Методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению малярии в Вооруженных Силах Российской Федерации
 Скачать 1.9 Mb.
|
|
Доксициклин – обладает слабым действием на бесполые эритроцитарные стадии развития малярийных паразитов. Используется только в качестве дополнительного средства при лечении тропической малярии на территориях с широким распространением P. falciparum, слабо рези- стентных к хинину (например, в странах Юго-Восточной Азии). Взрослым и детям старше 8 лет доксициклин назначается по 1-2 г ежедневно в 4 приема на протяжении недели. Противопоказа- нием к его назначению служит острое почечное повреждение, осложняющее течение тропиче- ской малярии, а также беременность. Клиндамицин – обладает выраженным воздействием на эритроцитарные стадии развития малярийных плазмодиев. Эффективен в отношении P. falciparum. Для лечения неосложненной тропической малярии применяется в комбинации с хинином. В зонах распространения паразитов со сниженной чувствительностью к хинину хорошие результаты получают при проведении 3–х дневного лечения по схеме, предполагающей ежедневный прием 20 мг/кг клиндамицина и 15 мг/кг хинина. Внутрь принимают по 150-450 мг через каждые 6-8 часов. Важным достоинством препарата является его хорошая переносимость. Низкая проницаемость гемато-энцефалического барьера делает неэффективным применение клиндамицина для лечения церебральной формы тропической малярии. Негативное воздействие на функции печени и почек исключает возмож- ность использования препарата в случае осложненного течения инфекции. 34 Артемизинин – активно воздействует на эритроцитарные стадии развития всех видов ма- лярийных паразитов. Эффективен в отношении лекарственноустойчивых P. falciparum. Дей- ствует на половые стадии плазмодиев, циркулирующие в крови, но не активен против P. vivax и P. ovale, длительно сохраняющихся в печени. Артемизинин и препараты его группы принципи- ально отличаются от других основных противомалярийных препаратов тем, что для их приготов- ления используется трава Artemisia annua (одна из разновидностей полыни). Препарат выпускается в виде таблеток и капсул по 250 мг. Используется для лечения тяже- лых случаев тропической малярии, резистентной к хинину и другим противомалярийным препа- ратам. Препарат принимают в течение 5 дней. В первый день – 20 мг/кг, затем ежедневно по 10 мг/кг. Препарат легко переносится и не оказывает серьезных побочных действий. Лечебный эф- фект наступает быстро, на 3-й день лечения приступы малярии, как правило, купируются. Для предупреждения рецидивов заболевания после завершения основного курса, как правило, назна- чают лечение комбинацией артемизинина и мефлохина по схеме: артемизинин по 10 мг/кг в те- чение 3-х дней, мефлохин 15-25 мг/кг однократно на второй или третий день. Артесунат – производное артемизинина. Производится в таблетках по 50 мг. Для лечения осложненной тропической малярии назначается по 2 мг/кг ежедневно в течение 5 дней. С целью предупреждения рецидивов проводится лечение сочетанием артесуната (по 4 мг/кг в течение 3 дней) и мефлохина (15-25 мг/кг – однократно). Артеметер – производное артемизинина. Применяется в основном для лечения осложнен- ной тропической малярии. Производится в виде капсул по 50 мг. Назначение артеметера осу- ществляют аналогично схемам применения артесуната. Коартем - комплексный препарат, каждая таблетка которого содержит 20 мг артеметера и 120 мг люмефантрина. Препарат обладает выраженным действием в отношении эритроцитарных стадий развития P. falciparum. Отмечена его высокая эффективность при лечении случаев забо- левания тропической малярии, вызванной лекарственноустойчивыми штаммами. При лечении лекарственночувствительной малярии у взрослых лечебная доза препарата составляет 16 табле- ток, однократная – 4 таблетки. После начала лечения повторный прием препарата назначают че- рез 8, 24 и 48 часов. В случаях лекарственноустойчивой малярии лечебная доза составляет 24 таблетки. Курс лечения продолжается 3 дня, препарат назначается 2 раза в день по 4 таблетки на прием. Препарат рекомендован путешественникам для самостоятельного употребления в случае появления первых признаков заболевания. Дигидроартемизинин – производное артемизинина, выпускается в Китае, в таблетках по 20 мг. Отличается выраженным действием в отношении бесполых стадий паразитов, развиваю- щихся в крови. Преимущественно используется для лечения тяжелых форм тропической маля- рии. Назначается по 2 мг/кг ежедневно в течение 5 дней. Для профилактики рецидивов малярии назначается по 4 мг/кг в течение 3 дней в сочетании с однократным приемом 15-25 мг/кг мефло- хина. Для химиопрофилактики малярии артемизинин и его аналоги не используются. В Россий- ской Федерации препараты этой группы государственную регистрацию не проходили. Атоваквон – препарат группы нафтохинонов, эффективен в отношении P. falciparum с вы- сокой степенью устойчивости к другим противомалярийным препаратам. Преимущественно дей- ствует на эритроцитарные стадии паразитов. Для лечения тропической малярии назначается в сочетании с прогуанилом. В Российской Федерации не сертифицирован. Малорон – комплексный препарат, каждая таблетка которого содержит 250 мг атоваквона и 100 мг прогуанила. Применяется для лечения полирезистентной тропической малярии. Курс лечения продолжается 3 дня. Взрослым назначается по 4 таблетки в день в один прием. Детям с массой тела до 20 кг ежедневно назначают по 1 таблетке, при массе тела ребенка 20-30 кг и 30 - 40 кг ежедневная доза составляет соответственно 2 и 3 таблетки. Препарат противопоказан беременным, детям до 1 года и больным с острым почечным по- вреждением. В Российской Федерации «Малорон» государственную регистрацию не проходил. 35 Галофантрин – противомалярийный препарат, действие которого направлено на эритро- цитарные стадии развития паразитов. Выпускается в форме таблеток по 250 мг. Применяется для лечения всех форм малярии, обладает активностью в отношении лекарственноустойчивых штам- мов P. falciparum. Для взрослых лечебная доза препарата составляет 20 мг/кг, которая назнача- ется в 3 приема с интервалом 6 часов. При необходимости курс лечения повторяют через 7 дней. К побочным действиям препарата относится возможность развития аритмии и аллергические ре- акции вследствие повышенной индивидуальной чувствительности. В Российской Федерации не сертифицирован. Тафенохин – препарат из группы 8-аминохинолинов,егоприменяют для лечения больных трёхдневной малярией (после 3-х дней лечения хлорохином), 400 мг в первый день, затем в 2 приёма по 200 мг в следующие 2 дня. Хорошо абсорбируется и переносится больными. В актив- ных очагах применяют в дозе 400 мг в день взрослому в течение 3-х дней. По сравнению с при- махином более удобен из-за краткосрочного курса применения. В последние годы препарат эф- фективно используется с целью химиопрофилактики малярии. В Российской Федерации не сер- тифицирован. 5.2 Лекарственная устойчивость малярийных паразитов Бесконтрольный прием химиопрепаратов, использование нерациональных схем химиопро- филактики, изменения, происходящие в популяциях паразитов и переносчиков, способствовали формированию лекарственноустойчивых малярийных плазмодиев. В литературе первые сообще- ния об этом появились в 1960-61 гг., когда в Колумбии, а затем в Таиланде у больных тропиче- ской малярией после проведенного им лечения хлорохином в крови были выявлены бесполые формы P. falciparum. В настоящее время проблема лекарственной устойчивости малярийных па- разитов приобрела глобальное значение. Термином «лекарственная устойчивость» или «резистентность» принято обозначать спо- собность малярийных паразитов размножаться или сохранять жизнеспособность в присутствии таких концентраций лекарственных препаратов, которые в норме приводят к гибели аналогич- ных возбудителей, останавливают их развитие или препятствуют размножению. Установлено, что лекарственная устойчивость малярийных плазмодиев формируется в результате спонтанных изменений в структуре их наследственного материала. Фактором отбора паразитов, обладающих соответствующими мутациями, служит широкое использование в лечебной практике недоста- точно эффективных доз лекарственных препаратов. Способность формировать резистентность к противомалярийным препаратам во многом определяется видовыми особенностями паразитов. Наиболее остро эта проблема стоит в отноше- нии возбудителей тропической малярии. В настоящее время в мире широко распространены штаммы P. falciparum, обладающие различной степенью устойчивости к основным противома- лярийным препаратам. У возбудителей трехдневной малярии лекарственная резистентность вы- ражена значительно слабее. В последние годы большинство штаммов P. vivax приобрели устой- чивость к пириметамину, а на территории Новой Гвинеи, Индонезии, Мьянме и Вануату отме- чены случаи снижения чувствительности к хлорохину. Степень лекарственной устойчивости малярийных плазмодиев определяется на основании результатов клинико-лабораторного наблюдения. В случае полной чувствительности плазмодиев к лечебному препарату приступы малярии купируются на 3-5 день лечения. В ходе лечения кровь больного исследуется ежедневно, что позволяет оценить изменения уровня паразитемии и свое- временно выявить лекарственную устойчивость к применяемому химиопрепарату. В настоящее время выделяют три степени лекарственной устойчивости плазмодиев (прил. 15). 5.3 Лечение малярии 5.3.1 Общие принципы лечения малярии Лечение больных малярией осуществляют в условиях инфекционных отделений военных госпиталей. 36 Успешность лечения малярии во многом определяется правильностью выбора этиотроп- ного препарата и своевременностью его назначения. Исход заболевания зависит от формы маля- рии, тяжести течения, наличия осложнений, состояния иммунной системы и преморбидного фона (переутомление, истощение, сопутствующие соматические заболевания и т.п.) больного. Эффективность лечения малярии существенно осложняет наличие случаев микст-инфицирова- ния различными видами малярийных плазмодиев, а также широкое распространение лекарствен- ноустойчивых штаммов возбудителей. Жизненные стадии различных видов малярийных паразитов отличаются приспособлени- ями к паразитированию в организме человека. В настоящее время не существует лекарственных препаратов, способных одинаково эффективно воздействовать на все формы плазмодиев. По- этому для лечения каждого случая малярии этиотропные средства необходимо подбирать инди- видуально. Для постановки окончательного диагноза и выбора рациональных схем терапии требуется определенное время. Вместе с тем, в случаях развития тропической малярии у неиммунных лиц отсрочка начала специфического лечения может привести к смерти больного. Поэтому при нали- чии соответствующего эпиданамнеза и при обнаружении клинических признаков заболевания больному с подозрением на малярию после взятия крови («толстая капля» и тонкий мазок) про- водят предварительное лечение, которое предотвращает возможность злокачественного течения и исключает вероятность летального исхода (прил. 16). С этой целью назначают суточную дозу препарата, действующего на эритроцитарные стадии паразитов (1-1,5 г мефлохина). Поскольку предварительное лечение не может обеспечить полное освобождение организма от возбудителей, то после подтверждения или уточнения диагноза с помощью лабораторных методов исследова- ния производится подбор лечебных препаратов, определяется эффективность их комбинаций и осуществляется радикальное лечение инфекции. При подтверждении диагноза с помощью лабораторных методов исследования произво- дится подбор лечебных препаратов исходя из их эффективности в отношении того или иного вида возбудителя и осуществляется радикальное лечение инфекции. Это лечение может быть одно- или двухэтапным. При лечении тропической и четырехдневной малярии в условиях России используется один курс противомалярийных препаратов эритрошизотропного действия. Для ра- дикального излечения трехдневной малярии и овале-малярии после проведения стандартного ле- чения хлорохином, купирующего приступы заболевания, необходимо вторым этапом назначить препараты, которые обеспечивают гибель тканевых форм паразитов и предотвращают развитие отдаленных рецидивов (примахин). Критериями выздоровления больного, перенесшего маля- рию, служит купирование клинических проявлений заболевания и отсутствие паразитов в крови. Выписка производится при полном клиническом выздоровлении и трех отрицательных резуль- татах микроскопического исследования крови. 5.3.2 Лечение трехдневной малярии В остром периоде болезни и во время рецидивов, в зависимости от состояния больного, рекомендуется соблюдать постельный или полупостельный режим. Лечебное питание назнача- ется в соответствии с диетой №15. Для восполнения жидкости, потерянной вследствие профуз- ного потоотделения и гипертермии рекомендуется обильное питье. При необходимости с этой целью используется парентеральное введение водно-солевых растворов. Для лечения трехдневной малярии препарат выбора – хлорохин. Разовая доза препарата принимается перорально и составляет 5 мг основания на 1 кг массы тела (для взрослого 0,5 г). В случае индивидуальной повышенной чувствительности больного к хлорохину, применение пре- парата может сопровождаться развитием диспептических расстройств. Рвота, появившаяся в те- чение 30 минут после приема лекарства, служит показанием к повторному приему разовой дозы препарата. В 1-й день взрослому назначают 1,0 г. (по 0,5 г. дважды с интервалом 6-8 часов), на 2-й и 3-й день лечения больному дают по 0,5 г. Обычно клиническое улучшение и нормализация температуры тела наступают в течение 48 часов после начала лечения. Через 72 часа из крови 37 исчезают бесполые стадии паразитов. Если на 3-й день лечения у больного сохраняется лихо- радка, то прием хлорохина продлевают, назначая по 0,5 г. на 4-й и 5-й день. При этом каждые 8- 12 часов необходимо проводить микроскопическое исследование крови, поскольку отсутствие эффекта от проводимой терапии может служить признаком смешанной инфекции и присутствия в крови хлорохинустойчивых P. falciparum. В качестве резервного препарата может быть использован мефлохин. Его полную лечебную дозу, которая для взрослого составляет 1,5 г (15 мг/кг), принимают в два приема с интервалом 6- 12 часов. Лечение хлорохином или мефлохином не обеспечивает освобождение организма от штам- мов P. vivax и P. ovale, способных длительно сохраняться в печени. Радикальное излечение боль- ных трехдневной малярией достигается назначением примахина из расчета по 0,25 мг/кг (для взрослого – 3 таблетки по 9 мг) ежедневно в течение 14 дней. По возможности, препарат назна- чают сразу после завершения приема хлорохина, в этом случае весь курс противомалярийного лечения составляет 17 дней. Допускается проведение лечения примахином спустя несколько недель или месяцев, при этом эффективность радикального лечения не снижается. Беременным и детям до 4-х лет примахин не назначают. Лечение смешанной малярийной инфекции осуществляют в соответствии со схемами, при- меняемыми для лечения тропической малярии. С целью радикального излечения сопутствующей трехдневной малярии дополнительно назначают примахин в течение 14 дней. 5.3.3 Лечение тропической малярии С целью своевременного выявления возможных осложнений заболевания постоянно осу- ществляют контроль температуры тела, пульса, артериального давления. Ежедневно определяют уровень паразитемии и содержание гемоглобина в крови, подсчитывают число эритроцитов. В течение всего периода лечения необходимо контролировать диурез, цвет и состав мочи. Прием лечебных доз противомалярийных препаратов практически всегда сопровождается возникновением побочных эффектов. В этой связи в процессе лечения следует обращать при- стальное внимание на индивидуальную переносимость пациентом назначаемых этиотропных средств. В случае рвоты или профузного поноса после приема лекарства его назначают повторно или переходят на парентеральное введение. При стойкой непереносимости лекарственного сред- ства его следует заменить другим адекватным препаратом. При появлении признаков осложненного течения больных переводят в отделения интен- сивной терапии. В остром периоде болезни и во время рецидивов, в зависимости от состояния больного, рекомендуется соблюдать постельный или полупостельный режим. Лечебное питание назначается в соответствии с диетой №2 или №15. Для повышения эффективности противомаля- рийной терапии важное значение имеет своевременное восполнение потери жидкости и солей. С этой целью в межприступные периоды назначается обильное питье (чай, компот, соки – до 1 л в сутки). В тяжелых случаях, а также во время лихорадочных приступов проводится инфузионная терапия путем введения глюкозы или кристаллоидных растворов, объемом не более 450 мл. Неиммунным лицам лечение должно быть назначено сразу после установления диагноза. Вследствие возможности быстрого развития церебральной формы малярии, удовлетворительное состояние больного не может служить поводом для отсрочки начала специфической терапии. При выборе этиотропных средств, следует отдавать предпочтение препаратам, действие ко- торых не будет ограничиваться возможной резистентностью паразитов. Это позволит предотвра- тить злокачественное течение тропической малярии и снизит риск возможных осложнений. Прием максимальных доз высокоактивных противомалярийных препаратов повышает вероят- ность развития побочных явлений и может осложнять течение сопутствующих заболеваний, что определяет необходимость повышенного внимания к больным в процессе лечения. 5.3.3.1 Лечение неосложненной тропической малярии c легким и среднетяжелым течением Для лечения хлорохинустойчивой малярии в настоящее время целесообразно применять мефлохин или хинин. Мефлохин принимают однократно из расчета 15 мг основания препарата 38 на 1 кг массы тела. Эта доза может быть назначена в 2 приема, интервал между которыми может составлять от 8 до 24 часов. Для снижения интенсивности побочных эффектов рекомендуется назначать парацетамол (по 1 таблетке 3 раза в день). Хинин в виде солянокислой или сернокислой соли назначают каждые 8 часов в дозе 10 мг соли на 1 кг массы тела в течение 7 дней. Детям до 8 лет ежесуточно назначают 20 мг/кг препа- рата, детям старше 8 лет – 25 мг/кг в сутки. Для предотвращения возможных ранних рецидивов заболевания после завершения курса хинина или во время него дополнительно назначают лече- ние тетрациклином или клиндамицином. Взрослым ежедневно в течение 7 дней назначают по 1,2 г тетрациклина или 1,2 г клиндамицина (по 0,4 г 3 раза в день). Беременным и детям до 8 лет тетрациклин не назначается. При тропической малярии, вызванной полирезистентными штаммами P. falciparum, рас- пространенными в некоторых районах Юго-Восточной Азии, более целесообразно использова- ние одного из препаратов группы артемизинина. Особенно эффективна комбинация артемизи- нина и мефлохина по схеме: артемизинин ежедневно по 10 мг/кг в течение 3 дней, мефлохин 25 мг/кг однократно на второй день лечения. Аналогичные результаты получают при использовании схемы: артесунат или артеметер ежедневно по 4 мг/кг в течение 3 дней, мефлохин по 10 мг/кг – на 2-й и 3-й день лечения. Для лечения лекарственноустойчивой тропической малярии может быть использован ком- плексный препарат «Малорон», каждая таблетка которого содержит 250 мг атоваквона и 100 мг прогуанила. Взрослым рекомендуется назначать ежедневно по 4 таблетки «Малорона» в один прием в течение 3 дней. Препарат противопоказан беременным, детям до 1 года и пациентам с острым почечным повреждением. В случае если после завершения курса приема гемошизотропных препаратов в крови обна- руживают половые формы плазмодиев (гаметоциты), то больному необходимо назначить прима- хин однократно в дозе 0,75 мг/кг. Повторное назначение препарата проводится не ранее чем че- рез неделю. Беременным и детям до 4 лет примахин не назначают. |