Методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению малярии в Вооруженных Силах Российской Федерации
 Скачать 1.9 Mb.
|
|
3.2.5 Осложнения малярии Осложнения, которые развиваются в основном при тропической малярии и нередко приво- дят к летальному исходу, могут появляться на любой стадии заболевания. В случаях неадекват- ного лечения осложнения обычно возникают на 1-3 неделе болезни. Наиболее часто встречаются церебральная форма малярии (малярийная кома), инфекционно-токсический шок (алгид), гемо- глобинурийная лихорадка, острое почечное повреждение. 19 Церебральная форма малярии (инфекционно-токсическая энцефалопатия, «малярий- ная кома») связана с поражением тканей головного мозга. Она возникает преимущественно у неиммунных лиц, вследствие поздно начатого и неадекватного специфического лечения. Кома развивается, как правило, в периоде разгара, на 2-3-й неделе болезни, вместе с тем, возможно ее возникновение в течение первых 48 часов. Раннее развитие церебральной формы малярии чаще наблюдается у лиц с дефицитом массы тела. Осложнение протекает в три стадии (сомноленция, сопор и кома), отражающих глубину угнетения сознания и соответствующих степени выраженности инфекционно-токсической энце- фалопатии (ИТЭ). Сомноленция (I степень ИТЭ) проявляется незначительными нарушениями психики и со- знания. Признаки этой стадии имеют наиболее важное диагностическое значение, поскольку их своевременное обнаружение и раннее начало интенсивной терапии позволяют рассчитывать на благоприятный исход заболевания. Предвестниками развития церебральной формы малярии служат сильная головная боль, резкая слабость, не позволяющая больному даже сидеть, у пациента может наблюдаться апатия или, наоборот, беспокойство и суетливость. В прекоматозном периоде больные малоподвижны, у них наблюдается быстрое психическое истощение, они односложно и неохотно отвечают на вопросы и снова погружаются в состояние дремы. При осмотре голова больного запрокинута назад. Ноги чаще находятся в положении разги- бания, руки согнуты в локтевых суставах. Отмечаются менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), обусловленные не столько церебральной гипертензией, сколько поражением нервных центров, обеспечивающих мышечный тонус, а также кровоизлияниями в оболочки мозга. В некоторых случаях отмечаются гиперкинезы, про- являющиеся тоническими сокращениями отдельных мышц туловища и конечностей, тетаниче- скими или эпилептиформными судорожными приступами. Давление спинномозговой жидкости может незначительно повышаться. Ликвор прозрачен, содержит 1-2 г/л белка, в осадке выявля- ются единичные лейкоциты. При обследовании больного отмечается лихорадка с температурой тела 38,5-40,5 °С. Кожа и слизистые бледные, субиктеричные, возможно появление точечных кровоизлияний. Тоны сердца приглушены, частота пульса соответствует температуре тела, артериальное давление сни- жено (90/50-80/40 мм рт. ст.). Дыхание поверхностное, учащенное (30-50 раз в минуту). Печень и селезенка увеличены, плотные при пальпации. Может наблюдаться самопроизвольное мочеис- пускание и дефекация. В периферической крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз (12- 16×10 9 /л). Важными признаками развивающегося осложнения служат симптомы выраженного токси- ческого гепатита, отека легких, олигурии, тяжелой анемии (гематокрит менее 20%, гемоглобин – 60 г/л), а также высокая паразитемия (более 50 тыс. паразитов в 1 мкл крови). Сопор (II степень ИТЭ) характеризуется существенным нарушением психики и сознания. Из состояния сонливости больного можно вывести только окриком или болевым раздражением. Сознание спутано, больной дезориентирован во времени и пространстве, глотательный и рого- вичный рефлексы сохранены. Сухожильные рефлексы, обычно нормальные в период сомнолен- ции, по мере развития ИТЭ повышаются до степени клонуса. Реакция зрачков на свет становится вялой. Появляются непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Сопорозное состояние посте- пенно углубляется и переходит в кому. Кома (III степень ИТЭ) проявляется полной утратой сознания. В начале исчезает глоточ- ный рефлекс, позднее – роговичный и зрачковый. Выявляется симптом «плавающих глазных яб- лок». Больные перестают реагировать на любые раздражители. Постепенно исчезают брюшные и кремасторные рефлексы. По мере развития комы нарастает тахикардия, появляется одышка (40-60 дыханий в минуту). В агональном периоде развивается отек легких. В периферической крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ повышается до 60 мм/час. 20 Церебральная малярия протекает очень быстро, в течение 1-5 дней и часто заканчивается смертью больного. Своевременная и адекватная интенсивная терапия обеспечивает выздоровле- ние больного и значительно снижает вероятность неблагоприятного исхода заболевания. Алгидная форма малярии (инфекционно-токсический шок, «алгид») развивается в ре- зультате массового поступления в кровь паразитарных антигенов. Обычно это осложнение воз- никает в случаях злокачественного течения заболевания, сопровождающегося интенсивным раз- множением возбудителей. Отсутствие интенсивной терапии или промедление в начале ее прове- дения неминуемо влечет смерть больного. В ранней фазе шока (I степень) показатели артериального давления могут не выходить за пределы нормы. Осложнение проявляется признаками резко выраженной интоксикации. Отме- чаются миалгии, боли в животе без определенной локализации, усиление головной боли. Боль- ной может выглядеть подавленным и ощущать тревогу, возможно также возбуждение и беспо- койство. При объективном исследовании выявляется тахикардия, пульсовое давление уменьша- ется. Соотношение частоты пульса и максимального артериального давления (шоковый индекс, N=0,5) повышается до 0,7-1,0. О нарушении микроциркуляции свидетельствует снижение темпа мочевыделения (менее 25 мл/час для взрослых). Фаза выраженного шока (II степень) проявляется усилением признаков циркуляторной не- достаточности. Отмечается критическое падение артериального давления, максимальное артери- альное давление падает ниже 90-80 мм рт. ст., определение минимального затруднено. Пульс учащается до 100 ударов в минуту и более, его наполнение снижается. Шоковый индекс дости- гает 1,0-1,4. Кожа приобретает бледно-серый цвет, становится холодной и покрывается потом. Черты лица заостряются, взгляд становится безучастным, вокруг глубоко запавших глаз появля- ются синие круги. Температура тела снижается, пальцы рук и ног, а также кисти и стопы синеют. Дыхание становится поверхностным, его частота превышает 30 дыхательных движений в ми- нуту. Возможно появление тошноты или позывов на рвоту, иногда возникает диарея. Отмечается уменьшение объема циркулирующей крови. Темп мочевыделения составляет менее 20 мл/час. Фаза декомпенсированного шока (III степень) характеризуется дальнейшим падением ар- териального давления при нарастании тахикардии. Шоковый индекс возрастает до 1,5 и более. Наблюдается общий цианоз. Развивающаяся полиорганная недостаточность сопровождается по- явлением одышки, желтухи, а также олигурией, сменяющейся в дальнейшем анурией. При ис- следовании крови регистрируются признаки декомпенсированного метаболического ацидоза, лактатцидемии, гипоксемии. В поздней фазе шока (IV степень) температура тела снижается до субнормальной. Кожа холодная с землистым оттенком, вокруг суставов, а затем и по всему телу появляются цианотич- ные пятна. Шоковый индекс превышает 1,5, пульс – нитевидный. Больной находится в состоянии сопора, переходящего в кому. Наблюдается стойкая анурия, острая паренхиматозная дыхатель- ная недостаточность, возможны повторные кровотечения, непроизвольная дефекация. Полиор- ганная недостаточность приобретает необратимый характер и неминуемо приводит к летальному исходу. Гемоглобинурийная лихорадка развивается вследствие массового гемолиза эритроцитов. Она связана с одновременной гибелью большого количества плазмодиев и выходом в кровь па- разитарных антигенов, а также с прямым токсическим действием на эритроциты противомаля- рийных препаратов, таких как хинин, примахин, сульфаниламиды. Осложнение возникает внезапно и проявляется потрясающим ознобом, гипертермией (до 40 0 С и выше). Больной чувствует боли в мышцах, ломоту в суставах, резкую слабость, головную боль, неприятные ощущения в верхней половине живота и пояснице. Возможна рвота темной желчью. Кожа и слизистые быстро приобретают желтушную окраску. Наиболее характерным признаком гемоглобинурии служит выделение мочи черного цвета, что обусловлено содержа- нием в ней оксигемоглобина, который через некоторое время превращается в более светлый пиг- мент – метгемоглобин. В стеклянной посуде собранная моча разделяется на два слоя. Верхний слой прозрачный, темно-красного цвета, нижний – мутный, темно-коричневого цвета, содержит детрит. При микроскопическом исследовании в осадке мочи могут обнаруживаться глыбки 21 аморфного гемоглобина, единичные неизмененные и выщелоченные эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры. Сыворотка крови приобретает темно-красный цвет, показатель гемато- крита снижается, увеличивается содержание свободного билирубина. В периферической крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, увеличивается число ретикулоцитов. В случаях быстрой отмены химиопрепаратов, вызвавших гемолиз эритроцитов, гемоглоби- нурия протекает легко и заканчивается в течение 3-5 дней. При длительном действии цитотокси- ческих факторов развивается острое почечное повреждение ренального типа, которое в тяжелых случаях может привести к гибели больного. Острое почечное повреждение при малярии может возникать на фоне инфекционно-ток- сического шока в результате нарушения системного кровообращения, а также вследствие обтю- рации почечных канальцев продуктами распада эритроцитов. I стадия (начальная) не сопровождается клиническими проявлениями. При исследовании крови отмечается повышение показателей содержания креатинина, мочевины и калия. Диурез снижен, но объем выделяемой мочи составляет более 500 мл/сут. II стадия (олигоанурия) характеризуется снижением темпов выделения мочи. Диурез со- ставляет менее 500 мл/сутки (олигурия), а затем сокращается до 50 мл/сутки и менее (анурия). Выделяемая моча имеет низкую плотность (1,005-1,008), она становится мутной, содержит боль- шое количество белка, клеток крови, эпителиальных клеток и цилиндров. В крови резко возрас- тает концентрация креатинина, мочевины и калия. Больной ощущает усиление головной боли, мучительную жажду, проявляется беспокойство и раздражительность. Кожа становится сухой, может отмечаться ее гиперемия. Возможно появление рвоты, метеоризма, диареи с примесью крови. Характерно развитие одышки, тахикардия. Постепенно усиливаются расстройства созна- ния. Возбуждение сменяется сомноленцией, сопором, комой. Смерть наступает при явлениях отека легких и отека-набухания головного мозга. Возможна остановка сердца вследствие гипер- калиемии. III стадия (полиурия) наступает при благополучном разрешении олигоанурии. Суточное количество мочи постепенно, в течение 4-5 дней, увеличивается до 4-6 литров и более. Выделя- емая моча сохраняет низкую плотность. Показатели содержания в крови мочевины, креатинина, остаточного азота нормализуются в течение 2 недель. Полное восстановление функций почек может затягиваться до 1 года. Разрыв селезенки развивается вследствие быстрого и значительного увеличения селезенки. Признаками разрыва являются острая боль с симптомами раздражения брюшины и внутреннего кровотечения. В таких случаях показано экстренное хирургическое вмешательство. Отек легких часто приводит к летальному исходу; развивается вследствие повышения про- ницаемости легочных капилляров из-за секвестрации в них лейкоцитов. Этому способствует не- рациональная инфузионная терапия, когда с целью борьбы с интоксикацией вводят излишнее количество дезинтоксикационных растворов. 4. ДИАГНОСТИКА 4.1 Общие принципы диагностики Заподозрить малярию позволяют данные эпидемиологического анамнеза: посещение энде- мичных по малярии регионов в период последних двух лет, предшествовавших началу заболева- ния; перенесенная ранее малярия (последние три года); гемотрансфузии (последние три месяца). Заболевание диагностируют на основании характерных клинических проявлений (типичной пе- ремежающейся лихорадки, наличия выраженного гепатолиенального синдрома и признаков ане- мии). Важное диагностическое значение имеют результаты клинического исследования крови (снижение показателей содержания гемоглобина, уменьшение числа эритроцитов, а также изме- нение их размеров и формы, ретикулоцитоз и ускоренная СОЭ). Окончательный диагноз малярии выставляется только на основании обнаружения в крови малярийных плазмодиев. 22 В случаях типичного течения заболевания возбудители трехдневной и четырехдневной ма- лярии микроскопически могут быть обнаружены в начальном периоде болезни, когда в клиниче- ской картине преобладают симптомы общей интоксикации. Тропическая малярия характеризу- ется бурным развитием и коротким начальным периодом заболевания, поэтому выявление в крови P. falciparum нередко совпадает по времени с началом периода разгара. В препаратах крови, окрашенных по методу Романовского-Гимза, возбудители имеют характерный внешний вид, рубиновый цвет ядра и голубую цитоплазму, что позволяет легко их идентифицировать. При высоком уровне паразитемии (более 500 в 1 мкл крови) плазмодии наблюдаются в препарате «толстая капля» практически в каждом поле зрения микроскопа. При атипичном течении малярийной инфекции характерные симптомы заболевания (лихо- радка, гепато-, спленомегалия, анемия и др.) появляются поздно и имеют слабую степень выра- женности. Среди ранних симптомов заболевания наибольшее диагностическое значение имеет повышение температуры тела. В ряде случаев обнаружение плазмодиев в крови может сопро- вождаться только жалобами больного. При микроскопическом исследовании крови таких боль- ных выявляются видоизмененные паразиты, ядра которых имеют нечеткие контуры, а цито- плазма плохо прокрашена и фрагментирована. Низкий уровень паразитемии (около 50 паразитов в 1 мкл крови) значительно затрудняет обнаружение плазмодиев. В связи с этим, для подтверждения или исключения диагноза малярии нельзя ограничиваться однократным исследованием крови. При наличии эпидемиологического анамнеза и характерных клинических признаков микроскопическое исследование крови следует проводить через каждые 8 часов, а при подозрении на тропическую малярию – через 6 часов на протяжении 3 дней. 4.2 Дифференциальный диагноз В начальном периоде малярии при отсутствии выраженных органных поражений может наблюдаться лихорадка, общая слабость, ознобы. Такие же симптомы могут возникать при брюшном тифе, острых респираторных заболеваниях, пневмониях, лихорадке Ку, лептоспирозе, вирусных гепатитах. Брюшной тиф (паратифы) характеризуется постоянной лихорадкой с суточными колеба- ниями не более 1 °С. Больные заторможены, жалуются на постоянную головную боль без опре- деленной локализации, анорексию. При обследовании отмечается брадикардия. Язык влажный, обложен густым серым или грязно-серым налетом, утолщен, с отпечатками зубов. Живот уме- ренно вздут, при пальпации в правой подвздошной области отмечается болезненность, грубое урчание, а также укорочение перкуторного звука вследствие увеличения мезентериальных лим- фатических узлов. При сочетании брюшного тифа (паратифов) и малярии наблюдаются выраженные размахи температурной кривой, повторные ознобы, повышенная потливость, герпетическая сыпь на гу- бах и крыльях носа, болезненность селезенки при пальпации. Острое респираторное заболевание (грипп) протекает с головной болью, локализующейся в области лба и надбровных дуг, светобоязнью, болью при движениях глаз. Характерны признаки поражения верхних отделов респираторного тракта (заложенность носа, першение в горле, сухой болезненный кашель, осиплость голоса, гиперемия слизистой ротоглотки). Печень и селезенка не увеличиваются. Лихорадка Ку проявляется болями в глазных яблоках при движении глаз, ретробульбар- ными болями, гиперемией лица, инъекцией сосудов склер. Увеличение печени отмечается на 3- 4 день болезни. Позднее появляются признаки очаговой пневмонии (боли в груди, возникающие при глубоком дыхании, кашель со скудной слизистой мокротой, локализованные сухие или влаж- ные хрипы). Лептоспироз сопровождается болями в мышцах, особенно в икроножных. На коже наблю- дается макулопапулезная (кореподобная) сыпь. Геморрагический синдром проявляется кровоиз- лияниями в область склер, в кожу, а также носовыми и желудочными кровотечениями. Покола- 23 чивание в области поясницы болезненно, в моче выявляется белок, гиалиновые и зернистые ци- линдры, появляются эритроциты, увеличивается количество лейкоцитов. В крови повышается концентрация остаточного азота. Возможно развитие серозного менингита. При серологических исследованиях наблюдается нарастание титра специфических антител. Острые вирусные гепатиты в начальном (преджелтушном периоде) могут проявляться гриппоподобным, диспептическим, астеновегетативным, артралгическим синдромами или их со- четанием. Характерно снижение или исчезновение аппетита, появление болей и тяжести в под- ложечной области или в правом подреберье. Возможна тошнота и рвота. У курящих уменьшается или пропадает желание курить. В конце преджелтушного периода становятся положительными пробы на содержание билирубина в моче, например, унифицированная проба Розина (с 1% спир- товым раствором йода). В преддверии желтушного периода отмечается потемнение мочи и про- светление кала. Позже проявляется желтушность склер, слизистых оболочек ротоглотки, а затем и кожи. Период разгара при типичном течении малярийной инфекции сопровождается характер- ными пароксизмальными приступами и, как правило, не вызывает диагностических затруднений. В случаях осложненного течения важное значение имеет дифференциальная диагностика маля- рийной комы с коматозными состояниями, развивающимися при вирусном гепатите, гнойных менингитах и диабете (прил. 9). |