Методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению малярии в Вооруженных Силах Российской Федерации
 Скачать 1.9 Mb.
|
|
5.6 Диспансерное наблюдение Больные, после перенесенной малярии выписываются под наблюдение врача части сроком на два года. Внеочередные обследования проводятся при повышении температуры тела или по- явлении других признаков малярии. В этих случаях паразитологическое исследование крови вы- полняется через каждые 8 часов, а при подозрении на тропическую малярию – через 6 часов. Если отрицательные результаты микроскопии сохраняются на протяжении 3 дней, диагноз малярии может быть отвергнут. В случае возникновения рецидива заболевания в период диспансерного наблюдения, больной подлежит повторной госпитализации. Основаниями для снятия с учета слу- жат отсутствие рецидивов или повторного заражения малярией и отрицательные результаты ла- бораторных исследований. 44 6. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Малярия – антропоноз протозойной этиологии с трансмиссивным механизмом передачи, требующий проведения мероприятий по санитарной охране территории (СП 3.4.2552-09 Сани- тарная охрана территории). Распространение малярии возможно при наличии источников инфекции, переносчиков, восприимчивого населения и необходимых для развития эпидемического процесса природно- климатических факторов. 6.1 Источники инфекции Источником инфекции служит больной человек или паразитоноситель, в крови которого циркулируют зрелые половые формы плазмодиев (гаметоциты). Гаметоциты P. vivax, P. ovale, P. malariae появляются в крови в первые дни болезни, их число нарастает после нескольких циклов эритроцитарной шизогонии. При тропической малярии гаметоциты обнаруживаются в перифе- рической крови через 8-10 дней после появления первых признаков заболевания. На 2-3 неделе их количество значительно увеличивается. После этиотропной терапии половые клетки тропиче- ской малярии сохраняются в крови реконвалесцентов в течение месяца и более. В высоко эндемичных районах наиболее активными источниками инфекции служат дети местного населения в возрасте от 6 месяцев до 5 лет. Отсутствие у них специфического иммуни- тета способствует развитию малярии с высоким уровнем паразитемии и интенсивному зараже- нию переносчиков. Среди местного населения эндемичных регионов регистрируется значительное количество бессимптомных паразитоносителей. Отсутствие у них клинических проявлений малярии не поз- воляет своевременно выявить заболевание и провести его радикальное лечение. Поэтому эти лица могут служить источниками инфекции на протяжении длительного времени. В крови взрос- лых людей, неоднократно инфицированных малярийными плазмодиями, большая часть гамето- цитов под действием факторов специфического иммунитета утрачивает способность к дальней- шему развитию. Это снижает вероятность заражения переносчиков при питании их кровью бес- симптомных паразитоносителей. На неэндемичных территориях источниками инфекции могут служить лица, возвращающи- еся после посещения эндемичных регионов и заразившиеся там малярией. Однако выраженная клиническая картина и данные эпидемиологического анамнеза, в большинстве случаев, позво- ляют своевременно заподозрить, поставить диагноз и изолировать больных. Впервые заболевшие малярией, как правило, имеют ограниченное эпидемическое значение, поскольку в их крови при- сутствует небольшое количество гаметоцитов, которые обычно сохраняются в течение непро- должительного времени. В современных условиях наибольшую эпидемическую опасность представляют выходцы из высоко эндемичных регионов, инфицированные малярийными плазмодиями. Переселяясь на временное или постоянное место жительства в ранее оздоровленные регионы, где существуют условия для распространения малярии, эти лица могут в течение длительного времени служить активными источниками инфекции. Нестерильный иммунитет, сформированный в результате не- однократного заражения и длительного присутствия в крови малярийных плазмодиев, способ- ствует атипичному или бессимптомному течению инфекции. Зачастую, даже при наличии кли- нических проявлений заболевания, нелегальные эмигранты из стран Африки, Азии, Южной и Центральной Америки избегают обращаться за медицинской помощью. Занимаясь самолече- нием, они лишь купируют клинические признаки заболевания, но не обеспечивают полной сана- ции организма от возбудителей. 6.2 Механизм передачи Малярия – трансмиссивная инфекция. Однако возможна ее передача от матери плоду или новорожденному, а также при введении инфицированной донорской крови. 45 Трансмиссивный путь передачи является основным. Он осуществляется при участии пере- носчиков – комаров рода Anopheles. В кровь человека в результате инокуляции проникают маля- рийные спорозоиты, образовавшиеся в теле комара в процессе спорогонии. Трансплацентарное заражение плода наблюдается редко. Чаще инфицирование происходит в родах при отслойке плаценты. Передача малярии плоду реализуется только при условии пол- ного отсутствия иммунитета к этой инфекции у матери. Трансфузионная передача плазмодиев зависит от количества паразитов в донорской крови и выживаемости их в консервантах. Установлено, что плазмодии сохраняют жизнеспособность при хранении в холодильнике (при 4 °С) до 2 недель. В районах, давно освободившихся от маля- рии, при переливании крови передается только P. malariae. Парентеральное заражение может произойти при нарушении правил асептики и использо- вании необеззараженных медицинских инструментов. Этот путь передачи малярийных плазмо- диев особенно актуален среди лиц, употребляющих наркотики. 6.3 Переносчики Комары рода Anopheles служат единственными переносчиками возбудителей малярии че- ловека и других млекопитающих. Поэтому их называют малярийными комарами (прил. 17). 6.3.1 Развитие комаров рода Anopheles Начальные стадии жизненного цикла малярийных комаров (яйцо, личинка и куколка) раз- виваются в воде, взрослые насекомые (стадия имаго) значительную часть времени проводят в жилых помещениях, хозяйственных постройках или среди растительности на открытом воздухе. Отложенные самкой комара яйца плавают на поверхности воды поодиночке или небольшими группами. Обычно местами яйцекладок служат водоемы со стоячей, хорошо прогреваемой во- дой, такие как лужи, канавы и др. (анофелогенные водоемы). Развитие яиц, в зависимости от температуры воды, может продолжаться от 50 до 200 часов. Вышедшие из яиц личинки обитают у поверхности воды, питаясь органическим детритом и микроорганизмами, они также могут за- глатывать частицы инсектицидов, распыленных по поверхности воды. После четырехкратной линьки личинки превращаются в куколки, которые обладают подвижностью, но не питаются. Водные стадии развития комаров весьма чувствительны к изменению физико-химических свойств среды обитания. Резкое изменение водного режима в анофелогенных водоемах неблаго- приятно для личинок и может вызвать их гибель. Продолжительность развития от яйца до окры- ленного комара зависит от температуры окружающего воздуха, при 16-19 °С появление взрослых особей наблюдается через 4 недели после яйцекладки, при 24-27 °С – через 2 недели. При темпе- ратуре воды 10 °С и ниже водные стадии малярийных комаров не развиваются. Взрослые особи после выхода из оболочек куколки некоторое время пребывают в окружа- ющей растительности. Затем имаго эндофильных видов перелетают в помещения, располагаясь в затененных непродуваемых местах. Взрослые особи экзофильных видов после первого вылета скапливаются на открытом воздухе, обычно выбирая в качестве дневных убежищ густые заросли травы. Самцы комаров питаются нектаром и соками растений, они живут значительно меньше са- мок. Биологическая роль самцов сводится к обеспечению самок половыми клетками в процессе однократной копуляции. В дальнейшем самки на протяжении всей жизни сохраняют мужские гаметы в специальной капсуле, расположенной на конце брюшка. Самки питаются кровью людей (промежуточных хозяев малярийных плазмодиев), а также кровью животных. Белки, содержа- щиеся в крови, необходимы насекомым для формирования яиц. После копуляции вся дальнейшая жизнь самки складывается из гонотрофических циклов,представляющих собой совокупность взаимосвязанных процессов питания и размножения. Каждый гонотрофический цикл включает поиск прокормителя и кровососание, переваривание поглощенной крови и созревание яиц, поиск места для яйцекладки и откладку яиц. Поиск прокормителя и кровососание. Обычно популяции комаров обосновываются в ме- стах размещения их основных прокормителей. Насекомые могут скапливаться на пастбищах, 46 скотных дворах, фермах, а также на территории населенных пунктов и внутри помещений. В поисках прокормителя комары способны перемещаться на значительные расстояния. Как пра- вило, кровососущие комары в дневное время неактивны, скрываясь от зноя, они скапливаются в тенистых местах. На человека и других прокормителей насекомые обычно нападают в вечерние часы, ночью, а также на рассвете. Их наибольшая активность отмечается в сумеречное время. При поиске добычи комары ориентируются посредством зрительного восприятия, а на близком расстоянии от объекта нападения – по повышенной концентрации углекислого газа в воздухе, выдыхаемом человеком или животными. Насекомые также способны распознавать некоторые компоненты секрета сальных и потовых желез млекопитающих. Кровососание начинается с вве- дения в ранку небольшого количества слюны, содержащей антикоагулянты и анальгезирующие вещества. При этом в кровь человека могут проникать спорозоиты малярийных плазмодиев, со- держащиеся в слюнных железах самки комара. Самка поглощает определенное количество крови, как правило, превосходящее вес ее тела. Кормление завершается после максимального наполнения желудка кровью и раздражения находящихся в его стенках рецепторов насыщения. Обычно питание продолжается от 15-20 минут. В случае преждевременного прерывания кормле- ния самка завершает кровососание, нападая на другого или того же самого прокормителя. Всякий раз возобновление питания начинается с введения в ранку новой порции слюны. Переваривание поглощенной крови и созревание яиц происходят одновременно. Этот период самки проводят на дневках, в затененных непродуваемых местах. Скорость созревания яиц и сроки перехода к следующему периоду гонотрофического цикла во многом зависят от темпера- туры окружающего воздуха. При 25 °С откладка яиц может произойти через 2-3 дня после кро- вососания. При 18°С яйца созревают в течение 4-5 дней. В умеренном климате при 10-12 °С и сокращенном световом дне развитие яиц приостанавливается. При температуре ниже 7,5 °С у самок наступает диапауза. В этом состоянии они сохраняются в холодных помещениях до весны. Поиск места для яйцекладки и откладывание яиц. В поисках анофелогенного водоема самка может совершать длительные перелеты, удаляясь от места кровососания на расстояние до 3 км. Насекомых привлекает повышенная влажность воздуха над водоемами и их блестящая поверх- ность. Откладка яиц продолжается 20-30 минут, она начинается на лету и завершается во время посадки на воду или выступающие над водой части водных растений. 6.3.2 Эпидемиологическое значение малярийных комаров Особенности географического распространения малярии, цикличность эпидемического процесса, сезонные изменения уровня эпидемической заболеваемости и интенсивности передачи возбудителей обусловлены сложившимися взаимоотношениями между популяциями малярий- ных плазмодиев, их переносчиками и людьми. Передавать возбудителей малярии способны только самки комаров рода Anopheles. Зараже- ние переносчиков и развитие в их организме возбудителей малярии осуществляется в определен- ных климатических условиях, а интенсивность передачи зависит от численности комаров и опре- деляется их биологическими особенностями. Спорогония малярийных плазмодиев в организме комаров рода Anopheles завершается при температуре не ниже 16 °С. При более высокой температуре процесс спорогонии ускоряется. Температура выше 30 °С неблагоприятна для развития плазмодиев в теле комара, при 37°С и выше паразиты, находящиеся на стадии спорогонии, погибают. При различных температурах продолжительность спорогонии разных видов плазмодиев существенно различается (прил. 18). Отрицательная температура воздуха губительна для малярийных плазмодиев. Самки комаров, заразившиеся в предшествовавшем сезоне, весной эпидемической опасности не представляют. В течение жизни самка комара рода Anopheles может совершить от 1 до 10 гонотрофических циклов (в среднем – 4-8). После каждой яйцекладки на яйцевых трубочках комара остается ма- ленькое расширение. По их количеству можно подсчитать число проделанных самкой гонотро- фических циклов и определить ее физиологический возраст. С каждым последующим циклом, сопровождавшимся кровососанием, увеличивается вероятность передачи зараженным комаром 47 созревших спорозоитов. В этой связи одним из наиболее важных показателей эпидемиологиче- ского значения переносчиков служит удельный вес в популяции физиологически старых самок. Различные виды комаров рода Anopheles обладают не одинаковой восприимчивостью к од- ному и тому же виду плазмодиев. Способность заражаться и передавать малярийных паразитов служит генетически детерминированным признаком, отличающим популяции комаров одного вида. Экзофильные виды комаров живут на открытом воздухе. На человека нападают достаточно редко, используя в качестве основных прокормителей преимущественно домашних животных. Эндофильные комары значительную часть времени проводят в жилых помещениях. В этой связи даже при относительно небольшой численности их популяции именно эндофилы, предпочитаю- щие питаться кровью людей, могут выполнять основную роль в сохранении и поддержании ак- тивности эпидемического очага малярии. 6.4 Восприимчивость населения У большинства людей наблюдается абсолютная восприимчивость ко всем видам возбуди- телей малярии. Устойчивость к заражению малярийными плазмодиями отмечается в случаях формирования нестерильного иммунитета (см. раздел 1.5), а также у лиц, имеющих некоторые особенности генотипа. Иммунологической устойчивостью обладают люди, постоянно проживающие в высоко эн- демичных регионах и постоянно подвергающиеся нападению зараженных комаров. Антигены малярийных плазмодиев, периодически проникающие в их кровь, оказывают стимулирующее воздействие на иммунную систему, обеспечивая тем самым поддержание необходимого уровня специфических антител. Отсутствие антигенного стимулирования в течение даже 3-4 месяцев приводит к ослаблению иммунного ответа и способствует развитию манифестной формы забо- левания. В зонах с высоким риском заражения тропической малярией относительная устойчивость к заболеванию наблюдается у маленьких детей в возрасте до 6 месяцев. Это обусловлено наличием у них пассивного иммунитета, сформированного вследствие проникновения в их кровь специфи- ческих антител из организма матери. Генетически детерминированная невосприимчивость к заражению P. vivax отмечается у представителей негроидной расы. Это связано с отсутствием у коренных жителей Африки груп- пового изоантигена Даффи, который имеется в эритроцитах других людей. Среди населения не- которых регионов Африканского континента также отмечается устойчивость к заражению P. falciparum, обусловленная высокой частотой встречаемости аллеля (HbS), определяющего синтез атипичного гемоглобина и развитие в гомозиготном состоянии серповидно-клеточной анемии. На островах тихоокеанского архипелага зарегистрировано большое число местных жителей, в генотипе которых присутствует аллель Меланезийского овалоцитоза. Носители этого аллеля об- ладают высокой устойчивостью к заражению возбудителями тропической малярии. Относитель- ная устойчивость к инвазии P. vivax свойственна лицам с генетической аномалией, определяю- щей дефицит фермента глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (Г6ФД) в эритроцитах. Широкое распространение ряда генетических аномалий среди населения регионов, высоко эндемичных по малярии, может рассматриваться в качестве эволюционного приспособления, возникшего в результате длительного взаимодействия популяций возбудителей и их хозяев. 6.5 Характеристика эпидемического процесса Эпидемическое распространение малярии определяется природно-климатическими услови- ями, а также характером взаимодействия между популяциями паразитов, переносчиков и людей. Малярийный эпидемический процесс характеризуется особенностями географического распро- странения различных форм малярии, спецификой годовой динамики заболеваемости в различ- ных природно-климатических зонах и разнообразием эпидемических очагов. 48 6.5.1 Природно-климатические условия Распространение малярии зависит от природно-климатических условий, необходимых для развития комаров рода Anopheles и обеспечивающих возможность завершения спорогонии маля- рийных паразитов в организме переносчиков. На развитие паразитов большое влияние оказывает температурный фактор. Жизнедеятельность комаров значительно ограничивает влажность и освещенность. Северная граница зоны природно-климатических условий благоприятных для эпидемиче- ского распространения малярии достигает 49° в Северной Америке и 64° в Евразии. Южная гра- ница доходит до 38° в Южной Америке, 31° – в Африке и 20° в Австралии. В зоне умеренного климата, очаги малярии могут функционировать в горных районах на высоте порядка 1000 м над уровнем моря, в зонах субтропического и тропического климата малярия регистрируется у жи- телей селений, расположенных на высоте 1500-2500 м. Зона благоприятных природно-климатических условий значительно шире, чем современ- ный ареал малярии. Это связано с искусственным сокращением области распространения маля- рии в результате целенаправленных противоэпидемических мероприятий, а также наличием изо- лирующих факторов, препятствующих распространению переносчиков на территориях, экологи- чески благоприятных для существования их популяций. Так, во второй половине 20 века от ма- лярии была освобождена большая часть Северной Америки и Евразии, в том числе территория России. Усиление миграции населения создает предпосылки для распространения переносчиков малярии в регионы, где комары рода Anopheles до настоящего времени не обнаруживались. |