Методические указания для подготовки к практическим занятиям
 Скачать 1.49 Mb.
|
Механизмы мануальной терапииОчевидно, что современная трактовка лечебного эффекта мануальной терапии базируется на достижениях клинической вертебрологии, ортопедии, неврологии и нейрофизиологии. В наиболее общем виде концепцию влияния мануальной терапии можно назвать теорией обратимых двигательных расстройств. Современная концепция учитывает механизмы мышечной контрактильности и болезненности, а так же фасциально -связочных феноменов в формировании обратимых двигательных расстройств, где роль так называемых функциональных блокад суставов признается не решающей. Иначе говоря, первичной дисфункции нейромоторного аппарата двигательной системы отводится главенствующее место. С этой точки зрения нейромоторная система как активная структура определяет как патогенез, так и саногенез функций пассивных элементов двигательного аппарата. К активным структурам, как известно, относятся мышцы, связки, фасции, имеющие способность к сокращению (контрактильность). Пассивные структуры - суставы, суставные хрящи, межпозвонковые диски, надкостница. В свою очередь, патологические изменения в пассивных тканях способны вызвать вторичные изменения активных элементов. В широком смысле слова цель мануальной терапии заключается в оказании лечебного эффекта на оба эти элемента и прерывание патологических связей между ними с восстановлением нормальных (функциональных) отношений. Диагностические приемы мануальной терапииПальпацияОсязательная оценка состояния суставов, мышечной ткани, кожи является основой функционального диагноза. Многочисленные технические приемы, применяемые в различных областях медицины, в мануальной терапии имеют свои специфические особенности. Главная особенность заключается в создании так называемого предварительного напряжения, исходного для последующего проведения основного пальпирующего приема и сохранения его в течение всего исследования. Соблюдение предварительного напряжения является необходимым условием и в проведении технического лечебного приема. Смысл предварительного напряжения заключается в создании пассивного напряжения в изучаемой ткани в достижении пассивной границы движений (ПГД) до упругого барьера. В дальнейшем дополнительным усилием оценивается прирост (резерв) функции до патологической границы движения до жесткого барьера. Установление этого резерва является основным компонентом в оценке игры суставов, укорочения мышц, связок, ретракции кожи. Ориентировочная пальпация проводится в положении больного лежа на спине или животе, можно сидя (для исследования мышц надплечья и шеи). Величина пальпирующего усилия не должна быть большой. Это, во-первых, вызывает усиление общего тонуса мышцы, затрудняя определение ригидного участка, во-вторых, при большом давлении пальцем точность исследования не увеличивается. Простое проведение ладонью по коже может быть ориентиром в топическом диагнозе. Объективно гипералгетической кожной зоне соответствует своеобразное торможение скольжению - феномен прилипания. Диагностическое значение этого феномена невелико: он часто отсутствует, бывает непостоянен и подвержен миграции. Затем следует поверхностное ощупывание мышцы. Цель исследования - определение общей консистенции мускулатуры, "знакомство" с ней, что является полезным в устранении ориентировочной реакции напряжения. При этом исследовании часто удается уловить контуры миофасцикулярного гипертонуса, фасциального уплотнения в самой напряженной части. Последующий этап - уточнение контуров исследуемой мышцы, ее гипертонусов, выявление резерва. Пальпация для этих целей должна быть глубокой, проникающей и в то же время скользящей по мышце вместе с подкожной клетчаткой. Типичной ошибкой является интенсивная пальпация кончиками пальцев, когда как наиболее чувствительные участки - подушечки. При соблюдении этих требований удается отчетливо идентифицировать ядро и периферию миофасцикулярного гипертонуса, фасциального триггерного пункта, пространственные ориентиры и соотношение с сухожильной частью мышцы, периостом и костью. Величина триггерных пунктов и степень болезненности - понятия несоизмеримые. Поэтому проведение экспертной оценки болезненности по размерам гипертонуса представляется бесполезным занятием. Различают поверхностную, глубокую скользящую, клещевую и щипковую виды пальпации. Глубокая скользящая пальпация проводится давлением кончиками одного пальца перпендикулярно осевой линии мышечных волокон до прижимания их к нижележащей структуре - кости, к другой мышце. Она является полезной в определении удлиненных миогенных триггерных пунктов. Клещевая пальпация предполагает захват исследуемой мышцы путем клещеобразного захвата первым и остальными пальцами. Перебирание исследуемой массы способствует выявлению уплотненных тяжей, приподниманию их от прилежащих тканей, т.е. противоположно глубокой скользящей пальпации. Щипковая пальпация проводится одним, редко двумя пальцами. Исследуемый палец, расположенный под прямым углом к протяженному гипертонусу, резко углубляется в мышцу, цепляет гипертонус (по возможности) и поднимает его. Часто в ответ на это возникает локальный судорожный ответ. В таких случаях возможна ориентировочная реакция больного вздрагиванием, что нозологического диагностического значения не имеет, но может свидетельствовать об уровне эмоционального реагирования пациента. РастяжениеПриём полезен не только для определения локализации триггерных пунктов мышечного происхождения, но также связочно-фасциальных и кожных. В результате этого устанавливается степень болезненности, степень общего реагирования, предпосылки применения лечебного приема по устранению триггерной боли. Самое же важное в этом диагностическом приеме заключается в возможности определения резерва движения, включая общее укорочение мышцы, связки, фасции. Трудность заключается в сложности проведения технического приема, а именно: 1) Не всегда имеется возможность изолированного растяжения отдельной мышцы, связки, фасции; 2) Неточность в проведении растяжения исследуемых тканей существенно снижает диагностическую ценность. Растяжение проводится после проведения пальпаторного исследования. Придавая конечности или ее сегменту, позвоночнику положение, при котором исследуемая мышца (связка, фасция) оказывается натянутой, определяется степень ее растяжимости, что сравнивается с симметричной мышцей. В дальнейшем легким растягивающим усилием определяется барьер и функциональный резерв мышцы - пружинирование при растяжении. Уменьшение объема движения конечности часто свидетельствует об укорочении мышцы. Ограничение пружинирования, ощущение твердости при растяжении, резкая болезненность в начале исследования свидетельствуют о снижении функционального резерва. Особое внимание следует обратить на болезненность, которая в первые секунды может быть интенсивной. Если же после растяжения болезненность сохраняется, это является свидетельством обратимости тех процессов, которые создали условия снижения функционального резерва. В пальпации покровных тканей растяжение может быть в противоположных друг другу направлениях, т.е. производится "чистое" растяжение. Перекрестное растяжение, заключающееся в деформации кожи в виде ломаной линии, производится пальцами, движущимися друг другу навстречу в параллельном направлении. Третьей разновидностью растяжения кожи является ее смещение в одном направлении до выявления барьера; в дальнейшем направление вектора меняется. Вариантом растяжения может быть давление одним пальцем вглубь ткани при одновременном растяжении кожи в противоположном направлении. Исследование суставовЭто исследование сочетает в себе элементы пальпации. Однако, специфика объекта исследования предполагает установление специфических суставных феноменов. Важнейший из них - суставная игра. Суставная игра представляет собой функциональный резерв подвижности, определяемый как дополнительный объем движения от функционального барьера до анатомического (от упругого до жесткого). Следовательно, чем этот резерв меньше, тем значительнее изменения биомеханики суставной пары. Так как в результате мобилизации возможны расширения резерва с полным восстановлением функции, речь ведется об обратимой блокаде, часто обозначаемой как функциональная блокада. Смысл определения суставной игры заключается в выявлении упругого сопротивления, пружинирования, в суставе в состоянии крайнего положения. Это положение достигается разгибанием, сгибанием, ротацией, сдвигом, растяжением суставов до "упора", а дальнейшее увеличение объема движения может быть достигнуто только воздействием извне, т.е. усилием врача. Осязательное впечатление, получаемое при этом насильственным увеличением объема движения, характеризуется нарастающим сопротивлением в определенном интервале, напоминающим сжатие пружины. Отсутствие этого интервала и ощущение жесткости (твердости) в начале исследования являются свидетельством ограничения функционального резерва, т.е. наличия функциональной блокады.Толчковая пальпация суставовТолчковая пальпация суставов проводится по методике, сущность которой заключается в оценке пружинирования суставов (оценке суставной игры) в вентральном направлении в положении пациента лежа на животе. Предварительное напряжение суставов (функциональный упругий барьер) достигается давлением в вентральном направлении вторым и третьим пальцами правой кисти, а левая ребром ладони усиливает давление приложенных пальцев. Ритмические толчки (2-3) в вентральном направлении позволяют оценить степень функционального резерва подвижности суставов ПДС. Этот прием часто используется как скрининг-тест для выявления блокад. Уточнение же их характера производится методикой нацеленных исследований, которая будет приведена в соответствующем разделе. |