Методические указания для подготовки к практическим занятиям
Скачать 1.49 Mb.
|
Второй период составляет 15-20 дней при сохранении хорошего самочувствия в первом периоде. Физическая нагрузка усиливается: ходьба увеличивается на 500 метров, до 2 километров, подъем по лестнице – добавляется 1 пролет в неделю. Лечебная гимнастика включает в себя упражнения, укрепляющие мышцы ног, верхних конечностей плечевого пояса. Комплекс начинается с упражнений в положении сидя, затем больной выполняет упражнения стоя, держась за спинку стула, на завершающем этапе гимнастика включает в себя дыхательные упражнения и элементы аутогенной тренировки. Со временем комплекс лечебной гимнастики усложняется. Такой темп активизации показан больным первой группы. Активизация больных второй и третьей группы с малой толерантностью к физическим нагрузкам проходит вдвое медленнее. Такие больные выполняют лечебную гимнастику не более 20 минут в общей сложности, тренировочная ходьба 300-500 метров в темпе до 70 шагов в минуту. Максимальное число сердечных сокращений (ЧСС) не должно превышать 90-100 ударов в минуту. Больным 2-3 группы рекомендованы настольные игры (шахматы, шашки и др.) и прогулки на свежем воздухе со скоростью 3-4 км/час. На санаторном этапе реабилитации ходьбе уделяется особое внимание, поскольку при этом виде активности происходит системная адаптация организма к физическим нагрузкам – улучшается кровоснабжение органов и систем за счет активации дыхательной системы, улучшаются показатели работы сердечной мышцы, укрепляется скелетная мускулатура. Поэтому важно определить правильный темп ходьбы. Это можно сделать с помощью формулы по результатам велоэргометрической пробы: Третий период санаторной реабилитации составляет 2-3 дня и направлен на закрепление у больного различных видов двигательной активности, приобретенных за время пребывания в санатории. Наращиваются нагрузки путем увеличения дистанций и скорости дозированной ходьбы, числа ступенек лестницы, освоения новых комплексов лечебной гимнастики. Проводятся заключительные обследования больного, даются рекомендации по двигательному режиму. В течении 2-3 дней после выписки, больному рекомендуется придерживаться двигательного режима, который был достигнут в санатории. По мнению академика Е.И.Чазова, на курортах следует полностью исключить применение медикаментов, поскольку сами курортные лечебные комплексы являются естественными раздражителями для организма и обладают широким спектром влияния на обмен веществ, регулирующих системы, механизмы адаптации, компенсации, а так же собственно тренируемые органы. Реабилитация на этом этапе начинается с 4-й ступени, то есть с той ступени, которой завершалось стационарное лечение. Продолжительность пребывания на 4 ступени колеблется от 1 до 7 дней, что определяется индивидуальными особенностями течения заболевания у каждого больного, его адаптацией к новым условиям. В течение первых дней пребывания больного в санатории кардиолог, методист по лечебной физкультуре знакомятся с реакцией больного на предполагаемую программу реабилитации. Затем с учетом индивидуальной реакции больные переводятся на 5-ю ступень активности (10-12 дней), а при успешности ее усвоения и хорошей переносимости нагрузок больные переходят на 6-ю ступень (7-8 дней) и далее - на 7-ю ступень. Основными формами физической реабилитации в условиях санатория являются лечебная гимнастика, которая проводится групповым методом и дозированная ходьба. В первые дни пребывания больного в санатории занятия лечебной гимнастикой непродолжительны и составляют 20 мин. Это связано с увеличением объема нагрузок, эмоциональной перегрузкой организма, обусловленной привыканием к новым условиям. По мере адаптации больного к санаторным условиям продолжительность занятий постепенно увеличивается до 30 минут, а к концу курса лечения достигает 40 минут. По сравнению со стационарной фазой методика занятий изменяется. Вначале исходными положениями является положения сидя и стоя, затем - стоя и ходьба на месте. Постепенно увеличивается нагрузка на крупные мышечные группы, усложняются упражнения на координацию, вводятся элементы для развития гибкости, выносливости и других двигательных качеств. Эти моменты оказывают существенное воздействие на результат лечебного действия занятий лечебной гимнастикой и реабилитацию в целом. Лечебная ходьба занимает важное место в комплексе мероприятий на санаторном этапе реабилитации. Ее назначают от 2 до 4-5 раз в день. Для расчета пика частоты сердечных сокращении следует брать частоту пульса на пороге толерантности велоэргометрической нагрузки. Величина рабочего пульса, при которой проводится лечебная ходьба, составляет 75% от толерантного. Темп ходьбы подбирается эмпирически, начиная с 80 шаг/мин., в дальнейшем он увеличивается с учетом самочувствия больного, частоты сердечных сокращений, а также динамики ЭКГ. Темп лечебной ходьбы можно рассчитать по формуле (Д.А.Аронов и соавт.,1983) . X = 0,042 х N + 0,15 х ЧСС + 65,6 где X - искомый темп ходьбы (шаг/мин), N - пороговая мощность велоэргометрии (кгм/мин), ЧCC - частота сердечных сокращений на высоте ВЭМ-нагрузки. Следовательно, для больного, выполнившего нагрузку мощностью 600 кгм/мин, имея ЧСС на пике нагрузки 158 ударов в минуту оптимальный темп тренировочной ходьбы 114 шагов в минуту: Х = 0,042 х 600 + 0,15 х 158 + 65,5 = 114. Залогом успешной реабилитации служит активное и сознательное отношение больного к процессу лечения, особенно к использованию физических упражнений. В связи с этим необходимо информировать больного о величине выполненной нагрузки при велоэргометрических исследованиях, величине порогового пульса, артериального давления, расчетном рабочем пульсе и артериальном давлении, обучать больного приемам самоконтроля. Дневник самоконтроля анализируется кардиологом совместно с больным. Велотренажеры на санаторном этапе реабилитации можно рекомендовать для развития выносливости и тренировки сердечно-сосудистой системы. Основной для дозирования физической нагрузки при этих тренировках служит ВЭМ-исследование: пороговая частота сердечных сокращении и мощность выполненной работы. Величина мощности нагрузки, равная 40-60% от пороговой толерантности, наиболее рациональна для развития выносливости и функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы на санаторном этапе. Тренировка с такой мощностью служит подготовительным этапом для дальнейшего совершенствования двигательных возможностей. К моменту окончания санаторного этапа реабилитации больной должен освоить дистанцию ходьбы не менее 2-3 км и успешно выполнять различные виды физических нагрузок при пульсе не менее 60-70% от порогового. Поликлинический этап реабилитации этап поддерживающей реабилитации В поликлиническое отделение поступают для дальнейшей реабилитации две категории больных: лица, прошедшие санаторный этап реабилитации - это наиболее многочисленная группа, и пациенты, поступившие из стационара минуя кардиологический санаторий. Общее состояние больных второй категории, как правило, тяжелое. В подавляющем большинстве случаев возраст больных старше 60-65 лет и все они требуют индивидуальных занятий по лечебной физкультуре под руководством методиста в ближайшие 2-3 недели лечения в поликлинике. В дальнейшем, их включают в группу пациентов, прошедших санаторный этап реабилитации и занимающихся по программе постепенно возрастающих нагрузок. В условиях поликлиники помимо основных форм лечебной физкультуры (лечебной гимнастики, прогулок, терренкур) с учетом местных климатогеографических условий широко используются идополнительные. К ним относятся лечебное плавание и занятия лечебной гимнастикой в воде, лечебная гребля, катание на водных велосипедах, спортивные и подвижные игры (волейбол и настольный теннис и др.),трудотерапия. Разнообразие форм занятий имеет важное значение для установки положительной мотивации больных в процессе реабилитации. Выбор той или иной формы лечебной физкультуры определяется двигательным режимом, уровнем физической активности больного, динамикой клинического состояния, характером его профессиональной деятельности. Для достижения тренирующего эффекта физических упражнений важное значение имеют периодичность занятий в недельном цикле, их направленность, объем и мощность нагрузки. Отмечено, что при оздоровительной тренировке достаточно трех занятий в неделю. Программа физической реабилитации лиц, перенесших инфаркт миокарда, в условиях поликлиники строится с учетом клинической картины, тяжести инфаркта миокарда, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний и рассчитана на 4-8 недель при мелкоочаговом и на 8-12 недель при крупноочаговом или трансмуральном инфаркте миокарда. Пациенты, перенесшие мелкоочаговый инфаркт миокарда, находятся 2-3 недели на каждом из режимов (щадящий, щадяще-тренирующий, тренирующий); больные с крупноочаговым и трансмуральным инфарктом миокарда - 3-4 недели К концу периода реабилитации больной должен освоить дистанцию ходьбы до 4 км при скорости 4-5 км/ч. В последние годы определенное место в системе физической реабилитации больных занимают занятия на велотренажерах. Занятия на тренажерах могут проводиться как в условиях поликлиники, так и по месту работы или в домашних условиях. Этот вид тренировок привлекателен возможностью точной дозировки нагрузки и удобством контроля за реакцией больного на выполняемую нагрузку (мониторирование ЧСС и артериального давления и др.). Следует знать, что наряду с определенными преимуществами эта форма использования физических упражнений имеет и ряд недостатков. К ним относятся: эмоциональная монотонность, однообразие работы в закрытом помещении, включение в работу изолированных мышечных групп (работают преимущественно мышцы ног), длительное статическое напряжение мышц рук и плечевого пояса. Занятия на велотренажерах по своей основной направленности (они развивают выносливость) - аналогичны всем циклическим видам деятельности: ходьбе, терренкуру, бегу, пешеходным и велосипедным прогулкам, катанию на водных велосипедах в малых водоемах, ходьбе на лыжах и др. Тренировки на велотренажерак могут применяться в различных вариантах: самостоятельно на протяжении недельного, месячного или годичного цикла; в чередовании с лечебной гимнастикой, терренкуром, дозированной ходьбой (каждое из занятий проводится 2-3- раза в неделю). Лечебная гимнастика сочетается с тренировкой на велотренажере. При общей продолжительности занятий от 70 до 45 мин., длительность работы на велотренажере составляет от 5 до 20 мин. Велотренажер предлагается в основной части занятия, а в водной и заключительной рекомендуется использовать гимнастические упражнения, дыхательные, на расслабление, координацию и др. Выбор частоты сердечных сокращений, при которой осуществляется тренировка, проводится с учетом двигательного режима, индивидуального порога толерантности. В начале тренировок (ближайшие 2-3 мес.) рекомендуется использовать нагрузки мощностью 50-60% от индивидуального порога толерантности при кратковременном увеличении мощности в течение 1-2 мин. до достижения частоты сердечных сокращений, соответствующей порогу толерантности. В последующие 3 месяца при хорошей переносимости нагрузок, мощность увеличивается до 60-70% от пороговой. Дальнейшее увеличение мощности тренирующих нагрузок нецелесообразно, так как достигнутый терапевтический эффект успешно поддерживается при нагрузках указанной мощности. С целью достижения разностороннего и оптимального воздействия физических тренировок следует использовать различные формы занятий в недельном, месячном и годовом циклах с учетом климатогеографических условий, сезона, личности больного и его склонности к тому или иному виду физических упражнений. Закончив курс реабилитации, человек перестает называться больным и возвращается к обычному для него образу жизни. Попадая в привычную социально-экономическую среду, он вновь подвергнется воздействию тех факторов, которые, возможно, стали причиной его недуга. И от него самого будет во многом зависеть возможность прогрессирования заболевания или возникновения нового. В качестве рекомендаций по профилактике болезни следует предложить отказаться от вредных привычек, по возможности вести здоровый, активный образ жизни. При решении вопроса о длительности и интенсивности физических нагрузок Европейская группа по изучению физической нагрузки сопоставила прирост максимального потребления кислорода через 6, 12 и 24 недели от начала тренировок и пришла к выводу, что: «чем дольше сохраняется режим тренировок, тем больше увеличивается максимальное потребление кислорода». Таким образом, режим физической нагрузки должен поддерживаться максимально долго – в течение всей жизни. Лечебная физкультура при гипертонической болезни Гипертоническую болезнь рассматривают как заболевание, развивающееся на почве нарушений кортико-висцеральных соотношений в связи с возникновением очага застойного возбуждения в области сосудорегулирующих центров в коре головного мозга и подкорке. Лечебно-профилактическое значение физических упражнений характеризуется их способностью влиять на процессы возбуждения и торможения в коре головного мозга. Применение физических упражнений значительно усиливает возникновение рефлекторных связей — кортико-мышечных, кортико-сосудистых, а также мышечно- и висцеро-кортикальных, а также моторо-висцеральных. Усиление временных связей способствует более согласованной функции основных систем организма — дыхания, кровообращения, обмена веществ и др. При применении лечебной физкультуры, осуществляемой при активной деятельности всех звеньев нервной системы, происходит улучшение центральной нервной регуляции, в том числе и системы кровообращения. Применение лечебной физической культуры при гипертонической болезни оправдано также положительный влиянием различных видов физических упражнений на сосудистую реактивность, так как существует рефлекторная связь между кровеносными сосудами и скелетной мускулатурой. Исходя из понимания гипертонической болезни как вегетативного невроза центрального происхождения, где ведущую роль играет расстройство нейро-гуморальных регуляторных механизмов, лечебную физическую культуру рассматривают как метод, активно влияющий на улучшение функции центральных и вегетативных механизмов, регулирующих кровообращение. Следует полагать, что потоки афферентных проприоцептивных раздражений, возникающие при физических упражнениях, создавая новые очаги возбуждения в коре головного мозга, путем отрицательной индукции вызывают торможение в очагах застойного возбуждения сосудистых центров. К этому следует присоединить положительное влияние дозированной физической тренировки как на укрепление и развитие функции системы кровообращения в целом, так и на снижение невротических реакций и жалоб больного. Таким образом, непосредственное влияние лечебной физической культуры на больных гипертонической болезнью проявляется следующим:- нормализацией функционального состояния коры головного мозга, улучшением самочувствия больных; развитием положительной реакции звеньев центрального и периферического аппарата кровообращения; улучшением окислительно-восстановительной фазы обмена; улучшением функции нейрогуморальной регуляции системы кровообращен ия. Показания назначения лечебной физкультуры базируются на клинике заболевания с учетом стадии. Если при стадии гипертонической болезни показания весьма широки и противопоказания возникают редко, то уже при 2 и при 3 (особенно) стадии имеются основания для сужения показаний к ЛФК. Во всех случаях вопрос о показаниях должен бы решен лечащим врачом строго индивидуально. При этом учитывают состояние больного, интенсивность головной боли наличие признаков, характеризующих предынсультное или предынфарктное состояние, суточные колебания артериального давления, частоту и ритм сердечных сокращений, электрокардиограммы в динамике, результаты лабораторных исследований, а также сопутствующие заболевания, позволяющие выполнять физические упражнения. Только располагая точной информацией, можно определить двигательный режим больному и вводить в комплекс терапевтических мероприятий соответствующие средства лечебной физкультуры. Задачи применения лечебной физической культуры при гипертонической болезни следующие. 1. Укрепление и оздоровление всего организма больного. 2. Уравновешивание процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга. 3. Урегулирование координированной деятельности всех звеньев кровообращения, улучшение их функций и снижение сосудистого тонуса в прекапилляриых артериях и артериолах. 4. Развитие резервной функции системы кровообращения и всего организма больного за счет регулярной дозированной тренировки физическими упражнениями. 5. Повышение окислительно-восстановительной фазы обмена веществ и улучшение трофических процессов в тканях и органах. 6. Уменьшение различных субъективных проявлений заболевания (головные боли, головокружение, нервность, напряженность, одышка и др.) и повышение в связи с этим общей трудоспособности. На всех этапах реабилитации больным назначают лечебную и утреннюю гимнастику, дозированную ходьбу (некоторым плавание, греблю, дозированный бег, терренкур, игры, трудотерапию, закаливающие процедуры с учетом двигательного режима, который определяется на основании клинических, функциональных и др. показателей. Основным средством лечебной физкультуры у больных гипертонической болезнью являются физические упражнения и их подбору необходимо уделить особое внимание. Доказано, что при выполнении физических упражнений с участием мышц рук значительно повышается артериальное давление по сравнению с упражнениями для мышц ног. С большой осторожностью следует использовать физические упражнения, связанные с натуживанием, рывками, особенно рук, с сотрясением корпуса. Наклоны туловища, повороты головы в начале занятий могут вызвать головокружение, нарушение координации, головную боль, тяжесть в голове. Однако это не значит, что их необходимо исключить. Эти упражнения назначают больным постепенно при небольшом числе повторений. Важно помнить следующее: физические упражнения, в которых участвуют большие мышечные группы, обладают большим депрессорным действием, чем упражнения с участием малых мышечных групп. Особую осторожность необходимо соблюдать при использовании статических упражнений. После их выполнения обязательно назначают упражнения на расслабление. Обоснование методики лечебной гимнастики при гипертонической болезни связано не только со стадией заболевания, но и со степенью физической активности больных в повседневной жизни. При клиническом обследовании больных для изучения приспособительных реакций организма к различным воздействиям проводят функциональные пробы. Лечебная физическая культура показана в различных стадиях гипертонической болезни. Наиболее целесообразно ее применять в начальной стадии заболевания, когда в клинической картине преобладают явления функциональных нервных расстройств. Имеются основания рассматривать лечебную физическую культуру как средство активной, функциональной, профилактической и патогенетической терапии в начальных стадиях заболевания. При стабилизации процесса и осложнениях лечебную физическую культуру применяют в качестве симптоматической терапии с целью улучшения самочувствия больных. Врачебные наблюдения показывают, что лечебная гимнастика положительно влияет на снижение жалоб больных. Обычно больные указывают, что после процедуры лечебной гимнастики они не чувствуют скованности в движениях, их походка (особенно при нарушении вестибулярного аппарата) становится более уверенной. Жалобы на боль и тяжесть в голове, головокружение и др. значительно снижаются или исчезают и больные чувствуют себя бодрее. Если же после процедуры лечебной гимнастики больной ощущает такую усталость, что ему хочется полежать, то процедура эта была проведена неправильно и нагрузку необходимо уменьшить. В борьбе с субъективными проявлениями заболевания эффективен лечебный массаж. С его помощью можно облегчить ряд жалоб больных (тяжесть в голове, головная боль и др.), а также снизить артериальное давление. С этой целью применяют массаж головы, шеи и области надплечья, который оказывает успокаивающее и болеутоляющее действие, способствует более уравновешенному состоянию больных, снижает общую возбудимость. |