Методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению малярии в Вооруженных Силах Российской Федерации
 Скачать 1.9 Mb.
|
|
5.3.3.2 Лечение тропической малярии с тяжелым течением Признаками тяжелого течения малярии служат нарушения сознания, упорная рвота, понос, уменьшение объема выделяемой мочи, высокая паразитемия. Больным с тяжелым течением ма- лярии до улучшения состояния показан постельный режим. Для своевременного выявления при- знаков приближающегося осложнения таким пациентам через каждые 4 часа измеряют темпера- туру тела, пульс, артериальное давление, частоту дыхания. Количество паразитов в крови опре- деляют через каждые 12 часов. Строго следят за количеством вводимой и выводимой жидкости. Ежедневно исследуют показатели функции почек и печени, производят общий клинический ана- лиз крови. Лечение тропической малярии с тяжелым течением проводится парентеральным введением хинина. Препарат разводят в 200-250 мл 5% глюкозы или физиологического раствора и вводят внутривенно капельно медленно в течение 2-4 часов, со скоростью 20-40 капель в минуту. Более быстрое введение препарата может спровоцировать остановку сердца. Первая доза составляет 20 мг/кг, в дальнейшем используют в дозе 10 мг/кг. Если в течение 24 часов, предшествовавших началу лечения, больной принимал хинин, хинидин или мефлохин, первая доза хинина состав- ляет 10 мг/кг. Интервал между введениями составляет 8 часов. Внутривенные вливания хинина проводят до выхода больного из тяжелого состояния, после чего переходят на пероральный прием хинина дисульфата по 10 мг/кг три раза в сутки в комбинации с тетрациклином (по 250 мг четыре раза в сутки) или доксициклином (по 100 мг два раза в сутки). Общий курс лечения 7- 10 дней. При парентеральном введении противомалярийных препаратов необходимо постоянно сле- дить за основными гемодинамическими показателями (частота пульса, артериальное давление) и применять патогенетические средства (преднизолон и сердечные гликозиды). Преднизолон назначают одновременно с этиотропной терапией, его вводят по 30 мг внутривенно 3-4 раза в сутки. При пероральном применении противомалярийных препаратов преднизолон назначают 39 внутрь по 15 мг 3-4 раза ежедневно в течение 3-4 дней. Вместо преднизолона могут быть исполь- зованы эквивалентные дозы других глюкокортикостероидов. Коргликон назначают в виде 0,06% раствора внутривенно по 1 мл 2 раза в сутки. Ежедневно 1-2 раза в сутки внутривенно вводят по 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в 5% растворе глюкозы. После стабилизации состояния больного рекомендуется назначать поливитамины внутрь. 5.3.3.3 Лечение осложненной тропической малярии Лечение больных осложненной тропической малярией следует осуществлять в палатах ин- тенсивной терапии. Постоянно проводят мониторинг за температурой тела, пульсом, артериаль- ным давлением, частотой дыхания. Через каждые 8 часов определяют уровень паразитемии. При коме проводят катетеризацию мочевого пузыря, в случае необходимости больного переводят на искусственную вентиляцию легких. В качестве этиотропного средства используют хинин, по схеме, используемой для лечения тяжелой формы заболевания. При лечении осложненной тропической малярии важное значение имеет целенаправленная и адекватная патогенетическая терапия. Церебральная форма малярии (малярийная кома) наиболее часто осложняет течение тро- пической малярии у впервые заболевших неиммунных лиц. Эта форма заболевания характеризу- ется бурным развитием, нередко приводящим к летальному исходу. О возможности развития ма- лярийной комы свидетельствует психоэмоциональная вялость больного, периодическое затемне- ние сознания, единичные судорожные движения, появление менингеальных симптомов, психо- моторное возбуждение. При первых признаках острой церебральной недостаточности необходимо незамедлитель- ное проведение интенсивной патогенетической терапии или расширение ее объема. С целью своевременного выявления нарушений функций жизненно важных органов следует постоянно контролировать показатели электролитного баланса, кислотно-основного состояния, свертыва- ния крови. Для предотвращения возможности развития энцефалопатии, при нарушении сознания необходимо организовать постоянное наблюдение за больным и обеспечить надлежащий уход. Психомоторное возбуждение купируют внутримышечной инъекцией 2-4 мл 0,5% раствора сиба- зона или 1 мл 0,5% галоперидола. В случае необходимости может быть назначен тиопентал натрия (до 1 г в сутки). Во избежание остановки дыхания, препарат следует вводить внутривенно медленно, со скоростью 1-2 мл/мин. С целью поддержания функций миокарда и стабилизации гемодинамических показателей показано применение неотона (аналога фосфокреатина – естественного метаболита организма), который обеспечивает регуляцию энергообмена сердечной мышцы. Препарат вводят внутри- венно струйно через каждые 12 часов по 2-4 г. Для увеличения сократительной способности сердца и улучшения перфузии жизненно важных органов возможно использование адреномиме- тиков (допамин, дебутамин). Допамин назначают внутривенно капельно со скоростью 4 мкг/кг/мин. Дебутамин помимо основного действия, способен обеспечивать рост артериального давления, поэтому препарат вводят с начальной скоростью 5-10 мкг/кг/мин, увеличивая ее по мере необходимости до 20-40 мкг/кг/мин. Для уменьшения токсического отека мозга показано назначение глюкортикоидов. Гормоны способствуют снижению проницаемости сосудистых стенок и тканевых мембран, блокируют вы- деление тучными клетками гистамина, серотонина и кининов, повышают тонус капилляров. Преднизолон вводят внутривенно капельно. Целесообразно назначение препарата в 3 при- ема с интервалами между введением 12 часов, первая доза составляет 1000 мг, вторая – 500 мг, третья – 250 мг. С целью нормализации внутричерепного давления, устранения дыхательной не- достаточности и циркуляторной гипоксии больным через носовые катетеры осуществляют инга- ляцию увлажненного кислорода, при необходимости применяют искусственную вентиляцию легких. При составлении программы инфузионной терапии больному необходимо обеспечить по- ступление в течение суток 40-50 мл воды на 1 кг массы тела. В качестве основного инфузионного 40 раствора используется 10% раствор глюкозы с добавлением инсулина, препаратов калия, магния и кальция. Хлорид калия вводят по 1,5-2 ммоль/кг/сут, но не менее 6 г/сут. Хлорид кальция назна- чают из расчета 1/6 от количества вводимого калия. Белковый баланс поддерживают инфузией растворов альбумина. При коматозном состоянии особую осторожность следует соблюдать при проведении ин- фузионной терапии, направленной на дезинтоксикацию и регидратацию организма больного. Из- быток жидкости может усилить явления отека мозга и спровоцировать развитие отека легких. При развитии церебральной гипертензии, сопровождающейся появлением менингеальных симптомов, иногда повышением артериального давления, с целью дегидратации 2 раза в сутки внутривенно или внутримышечно вводят по 4-6 мл 1% раствора лазикса. В случаях отека и набухания головного мозга, проявляющихся развитием судорог, наруше- нием ритма дыхания и изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы, назначают внут- ривенно 15% раствор маннитола. Перед применением препарата целесообразно ввести его проб- ную дозу (200 мг/кг внутривенно струйно в течение 3 минут). Эффективность действия манни- тола оценивают в соответствии с интенсивностью мочеотделения. В случае увеличения показа- телей уровня диуреза в 2 и более раза, вводят основную дозу препарата (200 мл в течение 5 ми- нут). Для предупреждения бактериальных осложнений, развития пневмонии, пиелоцистита, сеп- сиса целесообразно внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия. Развитие инфекционно-токсического шока (алгидная форма малярии) часто начинается с появления резкой слабости, больной становится заторможенным, сознание сохранено, темпе- ратура тела быстро снижается до 35 °С. В дальнейшем, наблюдается падение максимального ар- териального давления до 80 мм рт. ст. и ниже, пульс учащается до 100 ударов в минуту, его наполнение уменьшается. Гипотензия способствует ухудшению коронарного кровотока, умень- шению сердечного выброса крови, повышая вероятность возникновения аритмии и фибрилляции сердечной мышцы. Дыхание становится поверхностным, свыше 30 раз в минуту. Развивается олигурия, а затем анурия. Отсутствие своевременной адекватной интенсивной терапии немину- емо влечет смерть больного. При лечении инфекционно-токсического шока одним из основных направлений патогене- тической терапии служит применение глюкокортикоидов. Начальную дозу преднизолона (1000 мг) вводят внутривенно струйно, в дальнейшем используют капельный способ введения. Вторую дозу препарата (500 мг) и третью (250 мг) назначают через равные промежутки времени продол- жительностью 12 часов. Отсутствие эффекта при проведении гормональной терапии служит по- казанием к назначению вазоактивных веществ быстрого действия. В центральную вену микро- струйно вводят допамин (20 и более мкг/кг/мин). Дозу препарата регулируют, добиваясь поддер- жания эффективного уровня артериального давления, показатели которого определяют через каждые 5-10 мин. Вазоактивные лекарственные вещества назначают в изотоническом растворе хлорида натрия на фоне продолжающейся инфузионной терапии. Для восстановления реологических свойств крови и восполнения жидкости, потерянной ор- ганизмом вследствие гиперпирексии, упорной рвоты, поноса, производят инфузию плазмозаме- щающих растворов. Раствор Лабори рекомендуется вводить по 500 мл 4 раза в сутки, одновре- менно назначают 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 10 мл панангина. Белковый баланс поддерживают введением 10% раствора альбумина. Для профилактики геморрагического син- дрома показано внутривенное вливание 2-4 мл 12,5% раствора дицинона с периодичностью 3 раза в сутки. Контрикал вводят по 100000 КИЕ каждые 4 часа. Гордокс назначают по схеме: пер- вая доза 500000 КИЕ, в последующем по 100000 КИЕ через каждые 6 часов. Интенсивную терапию при инфекционно-токсическом шоке проводят непрерывно до ста- билизации основных гемодинамических показателей. Наиболее значимо в этом отношении сни- жение частоты пульса ниже 100 ударов в минуту и повышение максимального артериального давления выше 100 мм рт. ст. Важным критерием эффективности проводимых терапевтических мероприятий является восстановление объема диуреза до 0,5 мл в минуту. 41 Гемоглобинурийная лихорадка развивается вследствие массового гемолиза эритроцитов, связанного с массовой гибелью плазмодиев, а также с токсическим действием повышенных доз противомалярийных препаратов, таких как хинин, примахин, сульфаниламиды. Основными про- явлениями этого осложнения служат лихорадка, гемолитическая желтуха и гемоглобинурия, ко- торые развиваются внезапно и сочетаются с ознобом, головной болью, рвотой. У больных наблю- дается учащение пульса и снижение максимального артериального давления ниже 100 мм рт. ст. Лечение при малярийной гемоглобинурии проводится по неотложным показаниям. Важное значение имеет своевременная отмена хинина, примахина и других препаратов, способных вы- зывать гемолиз. Вместо них, как правило, назначают эквивалентные дозы хлорохина. Больным проводят гормональную терапию, вводя преднизолон через каждые 12 часов по схеме: 1-я доза – 1000 мг (внутривенно струйно), вторая – 500 мг (внутривенно капельно), третья – 250 мг (внут- ривенно капельно). При анурии необходимо обеспечить общее согревание организма. На пояс- ницу накладывают грелки, производят диатермию области почек, выполняют околопочечную новокаиновую блокаду. Внутривенно вводят 500 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия, 10 мл 2,4% эуфиллина и 100 мл 1% лазикса. При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий и развитии острого почечного повре- ждения, сопровождающегося стойкой анурией, прекращают введение противомалярийных пре- паратов, отменяют глюкокортикоиды. С целью предотвращения развития дополнительных осложнений необходимо обеспечить строгий учет вводимой жидкости, при этом целесообразно ограничиться инфузией 20% раствора глюкозы. В тяжелых случаях необходимо проведение операции острого гемодиализа. Показаниями к ее проведению является отсутствие диуреза на протяжении двух суток и изменение показателей крови (повышение уровня креатинина свыше 600 мкмоль/л, мочевины – свыше 33,3 ммоль/л, калия – свыше 6,5 ммоль/л). Гемодиализ также эффективен в случае развития отека легких, начальными признаками которого служит гипергидратация, повышение ЦВД более 200 мм вод- ного столба, а также характерные рентгенологические признаки. При отсутствии условий для проведения гемодиализа детоксикация может быть обеспечена проведением изолированной уль- трафильтрации или ее сочетанием с гемосорбцией на неселективных угольных сорбентах (типа СКН, СУГС). Ультрафильтрация и гемосорбция противопоказаны при продолжающихся крово- течениях, а также при терминальном состоянии вследствие тяжелой, нарастающей сердечно-со- судистой недостаточности. После восстановления диуреза назначают введение изотонического раствора хлорида натрия 4-5 раз в сутки по 500 мл. При выраженной анемии и снижении гематокрита ниже 30% производят переливание свежей одногруппной крови в объеме 200-300 мл или эритроцитарной массы. Назначают вливание 500 мл 5% раствора глюкозы, с последующим введением 4 мл 1% раствора лазикса. Для стимуляции диуреза рекомендуется 3-4 раза в сутки вводить по 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. После стабилизации состояния больного необходимо добиваться радикального излечения малярии, так как ее рецидив может привести к повторному развитию малярийной гемоглобину- рии. Для лечения лекарственночувствительной малярии используют хлорохин по схемам лече- ния тяжелых форм заболевания. У больных с нарушениями функций печени и почек в крови наблюдается повышенное содержания противомалярийных препаратов, что связано с их замед- ленным выведением. Поэтому в случаях печеночной недостаточности и острого почечного по- вреждения лечебные дозы хлорохина следует снижать на 25%. После устранения гемоглобину- рии и купирования острого почечного повреждения повторное применение хинина или прима- хина недопустимо. В этой связи для лечения лекарственноустойчивой малярии следует исполь- зовать весь спектр других доступных противомалярийных препаратов. 5.3.4 Лечение четырехдневной малярии Это наиболее редкая форма малярии. Ее возбудители распространены в Экваториальной Африке, в Новой Гвинее, встречаются на Северном Кавказе и в Азии. Моноинфекция при четы- 42 рехдневной малярии наблюдается редко. Заражение P. malariae, как правило, сочетается с инва- зией P. falciparum. Четырехдневная малярия отличается продолжительным инкубационным пе- риодом и длительным течением. После купирования приступов болезни P. malariae способны сохраняться в крови в течение нескольких лет. Опасным осложнением длительно протекающей инфекции является развитие необратимой нефропатии. Все штаммы P. malariae чувствительны к действию хлорохина, поэтому этот препарат яв- ляется препаратом выбора при лечении четырёхдневной малярии. В отличие от других видов малярийных паразитов, продолжительность эритроцитарной шизогонии P. malariae составляет 72 часа. В связи с этим при лечении четырехдневной малярии, для создания в крови эффективных концентраций препарата на протяжении нескольких циклов развития плазмодиев, хлорохин назначают в течение 5 дней. Препарат принимают перорально, в 1-й и 2-й день - по 10 мг/кг, (взрослым по 1,0 г.) в последующие 3 дня – по 5 мг/кг (взрослому по 0,5 г.). В случаях смешанной инфекции, обусловленной заражением P. malariae и P. falciparum, этиотропные препараты назначают по схемам, используемым при лечении тропической малярии. 5.4 Критерии выздоровления и правила выписки Критериями выздоровления после завершения противомалярийного лечения служат отсут- ствие клинических признаков заболевания и отрицательные результаты паразитологического ис- следования крови на протяжении не менее 3 дней. Выписка реконвалесцентов производится по- сле нормализации картины крови и восстановления нормальных показателей мочи. В выписном эпикризе указывается окончательный диагноз, результаты лабораторных исследований, а также применявшиеся схемы лечения. 5.5 Военно-врачебная экспертиза Военно-врачебная экспертиза лиц, перенесших малярию, проводится в соответствии cо ста- тьей 1 расписания болезней (Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первона- чальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заве- дения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Феде- рации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановле- нием Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565). Категория годности к военной службе военнослужащих, перенесших малярию, определя- ется по окончании лечения в зависимости от состояния функций органов и систем. Отпуск по болезни предоставляется в случаях тяжелого и осложненного течения заболева- ния, при сохранении астенизации после лечения в стационарных условиях, когда для оценки стойкости остаточных изменений и полного восстановления способности освидетельствуемого исполнять обязанности военной службы требуется срок не менее 30 суток. В отношении военнослужащих, перенесших заболевание легкой или среднетяжелой неосложненной формы, заключение о необходимости предоставления отпуска по болезни не вы- носится. Восстановительное лечение этой категории переболевших завершается в реабилитаци- онных отделениях военно-медицинских организаций (специальных центрах выздоравливающих) или в медицинских пунктах воинских частей, где может быть организован необходимый ком- плекс реабилитационных мероприятий. В исключительных случаях допускается проведение ре- абилитации в инфекционных или терапевтических отделениях военно-медицинских организа- ций. В отдельных случаях военнослужащие, проходящие военную службу по контракту, пере- несшие заболевание тяжелой или среднетяжелой формы, могут быть переведены для реабилита- ции в санаторно-курортные организации соответствующих федеральных органов исполнитель- ной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, по бесплатной пу- тевке на срок не менее 20 дней. Курсанты и слушатели военно-учебных заведений в этих случаях в реабилитационные отделения и центры реабилитации не переводятся, а выписываются в воин- скую часть. |