Сестренский уход в хирургии. Методические рекомендации для студентов факультета спо по дисциплине
 Скачать 1.24 Mb.
|
|
Новые принципы реанимации. До последних лет считалось незыблемым правилом проведение СЛР в соответствии с хорошо известным реанимационным алгоритмом, включающим в себя основные пункты реанимации. Этап A {Air way) в стандартной транскрипции подразумевает проведение экстренных мер по восстановлению проходимости дыхательных путей, т.е. предупреждение западения языка, возможна ранняя интубация трахеи с полным восстановлением проходимости трахеобронхиального дерева. Этап В (Breathing) требует осуществления немедленной ИВЛ разными способами, от самых простейших («изо рта в рот», «изо рта в нос») до самых совершенных (механическая ИВЛ). Этап С (Circulation) обеспечивает восстановление кровообращения, который в последние годы трактовался как непрямой или закрытый метод массажа сердца. Исторически более ранним был метод прямого массажа сердца, однако в 60-е годы он был фактически заменен методом закрытого массажа сердца, а открытый массаж осуществлялся лишь по ограниченным показаниям. Этап D {Differentiation, Drugs, Defibrillation) требовал быстрой диагностики формы остановки сердца, применения лекарственной терапии и электрической дефибрилляции сердца при наличии тонической фибрилляции желудочков. Независимо от формы остановки сердца рекомендовалось применение всех вышеуказанных этапов реанимации. Следует сказать, что эта доктрина реанимации удерживалась длительное время, ее применяют и сейчас. Благодаря четкой аргументации этапов ABCD громадное количество людей вновь получило право на жизнь. Этапы ABCD, могут быть представлены как DCBA, особенно в тех случаях, когда первично возникающий сердечно- 49 сосудистый коллапс связан с нарушениями ритма по типу тонической и атонической ФЖ или ЖТ. Шок — это общая реакция организма в ответ на тяжелое механическое повреждение, сопровождающаяся угнетением функций жизненно важных органов. Факторы, способствующие более тяжелому течению шока — это охлаждение или перегревание организма, инфекционные заболевания, кровопотеря и др. Шок может маскироваться кровопотерей, черепной травмой, алкогольной комой. Излагая классификацию шока, указывается, что в течение шока определяются 2 фазы: эректильная (фаза возбуждения) и торпидная (фаза торможения). По времени возникновения различают шок первичный и вторичный. Согласно нервно-рефлекторной и гемодинамической теориям при возникновении шока страдает в первую очередь ЦНС, в результате чего происходит спазм мелких сосудов, появляются нарушения гемодинамики, которые ведут к циркуляторной и дыхательной гипоксии, одновременно нарушаются обменные процессы, возникает ацидоз, витаминная и гормональная недостаточность. Терапия шока должна быть комплексной, своевременной, энергичной и полной. Необходимо вести борьбу с болью, ликвидировать гипоксию и нарушение гемодинамики, улучшить обменные процессы, ликвидировать гормональные и витаминные сдвиги в организме. Одновременно внутри- венно вводят наркотики, витамины группы С, В, сердечно-сосудистые средства, хлористый кальций, гидрокортизон, при нарушении внешнего дыхания — цититон, лобелии. С самого начала дается увлажненный кислород. Необходимо согревание больного. В лечение шока 3—4 степени наряду с общими мероприятиями необходимо выделить мероприятия реанимационного комплекса: искусственное дыхание, струйное внутриартериальное введение крови и кровезаменителей. Критерием выведения больного из состояния шока яв- ляется стабилизация состояния его в течение нескольких часов. Виды шока. Геморрагический шок — состояние, которое возникает в связи с массивным кровотечением, когда организм теряет более 25-—35% объема циркулирующей крови. Чаще наблюдается у рожениц с тяжелым токсикозом при длительных родах, при пороках сердца с декомпенсацией и др. заболеваниях. Кардиогенный шок — специфический синдром, при котором ведущими являются нарушения микроциркуляции и метаболизма клеток в связи с уменьшением сердечного выброса в результате нарушения сердечной деятельности. Анафилактический шок — аллергическая реакция организма на воздействие специфического антигена, возникающая внезапно, характеризующаяся быстрым развитием сердечно-легочной недостаточности. 50 Септический (интоксиационно-токсический, бактериемический) шок — разновидность шока, при котором пусковым фактором служит инфекция, граммположительная в 30% и граммотрицательная в 70% случаев. Парентеральное питание (ПП) входит в комплекс интенсивной терапии прик невозможности или нежелательности энтерального или зондового питания. Оно может быть полным и сочетанным (сочетание внутривенного и перорального питания). Полное ПП полностью обеспечивает организм всеми питательными веществами, микроэлементами и витаминами Оптимальным соотношением углеводов, жиров и белков является, соответственно, 50, 40 и 10% в общем калораже смеси. При ПП применяют глюкозу, белковые препараты, жировые эмульсии и другие жидкости и медикаменты (кровь, плазма, электролитные растворы, витамины, анаболические гормоны и т. д.). Общий объем всех переливаемых жидкостей должен соответствовать рассчетному объему жидкости для данного больного (30 мл/кг в сутки) для взрослых. ПП в хирургии .применяют у ослабленных больных, при подготовке к операции и в послеоперационном периоде при вмешательствах в полости рта, на гортани, глотке, на пищеварительных органах, при тяжелых ожогах, травмах, повреждении головного мозга, в реаниматологии при длительной ИВЛ. Словарь терминов (медицинская терминология): 1. Терминальное состояние 2. Предагония 3. Агония 4. Клиническая смерть 5. Биологическая смерть 6. Реаниматология 7. Реанимация 8. Шок 9. Парентеральное питание Контрольные вопросы. 1. Оценка общего состояния больного. 2. Вид общих нарушений жизнедеятельности организма у хирургических больных. 51 3. Что такое терминальное состояние, стадии. 4. Причина развития терминального состояния. 5. Признаки терминального состояния. 6. Признаки биологической смерти. 7. Первая помощь при прекращении дыхания и сердечной деятельности. 8. Техника искусственного дыхания. 9. Прямой и непрямой массаж сердца. Техника дефибрилляции. 10. Показания к прекращению сердечно-легочной реанимации. 11. Шок, классификация. 12. Причина шока, патогенез. 13. Фазы шока. 14. Клиника торпидной фазы шока. 15. Первая медицинская помощь при шоке. 16. Комплексная терапия шока. 17. Понятие о шоках другой этиологии. 18. Парентеральное питание. 19. Освоить методы искусственного дыхания. 20. Освоить методы массажа сердца. 21. Первая помощь при шоке. 22. Первая помощь при кровопотере. 23. Первая помощь при острых нарушениях дыхания. 24. Первая помощь при утоплении. 25. Искусственная вентиляция легких ручными аппарата методами. 26. Первая помощь при рвоте, регургитации, аспирации желудочного содержимого. 52 Литература: Обязательная литература 1. 1. Карабухин Б.В., Степанова Л.А., Пшеничная Л.Ф., Чернова О.В. Сестринский процесс в послеоперационном периоде. Учебно- методическое пособие для преподавателей и студентов медицинских училищ и медицинских колледжей. М.: ВУНМЦ, 1999. 2. МЗ СССР «Отраслевой стандарт» 42-21-2-85. 3. Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Основы общей хирургии. М.: РУДН,1992. 4. Мильков Б.О., Круцак В.Н. Хирургические манипуляции. Киев, «Выща школа» 1985. 5. Петров С.В. Общая хирургия. – СПб., 1999. Дополнительная литература 1.Гостищев В.К.. Пропедевтика хирургии / В.К. Гостищев, А.И. Ковалев. - М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2008. – 904 с. 2.Экстренная медицинская помощь при травме / Под редакцией Э. Мура, Л. Мэттокса, Д. Феличиано / Издательство: Практика 2010 г. 744 стр. 3. Скорая медицинская помощь: краткое руководство /Под ред. А.Г.Мирошниченко, В.В. Руксина и др. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. ОСНОВЫ ТРАВМАТОЛОГИИ Актуальность темы. Развитие промышленности, транспорта, появление большого количества личных машин и др. обстоятельства привели к резкому росту травматизма, чем обусловлена чрезвычайная актуальность этой темы. Цель самоподготовки. После изучения данной темы студенты должны знать, что такое травма, травматизм, травматология. Они должны ознакомиться с видами травм и травматизма, с методами профилактики травматизма и организацией травматологической помощи. Исходный уровень знаний. Приступая к изучению темы, студенты должны знать анатомию и физиологию человека, структуру оказания медицинской помощи населению. План изучения темы. 1. Изучение рекомендуемой литературы. 53 2. Ответы на контрольные вопросы. 3. Подготовка непонятных вопросов и обсуждение их с преподавателем. 4. Решение ситуационных задач и тестов. Содержание занятия. Занятия проводятся в учебной комнате и в палатах травматологического отделения. В учебной комнате студенты знакомятся с классификацией травм, основными понятиями в травматологии, причинами травм, профилактикой травматизма. В палатах травматологического отделения в беседах с больными они изучают причины травм, их характер и общие вопросы оказания помощи. Травмой или повреждением называется воздействие на организм внешнего фактора, вызывающего в тканях и органах анатомические или функциональные нарушения, которые сопровождаются местной и общей реакцией. В зависимости от характера внешнего фактора, вызвавшего повреждение, травмы делятся на механические, физические, химические, биологические и психические. Механические повреждения вызываются воздействием механической силы. В зависимости от того, повреждены или не повреждены кожные покровы и слизистые механические травмы делятся на открытые и закрытые. К открытым повреждениям относятся раны, которые могут быть проникающими в полости груди, живота, черепа, суставов и непроникающими. Проникающие раны могут быть с повреждением и без повреждения органов. К закрытым – относятся ушибы, разрывы мягких тканей, повреждения костей и суставов, растяжения сухожилий, связок, нервов без нарушения целости кожных покровов и слизистых. Иногда механические повреждения выражаются лишь молекулярными изменениями в тканях и органах. Такие повреждения называются сотрясением. Физические повреждения зависят от воздействия на ткани высоких или низких температур /ожоги и отморожения/, электрического тока, рентгеновских лучей и т.п. Химические повреждения являются следствием воздействия на ткани некоторых химических агентов, например кислот, щелочей, отравляющих веществ, продуктов физиологических и патологических выделений из организма /желудочный сок, моча и т.п./. Биологические повреждения вызываются действием бактериальных токсинов. Психические повреждения являются следствием рефлекторного раздражения центральной нервной системы больного /испуг, страх перед операцией и т.п./. 54 Таким образом, травмирующими факторами могут быть все предметы внешнего мира, все виды энергии, явления природы. Повреждения могут возникать при некоторых физиологических актах, например при родах. Некоторые диагностические и лечебные мероприятия сопровождаются травмой /применение пиявок, проколы и т.п./. Оперативные вмешательства являются операционной травмой. В зависимости от места приложения силы повреждения делятся на прямые и непрямые. При прямом повреждении патологические изменения в тканях появляются на месте приложения силы /рана, перелом кости на месте удара/. При непрямой травме патологические изменения в тканях возникают не в точке приложения силы, а на другом участке тела, например, вывих плеча при ударе в область локтевого сустава. Повреждения могут быть множественными, например, множественный перелом ребер; сочетанными, когда повреждаются различные органы и части тела, например, перелом костей таза и травма черепа; комбинированными, когда на организм человека воздействуют несколько факторов /механический и физический, механический и химический и т.п./, например, перелом бедра и ожог, травма живота и лучевое поражение. Различают травму острую /однократную/ и хроническую /многократную/. Острая травма действует внезапно с большей или меньшей силой, среди полного здоровья, неожиданно производя те или иные изменения в организме пострадавшего, от ссадины до обширных повреждений тканей, костей и органов. Хроническая травма действует медленно, при этом сила ее в каждом отдельном случае не настолько велика, чтобы сразу привести к изменениям в организме, но, повторяясь изо дня в день она вызывает местную и общую реакцию, что в конце концов приводит к стойким нарушениям как местного, так и общего характера. Примерами стойких изменений в результате хронической травмы могут служить образование кожной мозоли, кифозов, сколиозов, плоскостопия /механический фактор/, экзем и язв /лучевой фактор/. Выделяют следующие виды травм. 1. Травмы производственные /промышленные, сельскохозяйственные/ 2. Травмы непроизводственные: транспортные /железнодорожные, автомобильные и т.п./, уличные /при пешеходном движении, при движении транспорта/, бытовые, спортивные и прочие. 3. Травмы умышленные /военные и др./ Повторяющиеся травмы, поражающие при определенных обстоятельствах группы населения, находящегося в одинаковой обстановке, в одинаковых условиях труда и быта – называются травматизмом. Наука, занимающаяся изучением повреждений, причин травматизма, клинику, лечение и предупреждение травм называют травматологией. 55 Производственный травматизм делится на промышленный и сельскохозяйственный. Непроизводственный - делится на транспортный (автотранспортный, железнодорожный и т. д.), уличный (при пешеходном движении, при движении транспорта ), спортивный, бытовой и т.д. Также выделяется умышленный травматизм (военный, убийство, самоубийство и т. д.). Под промышленным травматизмом понимаются травмы, связанные с производством. Это повреждения инструментами, обрабатываемым материалом, транспортом, обвалом пород и т.п./. В основном этот вид травматизма связан с несоблюдением правил техники безопасности. Для каждой из ведущих отраслей промышленности, в зависимости от различия технических процессов, характерен определенный вид травм. Так в каменноугольной промышленности преобладают ушибы и ранения мягких тканей. В машиностроительной – ранения и ссадины, большой процент составляют внедрение инородных тел и засорение глаз. В металлургической и химической промышленности преобладают ожоги. Наиболее часто при промышленной травме встречаются мелкие повреждения, которые приобретают очень большое значение вследствие массового характера и в связи с частым присоединением инфекции и возникновением инфекционных осложнений. Мелкий травматизм в среднем составляет 85% всего промышленного травматизма, поэтому борьба с ним и его последствиями является основной задачей здравпунктов на предприятиях. Крупные промышленные травмы характеризуются серьезностью повреждений, часто приводят к инвалидности и даже смерти повтрадавшего, поэтому профилактика его также имеет большое значение. Причиной промышленного травматизма являются и так называемые «личные факторы», которые зависят от самого рабочего. К ним относятся неподготовленность к выполнению той или иной работы, своевременно нераспознанное заболевание, неблагоприятные факторы, вызывающие повышенную утомляемость, плохой сон, употребление алкоголя и т.п. Профилактика промышленного травматизма включает правильную организацию труда, строгое соблюдение норм техники безопасности, улучшение качества медицинской помощи, расследование обстоятельств каждого несчастного случая, установление причин травматизма и принятие мер к его устранению. Сельскохозяйственный травматизм включает травмы, полученные при выполнении работ, связанных с сельскохозяйственным производством. Среди повреждений, получаемых в сельском хозяйстве, преобладают ранения, ушибы, переломы. Особенностями этого вида травматизма являются влияние метериологических и природных факторов /жара, мороз и т.п./, значительное количество травм, причиненных домашними и дикими животными, насекомыми, загрязнение ран землей, что приводит к осложнениям инфекцией, в том числе и анаэробной. 56 К организационным причинам травматизма относятся: плохая организация труда, слабая техническая грамотность рабочих, несоблюдение правил технической безопасности, использование неисправного инвентаря, отсутствие должного технического надзора. Большое значение имеет личный фактор: невнимательность, недисциплинированность, работа без средств индивидуальной защиты и спецодежды. К профилактическим мероприятиям относятся: правильная организация труда и техники безопасности, повышение уровня технической грамотности, снабжение средствами индивидуальной защиты и спецодеждой, повышение трудовой дисциплины. Непроизводственный травматизм также делится на уличный, бытовой, спортивный, умышленный. Выделяется травматизм и по группам населения, например, детский. Уличный травматизм включает травмы, происходящие на улицах городов и связанные с уличным движением. Уличные травмы принято разделять на травмы, причиненные транспортом и травмы связанные с неблагоустройством тротуаров, улиц, дворов. Это падение пострадавших из- за неровной или скользкой поверхности мостовых и тротуаров, отсутствие ограждения котлованов, траншей, травма в результате падения случайных предметов. Наибольшее количество травм возникает от автомобильного транспорта. Основными причинами этого является несоблюдение правил уличного движения, недостатки планировки городов, дефекты сигнализации, техническая неисправность автомобиля. Частой причиной является несоблюдение пешеходами правил уличного движения, не последнюю роль играет алкогольное опьянение пешеходов и водителей транспорта. Травмы, причиненные транспортом значительно тяжелее других видов травматизма – это чаще всего ранения, повреждения черепа, таза, позвоночника, конечностей, внутренних органов. Менее тяжелыми являются уличные травмы, не связанные с транспортом. Это в основном переломы костей /плеча, предплечья, голени/, ушибы и растяжения, раны, вывихи, ожоги, инородные тела. Большой процент несчастных случаев, связанных с падением на улицах происходит с пешеходами в состоянии алкогольного опьянения. Профилактика уличного травматизма, не связанного с транспортом заключается в благоустройстве улиц, мостовых, содержании их в хорошем состоянии, достаточном освещении улиц и площадей, ограждении строительных и ремонтных сооружений на улице. Все это должно осуществляться органами коммунального хозяйства. Медицинские работники должны своевременно информировать эти органы о неблагополучии на улицах. Необходимо обратить внимание на транспортный травматизм, связанный с железнодорожными, автомобильными и речными перевозками грузов и 57 пассажиров. Этот вид травматизма отличается чрезвычайной тяжестью и высокой смертностью. При авариях и катастрофах обычно одновременно страдает большое количество людей, что всегда требует срочных, иногда чрезмерных мер по организации медицинской помощи. Высокий технический уровень как дорог и водных путей, так и транспортных средств, а также четкая организация движения, являются основными факторами снижения транспортного травматизма. |