Сестренский уход в хирургии. Методические рекомендации для студентов факультета спо по дисциплине
 Скачать 1.24 Mb.
|
|
Словарь терминов: груди Асфиксия Гемоторакс Окклюзионная повязка Пародоксальное дыхание Пиоторакс Гипоксия Плевральная пункция Пневмоторакс Торакотомия Торакор Эмфизема Контрольные вопросы по теме: 1. Анатомо-физиологические особенности черепа и мозга. 2. Анатомо-физиологические грудной клетки. 3. Определение и классификация травм черепа и головного мозга. 4. Внутричерепные гематомы. Клиника. 5. Методы диагностики при травмах черепа и мозга. 6. Принципы лечения при травмах черепа и мозга. Местные, общие, оперативные. 7. Определение, классификация повреждений грудной клетки. 8. Клиника при закрытых и открытых травмах грудной клетки. 9. Пловро-пульмональный шок (классификация, клиника и принципы лечения). 10. Определение пневмоторакса (открытый, закрытый и клапанный). 11. Гемоторакс. Классификация по степеням. Оценка результатов, проб при гемотораксе. 12. Rg-диагностика при травмах грудной клетки. 13. Техника люмбальных пункций. 14. Техника плевральных пункций. Тарокоскопия. Троакарная пункция. Методы дренирования. 71 15. Оказание первой медицинскрй помощи при травмах головы и груди. Литература: Обязательная литература 1. 1. Карабухин Б.В., Степанова Л.А., Пшеничная Л.Ф., Чернова О.В. Сестринский процесс в послеоперационном периоде. Учебно- методическое пособие для преподавателей и студентов медицинских училищ и медицинских колледжей. М.: ВУНМЦ, 1999. 2. МЗ СССР «Отраслевой стандарт» 42-21-2-85. 3. Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Основы общей хирургии. М.: РУДН,1992. 4. Мильков Б.О., Круцак В.Н. Хирургические манипуляции. Киев, «Выща школа» 1985. 5. Петров С.В. Общая хирургия. – СПб., 1999. Дополнительная литература 1.Гостищев В.К.. Пропедевтика хирургии / В.К. Гостищев, А.И. Ковалев. - М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2008. – 904 с. 2.Миронов С.П. Ортопедия: национальное руководство / С.П. Миронов, Г.П.Котельников. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2008. – 832 с. 3.Экстренная медицинская помощь при травме / Под редакцией Э. Мура, Л. Мэттокса, Д. Феличиано / Издательство: Практика 2010 г. 744 стр. ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ Актуальность темы: Действие температурных факторов (высокой и низкой температуры) вызывающих ожоги и отморожения занимает значительный процент в структуре травматических повреждений населения. В процессе изучения данной темы студенты должны иметь представление об анатомо-физиологических, функция кожи, классификацию, клинику, методы лечения, осложнения и их профилактику. Цели самоподготовки: Студент должен знать и определять степени поражения при ожогах и отморожениях (по степеням). Оказание первой медицинской помощи при термических повреждениях. Периоды течения ожоговой болезни, клиника, осложнения и их профилактика. Клинику ожогового шок и принципы лечения при шоке. Основные способы консервативного и оперативного лечения. Виды кожной пластики. Особенности оформления клинического диагноза. 72 Исходный уровень знаний: Знать (повторить) анатомо- физиологические функции кожи. План изучения темы: 1. Проверка исходного уровня знаний 2. Клинический разбор больных при отсутствии ситуационной задачи. 3. Присутствие на перевязках, операциях, мед.манипуляциях. 4. Разбор непонятных вопросов. 5. Диагностика знаний студентов. Содержание занятия: Ожоги. Ожогами называют повреждения, вызванные действием высоких температур, агрессивных сред или лучевой энергией на ткани человека. По фактору действия ожоги подразделяются (по этиологии): - термические (встречаются наиболее часто до 85%); - электрические (действие токсинов, удар молнии; встречаются в 7-8 %); - химические (действие агрессивных сред: кислот, щелочей); - лучевые (действие радиоактивных веществ, излучающих α- и β-частиц). 1).Проверка исходного уровня знаний: анатомо-физиологических сведения, классификация. ведущие симптомы (те знания, полученные на смежных занятиях). 2).Клинический разбор больных при отсутствии ситуационной задачи 3)Присутствие на перевязках, операциях. медицинских манипуляциях 4)Разбор непонятных вопросов 5)Диагностика знаний студентов. Собеседования. рефераты контрольные вопросы тесты. термических, огнестрельных. Например: термический ожог и перелом костей скелета (комбинация двух факторов). Сочетанные – характеризуются повреждающими факторами различной этиологии одной или более анатомических областей. Например: ожог пламенем и электротравма – электротермический ожог. Эпидемиология. В США ожоги занимают третье место по смертности от несчастных случаев около 2 млн. получают ожог ежедневно, каждый 15-20 случай ожогов нуждается в госпитализации, около 5-7 % составляют летальные случаи. 73 В России ожоги занимают второе место после транспортного травматизма и число смертельных случаев велико. В 1997 г. ожоги были зарегистрированы у 510 тыс. человек. Большинство ожогов происходит в промышленных районах. Ожоговая травма – это открытое действие термического фактора, вызывающего деструкцию кожи с нарушением всех функций кожи и ее придатков. Кожа с подкожным слоем составляет 16-17 % общей массы тела и площадью около 1,7 м² и несет следующие функции: защитную, терморегулирующую, пигментообразующую, дыхательную, энергосохраняющую, секреторную, иммунную. Существует классификация ожогов по глубине поражения (4 степени) и по площади поражения ( «правило девяти», «правило ладони»). По глубине поражения: I степень. Наиболее легкая, характеризуется гиперемией и отеком кожи. II степень. Характеризуется образованием пузырей с прозрачной жидкостью. III-а степень. Отмечается распространение некроза на весь эпидермис (исключая ростковый слой). III-б степень. Некроз всех слоев кожи. IV степень. Некроз не только кожи, но и глубоких тканей (мышц, костей). При ожогах I –II –III-а степени эпителизация самостоятельная, в разные сроки в зависимости от глубины поражения. Эти ожоги относятся к поверхностным. При ожогах III-б – IV степени, когда имеется некроз всей кожи и гибели росткового слоя, самостоятельная эпителизация ожоговых ран невозможна. Эти ожоги относятся к глубоким. Площадь ожога принято выражать в процентах. Существуют: 1.«правила девятой» («Валласа») по которому: площадь шеи и головы – 9 %; каждой верхней конечности – 9 %(2х9%); передняя и задняя поверхность тела и каждая нижняя конечность – (2х9%)=(8х9%); промежность – 1 %; 2. «Правило ладони» - площадь ладони человека составляет 1 % (можно применить бумажный шаблон ладони). Третий способ (Вилявина) – определение площади ожогов по очертанию ожоговой поверхности нанесенной на миллиметровую сетку, число квадратов которой (17000), равное числу квадратных сантиметров кожи взрослого человека, ростом 170 см. Площадь ожога определяют в см². Скиццы – квадраты площади поражения. Смертность при ожогах зависит от площади и глубины поражения, а также сопутствующие факторы: возраст пострадавшего, сопутствующие хронические заболевания, состояние иммунной системы. Глубокие ожоги – более 50 % поверхности тела имеют 74 плохой прогноз. Роль прогноза особенно велика при массовом поступлении пострадавших во время медицинской сортировки. «Правило сотни» - это сумма (возраст пораженного + общая площадь ожога в %). При 60 прогноз благоприятный; 61-80 – относительно благоприятный; 81-100 – сомнительный; более 101 – неблагоприятный. Индекс Франка – это сумма площадей поверхностных и (+) глубоких ожогов х 3: поверхностные ожоги + глубокие ожоги х 3. Если индекс менее 30 – прогноз благоприятный; 30-66 – относительно благоприятный; 61-90 – сомнительный; 91 и более – неблагоприятный. Формулировка диагноза ожоговой травмы: Ожог (этнофактор), затем перечисляют анатомические области, глубину повреждения (I – II – III – IV), далее отмечают ожоговые слои (степень) и стадию ожоговой болезни и последнее – осложнение (ожоговый сепсис, пневмония и т. д.). Числитель - % площади, знаменатель – глубина поражения. Например: термический ожог 40% (20%)/II-III. Грудная клетка, верхние конечности – II-III степень. Ожоговая болезнь развивается при поверхностных ожогах более 30% и при глубоких ожогах (III-б – IV степень) более 10% у взрослых. У детей и лиц пожилого возраста – при 5%. В течении ожоговой болезни различают 4 периода: I период – ожоговый шок, продолжительность от 24 до 72 часов в зависимости от тяжести шока (легкая, средней тяжести, тяжелая, крайне тяжелая); II период – острая ожоговая токсемия следует за периодом ожогового шока. Продолжительность 8-9 дней. Клиника обусловлена поступлением в кровь продуктов термического и протеолитического повреждения клеток кожи, микробов токсинов из зоны некроза. В этот период преобладают симптомы интоксикации, клинически отмечается гипертермия с развитием лихорадки; осложнений со стороны ЦНС – психозы; со стороны легких – пневмонии; со стороны ЖКТ – острые язвы с явлениями желудочно- кишечных кровотечений. III период – септикотоксемии обычно наступает через 2-3 недели после ожога и чем тяжелее ожоговая болезнь, тем раньше наступает III период. Продолжительность до заживления ожоговых ран. Этот период характеризуется инфекционными осложнениями – часто развивается ожоговая пневмония, но наиболее опасное осложнение – это развитие ожогового сепсиса, а также ожоговое истощение с нарушением функции желудочно-кишечного тракта, развитие пролежней, нефрита, гепетита. IV период – реконвалесценции от нескольких месяцев до 1 года. Восстановление функции органов и систем. Лечение ожогов. Тактика лечения ожогов зависит от глубины и площади ожога. 75 Первая помощь – срочное прекращение действий ожогового фактора и транспортировка пораженного в хирургическое отделение. На ожоговую поверхность нужно наложить сухую стерильную повязку, при сильном симптоме- анальгетик, при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности – кардиотоники. В случаях ожогового шока в условиях скорой помощи внутривенно вводят полиглюкин. Хирургическое лечение ожогов. Оперативные вмешательства включают 3 группы: 1. Декомпрессивные операции (некротомии,некроэктомии). 2. Пластические (аутодермопластика, гетеропластика). 3. Аутодермопластика-донорские участки берут у самого пострадавшего толщиной 0,2-0,4 мм с помощью дермотома. Гетеропластика – пересадка кожи взятого у другого человека (донора кожи) используется как биологическая повязка. 3 Ампутация при ожогах IV степени поражений это ампутация конечностей, фаланг пальцев с формированием функционально- выгодной культи. Реабилитация после ожогов включают в себя как косметические, так и функциональные проблемы, решение которых влияет на последующее качество жизни пораженного. Цель восстановления таких пациентов заключается в восстановлении подвижности и по возможности анатомической целостности пораженной области или конечности. Отморожения Отморожения - это повреждение тканей, вызванное длительным действием низкой температуры., отморожение может быть в любой сезон и в различных широтах, особенно во время боевых действий. Факторами риска при отморожениях являются высокая влажность, сильный ветер, а также особенности организма пострадавшего, как истощение, авитаминоз, анемия, изменение сосудистой стенки, алкоголизм и т. д. В большинстве случаев отморожения локализуется на конечностях, пальцы стоп и кистей до 90% случаев. Патогенез отморожения это в первую очередь сосудистые расстройства (спазм) с последующим тромбозом и некротическими изменениями в тканях. По видам- отморожения различают: I. Отморожения при температуре от -20˚ до -30˚С локализуются на пальцах рук, лице. Чаще у лиц в алкогольном опьянении II. "троншейная стопа"- в ходе боевых действий, партизанкой войне у лиц находящихся длительное время в мокрой обуви, возможна и при температуре +10˚С. Всегда отморожение IV степени стоп. 76 III. Ознобление возникает при действии низких температур у лиц с пониженной индивидуальной чувствительностью к холоду. Отмечается отек и гиперемия пальцев рук, лица, носа, ушей. Проходит без последствий. IV. Контактные отморожения при контакте с резко охлажденным металлом. Степень отморожения III и IV. Соответственно патогенез в течение отморожений различают дореактивный и реактивный. Дореактивный период - симптоматика сводится к чувству холода, незначительные боли и покалывания, отморожение совершенно незаметно. Реактивный период наступает после согревания отмороженных тканей, симптоматика зависит от глубины поражения тканей, что в свою очередь позволяет определить степень отморожения. В настоящее время выделяют 4 степени отморожений: I ст. – поражение кожи при наименьшей температуре, расстройства кровообращения обратимые. Кожа синюшна, иногда багрово-красная, отмечается зуд, жгучая боль, 5-7 дней явления проходят. Остается повышенная чувствительность этих участков к холоду. II ст. – Формирование пузырей в результате некроза эпителиально- сосочкового слоя. Содержимое прозрачное с геморрагическим оттенком. Заживление в течении 2-3 недель без грануляций и рубцов. III ст. – Более глубокое поражение дермы, включая подкожно–жировую клетчатку с формированием пузырей содержащих геморрагические экссудат, при этой степени отсутствуют болевая чувствительность. Заживление в течении нескольких недель, месяцев с образованием грануляционной ткани и рубцов. IV ст. – Некроз всех слоев кожи, подлежащих тканей, мышц, кости. Заживление до 1 года с образованием открытых рубцов и культей. Диагностика степени отморожений в дореактивный период трудна и в большем проценте случаев имеется гиподиагностика (более легкая степень). При отморожениях III и IV степени развитие процесса приводит к гангрене. Различают 2 типа гангрены - сухая и влажная. Более благоприятной является сухая гангрена, т. к. при ней некротизированные ткани мумифицируются, высыхает с образованием грануляционно-демаркационного вала, после удаления мертвой ткани образуется рубец. Влажная гангрена при III-IV степени отморожения появляется изменение присоединение с признаками мумификации: резкий отек ткани, головная боль, слабость, высокая температура, может привести к развитию сепсиса. 77 При отморожениях III-IV степени границы некроза определить трудно, особенно в первые дни. Они выявляются к 3-4 неделе, поэтому тактика хирургического лечения выжидательная. Первая помощь: быстрое восстановление кровообращения; согревание в ванне с начальной температурой 27-28˚С с постепенным повышением до 40˚С, продолжительность 2 часа; массаж конечностей от периферии к центру. Общее лечение включает назначение: Анальгетиков – устранение болевого синдрома Новокаиновые блокады Антимикробная терапия при III-IV степени парантерально и внутрь с учетом чувствительности флоры кишечника Борьба с интоксикацией введением в/в растворов глюкозы, изотонического раствора Восстановление нарушенных функций жизненно важных органов и систем (сердечные средства, переливание крови, плазма) Всем пострадавшим вводят противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин Местное лечение: отморожений I и II степени используют спиртовые повязки, для профилактики контрактур физиопроцедуры (УВЧ, УФО, АГ) III и IV степени требует оперативных методов лечения: некроэктомия, некротомия, ампутации, лечение как гнойных ран. Электротравма Электротравма - повреждение, вызванное воздействием на организм электрического тока как результат действия технического или природного характера (молния) электричества. Электротравма в среднем составляет до 6 % всех травм, среди них до 25 % смертей. Поражение током включает в себя 3 фактора действия (термический, электролитический и механический) на организм человека. Действие электрического тока как местно - имеется повреждение тканей в месте входа и выхода (образуется электрическая цепь), так и рефлекторно. Распространяется электрический ток по телу человека от места входа к месту выхода образуя так называемую петлю тока. Общее действие: По анатомическим областям известно 3 типа петель: Нижняя петля (от ноги к ноге) менее опасна 78 Верхняя петля (от руки к руке) более опасна Полная петля (обе руки и обе ноги) самая опасная, т.к. электрический ток проходит через сердце, вызывая нарушения сердечной Деятельности (желудочковую фибрилляцию). Местное действие: Появление меток тока в месте входа и выхода электрического тока, вызывающие глубокие электрические ожоги III-IV степени, особенно при действии тока напряжением 380 В. На тяжесть поражения влияет также общее состояние пострадавшего: возраст, авитаминоз, истощение, утомление, алкогольное опьянение, состояние иммунной системы. Большое значение имеет также электропроводность кожи, такие важные моменты, как толщина подкожно-жирового слоя, влажность, степень развития сосудистой сети, целостность покровного эпителия. Наиболее чувствительны кисти рук, лицо, зона промежности, менее - поясничная область, ягодицы, суставы нижних конечностей. Смерть может наступить при поражении электрическим током напряжением 127-220 В и ниже. Напряжение 10 000 В вызывает моментальную смерть. Клиника при электротравме складывается из общих и местных симптомов. Общие - субъективные ощущения, боль, судороги, слабость, тяжесть во всем теле, угнетение или возбуждение сознания. Со стороны сердечно-легочной системы: расстройства ритма, аритмии, фибрилляции желудочков, одышка вплоть до полной остановки дыхания. Местные – по глубине поражения электрические ожоги разделают на 4 степени: I – образование электрометок (участок коагуляции эктодермы) II – отслойка эпидермиса с формированием пузырьков III – коагуляция всей толщины дермы IV – коагуляция всей дермы, а также мышц, сосудов, нервов, кости Общие реакции организма разделяют тоже на 4 степени: I – судорожное сокращение мышц, сознание сохранено II – судороги с потерей сознания III – судороги с потерей сознания и нарушением сердечной деятельности, или дыхания IV – клиническая смерть |