Методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению малярии в Вооруженных Силах Российской Федерации
 Скачать 1.9 Mb.
|
|
7.2.4 Химиопрофилактика малярии При выборе схемы проведения личной химиопрофилактики учитываются: маляриогенная ситуация в регионе, особенности периодов эпидемического сезона, индивидуальная переноси- мость лекарственных препаратов, а также длительность пребывания на эндемичной территории. Выделяют сезонную и межсезонную химиопрофилактику малярии. Сезонная химиопрофилактика направлена на предупреждение развития заболевания в пе- риод малярийного сезона. Препараты, рекомендуемые для проведения этого вида профилактики, воздействуют на эритроцитарные стадии развития плазмодиев и блокируют эритроцитарную ши- зогонию возбудителей. В зонах широкого распространения штаммов P. falciparum, обладающих устойчивостью к лекарственным препаратам, эффективную защиту от заболевания обеспечивает мефлохин, который принимают из расчета 1 раз в неделю по 0,25 г. В изолированных очагах 58 трехдневной малярии, а также там, где возможность заражения лекарственноустойчивыми воз- будителями тропической малярии маловероятна, химиопрофилактика может ограничиваться применением хлорохина (делагила) по 0,25 г препарата 1 раз в неделю. Мефлохин не назначается пилотам, водителям автотранспортных средств, а также лицам, деятельность которых связана с выполнением операторских функций. Среди этих категорий военнослужащих предупреждение случаев малярии осуществляется посредством выполнения комплекса профилактических меро- приятий, включающего: - прием хлорохина по 0,25 г 1 раз в неделю, но не более 6 месяцев подряд; - обеспечение максимальной степени защиты от нападения переносчиков. Межсезонная химиопрофилактика (превентивное лечение) направлена на предотвращение развития случаев трехдневной малярии с длительной инкубацией, которые могут возникать по- сле завершения малярийного сезона. Она проводится в начале межэпидемического периода ли- цам, находившимся на эндемичной по трехдневной малярии территории во время малярийного сезона. Для межсезонной химиопрофилактики применяется примахин, действующий на ткане- вые стадии развития плазмодиев. Препарат назначается на протяжении 14 дней ежедневно по 0,025 - 0,027 г. в один прием. Межсезонная химиопрофилактика не проводится лицам, перенес- шим в течение последних 6 месяцев вирусный гепатит. Профилактическое лечение примахином в межэпидемический период также не проводится больным, лечившимся по поводу трехдневной малярии в течение прошедшего малярийного сезона и проводившим с помощью примахина про- филактику развития поздних рецидивов заболевания. 7.2.5 Гигиеническое воспитание и обучение военнослужащих мерам профилак- тики малярии Гигиеническое воспитание и обучение военнослужащих мерам профилактики малярии направлены на предупреждение заражения и раннее выявление признаков заболевания. Эту ра- боту осуществляют специалисты медицинской службы после предварительного инструктажа в санитарно-эпидемиологических организациях (учреждениях). В неэндемичных местностях сани- тарное просвещение по профилактике малярии проводится среди военнослужащих, убывающих в эндемичные регионы. При выявлении местных случаев малярии, а также в эндемичных регио- нах обучение военнослужащих мерам профилактики малярии должно охватывать все категории военнослужащих, а также членов их семей. Планирование санитарно-просветительной работы осуществляться с учетом особенностей учебной и боевой деятельности частей и подразделений. В комплекс обязательных знаний, полученных военнослужащим в рамках санитарного про- свещения по профилактике малярии должны входить: - основные признаки заболевания малярией; - необходимость проведения индивидуальной химиопрофилактики; - способы защиты от нападения комаров. Должностные лица несут ответственность за сокрытие или несвоевременное предоставле- ние информации о наличии риска заражения для сотрудников, направляемых ими на эндемичную территорию в соответствии с Уголовным кодексом Российской Федерации» (Статья 237 - «Со- крытие или искажение информации о событиях, фактах или явлениях, создающих опасность для жизни или здоровья людей либо для окружающей среды, совершенные лицом, обязанным обес- печивать население и органы, уполномоченные на принятие мер по устранению такой опасности, указанной информацией»). 7.3 Подготовка воинских частей, убывающих в эндемичные по малярии реги- оны, профилактика малярии среди военнослужащих До убытия в эндемичный по малярии регион анализируется заболеваемость малярией среди местного населения, определяется структура малярийного сезона и тенденции развития эпиде- мической обстановки в регионе. Устанавливается видовой состав комаров, а также сезон актив- ности переносчиков. 59 На основании данных эпидемиологического анализа разрабатывается проект приказа «О мерах по профилактике малярии» и составляется календарный план проведения противомаля- рийных мероприятий. В приказе перечисляются подразделения, личный состав которых должен применять противомалярийные препараты, указываются способы и сроки проведения личной хи- миопрофилактики малярии; перечисляются меры по защите военнослужащих от нападения ма- лярийных комаров; устанавливаются сроки проведения профилактических мероприятий, назна- чаются ответственные исполнители. Определяются также дополнительные меры по профилак- тике малярии среди военнослужащих, которые могут подвергаться повышенному риску зараже- ния малярией. С целью обеспечения противомалярийных мероприятий производится расчет потребности лекарственных препаратов для проведения личной химиопрофилактики и средств защиты от нападения комаров. Устанавливаются нормы и порядок снабжения профилактическими препа- ратами, инсектицидами и репеллентами. Для обеспечения эффективной диагностики малярии производится проверка навыков у всех сотрудников, выполняющих лабораторные исследования по диагностике малярии. При необхо- димости на базе госпиталя или ЦГСЭН для медицинского персонала организуются краткосроч- ные учебные сборы. За 1 неделю до предполагаемого прибытия на территорию эндемичного региона каждый военнослужащий принимает 0,25 г мефлохина или хлорохина, или 0,3 г гидроксихлорохина (со- гласно разработанного календарного плана проведения противомалярийных мероприятий). Во время пребывания на эндемичной территории командиры частей и подразделений орга- низуют проведение химиопрофилактики среди военнослужащих. Выдача профилактических средств осуществляется организовано в один и тот же день недели, установленный приказом ко- мандира. Отметка о приеме препарата каждым военнослужащим заносится в «Журнал проведе- ния химиопрофилактики». После возвращения из очага инфекции профилактический прием про- тивомалярийных средств следует продолжать в течение 4 недель. Случаи уклонения от проведе- ния личной химиопрофилактики должны незамедлительно пресекаться командованием части. С целью защиты личного состава от нападения переносчиков производится регулярная об- работка палаток, укрытий и инженерных сооружений инсектицидами (прил. 21). Окна и двери жилых помещений защищаются с помощью противомоскитных сеток. Для снижения численно- сти переносчиков в пунктах размещения личного состава производится ларвицидная обработка мест выплода насекомых (лужи, канавы, заболоченные участки территории, не имеющие хозяй- ственного значения водоемы) (прил. 22). С целью своевременного выявления больных малярией производится обязательное парази- тологическое исследование крови у лиц с повышенной температурой тела, а также всем предъ- являющим жалобы на неудовлетворительное самочувствие (слабость, недомогание, озноб, боль в мышцах, ломоту и др.). Результаты микроскопического исследования препаратов крови «тол- стая капля» и «тонкий мазок» заносятся в «Журнал исследований крови на малярию». Все препа- раты крови, в которых были выявлены возбудители малярии, а также 10% проб, не содержащих паразитов, направляются в ЦГСЭН для контроля за паразитологической диагностикой малярии. Все военнослужащие, находившиеся за рубежом на территориях, неблагополучных по ма- лярии, перед возвращением подвергаются превентивному лечению примахином в течение 14 дней по 0,015 г основания в один прием. Отметка о проведенном превентивном лечении делается медицинской книжке, а также на отдельном бланке в виде справки, которая заверяется подписью начальника медицинской службы части и гербовой печатью части. Справка представляется со- труднику СКП перед посадкой в транспортное средство. 60 ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1. Схема жизненного цикла малярийных плазмодиев Мерозоит, внед- рившийся в эрит- роцит Юный трофозоит Зрелый трофозоит Незрелый шизонт Зрелый шизонт Мерозоиты, поки- нувшие эритроцит Мерозоиты, внедрившиеся в эритроциты - предшественники гаметоцитов Мужской гаметоцит (микрогамето- цит) Женский гаметоцит (макрогамето- цит) Зрелый макрогаметоцит Подвижные га- меты (жгуты) Зигота Оокинета (по- движная зигота) Ооциста Спороциста со спорозоитами Эритроцитарная шизогония (в крови) Гаметогония (в крови) Завершение развития половых клеток, слияние половых клеток (в просвете желудка комара) Спорогония (в стенке желудка комара) В органи зме к ома ра (о сновн ой хо зяи н ) В органи зме че л ов ека (п ро ме ж ут очн ы й хо зяи н ) (в клетках печени) ных стадий (в слюнных железах комара) Приложение 2. Длительность тканевой и эритроцитарной шизогонии для раз- личных видов малярийных плазмодиев Стадии развития плазмодиев в организме человека Трехдневная малярия Четырехдневная малярия Тропическая малярия P. vivax P. ovale P. malaria P. falciparum Тканевая шизогония в клетках печени 7-8 суток 8-9 суток 10-12 суток 6-7 суток 1,5 – 15 месяцев (медленно развивающиеся штаммы) Эритроцитарная шизогония в крови 48 часов 48 часов 72 часа 48 часов Приложение 3. Стадии инфекционного процесса при малярии и периоды за- болевания Стадии I. Стадия первичных малярийных присту- пов II. Стадия рецидивного течения Периоды Ин- ку- ба- ци- он- ный Началь ные прояв- ления заболе- вания Разгар забо- лева- ния Вы- здо- ровле- ние Ла- тент- ный пе- риод Ран- ний эрит- роци- тар- ный реци- див Ла- тент- ный пе- риод Позд- ний эрит- роци- тар- ный реци- див тент- ный пе- риод эрит- роци- тар- ный реци- див ное вы- здо- ровле- ние Кл ин иче ски е при зна ки Симптомы общей ин- токсика- ции - - - - - + + + + + + + + +- - - - - - - - - - - + + + + - - - - - - + + + + Малярий- ные при- ступы - - - - - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - - - - +- +- +- - - - - - - +- +- +- Результаты парази- тологического ис- следования крови - - - - - +- + + + + + + + +- +- +- +- +- +- + + + + +- +- +- + + + + Паразиты в крови - - - - + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + П а р а з и т ы в п е ч P. vivax, P. ovale + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + P. falciparum, P. malariae + + + + + +- +- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - е н и «+» - положительный признак «+-» - признак проявляется не всегда «-» - признак отсутствует Приложение 4. Характеристика стадий течения инфекционного процесса при малярии Стадия инфекционного про- цесса Сроки возникновения Особенности проявле- ния клинических и ла- бораторных признаков заболевания Стадия первичных малярий- ных приступов Начинается с момента исте- чения инкубации и появления начальных симптомов забо- левания, завершается после затухания и купирования па- роксизмальных приступов, характеризующих период разгара. Определяются характер- ными признаками клини- ческого течения соответ- ствующих нозологиче- ских форм малярии Стадия рецидив- ного те- чения Латентный период Период заболевания между завершением первичных ма- лярийных приступов или предыдущего рецидива до возникновения нового реци- дива. Основные клинические признаки малярии отсут- ствуют. Эритроцитарные формы развития плазмо- диев могут быть обнару- жены микроскопически только при паразитемии не ниже 5-50 паразитов в 1 мкл крови. Плазмодии, сохраняющиеся в клет- ках печени, паразитоло- гически не выявляются. Рецидив (эритроци- тарный, экзоэрит- роцитарный; ран- ний, поздний) Период заболевания, который характеризуется клиниче- скими проявлениями маля- рийной инфекции, возникаю- щими в сроки от нескольких недель до нескольких меся- цев после завершения фазы первичных малярийных при- ступов. Как правило, степень вы- раженности клинических признаков несколько ниже, по сравнению с симптомами, возникаю- щими во время первич- ных малярийных присту- пов. Малярийные парок- сизмы не всегда дости- гают периодичности, ха- рактерной для соответ- ствующих нозологиче- ских форм. Приложение 5. Клиническая классификация и сравнительная характеристика малярийных рецидивов Характеристики Ранние Поздние Эритроцитарные Эритроцитарные Экзоэритроцитарные Сроки возникнове- ния Не позднее 2 месяцев после завершения первичных малярий- ных приступов. Более, чем через 2 ме- сяца после заверше- ния первичных маля- рийных приступов. Обычно не ранее, чем через 3 месяца после за- вершения первичных ма- лярийных приступов. Особенности про- исхождения Обусловлены усилением размножения эритро- цитарных форм паразитов, сохранившихся в кровяном русле после купирования первичных малярийных приступов. Обусловлены поступле- нием в кровь и размно- жением тканевых форм паразитов (P. vivax, P. ovale), длительно сохра- нявшихся в клетках пе- чени. Нозологические формы, в цикличе- ском течение кото- рых может наблю- даться та или иная разновидность ре- цидива Все нозологические формы. Только трехдневная ма- лярия (вивакс-малярия) и малярия типа трехднев- ной (овале-малярия). Приложение 6. Клиническая классификация малярии Нозологические формы Клинические формы Осложнения По проявле- ниям По степени тяжести По течению 1. Трехдневная малярия (вивакс- малярия) 2. Малярия типа трехдневной (овале-малярия) 3. Четырехднев- ная малярия 4. Тропическая малярия 1. Манифест- ная 2. Инаппа- рантная (бес- симптомное паразитоно- сительство) 1. Легкая 2. Среднетя- желая 3. Тяжелая 4. Крайне тяжелая 1. Реци- дивная 2. Нере- цидив- ная 1. Типич- ная 2. Ати- пичная 1. Малярийная кома (це- ребральная форма маля- рии, инфекционно-ток- сическая энцефалопа- тия) 2. Инфекционно-токси- ческий шок (алгид) 3. Гемоглобинурийная лихорадка (острое по- чечное повреждение) 4. Вторичная гипохром- ная анемия 5. Отек легких 6. Малярийный гепатит 7. Разрыв селезенки Приложение 7. Характеристика клинических форм малярии (по степени тяже- сти) Клиниче- ская форма (по степени тяжести) Темпе- ратура тела Симптомы общей интоксикации Осложне- ния Паразите- мия (ко- личество парази- тов в 1 мкл крови) Уро- вень ге- могло- бина (г/л) Количе- ство эритро- цитов (10 12 /л) Легкая Не более 38°С Слабость, недомога- ние, познабливание, общее состояние удовлетворительное, работоспособность может быть сохра- нена Не разви- ваются 5-500 Более 130 Свыше 3,9 Среднетя- желая 39-40°С Общая слабость, по- трясающий озноб, пот, головная боль, тошнота, может быть рвота Не разви- ваются 500-5000 70-115 2,5-3,9 Тяжелая 40-41°С Сильная головная боль, тошнота, рвота, бред, наруше- ние сознания Возможно развитие 5000- 50000 50-70 1,5-2,5 Крайне тя- желая 39-41°С Тяжелые нарушения со стороны цен- тральной нервной системы, сердечно- сосудистой системы, почек. Развива- ется маля- рийная кома, ин- фекци- онно-ток- сический шок, ге- моглоби- нурийная лихорадка и др. 5000– 50000 и более Не бо- лее 50 Не более 1,5 |