балла по этому пункту. Пациенты, получившие оценку 3 по уровню сознания, пункт 1A, также получают оценку в 2 балла по данному пункту шкалы. Если тест провести невозможно (интубация, травма лица), данный раздел помечается UN (от англ. untestable) и приводится объяснение причины. 0 = Норма. 1 = Легкая или умеренная дизартрия; некоторые звуки «смазаны», понимание слов вызывает некоторые затруднения. 2 = Грубая дизартрия; слова настолько искажены, что их очень трудно понять (причина не в афазии), или отмечается анартрия/мутизм. UN = исследовать невозможно. МАМА ТУПОЙ ТОПОР ВО ВТОРНИК В ТРИ ТАЙГА ЗАКЛЕПАННЫЙ ПРОПАЛ ПЛЕННЫЙ 11 Игнорирование Под сенсорным гемиигнорированием понимают нарушение восприятия на половине тела (обычно левой) при нанесении стимулов одновременно с обеих сторон при отсутствии гемигипестезии. Под визуальным гемиигнорированием понимают нарушение восприятия объектов в левой половине поля зрения при отсутствии левосторонней гемианопсии. Попросите пациента закрыть глаза. Затем коснитесь пациента справа или слева и спросите у него, какой из его сторон вы коснулись. Если пациент ответил правильно, коснитесь пациента одновременно с обеих сторон. Пациент без неглекта зафиксирует ощущения с обеих сторон. Если исследовать зрительное гемиигнорирование невозможно ввиду зрительных нарушений, а восприятие болевых раздражителей не нарушено, оценка 0. Анозогнозия свидетельствует о гемиигнорировании. Оценка в данном разделе ставится только при наличии гемиигорирования, поэтому заключение «исследовать невозможно» к нему неприменимо. Балл = 0 при отсутствии неглекта. Если у пациента наблюдается серьезный недостаток зрения, что препятствует двусторонней одновременной визуальной стимуляции, а реакция на тактильные стимулы является нормальной, то оценка будет 35 равна 0 баллов. Если у больного имеется афазия и реакция на тактильные стимулы также нормальна, то оценка будет является нормальной. Балл = 1 при наличии неглекта (игнорирования) по одной модальности: визуальной, тактильной, аудиторной или пространственной. Балл = 2 ставится в случае выраженного одностороннего игнорирования или игнорирования стимулов более чем одной модальности (визуальной, тактильной, слуховой или пространственной). Пациент, получивший 3 балла по уровню сознания, пункт 1A, автоматически получает оценку в 2 балла по данному пункту. Шкала Комитета медицинских исследований (Medical Research Council Scale) Оценивает: специалист по ЛФК, невролог. Время на заполнения теста: 5 минут. Однако в острейшем периоде инсульта может потребоваться наблюдение в течение 3 дней и повторная оценка. Ссылки: Medical Research Council Scale, R. Van der Ploeg и соавт, 1984 Если пациент находится без сознания, то объективно по шкале не оценить. Если у больного выраженный когнитивный дефицит или имеются речевые нарушения, необходимо наблюдать за больным, как он двигает конечностями и на основании этого провести оценку. Также можно использовать альтернативные источники коммуникации. По всем Балл Мышечная сила 0 Нет движений 1 Пальпируется сокращение мышечных волокон, но визуально движения нет 2 Движения при исключении воздействия силы тяжести 3 Движения при действии силы тяжести 4 Движения при внешнем противодействии, но слабее, чем на здоровой стороне 5 Нормальная мышечная сила По данной шкале можно оценить силу любой мышцы и описать это в неврологическом статусе, однако в рамках пилотного проекта предлагается использовать оценку крупных групп мышц. Для этого предложена следующая таблица. Латерализация Конечность Оценка при поступлении Оценка при выписке Справа Рука проксимально Рука дистально Слева Рука проксимально Рука дистально Справа Нога проксимально Нога дистально Слева Нога проксимально Нога дистально 36 Шкала комы Глазго Оценивает: реабилитолог, невролог или реаниматолог. Время на заполнения теста: 1-2 мин. Оценивается любой пациент, независимо от уровня сознания или иных нарушений. Оценка по данной шкале нужна для первого этапа реабилитации больных с ОНМК. Оценка по шкале и уровень сознания определяют маршрутизацию пациента по этапам реабилитации и входит в критерии включения. Интерпретация полученных результатов шкала комы Глазго – 15 баллов — сознание ясное. – 14-13 баллов — умеренное оглушение. – 12—11 баллов — глубокое оглушение. – 10—8 баллов — сопор. – 7-6 баллов — умеренная кома. – 5-4 баллов — глубокая кома. - 3 балла — запредельная кома, смерть мозга Тест: • Открывание глаз (E, Eye response) – Произвольное — 4 балла – Как реакция на вербальный стимул — 3 балла – Как реакция на болевое раздражение — 2 балла – Отсутствует — 1 балл • Речевая реакция (V, Verbal response) – Больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос — 5 баллов – Больной дезориентирован, спутанная речь — 4 балла – Словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу — 3 балла – Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос — 2 балла – Отсутствие речи — 1 балл • Двигательная реакция (M, Motor response) Выполнение движений по команде — 6 баллов – Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) — 5 баллов – Отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение — 4 балла – Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение — 3 балла – Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение — 2 балла – Отсутствие движений — 1 балл 37 Индекс мобильности Ривермид Относится к простым, легко осуществимым тестам, измеряющим не только ходьбу, но и подвижность больного в более широком смысле этого слова. Значение индекса соответствует баллу, присвоенному вопросом, на который врач может дать положительный ответ в отношении пациента. Значение индекса мобильности Ривермид может составлять от 0 (невозможность самостоятельного выполнения каких-либо произвольных движений) до 15 (возможность пробежать 10 метров). Оценивает: специалист ЛФК. Время на заполнения теста: 10 минут Если у больного выраженный когнитивный дефицит или речевые нарушения, препятствующие пониманию команд, следует использовать альтернативные источники коммуникации. Если пациент находится без сознания, то он получает 0 баллов. № Навык Вопрос 0 Пациент обездвижен Какие движения есть у пациента в течение дня? 1 Повороты в кровати Можете ли вы повернуться со спины на бок без посторонней помощи? 2 Переход из положения лежа в положение сидя. Можете ли вы из положения лежа самостоятельно сесть на край постели? 3 Удержание равновесия в положении сидя. Можете ли вы сидеть на краю постели без поддержки в течение 10 секунд? 4 Переход из положения сидя в положение стоя. Можете ли вы встать (с любого стула) менее чем за 15 секунд и удерживаться в положении стоя около стула 15 секунд (с помощью рук или, если требуется с помощью вспомогательных средств)? 5 Стояние без поддержки Наблюдают, как больной без опоры простоит 10 секунд. 6 Перемещение Можете ли вы переместиться с постели на стул и обратно без какой-либо помощи? 7 Ходьба по комнате, в том числе с помощью вспомогательных средств, если это необходимо. Можете ли вы пройти 10 метров используя, при необходимости вспомогательные средства, но без помощи постороннего лица? 8 Подъем по лестнице Можете ли вы подняться по лестнице на один пролет без посторонней помощи? 9 Ходьба за пределами квартиры (по ровной поверхности) Можете ли вы ходить за пределами квартиры, по тротуару без посторонней помощи? 10 Ходьба по комнате без применения вспомогательных средств. Можете ли вы пройти 10 метров в пределах квартиры без костыля, ортеза и без помощи другого лица? 11 Поднятие предметов с пола Если вы уронили что-то на пол, можете ли вы пройти 5 метров, поднять предмет, который вы уронили, и вернуться обратно? 12 Ходьба за пределами квартиры (по неровной поверхности) Можете ли вы без посторонней помощи ходить за пределами квартиры по неровной поверхности (трава,гравий,снег и т.п.)? 13 Прием ванны Можете ли вы войти в ванну (душевую кабину) и выйти из нее без присмотра, вымыться самостоятельно? 14 Подъем и спуск на 4 ступени Можете ли вы подняться на 4 ступени и спуститься обратно, не опираясь на перила, но, при необходимости, используя вспомогательные средства? 15 Бег Можете ли вы пробежать 10 метров не прихрамывая, за 4 секунды (допускается быстрая ходьба)? 38 Индекс ходьбы Хаузера Оценивает: специалист ЛФК. Время на заполнения теста: 10 минут. Ссылки: S. Hauser, 1983; D. Wade, 1992 Если у больного выраженный когнитивный дефицит или речевые нарушения, препятствующие пониманию команд, следует использовать альтернативные источники коммуникации. Если пациент находится без сознания, то он получает 9 баллов. 0 Ходьба без ограничений - 1 Ходьба в полном объеме. Отмечается утомляемость при спортивных или иных физических нагрузках. - 2 Нарушения походки или эпизодические нарушения равновесия Пациенту нужно пройти 8 метров быстрее чем за 10 с 3 Ходьба без посторонней помощи и вспомогательных средств Пациенту нужно пройти 8 метров быстрее чем за 20 с 4 Ходьба с односторонней поддержкой Пациенту нужно пройти 8 метров быстрее чем за 25 с 5 Ходьба с двусторонней поддержкой Пациенту нужно пройти 8 метров быстрее чем за 25 с 6 Ходьба с двусторонней поддержкой, пользование инвалидной коляской Пациент проходит 8 метров более чем за 25 с 7 Несколько шагов с двусторонней поддержкой, пользование инвалидной коляской Не может 8 Перемещение только в инвалидной коляске, пользуется ею самостоятельно - 9 Перемещение только в инвалидной коляске с внешней помощью - 39 Шкала равновесия Берга Оценивает: специалист ЛФК. Время на заполнения теста: 10 минут. Если у больного выраженный когнитивный дефицит или речевые нарушения, препятствующие пониманию команд, следует использовать альтернативные источники коммуникации. Если пациент находится без сознания, то он получает 0 баллов. Если у пациента ампутирована одна нога, то тест выполняется с протезом отсутствующей части. В случае если протез отсутствует - тест не проводится. Используется для определения нарушений равновесия у пациентов, перенесших церебральный инсульт. Для проведения тестирования необходимо: - стул с подлокотниками - стул без подлокотников (кровать) - секундомер - ботинок - линейка |