Сестренский уход в хирургии. Методические рекомендации для студентов факультета спо по дисциплине
 Скачать 1.24 Mb.
|
|
Первая помощь при электротравме: Немедленное прекращение действия (контакта) электрического тока на пострадавшего с осторожностью соблюдая правила безопасности. Если пострадавший находится в состоянии клинической смерти проводятся системные мероприятия РСЛ (А, В, С, D) начиная с места происшествия до поступления в реанимационное отделение. 79 Все лица после электротравмы подлежат безусловной госпитализации. Электрические ожоги обрабатывают антисептиками, накладывают стерильные повязки и обязательно выполнить транспортную иммобилизацию, не забывать ЖС. При III – IV степени электротравмы, т. е. явлениях потери сознания, нарушения сердечной деятельности, либо дыхания, а также клинической смерти в реанимационном отделении проводится весь комплекс противошоковой терапии, включая оксигенотерапию, назначение седативных препаратов, обезболивающих, кардиотонинов. При повышенном внутричерепном давлении – дегидротационную терапию. Прогноз зависит от степени выраженности общих и местных изменений организма. Поражение молнией. Молния – электрический разряд напряжением от 3 до 200 млн В и силой до 3000 А, возникающий при разности потенциалов между отрицательно заряженной грозовой тучей и положительно заряженной землей. Этот потенциал превышает изолирующую способность воздуха. Различают 4 вида поражения молнией: Прямой удар (электрический ток проходит непосредственно через тело пострадавшего). Тяжелое повреждение. Знаки молнии (электрический ток проходит только по поверхности кожи). Средней степени тяжести. Отраженная вспышка (электрический заряд, отраженный от зданий, деревьев). Шаговый потенциал (при ударе молнии в землю). Возникает разность потенциалов между стопами, одна из которых ближе к месту удара молнии, электрический ток идет по нижней петле. При поражении молнией в организме пострадавшего происходят процессы сходные с электротравмой, но более ярко выражены. На коже могут появиться красные полосы или зигзагообразные линии – «знаки молний» в течение 2-3 дней как проявление атонии кожных сосудов. Первая помощь и лечение такие же как при поражении электрическим током. 80 Контрольные вопросы: 1.Анатомо-физиологические функции кожи. 2.0пределние, классификация ожогов, отморожений 3. Ожоговый шок: клиника. диагностика, лечение 4. Ожоговая болезнь. 5. Общее охлаждение 6.Отморожение: диагностика,клиника,лечение 7. Электоротравма 8. Поражение молнией 9.Принципы лечения при термических поражениях. 10.Оперативное лечение ожогов (виды пластики) 11.Оперативное лечение при отморожениях. Перечень медицинских терминов: 1. Ампутация 2. Ацидоз 3. метаболический 4. Гемоконцентрац ия 5. Гипо: 6. -волемия 7. -капния 8. -термия 9. -тензия 10. -тония 11. -протеинемия 12. Дерматом 13. ДВС синдром 14. Некрэктомия 15. Некролиз 16. Пластика 81 17. Реконвалесцения 18. Септикотоксемия Литература: Обязательная литература 1. 1. Карабухин Б.В., Степанова Л.А., Пшеничная Л.Ф., Чернова О.В. Сестринский процесс в послеоперационном периоде. Учебно- методическое пособие для преподавателей и студентов медицинских училищ и медицинских колледжей. М.: ВУНМЦ, 1999. 2. МЗ СССР «Отраслевой стандарт» 42-21-2-85. 3. Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Основы общей хирургии. М.: РУДН,1992. 4. Мильков Б.О., Круцак В.Н. Хирургические манипуляции. Киев, «Выща школа» 1985. 5. Петров С.В. Общая хирургия. – СПб., 1999. Дополнительная литература 1.Гостищев В.К.. Пропедевтика хирургии / В.К. Гостищев, А.И. Ковалев. - М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2008. – 904 с. 2.Миронов С.П. Ортопедия: национальное руководство / С.П. Миронов, Г.П.Котельников. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2008. – 832 с. 3.Экстренная медицинская помощь при травме / Под редакцией Э. Мура, Л. Мэттокса, Д. Феличиано / Издательство: Практика 2010 г. 744 стр. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ Актуальность темы: Одной из главных причин возникновения гнойных заболеваний кожи и железистых органов является снижение резистентности организма к внешним факторам. Последнее в свою очередь может наблюда- ться при ряде хронических заболеваний (диабет, авитаминоз, болезни кожи и др.), число которых в наше время неуклонно растет. Цели самоподготовки: После изучения данной темы студенты должны знать методы опроса, осмотра и дополнительные методы исследования боль- ных с гнойными заболеваниями кожи и железистых органов, клинику дан- ных заболеваний и методы их лечения. Исходный уровень знаний: Приступая к изучению данной темы студенты должны повторить анатомию и физиологию человека, его основные физиоло- гические показатели, иметь общее представление о современных методах об- следования. План изучения темы: 6. Изучите цели самоподготовки. 7. Изучите рекомендуемую литературу 82 8. Ответьте на контрольные вопросы. 9. Подготовьте непонятные для вас вопросы. 10. Решите ситуационные задачи и тесты. Содержание занятия: Кожа имеет сложную анатомическую структуру и разнообразные функции. Площадь кожного покрова около 15000 см. Защитная функция основана на барьерной роли между внешней средой и внутренними системами организма. Здоровая, неповрежденная кожа служит надежной преградой для проникновения микроорганизмов во внутреннюю среду, но ее защитная роль ее не ограничивается этим. Определенную роль играют бактерицидные свойства, основанные, в частности, на фагоцитарных реакциях в коже и ее придатках. В этом отношении определенную роль играет развитая лимфатическая система кожи. Повреждения кожи, нарушение ее системы защиты под воздействием неблагоприятных условий (диабет, авитаминоз, болезни кожи и др.) снижают общую резистентность организма к инфекции и служат фоном для развития гнойных заболеваний в коже и подкожной клетчатке. Обычно соблюдают органный принцип распределения заболеваний. Это касается и классификации заболеваний кожи и подкожной клетчатки. Едва ли есть основания считать принятую в России и во многих других странах классификацию гнойных заболеваний кожи и подкожной клетчатки (выделе- ние нозологических форм по анатомическому и клиническому принципу) несостоятельной. Классификация D.H. Ahrenholr (1991) рассматривает инфекционные заболевания кожи по уровню (глубине) поражения мягких тканей. D. Н. Ahrenholr отрывает их от ряда заболеваний, проявлением или осложнением которых они служат, например газовая гангрена, рожа и др. Классификация гнойных заболеваний кожи I. Заболевания собственно кожи: рожистое воспаление; эризипелоид; околораневые пиодермии. II. Заболевания придатков кожи: фолликулит; фурункул; карбункул; гидраденит. III. Заболевания подкожной клетчатки: 83 абсцесс; флегмона. IV. Поверхностный некротизирующий фасциит. Студенты знакомятся с организацией работы гнойного отделения. Совмест- но с преподавателем обследуют больных, обсуждаются этиологические мо- менты, методы диагностики и лечение. Контрольные вопросы: 1. Этиология гнойных заболеваний кожи и подкожной клетчатки. 2. Классификации гнойных заболеваний кожи. 3. Реакция организма на гнойную инфекцию. 4. Профилактика гнойных осложнений. 5. Основные принципы лечения гнойной инфекции. 6. Показания к оперативному лечению. 7. Консервативная терапия гнойной инфекции. 8. Методы обследования больных с гнойной инфекцией. 9. Санитарно-эпидемиологический режим в отделении гнойной хирургии. 10. Симптомы гнойных заболеваний кожи и подкожной клетчатки. Перечень медицинских терминов: 1. Резистентность. 2. Инфекция. 3. Фурункул. 4. Фурункулез. 5. Карбункул. 6. Рожистое воспаление. 7. Абсцесс. 8. Флегмона. 9. Эризипелоид. 10. Гидраденит. 84 Литература: Обязательная литература 1. Карабухин Б.В., Степанова Л.А., Пшеничная Л.Ф., Чернова О.В. Сестринский процесс в послеоперационном периоде. Учебно- методическое пособие для преподавателей и студентов медицинских училищ и медицинских колледжей. М.: ВУНМЦ, 1999. 2. МЗ СССР «Отраслевой стандарт» 42-21-2-85. 3. Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Основы общей хирургии. М.: РУДН,1992. 4. Мильков Б.О., Круцак В.Н. Хирургические манипуляции. Киев, «Выща школа» 1985. 5. Петров С.В. Общая хирургия. – СПб., 1999. Дополнительная литература 1. Гостищев В.К.. Пропедевтика хирургии / В.К. Гостищев, А.И. Ковалев. - М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2008. – 904 с. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ Актуальность темы: Проблема остеомиелита относится к разряду вечных проблем человечества, поскольку, пока существуют человек и гноеродные микроорганизмы, это заболевание будет нарушать жизнь человека. Остеомиелит переводится как воспаление костного мозга. На самом же деле, для этого гнойно-воспалительного заболевания, характеризующегося тяжелым течением и дающим большое число неблагоприятных результатов лечения, характерно поражение не только костного мозга, но и компактной части кости и надкостницы. Цель самоподготовки: После изучения данной темы студенты должны знать этиологию и патогенез гнойных заболеваний костей и суставов, классификации, клинические проявления, основные принципы диагностики и лечения. Исходный уровень знаний: Приступая к освоению материала, студенты должны знать анатомию и физиологию человека. План изучения темы: 1. Изучить рекомендуемую литературу 2. Ответить на контрольные вопросы 3. Подготовить вопросы для разбора и обсуждения с преподавателем 4. Решение ситуационных задач и тестов 85 Содержание занятия: Остеомиелит это ифекционное заболевание, характеризующееся воспалением костной ткани, при котором в патологический процесс вовлекается не только костный мозг, но также компактная часть кости, надкостница и нередко окружающие мягкие ткани. В зависимости от путей проникновения инфекции имеется две разновидности остеомиелита: гематогенный, при котором эндогенная гнойная инфекция проникает в костную ткань гематогенным путем, и негематогенный, который характеризуется попаданием в кость экзогенной инфекции. Негематогенный остеомиелит возникает после открытых переломов, огнестрельного ранения, металлоостеосинтеза при переломах, ортопедических операций, при переходе воспаления с окружающих кость тканей или органов. Острый гематогенный остеомиелит. В зависимости от тяжести заболевания, скорости развития патологического процесса, распространенности его и других клинических факторов различают три формы острого гематогенного остеомиелита: токсическую, септикопиемическую и местную. Токсическая форма, которая нередко обозначается как молниеносная, характеризуется преобладанием резко выраженной септической интоксикации, которая возникает с первых же часов от начала заболевания, очень быстро прогрессирует и приводит к летальным исходам в первые несколько суток. При этом локальные патологические изменения в костях и окружающих мягких тканях не успевают еще развиться. Септикопиемическая форма, которая обозначается как тяжелая, характеризуется появлением очень быстро от начала заболевания нескольких гнойно-деструктивных очагов одновременно в нескольких костях. Нередко почти одновременно обнаруживаются абсцессы и в таких паренхиматозных органах, как легкие, печень, почки. Все это обусловливает очень тяжелое течение заболевания, которое нередко приводит к летальным исходам. Очень часто определяемая при этом бактериемия обусловливает появление новых остеомиелитических очагов. Местная форма острого гематогенного остеомиелита по сравнению с двумя предыдущими формами протекает клинически легче: явления гнойной интоксикации выражены слабее, обычно выявляется один гнойно- деструктивный очаг в кости. Местные воспалительные изменения преобладают над общими проявлениями инфекционного заболевания и интоксикации. Эта форма остеомиелита часто переходит в хроническую стадию. Токсическая (молниеносная) форма встречается очень редко, у подавляющего большинства больных наблюдается местная форма гематогенного остеомиелита. При местной форме по мере развития заболевания происходят следующие местные изменения: гнойный экссудат распространяется по двум направлениям: по костномозговому каналу в диафизарную часть кости и 86 через канал остеона, гаверсов канал — на поверхность кости. Происходит воспаление надкостницы, под которой нередко скапливается гной, вызывая ее отслойку. Гнойное I юс паление переходит на окружающие кость мягкие ткани, образуются флегмоны, а затем открываются наружные свищи. Нередко параоссальные флегмоны сопровождаются глубокими и распространенными гнойными затеками, открывающимися отдаленными от остеомиелитического очага гнойными свищами. Это особенно характерно для остеомиелита таза, позвоночника и бедра. В связи с гнойным воспалением костного мозга, вовлечением в процесс компактной части кости, отслойкой надкостницы нарушается кровоснабжение костной ткани, ч го приводит к некрозу кости и образованию секвестров. Выраженность интоксикации у больных находится в зависимости от величины первичного остеомиелитического очага, вовлечения в гнойное воспаление мягких тканей, быстроты открытия гнойного свища или вскрытия хирургическим путем параоссальной флегмоны. Больной острым гематогенным остеомиелитом жалуется на внезапно появившуюся резкую боль в кости, часто в области одного из крупных суставов. Боль носит распирающий, рвущий характер. Интенсивность ее столь велика, что больные кричат, не спят, малейшее движение пораженной конечностью усиливает боль. Больные жалуются на недомогание, головную боль, повышение температуры тела, озноб, потерю аппетита. Острый гематогенный остеомиелит поражает в основном детей и подростков, мальчиков в 3—5 раз чаще, чем почек. Заболевание начинается внезапно, но иногда больные отмечают небольшое недомогания за 1—2 дня до начала заболевания. При выяснении анамнеза удается установить такие предрасполагающие факторы, как ушиб конечности или переохлаждение, перенесенные в прошлом ангины, гнойный фарингит, наличие кариозных зубов, гнойных процессов (фурункулы, панариций, инфицированные раны и т. д.). Все это может быть источником инфекции при гематогенном остеомиелите. При осмотре больного устанавливаются признаки гнойной интоксикации: вялость, адинамия, заторможенность, липкий пот, бледность кожи, учащенное дыхание, тахикардия до 110—120 ударов в 1 мин. Тоны сердца становятся глуше, появляется систолический шум. Нередко определяется увеличение селезенки и печени, отмечается рвота, парез кишечника, боль в области почек с положительным симптомом Пастернацкого. В первые сутки заболевания при осмотре больного обращает внимание вынужденное (полусогнутое) положение пораженной конечности. Как активные, так и пассивные движения в ближайшем к очагу суставе резко ограничены из-за усиливающихся болей. Для установления очага остеомиелита необходимо осторожное поколачивание над костью. Поколачивание в области пяточной кости выявляет болевой очаг по оси конечности. Появление резкой боли в одном из 87 метаэпи- физов указывает на локализацию острого гнойного воспа- ления в кости. В более поздние сроки заболевания над пораженной частью конечности кожные покровы стано- вятся напряженными, инфильтрированными, а затем гипе- ремированными. При пальпации определяются инфильтра- ция мягких тканей, болезненность и местная гипертермия. При сравнительном измерении конечностей в симметрич- ных областях определяется увеличение окружности пора- женной конечности, обусловленное нарастающим отеком. При запущенном остром гематогенном остеомиелите определяются местные признаки флегмоны: припухлость, гиперемия кожи и флюктуация. Иногда больные поступа- ют с уже самопроизвольно вскрывшейся флегмоной с наличием гнойного свища. При особо неблагоприятно развивающемся остеомиелите через 3—4 нед от начала заболевания может появиться симптом патологической подвижности конечности, что указывает на происшедший патологический перелом в связи с остеонекрозом. При локализации первичного очага остеомиелита в метаэпифизарной зоне нередко в воспалительный процесс вовлекается прилежащий сустав. При этом возникают типичные признаки гнойного артрита: сглаживание контуров сустава, симптом флюктуации, ограничение объема движений, болезненность, обнаружение гнойного выпота при диагностической пункции сустава. Обычно этих местных симптомов бывает достаточно для установления диагноза острого гематогенного остеомиелита. Трудность в диагностике возникает при раннем поступлении больного, до развития воспаления в мягких тканях. В этих случаях показана диагностическая пункция кости (остеоперфорация) специальной иглой в области соответствующего метафиза. Если при аспирации в шприце появляется жидкий гной или мутная сукровица с фибринозными хлопьями, это свидетельствует об остеомиелите. При обнаружении неизмененной крови следует отвергнуть диагноз остеомиелита, но продолжать динамическое наблюдение за больным. При пункции костномозгового канала у больных острым остеомиелитом, кроме того, обнаруживается повышение внутрикостного давления до 300—400 мм вод. ст. (при 50 мм вод. ст. в норме). Для острого гематогенного остеомиелита характерен лейкоцитоз до 20,0- 109/л с увеличением количества нейтрофилов, СОЭ всегда повышена. Отмечается умеренное снижение уровня гемоглобина. Одновременно наступает диспротеинемия — уменьшение альбуминовой фракции белков сыворотки крови, возрастание уровня α1- и α2-глобулинов. Наблюдаются изменения в моче: следы белка, лейкоциты в осадке, цилиндры. При септикопиемической форме остеомиелита нередко определяется бактерии. Достоверные рентгенологические признаки остеомиелита обычно появляются не ранее чем через 10—14 дней с момента заболевания. С этого срока удается установить утолщение надкостницы, «размывание» архитектоники костной структуры с последующим образованием полости в 88 кости. Наиболее ранним, но непостоянным рентгенологическим признаком острого остеомиелита является уплотнение тени мягких тканей, прилегающих к пораженной части кости. Для ранней диагностики острого остеомиелита можно использовать радионуклидный метод и тепловидение. При сцинтиграфии в пораженной части кости обнаруживается гиперфиксация радиофармацевтического препарата уже в первые 2—3 сут от начала заболевания. Данные, полученные при использовании тепловизора, тоже в ранние сроки позволяют установить воспалительный процесс в кости и окружающих мягких тканях. Острый гематогенный остеомиелит в ряде случаев приходится дифференцировать от ревматизма, последствий травмы, туберкулеза кости, поражения кости при гифе и др. Исключить травматическое поражение кости помогают анамнестические данные, общие признаки воспаления и интоксикации, рентгенологические, лабораторные данные и др. Для ревматизма характерны продром в течение нескольких дней, поражение нескольких мелких суставов, а при остеомиелите, как правило, страдает один сустав. При ревматизме выпот в суставе серозный, а не гнойный. При остеомиелите воспаление распространяется на метадиафиз, а при ревматизме оно ограничено эпифизарной областью. Для туберкулеза характерны атрофия мышц конечности и остеопороз на рентгенограммах кости, в то время как при остеомиелите наблюдается чередование участков остеопороза и остеосклероза, наличие полостей, в более поздние сроки— секвестров. Терапия острого гематогенного остеомиелита комплексная, сочетающая хирургические и консервативные методы. При наличии параоссальной флегмоны необходимо вскрытие ее с рассечением надкостницы на всем протяжении поражения и трепанация кости. Операцию заканчивают дренированием раны. Необходима хорошая иммобилизация конечности. Оптимальным хирургическим методом считается раннее декомпрессивное дренирование кости путем нанесения нескольких фрезевых отверстий в области остеомиелитического очага после рассечения мягких тканей. Через перфорационные каналы вводят дренажи во внутрикостный гнойник и осуществляют активную его санацию. Для этого используют вакуумирование или (чаще) длительное промывное дренирование растворами антисептиков (хлоргексидина, фурацилина, риванола и др.), которое продолжают не менее 7—10 су т и прекращают при ликвидации нагноительного процесса и улучшении общего состояния больного. Широкая трепанация кости при остром гематогенном остеомиелите не рекомендуется, так как создается большая опасность генерализации гнойного процесса — появление отдаленных септикопиемических метастазов. Консервативные лечебные методы включают антибиотикотерапию, иммунотерапию, дезинтоксикационные мероприятия, коррекцию обменных процессов и др. Антибиотикотерапию целесообразно проводить остеотропными антибиотиками (линкомицин, морфоциклин, фузидин, 89 гентамицин и др.). Наиболее эффективны внутрикостный и регионарный (внутриартериальный и внутривенный) пути их введения. Иммунотерапия включает в первую очередь лечение препаратами пассивной иммунизации (гипериммунная антистафилококковая плазма, стафилококковый гамма-глобулин), которое сочетают с применением стафилококкового анатоксина, бактериофага, препаратов неспецифической иммунотерапии (продигиозан, лизоцим, метилурацил и т. д.) и десенсибилизирующих средств. Длительная инфузионная терапия в зависимости от целей включает применение различных препаратов: гемодеза, реополиглюкина, белковых кровезаменителей, переливания крови, альбумина, протеина, плазмы и др. Успех лечения острого гематогенного остеомиелита в значительной степени зависит от ранних сроков декомпрессивного дренирования костномозгового канала с активной санацией остеомиелитического очага. Как правило, ему предшествует острый период заболевания. Исключение составляют редкие случаи первично-хронического остеомиелита, имеющие следующие разновидности: остеомиелит Гарре, остеомиелит Олье и абсцесс Броди. Различают хронический, гематогенный и посттравматический (огнестрельный, после металлоостеосинтеза и т. д.) остеомиелит. Переход остеомиелита в хроническую форму обусловлен рядом причин, из которых главными являются поздно начатое лечение, недостаточно правильное проведение операции, ошибки антибиотикотерапии. Переходу острого процесса в хроническую стадию способствует недостаточное дренирование гнойного очага в кости. Чаще всего это происходит в тех случаях, когда не рассекается надкостница над всей пораженной частью кости и нанесенные фрезевые отверстия не соответствуют распространенности остеомиелитического процесса. Главными ошибками антибиотикотерапии является использование антибиотиков без учета изменяющейся чувствительности патогенной флоры и необоснованно раннее прерывание курса антибиотикотерапии. Переход острого остеомиелита в хронический обусловлен также определенными патоморфологическими изменениями, окончательным отделением секвестров или формированием остеомиелитической полости на месте остеолизиса. Эти изменения наступают через 2—3 мес от начала заболевания. Клиническое течение хронического остеомиелита складывается из двух фаз: рецидива и ремиссии. При активной патогенной флоре на фоне ослабления организма, охлаждения, травмы и других факторов происходит обострение хронического остеомиелита — фаза рецидива заболевания. 11од воздействием антимикробного лечения или самопроизвольно острота воспалительных изменений проходит и наступает фаза ремиссии заболевания. Такая смена фаз может повторяться многократно. 90 Хронический остеомиелит характеризуется триадой основных признаков: рецидивирующим течением, наличием секвестра (или остеомиелитической полости), гнойным свищом. Рецидив хронического остеомиелита проявляется ухудшением общего состояния. У больного отмечаются недомогание, слабость, головная боль, повышение температуры тела, потливость, может быть озноб. У него появляется боль в конечности, открывается гнойный свищ. В ряде случаев над хроническим остеомиелитическим очагом кожа становится гиперемированной, появляется инфильтрация мягких тканей, в последующем — симптом флюктуации, открывается ранее закрывшийся гнойный свищ либо происходит самопроизвольное вскрытие флегмоны в новом месте. После опорожнения гнойника уменьшается интоксикация, температура становится субфебрильной, местное воспаление постепенно ликвидируется, гнойный свищ продолжает функционировать или тоже постепенно закрывается. Наступает фаза ремиссии остеомиелита, которая вновь может смениться фазой рецидива. Клиническое течение различных видов хронического остеомиелита в принципе идентично — происходит смена фаз заболевания. Но при посттравматическом (в том числе огнестрельном остеомиелите) воспаление кости обычно ограничено областью перелома, откуда исходят гнойные свищи. Для хронического гематогенного остеомиелита характерно наличие остеомиелитического поражения кости на значительном протяжении метаэпифиза и диафиза с различной локализацией гнойных свищей, нередко нескольких. Соответственно большому распространению воспаления при хроническом гематогенном остеомиелите более выражены проявления хронической гнойной интоксикации, изменения в крови (лейкоцитоз, СОЭ, диспротеинемия), нарушение функции почек и др. При сборе анамнеза легко установить, что больной в прошлом перенес острый гематогенный остеомиелит или перелом костей, осложнившийся нагноительным процессом. Необходимо уточнить число рецидивов заболевания, продолжительность ремиссии, отхождение из свищей мелких костных секвестров. Выясняют число операций в прошлом, их характер, вид пластики костной полости, ближайший послеоперационный результат. При выяснении жалоб следует уточнить иррадиацию болей в суставы, наличие болей по ходу сосудисто-нервных пучков, что может указывать на образование новых гнойных затеков. Общие симптомы при рецидиве остеомиелита идентичны любому гнойному хирургическому заболеванию, поэтому определяют температуру тела, делают необходимые анализы крови и мочи. При определении местных изменений следует обратить внимание на распространенность гиперемии кожных покровов, инфильтрацию мягких тканей, наличие симптома флюктуации. Важно уточнить степень функционирования свища, исследовать его пуговчатым зондом, что 91 позволяет у некоторых больных установить локализацию остеомиелитического очага. При наличии язв в местах длительного существования гнойного свища необходимо тщательно осмотреть их поверхность и края и при малейшем подозрении на малигнизацию произвести биопсию. Для уточнения распространенности воспалительного процесса на соседние суставы определяют объем движений, наличие болезненности и выпота в них. Важнейшим диагностическим методом при хроническом остеомиелите является рентгенологический, который позволяет установить наличие секвестров, остеомиелитических полостей, хронического периостита, определить протяженность остеомиелитического поражения костей. Очень ценные сведения дает фистулография — направление свищевых ходов, связь их с костными полостями, что необходимо знать при планировании хирургической операции и, в частности, операционного доступа. Непременным является исследование патогенной микрофлоры на чувствительность ее к антибиотикам, а также показателей специфической и неспецифической иммунобиологической реактивности организма больных хроническим остеомиелитом. Чаще всего обнаруживается стафилококковая и грамотрицательная флора в монокультуре или в ассоциациях, устойчивая к многим антибиотикам. У больных хроническим остеомиелитом отмечается умеренное снижение титра стафилококкового антитоксина и показателей неспецифической иммунобиологической реактивности: титра комплемента, фагоцитарной активности и др. Лечение. Хирургическое лечение при хроническом остеомиелите показано при наличии секвестров, гнойных свищей, остеомиелитических полостей в костях, остеомиелитических язв, малигнизации, при ложном суставе, при частых рецидивах заболевания с выраженным болевым синдромом, интоксикацией и нарушением функции опорно-двигательного аппарата, а также при обнаружении выраженных функциональных и морфологических изменений паренхиматозных органов, вызванных хронической гнойной инфекцией. Противопоказаниями для радикальной операции при хроническом остеомиелите — некрэктомии — являются выраженная почечная недостаточность на почве амилоидоза, декомпенсация сердечно-сосудистой, дыхательной систем и др. Главнейшим звеном комплексного лечения хронического остеомиелита является радикальная операция— некрэктомия, которую часто еще называют секвестрэктомией. Цель операции — ликвидация хронического гнойного очага в кости и окружающих мягких тканях. При радикальной некрэктомии производят удаление секвестров, вскрытие и ликвидацию всех остеомиелитических полостей с их внутренними стенками грануляций и детрита, иссечение всех гнойных свищей. Следующим важным этапом радикальной операции является санация и пластика костной полости. В настоящее время для пластики костных 92 полостей применяют пластику мышечным лоскутом, на кровосдабжаемой ножке, костную пластику (с использованием аутогенной и консервированной костной ткани), хондропластику (с использованием консервированного хряща), реже осуществляют кожную пластику. Используются различные биополимерные материалы: коллагеновая губка, импрегнированная антибиотиками, клеевые композиции с различными ингредиентами и биополимерные пломбы, содержащие антисептики. Все эти материалы имеют также в своем составе препараты, активирующие регенерацию костной ткани. Санация костных полостей после некрэктомии проводится методами активного длительного промывного дренирования и методом вакуумирования. Нередко эти методы используют одновременно: через приводящий дренаж промывают костную полость, отводящий дренаж присоединяют к отсосу. Для промывной санации, которая проводится в течение 7—15 сут, используются различные антисептические растворы: антибиотики, диоксидин, фурацилин, фурагин калия, риванол и др. Эффективность санации костной полости контролируется микробиологическими исследованиями. После выполнения некрэктомии лечение направлено главным образом на подавление остаточной микрофлоры в области хирургического вмешательства, что обеспечивает хороший ближайший послеоперационный результат. Эта цель достигается следующими лечебными мероприятиями: 1) антибиотикотерапией, 2) иммунотерапией, 3) местным проведением физиотерапевтических процедур: ультразвуковой терапии, электрофореза лекарственных веществ. В послеоперационном периоде проводится инфузионная терапия: переливания крови, белковых кровезаменителей, электролитных растворов; коррекция обменных процессов; иммобилизация конечности, а затем лечебная физкультура для улучшения функции опорно-двигательного аппарата. Острый гнойный артрит - острый воспалительный процесс в суставе, вызванный гноеродной микробной флорой. Острый гнойный артрит бывает первичным и вторичным. Первичное инфицирование происходит при ранении сустава, при вторичном инфицировании патогенная гноеродная микрофлора попадает в сустав гематогенным путем из отдаленных гнойных очагов или при гнойном воспалении окружающих сустав тканей. Острый гнойный артрит вызывается чаще стафилококками. Изменения в суставе зависят от характера воспаления (серозное, гнойное, фибринозное, гнилостное). Большое значение имеет и распространенность процесса. Переход воспаления на суставной хрящ и губчатое вещество эпифизов костей свидетельствует об остеоартрите, а воспаление окружающих мягких тканей приводит к параартикулярной флегмоне. 93 Клинические проявления острого гнойного артрита характерны: острое начало, сильная боль и ограничение движений в суставе, напряжение, инфильтрация и гиперемия кожных покровов, изменение контура сустава. При осложнении процесса появляются местные признаки флегмоны. К общим клиническим симптомам относятся проявления гнойной интоксикации: высокая температура тела, слабость, недомогание, озноб, потливость, угнетение сознания, прогрессирующая анемия и др. Обследование больных острым гнойным артритом имеет свои особенности. При сборе анамнеза необходимо выяснить наличие травмы сустава. При отсутствии травмы предполагается гематогенный путь инфицирования сустава. При осмотре следует обращать внимание на полусогнутое вынужденное положение конечности, на наличие гиперемии кожных покровов и степень изменения конфигурации сустава. При этом необходимо сравнивать пораженный сустав с симметричным. При пальпации определяются местная гипертермия кожи над суставом, болезненность, флюктуация, которая указывает на скопление жидкости в полости сустава или на наличие параартикулярной флегмоны. При большом количестве выпота в коленном суставе отмечается симптом баллотирования надколенника. Необходимо определить объем движений в пораженном суставе. Степень ограничения движений колена указывает на выраженность воспалительного процесса. Большое значение для исследования имеет пункция сустава: по характеру выпота удается уточнить особенность воспалительного процесса (серозный, гнойный, гнойно-геморрагический и др.). Эвакуированный выпот подвергается микробиологическому исследованию для определения вида патогенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. При исследовании крови определяются обычные приз-маки гнойного воспаления: лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличенная СОЭ, диспротеинемия. Рентгенологическое исследование при остром гнойном .«ргрите позволяет обнаружить расширение суставной ще-'ш, остеопороз в эпифизарных концах костей пораженного сустава. Лечение. Терапия острого гнойного артрита сочетает местные и общие лечебные мероприятия. Местное лечение включает: а) пункцию сустава с эвакуацией гнойного выпота, промывание полости сустава раствором антисептика и затем введение антибиотиков. Лечебные пункции проводят ежедневно до прекращения скопления воспалительного экссудата в полости сустава; б) иммобилизацию конечности с помощью гипсовой лонгеты или лечебной шины; в) физиотерапию: УВЧ, кварцевое облучение, электрофорез трипсина, антибиотиков и др.; г) после стихания воспалительного процесса— лечебную физкультуру, массаж и другие мероприятия для восстановления функции сустава. Общее лечение состоит из антибиотикотерапии, проводимой с учетом данных микробиологических исследований, иммунотерапии, переливаний 94 крови, плазмы, белковых кровезаменителей, дезинтоксикационной терапии, рационального питания, насыщенного белками и витаминами. Хирургическое вмешательство — артротомия — показано лишь в тех случаях, когда пункционный метод лечения с общей и местной антибактериальной терапией оказывается безуспешным. При артротомии из полости сустава эвакуируют гнойный выпот, фибринозные пленки, после чего вводят дренажи для активного длительного промывного санирования. При параартикулярной флегмоне необходимо ее вскрытие, дренирование и дальнейшее лечение по обычным правилам. Для профилактики острого гнойного артрита необходимо тщательно производить первичную хирургическую обработку при ранениях сустава, строго соблюдать асептику при ортопедических операциях и осуществлять правильное лечение гнойных процессов в тканях, прилежащих к суставу. Словарь терминов (медицинская терминология): Остеомиелит, гнойный артрит, синовит, секвестр, некрэктомия, фистулография. Контрольные вопросы: 1. Понятие остеомиелита. 2. Источник инфицирования костей и предрасполагающие факторы развития остеомиелита. 3. Классификация остеомиелита. 4. Клиническая картина острого и хронического остеомиелита. 5. Первичный хронический остеомиелит. 6. Методы диагностики остеомиелита. 7. Лечение остеомиелита. 8. Клиника и диагностика гнойного артрита. 9. Лечение гнойного артрита. Литература: Обязательная литература 1. Карабухин Б.В., Степанова Л.А., Пшеничная Л.Ф., Чернова О.В. Сестринский процесс в послеоперационном периоде. Учебно- методическое пособие для преподавателей и студентов медицинских училищ и медицинских колледжей. М.: ВУНМЦ, 1999. 2. МЗ СССР «Отраслевой стандарт» 42-21-2-85. 3. Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Основы общей хирургии. М.: РУДН,1992. 95 4. Мильков Б.О., Круцак В.Н. Хирургические манипуляции. Киев, «Выща школа» 1985. 5. Петров С.В. Общая хирургия. – СПб., 1999. Дополнительная литература 1. Гостищев В.К.. Пропедевтика хирургии / В.К. Гостищев, А.И. Ковалев. - М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2008. – 904 с. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПОЗВОНОЧНИКА Перелом позвоночника может быть без повреждения и с повреждением спинного мозга, часто сопровождается травматическим шоком. Перелом шейного отдела позвоночника Последовательность действий: 1. Уложить пострадавшего на щит или жесткие носилки горизонтально на спину с валиком под шею. 2. Провести обезболивание введением внутримышечно 2 мл 2% раствора промедола. 3. Ввести внутривенно 500 мл полиглюкина, 2 мл кордиамина. 4. Наложить на шею шину Еланского или ватномарлевый воротник. 5. Следить за артериальным давлением, пульсом, дыханием. 6. Госпитализировать в травматологическое отделение. позвоночника в грудном и поясничном отделе Перелом позвоночника в грудном и поясничном отделе Последовательность действий: 1. Уложить пострадавшего на щит или жесткие носилки горизонтально на спину с валиком под место перелома 2. Провести обезболивание введением внутримышечно 2 мл 2% раствора промедола. 3. Ввести внутривенно 500 мл полиглюкин, 2 мл кордиамина. 4. Следить за артериальным давлением, пульсом, дыханием. 5. Госпитализировать в травматологическое отделение. Перелом костей таза Перелом костей таза часто сопровождается повреждением органов малого таза и травматическим шоком. Последовательность действий: 1. Уложить пострадавшего на жесткие носилки горизонтально 96 на спину с согнутыми и разведенными ногами в коленных и тазобедренных суставах (валик — под коленные суставы). 2. Провести обезболивание введением внутримышечно 2 мл 2% раствора промедола. 3. Ввести внутривенно 500 мл полиглюкина, 2 мл кордиамина. 4. Следить за артериальным давлением, пульсом, дыханием. 5. Госпитализировать в травматологическое отделение. Проведение специфической профилактики столбняка Показания: R Травма с нарушением целостности кожных покровов и слизистых. • Обморожение и ожоги II—IV степени. • Внебольничные аборты. • Роды вне медицинского учреждения. ≫ Хирургическая инфекция в стадии нагноения. • Некроз тканей. • Укусы животных. • Проникающие повреждения желудочно-кишечного тракта. Специфическую профилактику столбняка проводят после определения титра столбнячных антител в сыворотке крови пациента. При титре: больше 0,1 мЕ/мл — профилактику не проводить; от 0,01 до 0,1 мЕ/мл — вводить столбнячный анатоксин (АС); меньше 0,01 мЕ/мл — вводить 1 мл столбнячного анатоксина и 3 000 ME противостолбнячной сыворотки (ПСС). Последовательность действий: 1. Ввести 1 мл столбнячного анатоксина подкожно в верхнюю треть плеча. 2. Ввести 0,1 мл противостолбнячной сыворотки (разведения 1:100) внутрикожно в среднюю треть предплечья. 3. Измерить папулу через 20 минут. При диаметре папулы, равной 0,9 см или меньше, продолжать вводить сыворотку. При диаметре папулы больше 0,9 см (реакция положительная) введение противостолбнячной сыворотки противопоказано. 4. Ввести (при отрицательной реакции) 0,1 мл не- 97 разведенной противостолбнячной сыворотки подкожно в верхнюю треть плеча. 5. Осмотреть пациента на наличие аллергической реакции через 30 минут. 6. Ввести остальную дозу (до 3 000 мЕ) неразведен- ной противостолбнячной сыворотки подкожно в верхнюю треть плеча. 7. Выдать справку пациенту о том, что он привит на 1 месяц. 8. Ввести 0,5 мл столбнячного анатоксина подкожно в верхнюю треть плеча через 1 месяц. 9. Выдать справку пациенту о том, что он привит на 1 год. 10. Ввести 0,5 мл столбнячного анатоксина подкожно в верхнюю треть плеча через 1 год. 11. Выдать справку пациенту о том, что он привит на 10 лет.__ Литература: Обязательная литература 1. 1. Карабухин Б.В., Степанова Л.А., Пшеничная Л.Ф., Чернова О.В. Сестринский процесс в послеоперационном периоде. Учебно- методическое пособие для преподавателей и студентов медицинских училищ и медицинских колледжей. М.: ВУНМЦ, 1999. 2. МЗ СССР «Отраслевой стандарт» 42-21-2-85. 3. Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Основы общей хирургии. М.: РУДН,1992. 4. Мильков Б.О., Круцак В.Н. Хирургические манипуляции. Киев, «Выща школа» 1985. 5. Петров С.В. Общая хирургия. – СПб., 1999. Дополнительная литература 1.Гостищев В.К.. Пропедевтика хирургии / В.К. Гостищев, А.И. Ковалев. - М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2008. – 904 с. 2.Миронов С.П. Ортопедия: национальное руководство / С.П. Миронов, Г.П.Котельников. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2008. – 832 с. 3.Экстренная медицинская помощь при травме / Под редакцией Э. Мура, Л. Мэттокса, Д. Феличиано / Издательство: Практика 2010 г. 744 стр. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ТРАВМОЙ ЖИВОТА Повреждения живота делятся на закрытые и открытые. Закрытые повреждения могут быть с повреждением 98 и без повреждения внутренних органов. Открытые повреждения могут быть непроникающими и проникающими. Повреждения живота могут сопровождаться травматическим шоком, острой кровопотерей, развитием перитонита. Ушиб брюшной стенки Последовательность действий: 1. Наложить пузырь со льдом на место травмы. 2. Провести госпитализацию на носилках в положении лежа на спине в хирургическое отделение. Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов Различают повреждения полых органов (кишечник, желудок), паренхиматозных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа) и кровеносных сосудов. Последовательность действий: 1. Наложить пузырь со льдом на живот. 2. Уложить пострадавшего на носилки горизонтально с валиком под колени 3. Госпитализировать в хирургическое отделение. 4. Следить за артериальным давлением, пульсом. 5. Решить вопрос о профилактике столбняка. Примечание. Обезболивание не проводить! Пить нельзя! При наличии травматического шока применить закись азота с кислородом 1:1 или 1:2; ввести внутривенно полиглюкин до 500 мл и внутримышечно 2 мл кордиамина. При кровотечении ввести 10% раствор кальция хлорида 10 мл внутривенно. Положение пострадавшего при закрытой травме живота во время госпитализации Непроникающее ранение живота Последовательность действий: 1. Обработать вокруг раны раствором антисептика. 2. Наложить на рану асептическую повязку. 3. Наложить пузырь со льдом на повязку. 4. Уложить пострадавшего на носилки горизонтально на спину. 5. Госпитализировать в хирургическое отделение. 6. Решить вопрос о профилактике столбняка. Проникающее ранение живота с выпадением внутренних органов Последовательность действий: 1. Уложить пострадавшего на носилки горизонтально 99 с валиком под колени. 2. Обработать вокруг раны раствором антисептика. 3. Наложить вокруг выпавших органов марлевый валик. 4. Наложить асептическую влажно-высыхающую повязку с изотоническим раствором натрия хлорида поверх раны и органов. 5. Ввести внутривенно полиглюкин 500 мл, 2 мл кордиамина, 5% раствор аминокапроновой кислоты до 100 мл. 6. При наличии травматического шока применить закись азота с кислородом 1:1 или 1:2. 7. Госпитализировать в хирургическое отделение. 8. Следить за артериальным давлением, пульсом. 9. Решить вопрос о профилактике столбняка. Примечание: Нельзя поить пострадавшего. «Острый живот» В понятие ≪острого живота≫ входят такие заболевания, как острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, перитонит, острая кишечная непроходимость, прободная язва желудка и кишечника, тромбоз мезентериальных сосудов. Последовательность действий: 1. Уложить пострадавшего на носилки горизонтально с валиком под колени. 2. Наложить пузырь со льдом на живот. 3. Госпитализировать в хирургическое отделение. Примечание: Противопоказано применение грелок, клизм, слабительных, промывание желудка, обезболивание. Пить нельзя! Ущемленная грыжа живота Последовательность действий: 1. Уложить пострадавшего на носилки горизонтально с валиком под колени. 2. Наложить пузырь со льдом на живот. 3. Госпитализировать в хирургическое отделение. Примечание. Нельзя вправлять грыжу и проводить обезболивание. Желудочно-кишечные кровотечения Последовательность действий: 1. Уложить пострадавшего на носилки на бок с при- поднятием ножного конца. 2. Ввести внутривенно 10% раствор кальция хлорида 10 мл, 5% раствор аминокапроновой кислоты до |