Методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению малярии в Вооруженных Силах Российской Федерации
 Скачать 1.9 Mb.
|
|
Приложение 8. Краткая сравнительная характеристика клинического тече- ния различных нозологических форм малярии у неиммунных лиц, не прини- мавших противомалярийные химиопрепараты Нозологическая форма Длительность инкубационного периода и его особенности Длительность начального периода и ранние симптомы заболевания Период разгара и основные клиниче- ские признаки за- болевания Особенности пе- риода выздоров- ления и развитие рецидивов Исход заболева- ния Общая продолжи- тельность заболева- ния Трехдневная ма- лярия (вивакс- малярия) 10-20 дней, воз- можна длитель- ная инкубация (6-15 месяцев), связанная со спо- собностью P. vi- vax, P. ovale дли- тельно сохра- няться в клетках печени 3-7 дней, инициаль- ная лихорадка не- правильная ремит- тирующая или ин- термиттирующая Характеризуется правильным чере- дованием малярий- ных пароксизмов с периодичностью через один день. Приступы могут продолжаться в те- чение 3-6 недель, затем они ослабе- вают с последую- щим исчезнове- нием При отсутствии лечения насту- пает латентный период с после- дующим разви- тием ранних и поздних рециди- вов. При отсутствии лечения наблюда- ется самопроиз- вольное выздоров- ление 2-4 года Малярия типа трехдневной (овале-малярия) 3-6 лет Четырехдневная малярия 30-40 дней, при внутривенном заражении дли- тельность инку- бации от 5-7 дней до несколь- ких месяцев Длительность не- определенная, ини- циальная лихорадка не характерна, про- дромальные явле- ния слабо выра- жены или отсут- ствуют Характеризуется четкой периодич- ностью малярий- ных приступов че- рез 2 дня на 3-й. Приступы наблю- даются в течение 3- 6 недель, после чего самостоя- тельно купиру- ются. При отсутствии адекватного лече- ния эритроцитар- ные стадии раз- вития паразитов могут сохра- няться в крови на протяжении не- скольких десят- ков лет. При отсутствии лечения наблюда- ется самопроиз- вольное выздоров- ление. От 2 лет до не- скольких десятков лет Тропическая ма- лярия 10-14 дней 1-5 дней, инициаль- ная лихорадка по- стоянная или ремит- тирующая без ха- рактерной перио- дичности пароксиз- мов Характеризуется пароксизмами, не имеющими четкой периодичности. При нерациональ- ном лечении воз- можно тяжелое и осложненное тече- ние. При неадекват- ном лечении воз- можно развитие ближних рециди- вов. В случаях тяже- лого и осложнен- ного течения при отсутствии лече- ния прогноз не- благоприятный 1-1,5 года Приложение 9. Дифференциальная диагностика коматозных состояний Клинические и лабораторные признаки Малярийная кома Печеночная кома Кома при гной- ном менингите Диабетическая кома Температура тела Свыше 38,5°С Ниже 38,5°С Обычно выше 38,5°С Нормальная Особенности кожи и слизистых Возможно появ- ление желтушно- сти и геморраги- ческих высыпа- ний Ярко выражен- ная желтуш- ность, име- ются геморра- гии Цвет обычный, возможны гемор- рагические высы- пания (петехиаль- ные, звездчатые) Без особенностей Геморрагический синдром Могут возникать носовые и желу- дочные кровоте- чения Наблюдаются носовые, же- лудочные и кишечные кро- вотечения Возможны носо- вые и желудоч- ные кровотечения Не отмечается Тонус мышц Обычный или по- вышенный Обычный Отмечается ри- гидность затылоч- ных мышц Понижен Тонус глазных яб- лок Обычный Обычный Обычный Снижен Дыхание Учащенное Не учащенное, отмечается за- пах ацетона в выдыхаемом воздухе Без особенностей Глубокое Кус- смаулевское ды- хание, выдыхае- мый воздух имеет ярко выра- женный запах ацетона Размеры печени Увеличены Резко умень- шены Не изменены Не изменены Менингиальные симптомы Слабо выражены Отсутствуют Ярко выражены отсутствуют Протромбиновый индекс Более 40% Менее 40% Нормальный Нормальный Концентрация са- хара в крови Нормальная Нормальная Нормальная Выше 6 ммоль/л Ацетон в моче Отсутствует Отсутствует Отсутствует имеется Особенности лик- вора Содержит до 10 клеток в 1 мкл Без особенно- стей В 1 мкл содер- жатся тысячи кле- точных элемен- тов, повышено со- держание белка Без особенностей Приложение 10. Сравнительная характеристика малярийных паразитов чело- века в «тонком мазке» (По В. Я. Подоляну и А. К. Шустрову) Возбудитель P. vivax P. malariae P. falciparum P. ovale Продолжитель- ность шизогонии 48 ч 72 ч 48 ч 48 ч Стадии развития паразитов в пери- ферической крови Все стадии ши- зогонии и га- монты Все стадии шизо- гонии и гамонты Обычно только юные трофозо- иты и гамонты. При коматозной малярии - все стадии шизого- нии Все стадии ши- зогонии и га- монты Юные (кольцевид- ные) трофозоиты Имеют форму перстня, разме- ром около 1/3- 1/2 диаметра эритроцита, Ча- сто 2-3 паразита в одном эритро- ците Такие же, как у P. vivax, в эрит- роците не более одного паразита Мелкие кольца, размером 1/6-1/5 диаметра эрит- роцита, часто 2-3 паразита в од- ном эритроците Такие же, как у P. vivax, ядро от- носительно крупное Зрелые трофозо- иты Обычно непра- вильной, амебо- видной формы, с одной или не- сколькими ваку- олями, размером 1/3-1/2 диаметра эритроцита; пиг- мент золотисто- бурый, палочко- видный, разбро- сан по всей ци- топлазме. Не- редко 2-3 трофо- зоита в эритро- ците. Округлой или лентовидной формы, размером не более нор- мального эритро- цита, пигмент в виде грубых округлых темно- бурых глыбок, концентрируется преимуще- ственно на про- тивоположной от ядра стороне клетки. Вакуоль отсутствует. В перифериче- ской крови встречаются лишь в виде ис- ключения в тя- желых случаях коматозной ма- лярии. Развитие происходит в ка- пиллярах внут- ренних органов. Сходны с трофо- зоитами P.malar- iae, но крупнее их, с относи- тельно крупным ядром. Ленто- видных форм не образуют. Развивающиеся (незрелые) ши- зонты Округлой или овальной формы, занимают почти весь эритроцит. Пигмент в виде крупных гранул. Ядра неправиль- ной угловатой формы, их коли- чество от 2 до 16-18, в зависи- мости от степени зрелости ши- зонта. По форме такие же, как у P.vivax, по размерам - бо- лее мелкие. Ко- личество ядер от 2 до 6-12. — Имеют такую же форму, как и зрелые трофозо- иты. Занимают примерно поло- вину объема эритроцита. Ядра крупные, неправильной формы, их коли- чество от 2 до 6- 12, в зависимо- сти от степени зрелости ши- зонта. Зрелые шизонты Состоят из 14-22 (обычно из 16- 18) мерозоитов, расположенных беспорядочно в увеличенном эритроците. Пиг- мент располага- ется эксцен- трично. Состоят из 6-12 (чаще из 8) меро- зоитов, часто расположенных правильно во- круг кучки пиг- мента («ро- зетка») в не уве- личенном эрит- роците. — Состоят из 4-12 (чаще из 8) ме- розоитов, распо- ложенных бес- порядочно во- круг кучки пиг- мента в увели- ченном эритро- ците. Изменения эритро- цитов Пораженные эритроциты уве- личиваются в размерах, обес- цвечиваются, при соответству- ющей окраске наблюдается зер- нистость Шюффнера. Пораженные эритроциты не изменены, зерни- стости не содер- жат. Пораженные эритроциты не изменены, при соответствую- щей окраске наблюдается пятнистость Мауэра. Пораженные эритроциты уве- личиваются в размерах, обес- цвечиваются, принимают овальную или фестончатую форму, при соот- ветствующей окраске наблю- дается зерни- стость Джеймса. Гамонты Круглые, почти полностью за- полняют увели- ченный эритро- цит. Женские га- монты с неболь- шим компакт- ным ядром и ин- тенсивно, окра- шенной цито- плазмой, содер- жащей равно- мерно рассеян- ный палочковид- ный пигмент. Мужские га- монты с боль- шим бледно-ро- зовым ядром и серовато-голу- бой цитоплазмой вокруг него, пиг- мент рассеян по всей цитоплазме Такие же, как у P.vivax, но не превышают раз- мера нормаль- ного эритроцита. Пигмент в виде грубых округлых глыбок, коричне- вый у мужского гамонта и более темный - у жен- ского Полулунной формы. Женские гамонты вытя- нуты, узкие, с голубой цито- плазмой и ком- пактным ядром в центре, окру- женным слоем пигмента. Муж- ские гамонты более короткие (особенно моло- дые), с закруг- ленными кон- цами; цито- плазма розовато- серая, ядро бледно-розовое, большое, не- четко ограни- чено от цито- плазмы; пигмент рассеян по всей клетке Такие же, как у P.vivax Приложение 11. Стадии развития P. vivax в мазке крови 1-2, 17 – юные (кольцевидные) трофозоиты; 3-12, 18 – развивающиеся (амебовидные) трофозо- иты; 9-12 – зрелые трофозоиты; 13-16, 19, 20 – развивающиеся (незрелые) шизонты; 21, 22 – микрогаметоциты; 23, 24 – макрогаметоциты. Приложение 12. Стадии развития P. malariae (1-15) и P. falciparum (16-30) в мазке крови 1-2 – юные (кольцевидные трофозоиты); 3-5 – развивающиеся трофозоиты; 6-9 – зрелые трофо- зоиты; 10-12 – развивающиеся (незрелые) шизонты; 13 – зрелый шизонт; 14 – микрогаметоцит; 15 – макрогаметоцит; 16-19 – юные (кольцевидные трофозоиты); 20 – развивающийся трофозоит; 21 – зрелый трофо- зоит; 22-24 – развивающиеся (незрелые) шизонты; 25, 26 – зрелые шизонты; 27, 28 – микрогаме- тоциты; 29, 30 – макрогаметоциты. Приложение 13. Схема ориентировочного определения уровня паразитемии Уровень па- разитемии Количество паразитов в 1 мкл крови Результат просмотра 100 полей зрения препарата крови «толстая капля» (объектив ×90, окуляр ×7) +++++ 50000 и более В каждом поле зрения содержится 100 и более па- разитов ++++ 5000 - 50000 В каждом поле зрения содержится от 10 до 100 па- разитов +++ 500-5000 В каждом поле зрения содержится от 1 до 10 пара- зитов ++ 50-500 В 100 полях зрения обнаруживаются от 10 до 100 паразитов + 5-50 В 100 полях зрения обнаруживаются от 1 до 10 па- разитов Приложение 14. Классификация противомалярийных препаратов по химиче- скому составу № п/п Группа химических соедине- ний Названия препаратов 1 4-хинолинметанолы Хинин, хинидин, мефлохин 2 4-аминохинолины Хлорохин, амодиахин 3 Сульфоны и сульфамиды Дапсон, сульфадоксин, сульфален, триметоприм 4 Бигуаниды и диаминопири- дины Прогуанил, пириметамин 5 8-аминохинолины Примахин 6 Антибиотики Тетрациклин, доксициклин, клиндамицин, азитроми- цин 7 «Артемизины» - препараты ки- тайской полыни Артемизинин, артеметер, артесунат 8 Нафтохиноны Атоваквон Приложение 15. Степени устойчивости малярийных плазмодиев к воздействию лекарственных препаратов Реакция паразитов на введение лекарствен- ного препарата Степени лекар- ственной устойчивости P. falciparum Динамика уровня паразите- мии на фоне специфического лечения Полная чувствитель- ность Паразиты пере- стают размно- жаться или погибают под действием обыч- ных доз лекарствен- ных препаратов Начиная с первого дня лече- ния, паразитемия прогрес- сивно снижается. Паразиты исчезают из крови в течение семи дней. Заболевание не рецидивирует. Лекарственная устой- чивость Обычные дозы лекар- ственных препаратов не обеспечивают освобождение крови от паразитов и не предотвращают ре- цидивов заболевания Относительная лекар- ственная устойчи- вость Паразиты пере- стают размно- жаться или погибают только под действием повышенных доз ле- карственного препа- рата 1-я степень (R- I) После завершения лечения паразиты в крови микроско- пически не выявляются. Од- нако в организме сохраня- ются единичные плазмодии, размножение которых приво- дит к возникновению ближ- них рецидивов заболевания. 2-я степень (R- II) Проведенное лечение спо- собствует значительному снижению уровня паразите- мии, но не обеспечивает пол- ного освобождения крови от возбудителей. В крови обна- руживаются единичные плаз- модии. Абсолютная лекар- ственная устойчи- вость Максимальные дозы лекарственного пре- парата, не обеспечи- вают освобождение крови от паразитов и не предотвращают рецидивов заболева- ния 3-я степень (R- III) Лекарственное воздействие не влияет на уровень парази- темии. В некоторых случаях наблюдается нарастание чис- ленности паразитов. Приложение 16. Алгоритм назначения противомалярийных препаратов Приложение 17. Характеристика комаров Anopheles, распространенных на территории СНГ Вид Особенности жизнедеятель- ности взрослых комаров и их взаимоотношения с челове- ком Особенности водных стадий развития ко- маров Сезонная активность Распространение инсектицидным препаратам An.maculipennis Взрослые комары – эндофилы, нападают на человека как внутри, так и вне помещений. Самки зимуют в холодных ме- стах, но могут питаться кровью на протяжении всей зимы. Для яйцекладки ис- пользуются водоемы с проточной, реже стоя- чей водой, в поймах и руслах горных рек. Диапауза длится 1-2 ме- сяца, в горных районах до 7-8 месяцев Западная Европа, центральные рай- оны России, За- кавказье, горные районы Узбеки- стана. An.sacharovi Живут только на открытом воз- духе, но на человека могут нападать и внутри помещений. Очень теплолюбивы, чувстви- тельны к недостатку влаги, дневок не образуют, преиму- щественно питаются кровью животных. Предпочитают водо- емы, в которых при- сутствует раститель- ность: канавы со стоя- чей водой, заболочен- ности, прибрежная по- лоса прудов и озер. Продолжительность диапаузы составляет 4-6 месяцев, с сентября по февраль. Могут зимо- вать в присутствии про- кормителей, обеспечи- вая внутридомовую пе- редачу малярийных па- разитов в межэпидеми- ческий сезон. Равнины Закавка- зья и Дагестана, Азербайджан. чивы к ДДТ, от- мечена устойчи- вость к гексахло- рану и про- поксуру. An.martinius Имаго – теплолюбивы. Пита- ются в основном на животных, реже кровью человека. Напа- дают как внутри, так и вне по- мещений. Развитие водных ста- дий происходит в хо- рошо прогреваемых водоемах: фильтраци- онные лужи, канавы со стоячей водой, рисо- вые поля. Зимуют только в состо- янии диапаузы, которая продолжается 4-6 меся- цев, с сентября по фев- раль. Широко распро- странены в Узбе- кистане, на севере Туркмении и Та- джикистана, на юге Казахстана, в Киргизии. чивость к ДДТ у популяций, оби- тающих в неко- торых районах Таджикистана и Киргизии An.hyrcanus Экзофилы, на дневки устраива- ются в траве, в кустах, в тре- щинах глинобитных заборов. Нападают на человека на от- крытом воздухе, реже внутри помещений. Развитие происходит при температуре воды 25-30 0 С. В северных регионах яйцекладка осуществляется в наиболее прогревае- мые солнцем водоемы. В южных регионах – в наиболее затененные. Зимуют в природных убежищах: трещины в земле, заросли трост- ника, кусты. Диапауза длится, начиная с сен- тября-октября, на протя- жении 5-6 месяцев. Северный Кавказ, Закавказье, Сред- няя Азия, в во- сточном Казах- стане. гионах Средней Азии выявлены популяции, устойчивые к ДДТ. An.superpictus Резко выраженные эндофилы, устойчивы к недостатку влаж- ности. На прокормителя напа- дают преимущественно внутри помещений. В поисках добычи способны перелетать на боль- шие расстояния. Личинки обитают в мелких галечных водо- емах с медленным те- чением, в руслах гор- ных рек. Предпочи- тают воду, богатую со- лями кальция, в кото- рой присутствуют нит- чатые водоросли. Зимуют обычно в поме- щениях рядом с домаш- ними животными. Мо- гут проявлять актив- ность в течение всей зимы. Продолжитель- ность диапаузы 6-7 ме- сяцев, с сентября-ок- тября по март-апрель. Обитают в горных районах Средней Азии, на Кавказе. чивость к ДДТ на территории Та- джикистана. An.pulcherrimus Приспособлены к жизни в условиях жаркого пустынного климата. Дневки могут прово- дить под навесами для скота, в хлевах. В траве, кустах, ямах. Обычно обитают на террито- рии поселков Личинки развиваются в хорошо прогревае- мых стоячих водоемах с густой водной расти- тельностью. Могут развиваться на рисо- вых полях, а также в воде с большим содер- жанием азотистых ве- ществ. Комары появляются в массовом количестве в июне. Наибольшая чис- ленность наблюдается в июле-сентябре. Зимуют преимущественно на стадии личинки в стоя- чих непромерзаемых во- доемах. Распространены на юге Средней Азии, в Азербай- джане. чивость к ДДТ, малатиону и про- поксуру. An.messeae Чувствительны к недостатку влажности. Самки – эндофилы, обитают в хлевах, сараях, жи- лых помещениях. Основными прокормителями служат сель- скохозяйственные животные, реже человек. Личинки обитают на равнинах в стоячих пресных, заросших растениями водоемах. Развитие происходит при температуре воды более 5 0 С. Чувстви- тельны к загрязнению воды. Самки зимуют только в состоянии диапаузы, в холодных помещениях, вдали от прокормите- лей. В условиях Мос- ковской области актив- ность комаров наблюда- ется, начиная с конца апреля по август. Распространены практически на всей территории России An.atroparvus Предпочитают умеренный кли- мат. В качестве прокормителей используют животных и лю- дей. Эндофилы, нападают как внутри, так и вне помещений Личинки развиваются в стоячих водоемах со слабосоленой водой и водной растительно- стью. Зимуют обычно в теп- лых помещениях, из- редка питаясь кровью животных или человека. Диапауза, как правило, продолжается с августа по апрель-май. Широко распро- странены на юге Украины, на Кав- казе, в Крыму, встречаются в средней полосе России. An.beklemishevi Чувствительны к недостатку влажности. Самки – эндофилы, обитают в хлевах, сараях, жи- лых помещениях. Основными прокормителями служат сель- скохозяйственные животные, реже человек. Личинки обитают на равнинах в стоячих пресных, заросших растениями водоемах. Развитие происходит при температуре воды более 5 0 С. Чувстви- тельны к загрязнению воды. Самки зимуют только в состоянии диапаузы, в холодных помещениях, вдали от прокормите- лей. В условиях Мос- ковской области актив- ность комаров наблюда- ется, начиная с конца апреля по август. Западная Сибирь, Урал, Европей- ская часть России An.claviger Для мест обитания выбирают влажные места. Дневки прово- дят в траве. Нападают на про- кормителей, как правило, вблизи мест выплода. Слабо связаны с человеком. Напа- дают чаще на открытом воз- духе, в помещения проникают редко. Личинки устойчивы к холодной температуре, обитают в родниковых водоемах, питаемых грунтовыми водами. Не нуждаются в при- сутствии водной рас- тительности. Зимуют преимуще- ственно на стадии личи- нок, на дне водоемов. Наибольшая числен- ность комаров наблюда- ется в мае-июне, а также в сентябре-но- ябре. Распространены практически на всей территории России An.plumbeus Экзофилы, влаголюбивы, плохо переносят высушивание. Обитают на открытой местно- сти, дневки проводят в дуплах деревьев, на склонах оврагов, в колодцах и ямах. На прокорми- теля нападают как на открытом воздухе, так и внутри помеще- ний. Выплод преимуще- ственно происходит в дуплах деревьев (бук, ясень, граб). Откладка яиц может происхо- дить в колодцы, ци- стерны, и другие ис- кусственные водохра- нилища с твердыми стенками. Зимуют на стадии ли- чинки, в случаях значи- тельного снижения тем- пературы воздуха – на стадии яйца. Распространены в южных регионах России, на Укра- ине, в Туркмении, на юге Таджики- стана. |