Методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению малярии в Вооруженных Силах Российской Федерации
 Скачать 1.9 Mb.
|
|
6.5.2 Географическое распространение Сформировавшиеся в настоящее время нозоареалы отдельных форм малярии имеют суще- ственные особенности, знание которых имеет важное значение для определения риска заражения различными видами плазмодиев в пространстве. Нозоареал трехдневной малярии (vivax-малярии) характеризуется очень широким геогра- фическим распространением. Это объясняется способностью паразитов развиваться в организме переносчика при относительно низких температурах, а также возможностью длительного сохра- нения возбудителей в клетках печени. Нозоареал трехдневной малярии разделяется на 3 геогра- фические зоны, отличающиеся друг от друга, прежде всего, соотношением штаммов паразитов с короткой и длительной инкубацией. Северная зона охватывает значительную часть Азиатского континента. В этой зоне преоб- ладают штаммы P. vivax, способные задерживать свое развитие на стадии тканевой шизогонии. Длительная инкубация в клетках печени позволяет малярийным плазмодиям сохраняться в тече- ние продолжительного межэпидемического сезона и обеспечивает возможность выхода парази- тов в кровь спустя 3-6 месяцев после заражения. Благодаря этому P. vivax приспособлены к су- ществованию в условиях короткого сезона передачи в умеренном климате, когда возможен всего один пассаж возбудителя через переносчика. Южная зона характеризуется сбалансированным соотношением штаммов P. vivax как с длительной, так и с короткой инкубацией, что способствует ее широкому географическому рас- пространению. Благоприятные условия для существования данной системы наблюдаются на тер- риториях, расположенных в зоне тропического климата. Тихоокеанская зона охватывает только острова Тихоокеанского архипелага, где распростра- нены возбудители трехдневной малярии штамма Чессон, для которых характерна непродолжи- тельная инкубация и неоднократные рецидивы через короткие интервалы времени. Нозоареал тропической малярии характеризуется относительным однообразием популя- ционной структуры, поддерживающимся за счет интенсивного перекрестного оплодотворения между различными штаммами возбудителей. Заболевание распространено преимущественно в зоне тропического и субтропического климата. Оптимальные условия для существования P. falciparum наблюдаются в Экваториальной Африке, где паразитарные системы тропической ма- лярии играют ведущую роль в формировании заболеваемости и с трудом поддаются воздействию современных противомалярийных мероприятий. В результате взаимодействия с популяциями 49 теплокровных хозяев и переносчиков P. falciparum приобрели некоторые штаммовые отличия. Так, переносчики, распространенные в настоящее время на территории России и стран СНГ, об- ладают устойчивостью к заражению Африканскими штаммами паразитов, в отличие от возбуди- телей, завозимых из более удаленных от экватора регионов. В ряде районов Юго-восточной Азии и Африки широкое распространение получили лекарственноустойчивые штаммы P. falciparum. Сохранение и расширение очагов тропической малярии, резистентной к воздействию лекар- ственных средств, связано с биологическими особенностями возбудителей, их способностью к быстрому размножению, а также массовым и не всегда оправданным применением противома- лярийных препаратов. Нозоареал четырехдневной малярии представлен очагами, расположенными в пределах зоны распространения P. vivax и P. falciparum. В первой половине 20 века эпидемические очаги четырехдневной малярии существовали на Северном Кавказе, в районах Среднего и Нижнего Поволжья, на территории Азербайджана, Грузии, а также в Армении. Неравномерность распространения P. malariae связана с особенностями их биологии. Раз- витие возбудителей четырехдневной малярии в организме человека сопровождается образова- нием небольшого количества гаметоцитов, отличающихся низкой устойчивостью к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды. Очаги четырехдневной малярии, как правило, легко поддаются воздействию противомалярийных мероприятий, несмотря на способность воз- будителей длительно персистировать в крови человека. Нозоареал ovale-малярии (малярии типа трехдневной) расположен в виде очагов в зоне экваториального и субэкваториального пояса. Эпидемические очаги ovale-малярии могут под- держиваться только при участии отдельных видов высоко эффективных переносчиков. Заболе- вание преимущественно распространено в Западной Африке, где возбудители передаются кома- рами Anopheles gambiae, а также в Новой Гвинее с помощью переносчиков Anopheles punctulatus. Очаги заболевания выявлены также во Вьетнаме, Камбодже, Лаосе и Мьянме. В большинстве случаев передача P. ovale сочетается с тропической малярией. 6.5.3 Сезонность На эндемичной территории риск заражения возбудителями малярии в значительной степени зависит от изменений интенсивности трансмиссивной передачи возбудителей, которая осуществ- ляется в период активного лета комаров. Часть года, на протяжении которой климатические условия благоприятны для размножения и развития комаров соответствует периоду активности переносчиков. В зоне влажного эквато- риального климата активность переносчиков может сохраняться в течение всего года, что обу- словливает непрерывный сезон трансмиссивной передачи инфекции. На периферии ареала рас- пространения малярии наблюдаются периоды снижения или прекращения активности перенос- чиков, которые вызывают перерывы в сезоне трансмиссивной передачи возбудителей. Прекра- щение активности комаров в регионах с умеренно-континентальным климатом происходит под влиянием низкой температуры воздуха и недостаточной освещенности. В тропическом и субтро- пическом поясе активность переносчиков может снижаться вследствие уменьшения влажности воздуха и сокращения мест их выплода. Особенности годовой динамики заболеваемости зависят от структуры эпидемиологиче- ского года, который включает: малярийный (эпидемический) сезон и межэпидемический сезон. Малярийный (эпидемический) сезон - часть года, в течение которой заболевания малярией проявляются в наибольшем количестве. Остальная часть года соответствует межэпидемиче- скому сезону. Сроки малярийного сезона определяются природно-климатическими условиями, а также биологическими особенностями комаров и малярийных паразитов, распространенных в данной местности. В структуре малярийного сезона выделяются периоды, имеющие ключевое значение при планировании противомалярийных мероприятий: период эффективной заражае- мости комаров и период передачи малярии человеку. 50 В очагах трехдневной малярии заболеваемость формируется за счет проявления инфекции после короткой и длительной инкубации, ранних и поздних рецидивов, а также случаев бессимп- томного паразитоносительства. Проявления случаев малярии после длительной инкубации и раз- витие поздних рецидивов заболеваний наблюдается в течение всего эпидемиологического года. В зимние месяцы во время межэпидемического сезона отмечаются спорадические случаи забо- леваний, вызванные штаммами P. vivax с длительной инкубацией, а также другими видами воз- будителей, вызывающими развитие поздних рецидивов малярийной инфекции. Весной в начале малярийного сезона уровень заболеваемости возрастает. Больные и паразитоносители, в крови которых находятся половые формы плазмодиев, служат источниками заражения комаров, выле- тающих с зимовок, поскольку самки, заразившиеся в предшествовавшем сезоне и зимовавшие при 0 °С и ниже, весной эпидемической опасности не представляют. Выход комаров из состояния диапаузы, в которой они пребывали в течение зимних месяцев, происходит после стабилизации среднесуточной температуры воздуха на уровне 12 °С. Однако, эта температура недостаточна для протекания спорогонии малярийных паразитов. Поэтому в это время года даже те комары, которые питались кровью, содержащей возбудителей, эпидемиче- ской опасности не представляют. Заражение переносчиков и появление у них способности пере- давать плазмодиев происходит в более поздние сроки. Период эффективной заражаемости комаров соответствует части года, на протяжении которой в данной местности поддерживаются климатические условия, необходимые для разви- тия малярийных паразитов в организме переносчиков до стадии спорозоитов. Этот период начи- нается с момента, когда среднесуточная температура воздуха достигает 16 °С (для P. vivax) или 17-18 °С (для P. falciparum и P. malariae). Эффективная заражаемость комаров продолжается до того момента, пока климатические условия обеспечивают возможность завершения спорогонии. Окончание этого периода, как правило, происходит еще до того, как средняя суточная темпера- тура воздуха упадет ниже 16 °С. В начале периода эффективной заражаемости наблюдается интенсивное размножение ко- маров, они часто питаются кровью, активно заражаясь плазмодиями от больных малярией и па- разитоносителей. Однако переносчики становятся опасными и приобретают способность пере- давать плазмодиев, проникших в их организм в новом эпидемическом сезоне, только после за- вершения спорогонии и накопления в их слюнных железах инвазионных стадий паразитов. Продолжительность спорогонии плазмодиев зависит от вида возбудителей и интенсивности ежедневного прироста среднесуточной температуры окружающего воздуха. Точное определение сроков наступления периода, во время которого осуществляется передача малярии, необходимо для рационального планирования противомалярийных мероприятий. С этой целью подсчитыва- ется сумма эффективных температур, которая служитпоказателем количества тепла, необхо- димого для завершения спорогонии малярийных плазмодиев. С момента стабилизации среднесу- точной температуры на уровне 16 °С, ежедневно определяется разница между среднесуточной температурой воздуха и константой, соответствующей 14,5 °С (для P. vivax). Полученные значе- ния суммируются. Наблюдения продолжаются до тех пор, пока сумма эффективных температур не достигнет определенной величины, свидетельствующей о вероятном завершении спорогонии. Для P. vivax эта величина составляет 100 градусо-дней, для P. falciparum и P. malariae – 111 и 144, соответственно. Период передачи малярии – это часть года, в течение которой возможна передача возбуди- телей от комара к человеку. Он начинается со дня вероятного завершения спорогонии малярий- ных плазмодиев, проникших в начале периода эффективной заражаемости. Начало его отстает от начала сезона эффективной заражаемости на время, необходимое для созревания спорозоитов в комаре в данных конкретных условиях. Клинические проявления случаев малярии, возникшие в результате заражения плазмодиями в новом эпидемическом сезоне, называются ранними. Они возникают в начале периода передачи малярии. Как правило, это происходит после истечения инкубационного периода, который со- ставляет для P. vivax – 10-14 дней, для P. falciparum – 9-11 дней, для P. malariae – 20-22 дня. В начале периода проявлений заражений данного года наблюдается резкое увеличение количества 51 больных. Как правило, малярия протекает с ярко выраженными клиническими признаками. Не- редко наблюдается среднетяжелое и тяжелое течение болезни. Возможно развитие летальных исходов. Во время периода проявлений заражений данного года в общей структуре заболеваемо- сти малярией доля бессимптомных паразитоносителей значительно сокращается. Продолжительность и сроки завершения ранних проявлений малярии зависят от климати- ческих условий, вида возбудителей и биологических особенностей комаров, распространенных в данной местности. Для трехдневной малярии с короткой инкубацией после завершения сезона активности переносчиков до завершения ранних проявлений малярии проходит еще 3-4 недели. Для тропической малярии этот срок составляет 2,5 недели, а для четырехдневной формы заболе- вания – 2 месяца. 6.5.4 Случаи малярии, очаги инфекции и территории риска Для осуществления санитарно-эпидемиологического надзора за малярией важное значение имеет определение разновидностей случаев малярии, установление типа очага инфекции, а также оценка риска заражения плазмодиями. Случаи малярии принято классифицировать в зависимости от способа, времени, места и источника заражения. Завозным считается случай малярии, выявленный на неэндемичной территории, и возник- ший после посещения больным региона эндемичного по малярии. Вторичный от завозного случай малярии регистрируется в неэндемичном регионе у паци- ента, который длительное время не покидал данную местность, но на территории которой в ны- нешнем или предыдущем сезоне передачи был зафиксирован завозной случай малярии. Местный случай малярии регистрируется у больного, постоянно проживающего в местно- сти, где на протяжении последних двух лет не выявлялась завозная малярия, а возникавшие слу- чаи заболевания расценивались как вторичные от завозных, местные или прививные. Прививной случай малярии возникает вследствие заражения, произошедшего после введе- ния пациенту крови, инфицированной малярийными паразитами. Очаг маляриипредставляет собой место проживания людей с прилегающими к нему ано- фелогенными водоемами. Малярийные очаги различаются по виду возбудителей и структуре. Простые очаги образо- ваны при участии только одного вида плазмодиев, сложные формируются несколькими видами паразитов. Образование простых очагов в естественных условиях чаще происходит при участии P. vivax или P. falciparum. В сложных очагах может наблюдаться сочетание P. vivax и P. falcipa- rum, P. falciparum и P. malariae или P. falciparum и P. ovale. Очаги могут быть активными, когда выявляются свежие местные случаи малярии, и неак- тивными, в которых передача возбудителей прекращена и в течение двух лет после выявления последнего местного случая новых больных не было. Новым активным очагом считается такой очаг, в котором появились местные случаи от завозных. Очаги разделяются также на независимые и зависимые (потенциальные). Независимыми называются очаги, которые могут существовать неопределенно долгое время без завоза возбудителей извне. Они поддерживаются при наличии достаточного количе- ства разнообразных источников инфекции в благоприятных климатических условиях, которые способствуют осуществлению эффективной передачи возбудителей переносчиками. В зависимых (потенциальных) очагах во время малярийного сезона передача инфекции воз- можна, однако для начала эпидемического процесса необходимо поступление возбудителей из других очагов. Псевдоочаг характеризуется отсутствием условий для естественной передачи плазмодиев, он может существовать только за счет завозных случаев. В зависимости от наличия между малярийными очагами эпидемических связей они могут быть изолированными, не связанными друг с другом, или сопряженными, когда между очагами происходит обмен переносчиками и возбудителями. Формирование связей между малярийными 52 очагами зависит, прежде всего, от биологических особенностей переносчиков, удаленности оча- гов друг от друга и наличия между ними общих анофелогенных водоемов. О стабильности существования малярийных очагов судят по характеру ежегодной заболе- ваемости. В стойких очагах случаи малярии регистрируются ежегодно на протяжении не менее 3 лет подряд. Такие очаги характерны для территорий с благоприятными, ничем не ограничен- ными условиями передачи инфекции. Для неустойчивых очагов характерны периоды (длитель- ностью 1-2 года), когда случаи заболевания малярией не регистрируются. Подобные очаги могут возникать, например, на ранее оздоровленной территории. Если в очаге случаи заболевания ма- лярией не выявляются на протяжении 3 лет подряд, такой очаг считается оздоровленным. Территории риска. Совокупность малярийных очагов составляет эндемичную террито- рию. Территория, свободная от малярийных очагов, называется неэндемичной. Эндемичные территории разделяются по уровню пораженности (эндемичности) населения. Эндемичность служит интегральным показателем распространения малярии в данном регионе. При отсутствии возможности получения объективных данных об уровне заболеваемости среди населения для оценки уровня эндемии определяется селезеночный индекс (доля местных жите- лей в возрасте от 2 до 9 лет, у которых отмечается увеличение селезенки). В соответствии с клас- сификацией ВОЗ (1950) выделяется 4 уровня эндемичности. Территория считается гипоэндемич- ной, если селезеночный индекс не превышает 10%; в мезоэндемичной местности этот показатель колеблется в пределах от 11 до 50 %; в гиперэндемичной – от 51 до 75%; в голоэндемичной – свыше 75%. Эндемичные территории по географическому принципу принято разделять на маляриоген- ные ландшафты (горный, долинный, пустынный). Ландшафты включают различные ланд- шафтно-маляриогенные зоны (ущельно-речная, горно-речная, холмистая, долинно-речная, оа- зисная, арычная). Каждая из зон характеризуется сочетанием определенных разновидностей ма- лярийных очагов. Знание закономерностей их функционирования дает возможность судить о риске заражения и позволяет оптимизировать разработку комплекса противомалярийных меро- приятий. 6.6 Районирование территории Российской Федерации по риску возникновения передачи малярии Территория России занимает различные ландшафтно-климатические зоны, различающиеся между собой по маляриогенности и возможности возникновения передачи малярии в случае за- воза возбудителей или появлении зараженных переносчиков. В связи с этим на территории страны выделяются три основные малярийные зоны (прил. 19). Немалярийная зона характеризуется недостатком тепла для существования переносчиков малярии. |