метода Пропедевтика. Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней
 Скачать 5.48 Mb.
|
|
3. Больной С., 40 лет, обратился с жалобами на неустойчивый стул (чередование запора и поноса) 2 – 3 раза в день с примесью слизи; вздутие живота, урчание и ноющие боли в животе (преимущественно в левой подвздошной области). В возрасте 27 лет болел дизентерией. Указанные симптомы периодически беспокоят в течение 10 лет. Объективно: состояние питания не нарушено, язык обложен грязно-серым налетом; живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный по ходу толстой кишки. Каков предварительный диагноз? Укажите объем дополнительных исследований. 4. Больной предъявляет жалобы на периодические ноющие боли в области правого подреберья после приема острой, жирной и жареной пищи; тошноту, горечь во рту. Болен много лет. Объективно: при пальпации живота определяется болезненность в точке желчного пузыря. Положительны симптомы Ортнера, Василенко, Мюсси – Георгиевского, Захарьина, Кера, Образцова - Мерфи. Печень не увеличена. О каком заболевании можно думать? Какие методы диагностики назначить? Занятие 10: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Острый и хронический панкреатит ЦЕЛЬ: на основании клинической симптоматики и результатов дополнительных методов исследования научиться диагностировать язвенную болезнь и ее осложнения, острый и хронический панкреатит. ЗАДАЧИ: 1. Изучить основные этиологические факторы, патогенез, симптоматологию язвенной болезни в зависимости от локализации язвы. 2. Изучить клиническую симптоматику осложнений язвенной болезни. 3. Изучить причины, механизмы развития, клинику и объективные данные острого и хронического панкреатита. 4. Научиться определять диагностическую значимость дополнительных методов исследования язвенной болезни и хронического панкреатита. 5. Закрепить практические навыки обследования больных с заболеваниями органов пищеварительной системы. 71 396 ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ 1. Этиологические факторы и основные патогенетические механизмы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. 2. Классификация язвенной болезни. Клиническая симптоматика в зависимости от локализации язвы. Методы диагностики. Принципы лечения. 3. Симптоматология осложнений язвенной болезни (кровотечение, прободение, пенетрация, стеноз, малигнизация). Методы диагностики. 4. Этиопатогенез и клиническая картина острого и хронического панк- реатита. Методы диагностики. Принципы лечения. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ – это хроническое рецидивирующее заболевание с язвообразованием в желудке или двенадцатиперстной кишке. Существует несколько теорий развития язвенной болезни – сосудистая, механическая, воспалительная, пептическая, теория «ацидоза», нервно- вегетативная, нервно-рефлекторная, рефлюксная, кортико-висцеральная, теория нейрогуморальных расстройств. В настоящее время наиболее распространена инфекционная теория язвенной болезни, согласно которой в качестве этиологического фактора выступает обсемененность слизистой оболочки желудка бактериями Helicobacter pylori. Патогенез язвенной болезни обусловлен протеолитической деструкцией слизистой оболочки желудочным соком в местах с нарушенной трофикой, которая происходит в результате изменений в соотношении агрессивных и защитных факторов. К агрессивным факторам относят повышение кислотности и пептической активности желудочного сока, нарушение эвакуации из желудка и дуоденогастральный рефлюкс. К защитным факторам – продукцию слизи, физиологическую регенерацию слизистых оболочек, состояние местного кровообращения и трофики. Важное значение в развитии язвенной болезни принадлежит длительным или часто повторяющимся психоэмоциональным перенапряжениям (тревога, конфликты, переутомление), погрешностям в питании (еда всухомятку, нерегулярный прием пищи, употребление грубой и острой пищи, быстрая еда, недостаток белков и витаминов), курению и злоупотреблению алкоголем, лекарственным воздействиям. Имеет значение и наследственная предрасположенность к данному заболеванию. Классификация язвенной болезни учитывает: 1. Клиническую форму: впервые выявленную и хроническую. 2. Течение: латентное; легкое (редкие рецидивы – реже 1 раза в год); среднетяжелое (1–2 рецидива в течение года); тяжелое (3 и более рецидивов в течение года) или непрерывно рецидивирующее. 3. Фазу заболевания: обострение; неполная ремиссия; ремиссия. 4. Вид язвы (эндоскопически): острая или хроническая. 5. Размеры язвы: небольшая (менее 0,5 см), средняя (0,5–1,0 см), крупная (1,1–3,0 см), гигантская (более 3,0 см). 6. Стадию развития язвы: активная, рубцующаяся, стадия «красного» рубца, стадия «белого» рубца, длительно не рубцующаяся язва. 397 7. Локализацию язвы: а) в желудке – кардиальный, субкардиальный, антральный, пилорический отдел, тело желудка, передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна; б) в двенадцатиперстной кишке – луковица или постбульбарная часть; передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна. 8. Наличие нарушений секреторной, моторной, эвакуаторной функции желудка и (или) двенадцатиперстной кишки. 9. Наличие осложнений: а) кровотечения (легкое, средней степени, тяжелое), б) перфорации, в) пенетрации, г) малигнизации, д) стеноза (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный). Клиника. Основным клиническим симптомом язвенной болезни в типичных случаях является боль в эпигастральной или пилородуоденальной зоне. Боль характеризуется периодичностью и связана с приемом пищи. При дуоденальной язве наблюдаются «голодные», поздние и ночные боли. Они могут иррадиировать в спину, правую половину грудной клетки, правое подреберье. Обычно боль стихает после приема небольшого количества пищи, молока, соды, тепловых процедур. На высоте боли возможна рвота кислым содержимым, после которой боль уменьшается. Нередко больные сами вызывают рвоту с целью купирования боли. Больные часто жалуются на изжогу, отрыжку кислым и запоры. Подобный характер диспепсических жалоб обусловлен гиперацидным состоянием желудочной секреции, наблюдаемым у больных с дуоденальной язвой. Желудочные язвы протекают чаще на фоне неизмененной или даже умеренно сниженной кислотной продукции. При локализации язвы в желудке боль возникает сразу или через 20–30 минут после еды (ранние боли). Считается, что чем выше расположена язва, тем раньше появляется боль. Она может иррадиировать за грудину, в левую половину грудной клетки или в левое подреберье. Наблюдаются отрыжка воздухом или съеденной пищей, тошнота, рвота, вздутие живота, быстрое насыщение. Для язвенной болезни, особенно для дуоденальной локализации язвы, характерна сезонность обострений (весна, осень), их связь с нервно- эмоциональным перенапряжением, тяжелой физической нагрузкой, погрешностями в диете, курением и алкоголем. У больных могут отмечаться повышенная утомляемость, раздражительность, потливость, расстройства сна. Имеется тенденция к гипотонии и брадикардии вследствие повышения тонуса блуждающего нерва (ваготония). Объективное исследование: обращают внимание на обложенность языка серо-белым налетом. При пальпации живота определяется локальная резистентность мышц и болезненность в эпигастрии или пилородуоденальной зоне. Дополнительные методы исследования: Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) позволяет выявить, детально охарактеризовать язвенный дефект и осуществлять контроль за рубцеванием язвы, а также провести биопсию слизистой оболочки для исключения злокачественной опухоли, обнаружения НР. 398 Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки, при которой выявляются язвенная ниша, рубцово-язвенная деформация органа, признаки желудочной гиперсекреции, нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, наличие воспалительного вала и конвергенции складок вокруг язвы. Исследование секреторной функции желудка (в стадию ремиссии) – уровень базальной и стимулированной кислотной продукции при дуоденальной язве значительно повышен, при язве желудка – не отличается от нормальных показателей или снижен. Диагностика Helicobacter pylori и контроль ее эрадикации (предпочтителен неинвазивный Хелик-тест). Для исключения язвенного кровотечения целесообразно назначать исследование кала на скрытую кровь (проба Грегерсена). Кроме того, для выявления сопутствующей патологии и осложнений больным должны быть проведены следующие исследования: железо сыворотки крови, билирубин, сывороточные трансаминазы (АлАТ и АсАТ), гематокрит, ретикулоциты, общий белок и белковые фракции, УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы. Симптоматические (вторичные) гастродуоденальные язвы рассматриваются как осложнение различных патологических процессов, которые приводят к поражению слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Стрессовые язвы развиваются при распространенных ожогах (язвы Курлинга); кровоизлияниях в мозг, черепно- мозговых травмах, после нейрохирургических операций (язвы Кушинга); полостных операциях, а также при инфаркте миокарда и сепсисе. Лекарственные язвы возникают при применении медикаментозных препаратов, способствующих язвообразованию (нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикостероиды). Симптоматические язвы могут развиваться при некоторых эндокринных заболеваниях – гиперпаратиреозе, гастринпродуцирующей опухоли поджелудочной железы (гастринома, или синдром Золлингера – Эллисона). Симптоматические язвы нередко образуются у больных с тяжело протекающими хроническими заболеваниями внутренних органов – хронической декомпенсированной сердечной, легочной, печеночной, почечной недостаточностью, атеросклерозом, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, циррозом печени, хроническим панкреатитом. Для симптоматических язв характерны большие размеры, множественность, отсутствие цикличности обострений, малосимптомное течение с частым развитием осложнений. Примеры формулировки диагноза. 1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки Нр-ассоциированная в фазе обострения: большая язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. 2. Язвенная болезнь желудка Нр-негативная в фазе обострения, часто рецидивирующее течение: язва пилорического отдела (0,5 х 0,3 см), 399 осложненная желудочным кровотечением легкой степени. Постгеморрагическая анемия легкой степени. Основные принципы лечения больных язвенной болезнью: диета (1-й стол по Певзнеру); физический и психический покой; антисекреторные и кислотонейтрализующие средства; средства, способствующие заживлению язвы; антихеликобактерная терапия. Ремиссия язвенной болезни характеризуется исчезновением жалоб, заживлением язвы (до стадии красного рубца) и ликвидацией воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. В среднем заживление язвы желудка до образования «красного» рубца происходит за 5–6 недель, дуоденальной язвы – за 3–4 недели. Формирование «белого» рубца обычно заканчивается через 2–3 месяца. Острые поверхностные язвы и эрозии могут заживать в течение 7–14 дней без образования видимого рубца. Современные многокомпонентные схемы лечения позволяют существенно уменьшить сроки заживления гастродуоденальных язв. К основным осложнениям язвенной болезни относятся кровотечение, перфорация, пенетрация, рубцово-язвенный стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки, малигнизация язвы. Язвенное желудочное кровотечение проявляется рвотой свежей кровью или имеющей вид «кофейной гущи». При эвакуации в кишку более 200 мл крови появляется жидкий дегтеобразный стул («мелена»). Дегтеобразный кал является поздним симптомом кровотечения, так как появляется через 1–3 дня. При кровотечении из 12-перстной кишки рвота «кофейной гущей» может отсутствовать. Слабость, тахикардия, снижение артериального давления, жажда и сухость во рту, холодный пот зачастую являются первыми симптомами желудочно-кишечного кровотечения. При потере более 1500 мл крови за короткое время развивается коллапс и гиповолемический шок. Для диагностики наличия и локализации источника кровотечения больным производят эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. По тяжести язвенные кровотечения разделяют на четыре степени. При легкой степени кровопотери дефицит ОЦК не превышает 20%, состояние больного удовлетворительное. Может беспокоить головокружение, слабость, сердцебиение. Гемоглобин выше 100 г/л, гематокрит более 0,30. При среднетяжелом кровотечении дефицит ОЦК составляет 20 - 30%. Состояние больного средней степени тяжести, отмечается гипотония. Гемоглобин снижается до 70 г/л, гематокрит – 0,25–0,30. Тяжелая кровопотеря характеризуется дефицитом ОЦК от 30 до 40%. Состояние больного тяжелое, тахикардия от 100 до 150 ударов в 1 минуту, систолическое артериальное давление падает до 60 мм. рт. ст., гемоглобин – до 50 г/л, гематокрит – менее 0,25. При крайне тяжелой кровопотере сознание часто отсутствует, АД и пульс не определяются, дефицит ОЦК более 40%, гемоглобин – ниже 50 г/л. Пенетрация. Язва может пенетрировать стенку желудка или двенадцатиперстной кишки и распространяться в зависимости от локализации в окружающие ткани и органы: в малый сальник, 400 поджелудочную железу, печень, толстую кишку. При этом боль становится более интенсивной, постоянной, перестает зависеть от приема пищи и не проходит после антацидов. Боль может иррадиировать в спину и подреберья. Появляется субфебрилитет, лейкоцитоз, увеличивается СОЭ. При пальпации определяется выраженная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в области локализации патологического процесса. Развивается клиническая картина поражения того органа, куда произошла пенетрация (чаще клиника панкреатита). Предположить пенетрацию при эндоскопическом исследовании можно при обнаружении глубокой язвы с подрытыми краями и выраженным воспалительным валом. Более информативен для диагностики пенетрирующей язвы рентгенологический метод, позволяющий выявить дополнительную тень рядом с силуэтом желудка или двенадцатиперстной кишки, трехслойность язвенной «ниши» (барий, жидкость, воздух) и длительную задержку бария. Перфорация (прободение) язвы в брюшную полость характеризуется появлением внезапной, интенсивной («кинжальной») боли, которая распространяется по всему животу. Пациенты лежат на боку с притянутыми к животу ногами, так как даже глубокое дыхание усиливает боль. У больных могут быть рвота, повышение температуры, брадикардия. Передняя брюшная стенка при поверхностной пальпации напряжена, мышцы ригидны («доскообразный живот»). Положительны симптомы раздражения брюшины (перитонит). Исчезает печеночная тупость из-за скопления воздуха под диафрагмой. Характерно быстро нарастающее ухудшение состояния больного вплоть до развития шока. Диагноз подтверждается рентгенологически при обнаружении воздуха под диафрагмой или в свободной брюшной полости. Пилородуоденальный стеноз. Развитие стеноза обусловлено грубыми рубцовыми изменениями после заживления язвы. Он образуется при длительном и часто рецидивирующем течении язвенной болезни. Клиника стеноза в легких случаях представлена ощущением тяжести в эпигастрии, отрыжкой кислым, эпизодической рвотой, приносящей облегчение. В тяжелых случаях беспокоят постоянные интенсивные боли, ощущение распирания после приема небольших порций пищи, отрыжка тухлым, частая рвота съеденной накануне пищей. Развивается истощение и обезвоживание организма больных. Все эти симптомы постоянны и не связаны с периодами обострения язвы. При осмотре наблюдается усиленная перистальтика желудка. При пальпации живота определяется «шум плеска» в эпигастрии натощак и через несколько часов после еды. Основным методом в диагностике язвенного стеноза является рентгеноскопия желудка и кишечника, позволяющая обнаружить нарушение эвакуации бариевой взвеси из желудка. Малигнизация(трансформация язвы в рак) характерна лишь для желудочных язв. К признакам, позволяющим предположить раковое перерождение язвы, относятся слабость, снижение аппетита, отвращение к мясу, похудание, изменение характера болей, которые становятся 401 постоянными и не уменьшаются после еды и приема антацидов, появление анемии. Для исключения малигнизации язвы необходимо обязательное проведение гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка, полученных при эндоскопическом исследовании в динамике лечения больных. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ - воспалительный процесс в поджелудочной железе, продолжающийся более 6 месяцев, характеризующийся развитием очагов некроза, фиброза и функциональной недостаточности поджелудочной железы. Основные этиологические факторы– употребление алкоголя, камни желчного пузыря и холедоха, дуоденит, нарушения питания, нарушение целостности ткани поджелудочной железы при травмах. Патогенез.Основным механизмом развитияпанкреатита является заброс дуоденального содержимого с активизированными панкреатическими ферментами в общий панкреатический проток. Это способствует аутолизу паренхимы железы, реактивному воспалению и далее – склерозированию органа с нарушением его внутри- и внешнесекреторной функции. Клиника. Наличие панкреатита следует заподозрить при сочетании болей в верхних отделах живота, желудочных и кишечных диспепсических расстройств, сопровождаемых такими общими симптомами, как потеря массы тела и склонность к развитию гипогликемических состояний. Боль при хроническом панкреатите локализуется чаще в эпигастрии, левом подреберье, иррадиирует в спину, левую половину грудной клетки, но может отмечаться и в правом подреберье. Часто боль имеет «опоясывающий» характер. Боли интенсивные, приступообразные или постоянные, быстро нарастающие, провоцируются перееданием, приемом жирных блюд, алкоголя. Боли возникают или усиливаются через 30 - 40 минут после еды, особенно после обильной и жирной. Они сопровождаются симптомами желудочной (отрыжка, тошнота, анорексия, рвота) и кишечной диспепсий (вздутие, урчание в животе, нарушения стула). Стул становится обильным (полифекалия), неоформленным, глинистым, маслянистым или кашицеобразным, сероватым, с неприятным запахом и видимыми каплями жира (стеаторея вследствие дефицита панкреатической липазы) до 2 - 6 раз в сутки. Снижение массы тела при хроническом панкреатите связано с ограничением питания из-за болей, а также с нарушением кишечного пищеварения (малдигестия) и всасывания (малабсорбция), обусловленным дефицитом панкреатических ферментов. Нарушение внутрисекреторной функции поджелудочной железы характеризуется уменьшением выработки панкреатических гормонов – инсулина и глюкагона. Это проявляется нарушением толерантности к глюкозе, развитием сахарного диабета, склонностью к гипогликемическим состояниям. |