метода Пропедевтика. Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней
 Скачать 5.48 Mb.
|
|
Объективно: при пальпации живота определяется болезненность и локальная мышечная резистентность в точке желчного пузыря (в месте пересечения наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги): Симптом Василенко (боль при легком поколачивании кончиками пальцев в точке желчного пузыря на высоте вдоха); Симптом Грекова – Ортнера (боль в правом подреберье при поколачивании ульнарным краем правой кисти с одинаковой силой поочередно по обеим реберным дугам); Симптом Захарьина (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря); Симптом Образцова – Мерфи (резкая болезненность в точке желчного пузыря, если после проникновения пальцев врача в глубину правого подреберья больной делает вдох животом); Симптом Мюсси – Георгиевского, или френикус-симптом (болезненность при надавливании между ножками правой грудинно- ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы); Симптом Курвуазье (пальпация увеличенного желчного пузыря); Кера (резкая болезненность в точке желчного пузыря при глубокой пальпации на высоте вдоха) и др. Дополнительные методы диагностики: общий анализ крови, сахар крови, биохимические исследования крови (билирубин, общий белок и белковые фракции, аланиновая и аспарагиновая трансаминазы, щелочная фосфатаза, амилаза, серомукоид, С-реактивный белок), копрограмма, анализ мочи общий и на желчные пигменты, дуоденальное зондирование с последующим микроскопическим, биохимическим и микробиологическим исследованием желчи, холецистография с введением контрастирующего желчный пузырь препарата per os или парентерально, ультразвуковое исследование желчного пузыря, эзофагогастродуоденоскопия, компьютерная томография. Пример формулировки диагноза. 1.Хронический лямблиозный некалькулезный холецистит, часто рецидивирующий, фаза обострения. 2. Хронический калькулезный холецистит в фазе обострения. Холедохолитиаз. Обтурационная желтуха. Основные принципы лечения больных хроническим холециститом: 1. Диета с исключением острой, жирной, жареной пищи, с дробным четырехразовым питанием (5 стол по Певзнеру). 2. Антибактериальные и спазмолитические средства. 3. Желчегонные средства (при некалькулезном холецистите). 4. Физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение, фитотерапия. ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ – это полиэтиологическое заболевание тонкой кишки, в основе которого лежит воспалительно- 390 дистрофический процесс в ее слизистой оболочке, способствующий снижению барьерной и пищеварительно-транспортной функции тонкой кишки, развитию дисбиоза, вторичных метаболических и иммунологических нарушений. Этиология: перенесенные кишечные инфекции, паразитарные инвазии, систематические алиментарные нарушения, бытовые, производственные и лекарственные интоксикации, дисбиотические расстройства кишечника. При- знаки поражения тонкой кишки, аналогичные по клинике хроническому энтериту (энтеропатии), наблюдаются у больных хроническим гастритом с секреторной недостаточностью желудка, хроническим панкреатитом, холециститом, гепатитом и циррозом печени. Патогенез заболевания связан с нарушением основных функций тонкой кишки – переваривания и всасывания питательных веществ, а также моторно-эвакуаторной, секреторной, иммунной, гормональной и др. Поражение слизистой оболочки тонкой кишки сопровождается снижением синтеза кишечных ферментов, следствием чего является нарушение кишечного пищеварения (малдигестия) и процессов всасывания в тонкой кишке (малабсорбция). В результате изменения состава тонкокишечного содержимого меняется состав микробной флоры в тонкой и толстой кишке (дисбиоз), усиливается кишечная секреция, повышается внутрикишечное осмотическое давление и ускоряется перистальтика тонкой кишки. В диагностике учитываются классификационные характеристики заболевания: этиология; морфологические признаки (поверхностный энтерит, энтерит без атрофии, атрофический энтерит); наличие и степень выраженности функциональных нарушений (пищеварения, всасывания, моторики и др.); течение (редко- или часто рецидивирующее); фаза заболевания (обострение, ремиссия); наличие осложнений. Клиника хронического энтерита характеризуется всеми признаками энтерального синдрома. Она складывается из двух групп симптомов: местных, или «кишечных», и общих, или «внекишечных». К симптомам первой группы относятся: боль, нарушение стула, вздутие и урчание в животе. Нарушение стула при хроническом энтерите характеризуется диареей. Она обусловлена кишечной гиперсекрецией, повышением осмолярности кишечного содержимого, ускорением кишечной моторики и дисбактериозом кишечника. Стул при этом 4 - 6 раз в день, при тяжелом течении – до 10 – 15 раз, обильный (полифекалия), пенистый, кашицеобразный, светло-желтого цвета с частицами непереваренной пищи. Боли тупые, распирающие или спастического характера, локализуются в околопупочной области, не всегда связаны с приемом пищи, но усиливаются во второй половине дня, а также после приема молочных продуктов, углеводистой пищи и продуктов, богатых клетчаткой. Общие, «внекишечные», симптомы обусловлены преимущественно нарушением всасывания питательных веществ в тонкой кишке. К ним относятся: снижение массы тела (даже при адекватном фактическом питании); признаки астенизации; трофические расстройства (сухость и 391 шелушение кожи, ломкость волос и ногтей, отеки); признаки гиповитаминозов (невриты, парестезии, нарушения зрения, сна, стоматит, хейлит, глоссит, дерматит, кровоточивость десен, В 12 -дефицитная анемия); нарушения минерального и электролитного обмена (гипонатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия, проявляющиеся клинически сухостью кожи, языка, мышечной слабостью, судорогами, остеопорозом, нарушениями сердечного ритма и др.); эндокринные расстройства (дисменорея у женщин, импотенция у мужчин, надпочечниковая и полигландулярная недостаточность); при нарушении всасывания железа развивается гипохромная железодефицитная анемия. Имеются некоторые особенности клиники в зависимости от преимущественного поражения проксимальных отделов тонкой кишки (еюнит) и ее дистальных отделов (илеит). Для еюнита характерны симптомы непереносимости дисахаридов, содержащихся в сахаре, молоке, грибах, крахмале. После их употребления появляются боли в животе, метеоризм и диарея. Со временем развивается железодефицитная анемия. Особенности клиники илеита определяются нарушением абсорбции желчных кислот в подвздошной кишке. Больных беспокоит боль в правой повздошной области и диарея. Часто развивается дисбактериоз кишечника и В 12 -дефицитная анемия. Объективно: больные, как правило, пониженного питания. Кожа сухая, бледная. Отмечается ломкость и расслоение ногтей. При пальпации живота определяется болезненность в околопупочной области, в точке Поргеса (слева и несколько выше пупка), а также урчание (симптом Образцова) и «шум плеска» при пальпации слепой кишки (признак Герца). Дополнительные методы исследования: эндоскопическое исследование тонкой кишки (еюноскопия, энтероскопия, капсульная эндоскопия, терминальный отдел подвздошной кишки может быть осмотрен при колоноскопии); гистологическое и гистохимическое исследование биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки; определение активности кишечных ферментов в полости тонкой кишки (полостное пищеварение) и слизистой оболочке (ферменты мембранного кишечного пищеварения – пептидгидролазы, дисахаридазы, аминопептидазы, щелочная фосфатаза и др.); рентгенологическое исследование тонкой кишки (пероральная энтерография, зондовая энтерография); микроскопия, химическое и бактериологическое исследование кала. Для диагностики нарушения всасывания используются радиоизотопные методы; тест с пероральной нагрузкой Д-ксилозой; еюноперфузия. О наличии обменных нарушений судят по результатам исследования общего анализа крови (анемия) и биохимических анализов: белков и белковых фракций (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия), электролитов крови (снижение калия, натрия, кальция), сывороточного железа, холестерина и др. Проводятся иммунологические исследования крови. При диагностике хронического энтерита должна определяться степень тяжести синдрома нарушенного кишечного всасывания (малабсорбции). 392 1-я степень синдрома малабсорбции характеризуется снижением массы тела больных от 5 до 10 кг, снижением трудоспособности, нерезко выраженными симптомами трофических расстройств и гиповитаминозов. При 2-й степени тяжести дефицит массы тела может превышать 10 кг. Отмечаются гипокальциемия и гипокалиемия, гипохромная анемия, нарушение эндокринных функций. При наиболее тяжелой, 3-й степени малабсорбции, отмечается кахексия, гипопротеинемия, гипопротеинемические отеки. Пример диагноза. Хронический постинфекционный энтерит с выраженными функциональными расстройствами, фаза обострения. Хроническая вторичная железодефицитная анемия средней степени тяжести. Основные принципы лечения больных хроническим энтеритом: 1) Диета, удовлетворяющая принципам химического, механического и термического щажения слизистой оболочки тонкой кишки, богатая белком, витаминами, с ограничением углеводов (стол 4 по Певзнеру). 2) Антибактериальная терапия и коррекция дисбактериоза. 3) Нормализация процессов кишечного пищеварения. 4) Нормализация двигательной функции кишечника. 5) Ликвидация обменных нарушений, связанных с малабсорбцией. 6) Фитотерапия и санаторно-курортное лечение. ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ – полиэтиологическое заболевание, характеризующееся воспалительно-дистрофическими изменениями слизистой оболочки толстой кишки и нарушением ее функций. В патологический процесс может быть вовлечена вся толстая кишка или ее отделы (правосторонний колит, сигмоидит, трансверзит). К факторам, способствующим развитию хронического колита, относятся перенесенные ранее кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез и др.), инвазии простейшими и гельминтами, дисбактериоз, алиментарные нарушения, малоподвижный образ жизни. Патогенез:ведущая роль отводится дисбактериозу, расстройству моторной и секреторной функции толстой кишки. Изменение количественного и качественного состава кишечной микрофлоры вызывает бродильные и гнилостные процессы в кишке с образованием избыточного количества органических кислот, газа и токсинов. Это способствует развитию воспаления, гиперсекреции слизи и нарушению моторики кишки (дискинезии). В классификации хронического колита учитывается его этиология, характер морфологических изменений (поверхностный, атрофический колит), преимущественная локализация, характер нарушения моторики (гипер- или гипомоторная дискинезия толстой кишки), фаза заболевания (обострение, ремиссия) и наличие осложнений. Клиника.Основными симптомами хронического колита являются боли в животе и кишечные диспепсии (нарушения стула, метеоризм, урчание в животе). Боли чаще локализуются в нижних и боковых отделах живота, по характеру могут быть схваткообразными, ноющими, тупыми или 393 распирающими. Как правило, они не связаны с приемом пищи, но могут усиливаться после употребления молока, большого количества овощей. Интенсивность боли изменяется после дефекации или отхождения газов. Нарушения стула в течение болезни могут быть различными – запоры, поносы, неустойчивый стул. Поносы наблюдаются чаще в утренние часы или сразу после еды. Стул при этом скудный, частый, водянистый, с примесью слизи на поверхности каловых масс. Характерны тенезмы (ложные позывы к дефекации), чувство неполного опорожнения кишечника. При запорах кал фрагментирован («овечий кал»). Иногда при запорах испражнения могут быть жидкими, так как каловые массы разбавляются слизью и воспалительным экссудатом («запорный понос»). Урчание в животе, вздутие и скопление газов наиболее интенсивны во второй половине дня и вечером. Для больных хроническим колитом потеря массы тела не характерна, но часто наблюдаются такие симптомы, как раздражительность, плохой сон, плаксивость, тревожность, угнетенное настроение. Они обусловлены интоксикацией организма индолом и скатолом, образующимися в избытке в толстой кишке. Объективно:выявляют вздутие живота, болезненность при пальпации толстой кишки, утолщение, растяжение отдельных петель кишечника, чередование спазмированных и атоничных, урчащих участков толстой кишки. Дополнительные методы диагностики: имеют значение эндоскопическое исследование толстой кишки (колоноскопия, ректороманоскопия), рентгенологическое исследование (ирригоскопия, рентгенография), копрограмма и бактериологическое исследование кала. Пример диагноза. Хронический постдизентерийный колит с преимущественной локализацией в нисходящем отделе толстой кишки с выраженной гипермоторной дискинезией с синдромом запоров, фаза обострения. Основные принципы лечения больных хроническим колитом: 1) Диета с учетом вида дискинезии толстой кишки и нарушений стула (стол 3 или 4 по Певзнеру). 2) Нормализация кишечной микрофлоры (дисбактериоза кишечника). 3) Купирование моторных расстройств толстой кишки. 4) Улучшение кишечного пищеварения. 5) Назначение местных противовоспалительных средств. 6) Фитотерапия, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Основные этиопатогенетические механизмы развития хронического гастрита. 2. Назовите классификацию хронических гастритов. 3. Каковы особенности клинической симптоматики хронических хеликобактерных и аутоиммунных гастритов? Чем они определяются? 4. Перечислите клинические симптомы хронического холецистита. 5. Каковы этиопатогенетические факторы развития хронических энтеритов? 394 6. Какие группы симптомов определяют клинические проявления хронических энтеритов? Чем они определяются? 7. Какие причины и патогенетические механизмы могут способствовать развитию хронического колита? Какова его клиническая симптоматика? КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ I. Оцените результаты исследования желудочной секреции. 1. Натощак: объем секреции – 64 мл, свободная НСl натощак – 38 ммоль/л; 1-я фаза: часовое напряжение секреции – 207 мл, свободная НСl – 72 ммоль/л, дебит-час НСl – 13,1 ммоль/ч; 2-я фаза (стимулятор секреции – пентагастрин): часовое напряжение секреции – 247 мл, свободная НСl – 85 ммоль/л, дебит-час НСl – 14,4 ммоль/ч. 2. Натощак: объем секреции – 21 мл, свободная НСl натощак – 0 ммоль/л; 1- я фаза: часовое напряжение секреции – 22 мл, свободная НСl – 0 ммоль/л, дебит- час НСl – 0 ммоль/ч; 2-я фаза (стимулятор секреции – пентагастрин): часовое напряжение секреции – 48 мл, свободная НСl – 0 ммоль/л, дебит-час НСl – 0 ммоль/ч. II. Оцените результаты трехфазного дуоденального зондирования. 1. 1-я порция: мутная, золотисто-желтая, лейкоциты – 3 – 4 в п. зр., эпителий – 1 – 2 в п. зр.; 2-я порция: мутная, темно-желтая, время отхождения – 60 мин, количество – 95 мл, лейкоциты – 25 – 30 в п. зр., эпителий – 7 – 9 в п. зр., кристаллы холестерина – 10 – 12 в п. зр.; 3-я порция: прозрачная, золотисто-желтая, лейкоциты – 1 – 2 в п. зр. 2. 1-я порция: желтая, мутноватая, в комках слизи большое количество лейкоцитов, эпителиальные клетки – 0 – 3 в п. зр., детрит – в значительном количестве; 2-я порция: оливковая, мутная, лейкоциты окрашены в цвет желчи – 18 – 25 в п. зр., эпителиальные клетки – 3 – 8 в п. зр., слизь – в значительном количестве, цисты лямблий (+); 3-я порция: светло-желтая, мутная, с хлопьями, лейкоциты – 10 – 15 в п. зр., эпителиальные клетки – 3 – 5 в п. зр., слизь – в большом количестве. III. Оцените результаты пятифазного дуоденального зондирования. Фаза Время, мин Объем желчи, мл 1-я 30 25 2-я 15 - 3-я 3 2 4-я 30 45 5-я 15 30 IV. Решите ситуационные задачи. 1. Больной А., 44 года, предъявляет жалобы на ноющую боль в эпигастральной области после еды, сопровождающуюся давлением и распиранием в эпигастрии, чувством быстрого насыщения; тошноту, неустойчивость стула с наклонностью к диарее; плохую переносимость молока. Болен в течение 5 лет, ухудшение связывает с погрешностями в диете. Объективно: язык обложен белым налетом, влажный. Живот при пальпации несколько вздут и болезненный в эпигастральной области. 69 395 Каково Ваше предварительное мнение по диагнозу? Какие дополнительные исследования необходимо назначить для верификации диагноза? 2. Больная К., 39 лет, поступила с жалобами на постоянную ноющую боль в околопупочной области, не связанную с приемом пищи, но усиливающуюся во 2-й половине дня, вздутие живота, жидкий стул 3 – 4 раза в день («кашецеобразный», «пенистый»), похудание на 5 кг, ухудшение аппетита, тошноту, слабость. 3 года назад перенесла кишечную инфекцию (сальмонеллез), после чего периодически стали беспокоить вышеуказанные жалобы. Объективно: кожные покровы чистые, бледные, с признаками трофических расстройств; подкожно-жировая клетчатка истончена, тургор кожи снижен. Язык обложен белым налетом, с отпечатками зубов на боковых поверхностях. Живот при пальпации вздут, болезненный в точке Поргеса. Положительный симптом Образцова. Каково Ваше предварительное мнение по диагнозу? Какие дополнительные исследования необходимо назначить для его уточнения? |