Методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению малярии в Вооруженных Силах Российской Федерации
 Скачать 1.9 Mb.
|
|
2. ИНФЕКЦИОННЫЙ ПРОЦЕСС ПРИ МАЛЯРИИ И ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРИО- ДОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ Инфекционный процесс при малярии представляет собой сложное взаимодействие микро- популяции возбудителей и макроорганизма. Без проведения лечения этот процесс может закон- читься гибелью больного. Как правило, заболевание начинается со стадии первичных приступов малярии, в дальнейшем может переходить в стадию рецидивного течения (прил. 3). 2.1 Стадия первичных малярийных приступов Стадия первичных малярийных приступов включает инкубационный период, начальный период заболевания и период разгара. В конце инкубационного периода происходит выход в кровь малярийных плазмодиев, завершивших этап тканевой шизогонии. Длительность инкуба- ционного периода определяется биологическими особенностями малярийных паразитов и реак- тивностью макроорганизма. Начальный период заболевания обусловлен первичным накоплением в крови паразитов, которые размножаются посредством циклически протекающей эритроцитарной шизогонии. Кли- ническая картина характеризуется преобладанием симптомов общей интоксикации. Период разгара заболевания связан со значительным увеличением количества паразитов в крови и постепенной синхронизацией циклов эритроцитарной шизогонии возбудителей. Разгар заболевания характеризуется формированием типичной клинической картины, свойственной той или иной форме малярии. Основным признаком периода разгара служат малярийные парок- сизмы, повторяющиеся с определенной периодичностью. Своевременная рациональная этиотропная терапии приводит к быстрому выздоровлению и ограничивает течение малярии только стадией первичных малярийных приступов. 2.2 Стадия рецидивного течения При отсутствии лечения или его недостаточной эффективности инфекционный процесс по- сле завершения первичных малярийных приступов переходит в стадию рецидивного течения, ко- торая длится от 1 года и более. При благоприятных обстоятельствах формирующийся иммунитет в конечном итоге способствует полному освобождению организма от возбудителей. Стадия рецидивного течения характеризуется чередованием латентных периодов с рециди- вами малярии (прил. 4). В латентном периоде клинические проявления малярии отсутствуют. Возбудители сохра- няются в очень низких концентрациях в крови, что делает невозможным их микроскопическое выявление. Длительность латентного периода во многом определяется биологическими особен- ностями возбудителей, общим состоянием макроорганизма, в том числе и его иммунной си- стемы. Рецидивы малярии по механизму их развития разделяют на экзоэритроцитарные и эритро- цитарные, а по времени возникновения – на ранние и поздние (прил. 5). Эритроцитарные рецидивы обусловлены размножением эритроцитарных форм парази- тов, сохранившихся в крови после завершения стадии первичных малярийных приступов. Реци- дивы, развивающиеся в течение 2 мес после первичных малярийных приступов, называются ран- ними. К поздним рецидивам относятся случаи манифестации латентно текущей инфекции, воз- никающие в более поздние сроки. Наиболее часто они регистрируются при четырёхдневной ма- лярии. Экзоэритроцитарные рецидивы обусловлены поступлением в кровь паразитов, дли- тельно сохранявшихся в клетках печени. Эти рецидивы наблюдаются только при трехдневной малярии (P. vivax) и малярии типа трехдневной (P. ovale) и относятся к поздним рецидивам, по- скольку обычно развиваются не ранее, чем через 3 месяца после купирования первичных маля- рийных приступов. 15 3. КЛИНИКА Малярия отличается полиморфностью клинических проявлений. Картина заболевания мо- жет ограничиваться только жалобами больного и положительными результатами паразитологи- ческого исследования крови. Вместе с тем, возможно крайне тяжелое течение инфекции с опас- ными для жизни больного осложнениями. В зависимости от вида возбудителя, особенностей кли- нического течения заболевания и развития осложнений выделяют различные формы малярии (прил. 6). 3.1 Общая характеристика течения инфекции У лиц, впервые инфицированных плазмодиями, малярия начинается с развития стадии пер- вичных малярийных приступов. Начальный период. После завершения инкубационного периода появляются симптомы общей интоксикации, которые служат первыми признаками заболевания. Среди них наиболее часто отмечается общая слабость, быстрая утомляемость, головные боли, легкое познабливание, ломота в суставах, боли в мышцах, снижение аппетита. Важным признаком начального периода заболевания служит повышение температуры тела (инициальная лихорадка). Для инициальной лихорадки не характерна периодичность пароксизмов, она может быть постоянной, послабляю- щей, перемежающейся или неправильной. Малярийные плазмодии появляются в крови в конце инкубационного периода, поэтому в начальный период заболевания становится возможным их микроскопическое выявление. Вместе с тем, в случаях первичного заражения, клинические про- явления инфекции могут развиваться при очень низкой паразитемии, когда обнаружить плазмо- дии в крови с помощью микроскопии невозможно. В типичных случаях трехдневной малярии (P. vivax) и малярии типа трехдневной (P. ovale) длительность начального периода составляет 1-2 дня; при тропической малярии — 8-14 дней. В случаях злокачественного развития заболевания возможно сокращение продолжительности начального периода до нескольких часов. При четы- рехдневной малярии инициальная лихорадка отсутствует. Разгар болезни характеризуется периодичным появлением малярийных приступов (парок- сизмов), которые чередуются с безлихорадочными периодами. При трехдневной малярии парок- сизмы наблюдаются через 1 день, при четырехдневной – через 2 дня, при тропической – через 1- 2 дня или дважды в течение 3 дней. В периоде разгара селезенка увеличивается, особенно быстро при инвазии P. vivax и P. ovale. Отмечается также увеличение размеров печени, она уплотняется и становится болезненной. Специфическим признаком малярии также служит гипохромная ане- мия, проявляющаяся снижением содержания гемоглобина и уменьшением количества эритроци- тов. При отсутствии лечения лихорадочные приступы и другие признаки периода разгара реги- стрируются на протяжении 3-6 недель, после чего они самопроизвольно купируются. Типичный малярийный приступ протекает в три стадии. Перед началом очередного па- роксизма, как правило, отмечаются продромальные явления, больной жалуется на повышенную утомляемость, общее недомогание, головную боль. Приступ начинается с резкого, потрясающего озноба, больной ощущает острое чувство холода и пытается укрыться всем, что есть под руками. Лицо и конечности становятся бледными или цианотичными, холодными на ощупь. Озноб про- должается от 15 минут до 2 часов, после чего переходит в стадию жара. Температура тела резко повышается до 39-41 °С, кожа становится сухой и горячей, дыхание учащается. В это время уси- ливается головная боль, возникает тошнота, возможна рвота и бред, могут отмечаться судороги отдельных мышечных групп. Артериальное давление снижается до 100/50 – 80/40 мм рт. ст., тоны сердца становятся глухими. Стадия жара продолжается несколько часов и сменяется пото- отделением. При трехдневной и овале-малярии наблюдается профузное потоотделение, когда от пота у пациента промокает нательное и постельное белье. Температура резко снижается, отмеча- ется резкая слабость, на губах и крыльях носа могут появиться герпетические высыпания. Обычно после этого больной быстро засыпает. Проснувшись после наступления первой апирек- сии, больной ощущает полное физическое здоровье. Общая продолжительность малярийного приступа составляет 4-6 часов, безлихорадочные периоды между приступами продолжаются 40- 16 80 часов (в зависимости от длительности эритроцитарной шизогонии того или иного вида возбу- дителя). После каждого приступа в периоде апирексии у больных нарастает астения. Тяжесть течения заболевания определяется высотой и длительностью пароксизмальной ли- хорадки, степенью выраженности синдрома общей инфекционной интоксикации, уровнем пара- зитемии, а также развивающимися осложнениями. Выделяют легкое, среднетяжелое, тяжелое и крайне тяжелое течение малярии(прил. 7). В настоящее время во многих регионах мирового распространения малярии наблюдается тенденция массового и не всегда обоснованного использования противомалярийных препаратов. Их нерациональный прием не только не предотвращает развитие малярии, но и способствует те- чению заболевания в атипичной форме. Лекарственное воздействие не полностью подавляет размножение малярийных плазмодиев, но значительно снижает интенсивность их накопления в крови. Медленное нарастание уровня паразитемии способствует увеличению длительности начального периода заболевания, когда в клинической картине преобладают признаки общей ин- токсикации (быстрая утомляемость, головная боль, повышение температуры тела, нарушение ап- петита и др.). Типичные симптомы малярии (пароксизмальные приступы лихорадки, увеличение печени и селезенки, анемия), характеризующие период разгара, появляются поздно и слабо вы- ражены. Возможно абортивное течение, когда клиническая картина проявляется лишь началь- ными симптомами с последующим выздоровлением. Период выздоровленияхарактеризуется постепенным угасанием клинических проявле- ний малярии до их полного исчезновения и освобождением организма от возбудителей. Длитель- ность этого периода может изменяться в широких пределах. Своевременная и рациональная этио- тропная терапия обеспечивает элиминацию паразитов в крови в течение нескольких дней. Пол- ное выздоровление при трехдневной и овале-малярии наступает после завершения курса лечения гистошизотропными препаратами, обеспечивающими гибель паразитов, находящихся в печени. Форма течения малярии, характеризующаяся бессимптомным паразитоносительством, называется инаппарантной и свойственна возбудителям четырехдневной малярии Появление клинических признаков малярии на фоне её латентного течения свидетельствует о рецидиве заболевания. Ранние рецидивы развиваются в течение первых двух месяцев после купирования первичных малярийных приступов. Через более длительный промежуток времени возникают поздние рецидивы. Малярийные приступы при поздних рецидивах с самого начала протекают с четкой периодичностью без инициальной лихорадки. 3.2 Характеристика отдельных нозологических форм 3.2.1 Vivax- малярия (трехдневная малярия) Инкубационный период трехдневной малярии может быть коротким (10-20 дней) или дли- тельным (3-15 месяцев), в зависимости от особенностей штамма возбудителей, вызвавших забо- левание (прил. 8). Эта форма малярии характеризуется длительным и относительно доброкаче- ственным течением. В отдельных случаях заболевание может протекать тяжело и приводить к летальным исходам (например, при микст-инфекции, дефиците массы тела, эколого-профессио- нальном перенапряжении, а также у детей раннего возраста). У неиммунных лиц болезнь начинается с продромы. Начальный период проявляется недо- моганием, слабостью, головной болью, познабливанием, ломотой в спине и конечностях. В боль- шинстве случаев типичным приступам малярии предшествует инициальная лихорадка (38-39 °С) неправильного типа, которая продолжается 1-2, иногда 3 дня. В дальнейшем лихорадочные при- ступы, свидетельствующие о начале периода разгара заболевания, становятся периодическими (через день), и, как правило, наступают в одно и то же время (днем, в период между 11 и 16 часами). Во время приступа больные ощущают холод, сопровождающийся потрясающим озно- бом. При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания во время озноба у больного отмечается выраженная слабость, резкая головная боль, тошнота, ломящие боли в крупных суставах и пояс- нице, учащенное дыхание. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. Озноб, который мо- жет продолжаться от 20 минут до 2 часов, в дальнейшем сменяется чувством жара. Температура 17 быстро достигает 38-40 °С. Лицо краснеет, кожа туловища становится горячей. Головная боль усиливается, появляется тошнота, возможна рвота. Нарастает тахикардия, артериальное давле- ние снижается до 105/50 – 90/40 мм рт. ст., над легкими могут выслушиваться сухие хрипы, ука- зывающие на развитие бронхита. Почти у всех больных отмечается умеренное вздутие живота, обильное мочеиспускание. Лихорадка продолжается от 2 до 6 часов. Затем наблюдается сниже- ние температуры тела, в течение 1-2 часов она достигает нормальных значений. В этот период отмечается повышенное (профузное) потоотделение. Больные ощущают облегчение и засыпают. Продолжительность лихорадочного приступа составляет 5-8 часов, период между приступами длится 40-43 часа. Увеличение печени и селезенки удается выявить уже с первых дней болезни. Анемия раз- вивается постепенно, при прогрессирующем течении ее признаки регистрируются на 2-3 неделе заболевания, обычно число эритроцитов не снижается ниже 3×10 12 /л. В периферической крови может определяться умеренный нейтрофильный лейкоцитоз или лейкопения, увеличивается СОЭ (10-20 мм/час и более). При отсутствии этиотропного лечения и естественном течении болезни лихорадочные при- ступы наблюдаются на протяжении 4-5 недель, постепенно их выраженность снижается. Ближ- ние рецидивы обычно возникают через 6-8 недель после купирования начальных приступов ма- лярии. Отдаленные рецидивы развиваются после продолжительного латентного периода (от 3-6 месяцев до 1,5-2 лет). 3.2.2 Оvale-малярия (малярия типа трехдневной) Продолжительность короткого инкубационного периода при оvale-малярии составляет 11- 16 дней. Длительная инкубация может продолжаться от 6 до 15 месяцев и более. Эта форма ма- лярии отличается доброкачественным течением и нередко заканчивается спонтанным выздоров- лением после завершения первичных приступов. По клиническим проявлениям ovale-малярия сходна с трехдневной. Отличительной особенностью служит редкое возникновение инициальной лихорадки, а также преимущественное развитие лихорадочных пароксизмов в вечерние часы. При отсутствии лечения заболевание продолжается около 2 лет. В редких случаях поздние реци- дивы могут возникать через 3-4 года после купирования первичных приступов лихорадки. 3.2.3 Четырехдневная малярия При трансмиссивном заражении инкубационный период продолжается от 20 до 40 дней. В случаях внутривенного заражения длительность инкубации может варьировать от нескольких дней до нескольких месяцев. Заболевание обычно начинается без продромальных явлений и ини- циальной лихорадки. Лихорадочные пароксизмы, сопровождающиеся теми же симптомами, что и при трехдневной малярии, но с менее выраженным ознобом и потоотделением, и продолжаются около 13 часов с интервалами в 2 дня. Течение четырехдневной малярия может осложняться развитием нефротического син- дрома. Он возникает в результате оседания на базальной мембране почечных клубочков иммун- ных комплексов, образованных при взаимодействии IgG и IgM с паразитарными антигенами и комплементом. Нефротический синдром характеризуется нарастанием протеинурии, гипопроте- инемии и проявляется отеками, гипертонией и явлениями острого почечного повреждения. При осложненном течении четырехдневной малярии прогноз крайне неблагоприятный, поскольку малярийная нефропатия не поддается лечению противомалярийными препаратами и кортикосте- роидами. Важной особенностью четырехдневной малярии служит способность ее возбудителей на низком уровне паразитемии длительное время (десятки лет) сохраняться в организме человека после купирования первичных малярийных приступов. 3.2.4 Тропическая малярия Инкубационный период составляет от 7 до 12 дней, в среднем около 10 суток. При повтор- ных заражениях, вследствие ранее приобретенного иммунитета, а также на фоне применения 18 противомалярийных препаратов, инкубационный период может значительно затягиваться. У не- иммунных лиц тропическая малярия часто протекает в тяжелой и крайне тяжелой форме. При отсутствии лечения летальный исход может наступить в первые дни заболевания. Начальный период заболевания характеризуется полиморфностью клинических проявле- ний. Первыми признаками болезни может служить общее недомогание, познабливание, потли- вость, головная боль, головокружение, снижение аппетита, тошнота, боли в спине, костях и су- ставах, кашель, послабление стула. В большинстве случаев у неиммунных лиц заболевание начи- нается внезапно, больной возбужден, жалуется на общую слабость, озноб, головную боль, ло- моту в мышцах и суставах. В этот период возможно двух-трехкратное временное повышение температуры тела до 38°С., переходящее затем в инициальную лихорадку, которая продолжается от 6 до 10 дней, имеет постоянных характер, и только потом становится перемежающейся. У лиц впервые заболевших, тропической малярией, заболевание может протекать с коротким началь- ным периодом. Типичные малярийные приступы при тропической малярии отличаются отсутствием стро- гой периодичности. Они могут начинаться в любое время суток, но чаще возникают в первой половине дня. Снижение температуры тела не сопровождается профузным потоотделением. Ли- хорадочные приступы длятся более суток (около 30 часов), периоды апирексии короткие (менее суток). В периоды озноба и жара кожа сухая. Отмечается тахикардия и значительное снижение артериального давления до 90/50 – 80/40 мм рт. ст. Частота дыханий нарастает, появляется сухой кашель, сухие и влажные хрипы, указывающие на развитие бронхита или бронхопневмонии. В периоде разгара нередко наблюдаются признаки диспепсии (отсутствие аппетита, тош- нота, рвота, боли в эпигастрии), возможно появление симптомов энтерита и энтероколита. С пер- вых дней заболевания пациенты ощущают болезненность в левом подреберье, усиливающаяся при глубоком вдохе, что свидетельствует об увеличении селезенки, которая становится доступ- ной для пальпации к 5-6 дню болезни. Её край плотный, гладкий и болезненный. Развитие забо- левания может сопровождаться возникновением токсического гепатита, связанного с незначи- тельным нарушением функции печени. При этом в сыворотке крови увеличивается содержание прямого и непрямого билирубина, в 2-3 раза возрастает активность аминотрансфераз. В некото- рых случаях отмечается нарушение функций почек, проявляющееся признаками токсического нефрозонефрита. При типичном течении тропической малярии с первых дней болезни развива- ется анемия. Через 1-2 недели после начала заболевания содержание гемоглобина снижается до 70-90 г/л, количество эритроцитов уменьшается до 2,5-3,5×10 12 /л. Клиническая картина крови характеризуется небольшим нейтрофильным лейкоцитозом, ретикулоцитозом и увеличением СОЭ. Особенно тяжело малярия протекает у лиц с дефицитом массы тела, а также при обезвожи- вании, перегревании и сопутствующей анемии. Степень тяжести малярии усугубляется в случаях её течения в сочетании с брюшным тифом, вирусным гепатитом, амебиазом и другими заболева- ниями. Продолжительность стадии первичных малярийных приступов при неосложненном тече- нии тропической малярии обычно короче, чем при других формах заболевания и составляет 2-3 недели. Ближние рецидивы, возникающие вследствие нерационального лечения, наступают че- рез 7-10 дней после купирования первичных пароксизмов. Формирующийся иммунитет способ- ствует переходу заболевания в латентное течение. В некоторых случаях бессимптомное парази- тоносительство при тропической малярии (инаппарантная форма заболевания) может длиться в течение 1-1,5 лет. |