Метод.рекомендации по диагностике суицидального поведения!. Методические рекомендации по диагностике суицидального поведения
 Скачать 1.7 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ЦЕНТР ЭКСТРЕННОЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ МЧС РОССИИ» МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ  МОСКВА 2009 Методические рекомендации по диагностике суицидального поведения. – М., 2009. – 108 с. Методические рекомендации подготовили: 1. Т.Н. Гуренкова – к.б.н., начальник НИО психологической и психофизиологической диагностики ГУ «Центр экстренной психологической помощи МЧС России»; 2. О.Ю. Голубева – зам. начальника НИО психологической и психофизиологической диагностики ГУ «Центр экстренной психологической помощи МЧС России»; 3. А.А. Тарасова – ведущий психолог НИО психологической и психофизиологической диагностики ГУ «Центр экстренной психологической помощи МЧС России». Методические рекомендации разработаны на основе изучения результатов психологических, социальных и медицинских исследований проблемы суицидального поведения и предлагаются для внедрения в практику с целью ранней дифференцированной диагностики суицидоопасных состояний и профилактики как первичных, так и повторных покушений на самоубийство среди различных категорий профессиональных контингентов МЧС России. Методические рекомендации предназначены для специалистов психологической службы МЧС России, руководителей подразделений, сотрудников воспитательной и кадровой служб. Содержание Введение…………………………………………………………………….4 1. Ключевые понятия суицидологи……………………………………..5-6 2. Концепции суицидального поведения……………………………...6-10 3. Мотивы и поводы суицидальных поступков в рамках интегративного подхода………………………………………………………………………..10-11 4. Повторные суицидальные попытки……………………………….11-12 5. Суицидологическая диагностика………………………………….12-14 Прогностические критерии суицидального риска……………...14-15 Индикаторы суицидального риска……………………………….16-17 План-схема индивидуальной беседы по выявлению признаков нервно-психической неустойчивости……………………………………………17-22 . Карта риска суицидальности…………………………………….22-23 5.5. Шкала оценки угрозы суицида В.Г. Ромека………………………..24 5.6 Методика выявления склонности к суицидальным реакциям (СР-45)……………………………………………………………………………..25-27 5.7. Шкала суицидального риска Г.В. Старшенбаум……………….28-29 5.8. Опросник для определения риска суицида Б. Любана-Плоцци….... ………………………………………………………………………….29-30 5.9. Опросник суицидального риска в модификации Т.Н. Разуваевой… ………………………………………………………………………….30-33 5.10. Анкета оценки суицидального риска военнослужащих……...33-34 5.11. Опросник «Девиантное поведение»……………………………34-39 5.12. Прогностический опросник конфликтности и роли в оппозиции для военнослужащих (ПОКРОВ)……………………………………………39-48 5.13. Методика диагностики суицидальных намерений ПСН - «А»……. …………………………………………………………………………..48-59 5.14. Соотношение депрессивного состояния и суицида (Опросник А. Веска)………………………………………………………………………….60-62 5.15. Личностный опросник «НПН-А» 02 (нервно-психическая неустойчивость-акцентуации)……………………………………………………62-76 5.16. Методика диагностики суицидального поведения С.А. Беличевой.. …………………………………………………………………………..76-79 5.17. Методика определения склонности к отклоняющему поведению (А.Н. Орел)……………………………………………………………………79-87 5.18. Госпитальная шкала тревоги и депрессии……………………..88-90 5.19. Шкала Бека для оценки депрессии……………………………..90-92 5.20. Маркеры риска суицидальной опасности в методике стандартизированного исследования личности (СМИЛ по Л.Н. Собчик)……………..93-94 6. Аддиктивные аспекты суицидологи………………………………94-96 6.1. Шкала суицидального риска больных алкоголизмом………….96-98 6.2. Виды наркотиков и признаки наркотического опьянения……98-105 6.3. Методика проведения осмотра с целью определения лиц, употребляющих наркотические вещества………………………………………...105-106 Список литературы…………………………………………………107-108 Введение Суицид (самоубийство, от лат. sui – себя, caedere – убивать) является одной из наиболее трагичных форм девиантного (отклоняющегося) поведения, поскольку добровольное лишение себя жизни не есть общепринятая норма. Девиантное поведение (англ. deviation – отклонение) – действия, не соответствующие официально установленным или фактически сложившимся в данном обществе (социальной группе) моральным и правовым нормам и приводящие нарушителя (девианта) к изоляции, лечению, исправлению или наказанию [7]. В настоящее время не существует единого подхода к изучению и объяснению девиантного поведения. Многочисленные современные отечественные и зарубежные исследования психологии девиантного поведения сконцентрированы на изучении личностных характеристик девиантов, их психического здоровья, проблеме автоидентификации, интериоризации норм и ценностей, роли внутреннего и внешнего контроля. К внешним факторам, формирующим суицидальные намерения, относят социальную неустроенность, которая является как поводом для самоубийства, так и предпосылкой для возникновения «необходимых» психических и невротических отклонений. К внутренним факторам можно отнести комплекс вины, депрессию, тяжелые болезни, реальные или мнимые неудачи, инвалидность и т.п. Попадая под воздействие внутренних и внешних факторов, формирующих суицидальные намерения, человек испытывает глубокое душевное потрясение, под влиянием которого развивается широкая гамма отрицательных эмоций, существенно ослабляющих естественные механизмы психологической защиты, способность личности противодействовать жизненным трудностям. Анализ причин и условий совершения суицидов сотрудниками (военнослужащими) силовых министерств показывает, что большинство самоубийств косвенно обусловлены и не предотвращены из-за несвоевременного принятия управленческих решений или профилактических мер, в результате отсутствия контроля за деятельностью подчиненных, неудовлетворительной организации режима труда и отдыха, приводящей к нервно-психической напряженности, переутомлению, а также вследствие недостаточного внимания руководства к семейно-бытовой сфере общения сотрудников [20]. Таким образом, суицидальное поведение можно считать результатом сложного взаимодействия различного рода социальных, психологических и психофизиологических факторов. Основной его детерминантой всегда является социально-психологическая дезадаптация личности, наступающая вследствие неблагоприятного стечения жизненных обстоятельств, либо при субъективной интерпретации этих обстоятельств как неразрешимых. Определение риска возможного суицида – задача чрезвычайно сложная. Для эффективной профилактики самоубийств среди личного состава необходимо активно выявлять и фиксировать признаки суицидального поведения как в процессе ежедневного наблюдения, так и по результатам периодических мониторинговых обследований профессиональных контингентов на предмет суицидального риска. 1. Ключевые понятия суицидологии Пресуицид – некоторый период времени, предшествующий суициду. Пресуицид включает в себя две фазы. Предиспозиционная фаза характеризуется высокой активностью человека в поисках «точки опоры», но по мере того, как исчерпываются варианты улучшения ситуации, крепнет мысль о ее неразрешимости, растет ощущение невыносимости, предположительно констатируется отсутствие желания жить. На данном этапе мысли о самоубийстве еще блокируются механизмами защиты. Собственно суицидальная фаза пресуицида начинается, если человек не получил поддержки, не нашел выхода из кризиса и длится вплоть до покушения на свою жизнь. На этом этапе углубляется дезадаптация, следствием чего является формирование суицидального поведения. Самоубийство – умышленное (намеренное) лишение себя жизни. Поскольку самоубийство в настоящее время рассматривается как сознательный поведенческий акт, то не считается суицидом лишение себя жизни по неосторожности или в состоянии невменяемости (неосознавания смысла своих действий и их последствий). В этих случаях опасные для жизни действия не направляются представлениями о собственной смерти, имеют иные мотивы и цели, и их следует относить к категории несчастных случаев. В настоящее время не принято считать самоубийствами случаи гибели из-за неоправданного риска, случаи так называемого аутодеструктивного (саморазрушительного) поведения, к которому относят злоупотребление алкоголем, наркотическими, сильнодействующими медикаментозными средствами, курение, намеренную рабочую перегрузку, упорное нежелание лечиться, рискованный стиль вождения транспортных средств, увлечение видами спорта, связанными с риском для жизни [25]. При этом в ряде работ указывается, что существует ряд взаимопереходящих форм саморазрушительного поведения, крайней точкой которого является суицид [1, 2, 3]. Различают завершенные самоубийства (истинные суициды) и незавершенные самоубийства (попытки суицида). Завершенный и незавершенный суицид относятся к различным, относительно самостоятельным феноменам, исходя из того, что в ряде случаев попытки носят демонстративно-шантажный характер при отсутствии умысла на реальный уход из жизни. Суицидальное поведение – любые внутренние или внешние формы психических актов, определяемые и направляемые представлениями о лишении себя жизни. Суицидальное поведение проявляется в двух основных формах: внешних и внутренних. К внутренним формам относят суицидальные мысли (представления, переживания) и суицидальные тенденции (замыслы, намерения). К внешним формам – суицидальные проявления и суицидальные покушения (попытки). Суицидальные мысли (представления, переживания) – пассивные размышления об отсутствии ценности, смысла жизни («нет в жизни счастья», «не живу, а существую»), а также представления, фантазии на тему своей смерти, но не лишения себя жизни («хочется заснуть и не проснуться», «скорее бы умереть»). Считается, что в норме суицидальные мысли бывают практически у всех людей при осознании неразрешимости какого-либо конфликта или психотравмирующего события, но они не переходят в суицидальные тенденции. Суицидальные тенденции (замыслы, намерения) – активные размышления, разработка плана суицида, определение способов, времени и места совершения самоубийства. Когда во внешнем поведении проявляются побуждения к непосредственному осуществлению суицидального замысла, а в речи появляются высказывания в той или иной форме про суицидальные намерения (иногда в виде намеков или шутки), можно говорить о суицидальных проявлениях. Обычно открытые высказывания суицидальных намерений воспринимаются окружающими в демонстративно-шантажном плане или им вообще не придается должного значения. Однако их не стоит недооценивать. Во всех случаях при наличии таких высказываний требуется консультация специалиста, поскольку переход суицидальных тенденций в суицидальные тенденции свидетельствует о присоединении к замыслу суицида волевого компонента, побуждающего к непосредственному осуществлению решения – совершению суицидальной попытки. Суицидальные покушения (попытки) – целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни с целью покончить жизнь самоубийством или с демонстративно-шантажными целями. Суицидальный риск – потенциальная готовность личности совершить самоубийство. Может быть оценен как соотношение суицидальных и антисуицидальных факторов личности [20]. В связи со сложностью развития механизмов суицида и для возможности более качественной дифференцированной диагностики суицидоопасных состояний представляется необходимым кратко рассмотреть основные концепции суицидального поведения. 2. Концепции суицидального поведения Социологическая концепция Концепция самоубийств Э. Дюркгейма базируется на социальной организации и культурных традициях общества, вследствие чего суицид рассматривается как способ разрешения жизненных проблем, возникающих в результате отчуждения индивида от его социальной группы [6, 20, 21]. Согласно данной концепци, когда вся сеть социальных отношений хорошо интегрирована, существует высокая степень социального сцепления, люди ощущают себя необходимыми частями общества, к которому они принадлежат, они свободны от чувств психосоциальной изоляции, одиночества или забытости. Такой тип организации оказывает мощный ингибирующий эффект на тенденцию самоубийств. Культура такого общества действует в том же направлении. Поскольку общество интегрировано, и это единство ощущается всеми членами, его культура также является единой. Ценности принимаются и разделяются всеми его членами, рассматриваются как надындивидуальные, бесспорные и священные. Такая культура не поощряет самоубийства и становится мощным антисуицидальным фактором. Напротив, общество с низкой степенью сцепления, члены которого слабо связаны между собой и с референтной группой, общество с запутанной сетью социальных норм, с разрозненными культурными ценностями, которые не пользуются всеобщим признанием и являются делом личностного предпочтения, относится к мощному генератору самоубийств, независимо от климатических или экономических условий и состояния психического и физического здоровья его членов. Другим типом общества, при котором растет число суицидов, является общество диктаторского направления с ограничением свобод личности, жесткой регламентацией его поведения. В рамках данной концепции выделяют следующие типы суицидов: 1. Эгоистическое самоубийство у лиц, недостаточно интегрированных в социальной группе. Саморазрушение возникает, поскольку индивид чувствует себя отчужденным и изолированным от общества, семьи и друзей. Характерной его чертой является состояние меланхолии, при котором различные дела, служба (работа), домашние обязанности внушают только чувство безразличия и отчужденности. Человек обращает пристальное внимание на состояние своего сознания, избирая его единственным предметом своего анализа и наблюдения. В силу этой концентрации он углубляется внутрь себя, тем самым увеличивая свое одиночество. 2. Альтруистическое самоубийство при полной интеграции с социальной группой («с чувством долга, с мистическим энтузиазмом, со спокойной храбростью»). Это суицид, который совершается человеком, если авторитет общества или группы подавляет его собственную эго-идентичность. 3. Аномическое самоубийство как реакция личности на тяжелые изменения в социальных устоях общества, приводящие к нарушению взаимных связей индивида и социальной группы по причине неудач в приспособлении. Основным недостатком этой концепции является недооценка роли личности во взаимоотношениях человека со средой. Психологическая концепция Согласно данной концепции в формировании суицидальных тенденций личности ведущее место занимает психологический фактор, поэтому наличие у человека определенных психологических особенностей используется для определения степени выраженности суицидального риска. К таким особенностям относят [10, 11,12]: 1. Напряженность потребностей, аффективная ригидность, бескомпромиссность в достижении целей со склонностью к импульсивным поступкам. 2. Эмоциональная зависимость, проявляющаяся в потребности в симбиотических отношениях. 3. Недостаток эмпатии, интровертированность в сочетании с независимостью в принятии решений и склонностью к мизантропии. 4. Импульсивная, недифференцированная агрессивность в сочетании с культом насилия, конфликтностью, и аутоагрессивными проявлениями. 5. Недифференцированность или искаженность представлений о смерти, обесценивание человеческой жизни по сравнению с другими ценностями. 6. Непереносимость фрустрации из-за неадекватной самооценки, эмоциональной лабильности, соматовегетативной неустойчивости, интеллектуальной недостаточности, недоразвития механизмов компенсации. Н.А. Бердяев указывал, что самоубийство – психологическое явление и чтобы понять его, нужно понять душевное состояние человека, который решил покончить с собой. В рамках этой концепции Э. Шнейдман [27] перечисляет десять общих психологических характеристик самоубийств. Общей целью самоубийства является нахождение решения. Общая задача самоубийства состоит в прекращении сознания. Общим стимулом к совершению суицида является невыносимая душевная боль – психалгия. Общим стрессором при суициде являются фрустрированные (нарушенные) психологические потребности. Общей суицидальной эмоцией является беспомощность-безнадежность. Общим внутренним отношением к суициду является амбивалентность. Общим состоянием психики при суициде является сужение когнитивной сферы. Общим действием при суициде является бегство. Общим коммуникативным действием при суициде является сообщение о своем намерении. Общей закономерностью является соответствие суицидального поведения общему жизненному стилю поведения. Автор выделяет также пять групп психологических потребностей, фрустрация которых объясняет большинство самоубийств: 1. Неудовлетворенные потребности в любви и приятии – связаны с фрустрацией стремления к поддержке и привязанности. 2. Нарушение контроля, предсказуемости и организованности – связаны с фрустрированными потребностями к достижению, автономии, порядку и пониманию. 3. Снижение самооценки в силу стыда, поражения, унижения или позора – связаны с фрустрированными потребностями в привязанности, самооправдании и избегании стыда. 4. Разрушенные значимые отношения, возникшие вследствие этого горе и чувство потери – связаны с фрустрированными потребностями в привязанности и заботе о другом. 5. Чрезмерный гнев, ярость или враждебность – связаны с фрустрированными потребностями в доминировании, агрессии и противодействии. Психопатологическая концепция Исходит из предположения о том, что самоубийцы – душевнобольные люди, а суицидальные действия – есть проявление психических расстройств. Однако в настоящее время подавляющее большинство авторов считают, что суицидальные действия могут совершать как лица с психическими заболеваниями, так и практически здоровые люди. Общепризнанным в отечественной и зарубежной литературе является факт, что только 25 – 30 % суицидов совершается психически больными, а остальное количество приходится на психически здоровых и лиц с пограничными расстройствами. У большинства психически больных суициды встречаются при депрессиях, параноидных и галлюцинаторно-параноидных состояниях. При психической патологии не существует прямой зависимости суицидального поведения от степени выраженности болезненных симптомов. При пограничных расстройствах суицидальные переживания и действия чаще всего встречаются у психопатов, хронических алкоголиков и у лиц с реактивными состояниями как патологическая форма дезадаптации. Больные, склонные к суицидальным действиям, в первую очередь требуют внимания врача. Если же суицидальные действия совершают практически здоровые люди в ответ на создавшиеся объективные психотравмирующие обстоятельства, то компетенции врача недостаточно, так как в этих случаях в первую очередь нужно ликвидировать объективные причины, приводящие к суицидальным действиям. Меры только медицинского характера по отношению к данной категории лиц чаще всего малоэффективны и не решают проблему [20]. По данным Минздрава России в последнее время стремительно увеличивается количество людей с депрессивными состояниями, особенностью которых является наличие идей собственной неполноценности, пессимистическая оценка будущего, чувство отчаяния, безысходности, идеи самообвинения. По данным некоторых исследователей от 50 до 90% людей в состоянии депрессии имеют суицидальные мысли. Поэтому важно помнить, что констатация депрессивной симптоматики должна настораживать психолога в плане выяснения наличия суицидальных мыслей или тенденций. Социально-психологическая концепция Данное направление основано на концепции психологического кризиса Э. Линдеманна [13] и Д. Каплана [29]. По мнению авторов, суицидоопасный кризис вызывается столкновением личности с непреодолимым в данное время препятствием на пути достижения ее важнейших жизненных целей, ведущим к нарушению адаптации в социальной сфере. Причиной кризиса в большинстве случаев служат конфликты и утраты в лично-семейной сфере. В нашей стране социально-психологическая концепция была представлена в работах А.Г. Амбрумовой [2, 5], которая расценивает суицидальное поведение как следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого ею микросоциального конфликта в различных жизненных ситуациях. Психологический кризис возникает при невозможности преодоления препятствий в достижении жизненно важных целей способами, сформированными на основе предыдущего индивидуального опыта. Кризисное состояние характеризуется интенсивными отрицательными эмоциями – чувством неопределенности, беспокойством, тревогой вплоть до дезорганизации, фиксацией на психотравмирующей ситуации, переживаниями собственной беспомощности, несостоятельности, одиночества, безнадежности, пессимистической оценкой собственной личности, актуальной ситуации и будущего, выраженными затруднениями в планировании будущего. При этом происходит нарушение познавательной и поведенческой активности. Психологические кризисы часто сопровождаются различными проявлениями агрессии в отношении самого себя (аутоагрессии). В остром кризисе наблюдается уменьшение объема внимания, искажение и снижение скорости усвоения информации, происходит неадекватная схематизация критической ситуации, нарушается способность к принятию конструктивных решений. Также наблюдаются определенные соматические нарушения: ухудшение самочувствия, ощущение физической слабости, истощения, возникновение или обострение хронических заболеваний. Психологические кризисные состояния имеют разнообразные варианты развития, среди которых наиболее часто встречаются: 1. Постепенное нарастание эмоционального и нервно-психического напряжения, накопление и усиление отрицательно окрашенных эмоций в связи с объективной или субъективной невозможностью разрешения жизненных проблем, вследствие чего увеличивается вероятность суицидального поведения. 2. Возникшее внезапно психоэмоциональное напряжение, вызванное неожиданным событием, вызывает резкое изменение модуса поведения в первые часы или сутки после психотравмы. При этом независимо от скорости развития ситуации существует общий, единый и универсальный для нормы и патологии механизм суицида: Социально-ситуационные факторы К О Н Ф Л И К Т Провоцирующие факторы. Мотивационная готовность. Предрасполагающие внешние факторы. П Р Е С У И Ц И Д Крах ценностных установок (потеря смысла жизни) С У И Ц И Д Социально-психологическая дезадаптация Личностные факторы Таким образом, суицидальное поведение обуславливается тремя основными компонентами: интегральной системой личностной структуры, социально-психологической адаптацией, переживаемым конфликтом (у психически больных – еще и психопатологическими нарушениями). |