Методические указания для подготовки к практическим занятиям

• Название: Методические указания для подготовки к практическим занятиям
• Анкор: metodichka_po_LFK_A4.doc
• Дата: 22.12.2017
• Размер: 1.49 Mb.
• Имя файла: metodichka_po_LFK_A4.doc
• Тип: Методические указания; #12568
• страница: 12 из 26

Этапы реабилитации. Различают 4 этапа реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда:

Стационарный этап, основная задача которого является восстановление способности больного к самообслуживанию, предотвращение ухудшение состояния сердечно-сосудистой системы, скелетной мускулатуры и других органов и систем вследствие гиподинамии. Этот этап включает психологическую подготовку больного к дальнейшему расширению физической нагрузки. Современные социально-экономические условия заставляют учитывать высокую стоимость пребывания больного в специализированном кардиологическом отделении или в палате интенсивной терапии. В таких условиях целью стационарного этапа является скорейшее восстановление физического и психологического состояния больного, подготовка его к следующему этапу реабилитации.

Поликлинический этап. После выписки из стационара больной поступает под наблюдение врача кардиолога в поликлинике, где существует кабинет или отделение реабилитации. На этом этапе кардиолог осуществляет систематическое наблюдение за состоянием больного, оценивая данные ЭКГ, биохимических показателей крови (уровень липидов в крови и др.), корректирует медикаментозное лечение.

Санаторный этап реабилитации больной проходит на базе санаторно-курортных учреждений (специализированные кардиологические санатории). Здесь больные выполняют программу фазы выздоровления. Санаторный этап, как и стационарный, включает в себя несколько ступеней, начиная с момента поступления в санаторий и заканчивая завершением срока временной нетрудоспособности.

Этап поддерживающей реабилитации осуществляется под наблюдением участкового терапевта с периодическими консультациями и контролем со стороны кардиолога, этот этап может осуществляться как до, так и после санаторного этапа реабилитации.

Механизмы влияния лечебной физической культуры при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Стратегически важное при сердечно-сосудистых заболеваниях уменьшение гемодинамической нагрузки на сердце дости­гается выбором исходного положения больного лежа в постели с приподнятым головным концом до 45⁰ с акцентом на стимуля­цию экстракардиальных факторов гемодинамики (работа скелет­ной мускулатуры, диафрагмальное дыхание). В указанном поло­жении снижается величина минутного и ударного объема, пульсового давления и, следовательно, снижается нагрузка на сердечную мышцу, но при этом увеличивается общее перифери­ческое сопротивление. Эти изменения сохраняются и в ближайший период (7-10 дней) период после значительного ограничения двигательной активности.

Благодаря активной работе мелких мышечных групп, пас­сивных движений с участием мышц конечностей действует «мы­шечный насос» и тем самым улучшается транспорт крови от периферии к центру. Физические упражнения малой интенсивно­сти повышают тонус гладких мышц сосудов периферического русла, так же облегчая доставку крови к сердцу.

Диафрагмальное дыхание способствует увеличению приса­сывающей функции грудной клетки за счет снижения давления в грудной полости и увеличения разности давления в брюшной и грудной полостях. При этом уменьшается механическая работа сердца, обеспечивающая кровоток в малом и большом кругах кровообращения. Увеличение давления в бровной полости при­водит к уменьшению застоя крови в печени, кишках, предупреж­дает развитие сердечно-сосудистой недостаточности и дискинезии пищеварительного тракта. При подъеме диафрагмы вверх происходит механический массаж сердца, особенно его верхуш­ки и задней стенки, что благоприятно сказывается на коронарном кровотоке.

Занятия лечебной физкультурой создают положительный эмоциональный фон у больного, вселяют уверенность в благоприятном исходе заболевания, содействуют нормализации корковой динамики, выравнивают соотношение процессов возбуждения и торможения, уменьшают проявления невроза, работа дистальных отделов ко­нечностей является эффективным средством профилактики тром­боза мелких ветвей легочной артерии, так как в этих условиях, улучшается микроциркуляция и возрастает объем циркулирующей крови,

Под влиянием физических упражнений увеличивается по­ток импульсов от проприорецепторов. Это проявляется улучше­нием деятельности пищеварительного тракта, его моторной и секреторной функции, (уменьшение или исчезновение чувства дискомфорта в надчревной области, склонности к запору или не устойчивому стулу). Физические упражнения также способству­ют нормализации уровня артериального давления, урежении частоты сердечных сокращений, исчезновению экстрасистол ве­гетативного происхождения.

Физические упражнения способствуют увеличению кисло­родной емкости крови в результате изменения морфофункциональных свойств эритроцитов и умеренного увеличения их чис­ла. Развитие умеренного метаболического ацидоза под влиянием физических нагрузок способствует увеличению объема эритро­цитов, что повышает их кислородно-транспортные возможности. При этом возрастает сродство к гемоглобину, что также спо­собствует уменьшению тканевой гипоксии.

У больного инфарктом миокарда изменены показатели бел­кового и азотистого обмена. В результате нарушения этих видов обмена замедляются процессы регенерации миокарда. Лечебная физкультура служит надежным средством устранения указанных сдвигов, профилактики мышечной гипотрофии.

Улучшение центральной гемодинамики, умеренная стиму­ляция кровообращения оказывает влияние на коронарный кровоток, что ь свою очередь способствует ограничению зоны некро­за и скорейшему рубцеванию.

На сроки активации больных инфарктом миокарда влияет ряд факторов: степень поражения миокарда, наличие осложнений в раннем и позднем периодах, динамика ЭКГ, возраст пациента и др.

В основу ориентировочной схемы расширения двигатель­ной активности больных инфарктом миокарда, разработанной и апробированной в украинском НИИ кардиологии им. Н.Ф. Стражеско, положены характер поражения миокарда и наличие ос­ложнений.

Программа физической реабилитации больных инфарктом миокарда в стационаре 3-х, 5-ти недельная и др. (табл. ), основана на классах тяжести их состояния и включает 7 ступе­ней двигательной активности. Принадлежность больных к тому или иному функциональному классу определяют, оценивая, преж­де всего, степень снижения возможностей организма и характер сопутствующих осложнений. Выделяют четыре функциональных класса тяжести состояния больных, перенесших инфаркт миокарда (табл.). Для больных I-III ФК реа­билитации на стационарном этапе составляет 3 недели, а IV ФК 5 недель и более, а чаще всего составляется индивидуальная программа. Необходимую ступень двигательной активности можно выбрать, только установив отсутствие или наличие осложнений, степень коронарной недостаточности и функциональный класс тяжести состояния больного.

В настоящее время на стационарном этапе физической реа­билитации больных инфарктом миокарда принято выделять пять двигательных режимов: строгий пос­тельный (I ступень двигательной активности), постельный облегченный (II ступень двигательной активности), полупостельный или палатный (III ступень двигательной активности), общий (IV ступень двигательной активности). На санаторном этапе реабилитации различают щадящий (V ступень двигательной активности), щадящее-тренирующий (VI ступень двигательной активности) и тренирующий (VII ступень двигательной активности). Следуя этим режи­мам, определяется объем физической нагрузки.

Дозировка физической нагрузки в I режиме определяется изменением числа упражнений, введением одновременности движений в дистальных отделах верхних и нижних конечностей и постепенным переходом от движений, выполняемых пассив­но, с помощью методиста, к упражнениям активным, самостоя­тельным.

Так, рекомендуется в первые дни выполнять следующий комплекс упражнений: 1) несколько углубленное дыхание; 2) сгибание и разгибание в дистальных суставах конечностей с паузами отдыха между отдельными упражнениями. Далее объем движений увеличивается за счет добавления ротацион­ных движений, амплитуды их исполнения. В этом режиме счи­тается важным освоить самостоятельный подъем таза и под­готовить больного к поворотам на бок (табл. ).

В II-ом режиме упражнения выполняются по-прежнему в исходном положения лежа. Однако нагрузка возрастает — за счет увеличения амплитуды движений, перехода после адапта­ции к положению сидя, с выполнением вначале элементарных, а затем и более сложных по координации упражнений.

Понимание классификации тяжести состояния больных инфарктом миокарда на стационарном этапе реабилитации необходимо в целях разработки соответствующих данному классу тяжести программ реабилитации. В основу классификации положены сочетания таких основных показателей как обширность и глубина инфаркта миокарда, так и характер осложнений и выраженность коронарной недостаточности. Учитывая большое влияние осложнений на течение ИМ и на приемлемость и безопасность тех или иных меро­приятий по физической реабилитации, условно разде­ляют осложнения ИМ на 3 группы.

Осложнения первой группы: а) редкая экстрасистолия (не более одной экстрасистолы в минуту), экстрасистолия частая, но прошедшая как эпизод; б) атриовентрикулярная блокада I степени, существовав­шая до развития настоящего ИМ; в) атриовентрикулярная блокада I степени только при заднем ИМ; г) синусовая брадикардия; д) недостаточность кровообращения без застойных явлений в легких, печени, нижних конечностях; е) перикардит эпистенокардический; ж) блокада ножек пучка Гиса (при отсутствии атриовентрикулярной бло­кады).

К более тяжелым относятся осложнения второй группы: а) рефлекторный шок (гипотензия); б) атрио­вентрикулярная блокада выше I степени (любая) при заднем ИМ; в) атриовентрикулярная блокада I степени при переднем ИМ или на фоне блокады ножек пучка Гиса; г) пароксизмальные нарушения ритма, за исключе­нием желудочковой пароксизмальной тахикардии; д) миг­рация водителя ритма; е) экстрасистолия частая (более одной экстрасистолы в минуту) или политопная, или групповая, или типа R на Т, длительные (в течение всего периода заболевания) или часто повторяющиеся эпизоды; ж) недостаточность кровообращения ПА стадии; з) синд­ром Дресслера; и) гипертонический криз (за исключе­нием криза в острейшем периоде болезни); к) стабильная артериальная гипертензия (систолическое давление 200 мм рт. ст., диастолическое— 110 мм рт. ст.).

Самые тяжелые осложнения — третьей группы. К ним относятся: а) рецидивирующее, пролонгированное течение ИМ; б) состояние клинической смерти; в) полная атриовентрикулярная блокада; г) атриовентрикулярная блокада выше I степени при переднем ИМ; д) острая аневризма сердца; е) тромбоэмболия различных органов; ж) истинный кардиогенный шок; з) отек легких; и) не­достаточность кровообращения; к) тромбоэндокардит; л) желудочно-кишечное кровотечение; м) желудочковая пароксизмальная тахикардия; н) сочетание двух и более осложнений второй группы.

При пролонгированном, рецидивирующем течении ИМ всю программу физической реабилитации приходится осу­ществлять не только замедленно, с интервалами, но подчас и с возвратом к начальным ступеням активизации.

К третьей группе осложнений относится сочетание двух и более осложнений второй группы. Например, па­роксизмальная тахикардия отнесена к осложнениям вто­рой группы, однако, если она развивается на фоне не­достаточности кровообращения даже лишь IIА стадии, состояние больного осложняется в большей степени, а активизация его должна осуществляться по более осто­рожной программе и, следовательно, сочетание этих двух осложнений второй группы расценивается как осложнение третьей группы.

Большое влияние на тяжесть состояния больного и в соответствии с этим на характер мероприятий по физи­ческой реабилитации оказывает выраженность коронарной недостаточности. Поскольку условия для выявления ре­зервных возможностей коронарного кровообращения огра­ничены ввиду невозможности выполнения нагрузочных проб в раннем периоде заболевания, следует ориентиро­ваться на частоту приступов стенокардии как характе­ристику тяжести коронарной недостаточности. Отсутствие приступов стенокардии или развитие ангинозного приступа напряжения не более одного раза в сутки без изменений ЭКГ отражает, с нашей точки зрения, степень коронарной недостаточности, не влияющую существенно на темпы физической реабилитации. Возникновение приступов сте­нокардии напряжения до 2—5 раз в сутки отражает коронарную недостаточность, требующую более осторож­ного подхода к активизации больного, но в то же время не исключающую ее постепенного наращивания. При более частой стенокардии напряжения (свыше 6 раз в сутки) и стенокардии покоя больного следует относить к более тяжелому классу, программа физической реабилитации для него должна быть более осторожной.

Таким образом, различные варианты трех описанных выше показателей (степень поражения миокарда, харак­тер осложнений и выраженность коронарной недостаточ­ности) формируют класс тяжести состояния больного, определяющий тип физической реабилитации.

Характер и темпы физической реабилитации больного ИМ на стационарном этапе определяет лечащий врач. Нежелательные последствия длительной физической иммобилизации больных с ИМ требуют сокращения про­должительности постельного режима и включения дози­рованной физической нагрузки в ранние сроки заболе­вания.

Программа физической реабилитации больных ИМ в больничную фазу строится с учетом принадлежности больного к одному из 4 классов тяжести состояния. Класс тяжести определяют на 2-3-й день болезни после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии. Эта программа предусматривает назначение больному того или иного характера и объема физических нагрузок бытового характера, тренирующего режима в виде лечеб­ной гимнастики, проведение досуга в разные сроки в зависимости от принадлежности его к тому или иному классу тяжести.

При переводе больного с одного режима на другой следует учитывать характер переносимости нагрузки предыдущего двигательного режима. Методику занятий изменяют постепенно, через каждые два-три дня занятий вводят 2-3 новых элемента. Постепенное включение новых упражнений облегчает адаптацию больного к нагруз­кам, не повышает эмоциональную напряженность, разнооб­разит занятия, повышает интерес больного, содействует положительной мотивации к физической реабилитации.

Занятия лечебной гимнастикой с участием методиста по лечебной физкультуре, как правило, проводят 1 раз в день, в отдельных случаях - 2 раза, однако для достижения максимального эффекта лечебную гимнастику следует выполнять 3-4 раза в день, особенно при строгом постельном режиме и палатном режиме, когда другие формы лечебной физкультуры, кроме массажа, практически не могут быть использованы..

Продолжительность занятий 10-15 минут, основное исходное положение «сидя», «стоя». Лечебный комплекс вклю­чает простые гимнастические упражнения для всех групп мышц и суставов, для тренировки вестибулярного аппа­рата, дыхательные статические и динамические упражне­ния, атакже на расслабление и внимание.

Подготовка к ходьбе прово­дится предварительно во время занятий лечебной гимнастикой (имитация ходьбы сидя на стуле, кровати), затем больные осваивает ходьбу по палате, коридору, Лечебная ходьба по палате начинается с 5-10 м, достигая 20 м за один раз. После того как больные освоили ходьбу по палате, переходят к следующему этапу - ходьбе по коридору. В начале - больных подстраховывает мето­дист, а спустя некоторое время лечебная ходьба по отделению осуществляется самостоятельно. Дистанция ходьбы 50-75 м, темп 60-70 шагов в минуту с отдыхом на середине дистанции. На протяжении первой недели заня­тий лечебной ходьбой осваивается дистанция 200-300 м, второй 400-600 м, третьей б00-700 м . При этом ско­рость ходьбы может быть увеличена до 80 шагов в мину­ту, но частота сердечных сокращений не должна превы­шать исходных величин более чем на 10-15 уд. в 1 мин.

В зависимости от характера течения заболевания, воз­раста больного, темп освоения лечебной ходьбы можно изме­нять.

Лечебная ходьба по лестнице назначается больным пос­ле освоения 150-200 м ходьбы по коридору. Вначале рекомен­дуется ходьба по лестнице приставным шагом на 2-3 ступень­ки с опорой на перила и с помощью методиста. В дальнейшем, при хорошей переносимости нагрузки, ежедневно прибавляется по 2-3 ступени.

В зависимости от клинического течения заболевания степень нагрузки при подъеме по лестнице может осуществ­ляться в более замедленном темпе (1-2 ступеньки в день) или ускоренном темпе (5-6 ступенек). После освоения ходьбы в облегченном варианте {ходьба приставным шагом) с опорой на перила и с помощью методиста, переходят к обучению больно­го ходьбе обычным (чередующимся) шагом.

К концу этой фазы реабилитации, т.е. к моменту перевода в отделение реабилитации кардиологического санатория, больной должен подниматься на 2 этаж, то есть 20-25 ступе­нек.

Прогулки рекомендуются больному, находящемуся на сво­бодном режиме, освоившему лечебную ходьбу по коридору на расстояние не менее 600 м. Прогулки выполняют 1-2 раза в день через 40-60 мин. после еды в том же темпе, что и при лечебной ходьбе по коридору. К моменту выписки из стацио­нара больной должен адаптироваться к ходьбе по ровной ме­стности на 1000-2000 м.

Перевод больных в специализированные отделения сана­ториев допустим при мелкоочаговом не осложненном инфаркте миокарда, очаговой дистрофии миокарда (ишемической), про­текающей без выраженной коронарной недостаточности, не ранее 20 дней от начала заболевания, а при осложненном или круп­ноочаговом инфаркте миокарда - не ранее 30 дней от возник­новения инфаркта миокарда, и при условии достижения уровня физической активности больных, позволяющего обслуживать себя, самостоятельно совершать ходьбу на 1000 м и в 2-3 приема и подниматься по лестнице на 1-2 марша без суще­ственных неприятных ощущений.

Санаторный этап реабилитации больных инфарктом миокарда

Задачей санаторно-курортного этапа реабилитации является расширение двигательной активности, что достигается правильным построением двигательного режима, с учетом функционального состояния больного. Все мероприятия на санаторном этапе проводят больным дифференцированно в зависимости от их состояния, особенностей клинического течения болезни, наличия сопутствующих заболеваний и патологический синдромов. В связи с этим очень важна классификация тяжести состояния больных, поступающих на санаторный этап. В 1982 г. разработана клиническая классификация боль­ных ИМ на санаторном этапе реабилитации [Аронов Д.М., 1983]. Она предусматривает выделение 4 классов тяжести больных ИМ в фазе выздоровления.

Больным IV класса противопоказано направление в отделение долечивания местных санаториев. Тем не менее выделение этого класса тяжести обосновано ввиду того, что у незначительной части больных, которым показана санаторная реабилитация, может наступить ухудшение состояния» требующее либо повторной госпитализации, либо назначения ограниченного режима двигательной ак­тивности.

Больным, которые относятся к первым трем классам тяжести, показан санаторный этап реабилитации.

При оценке синдрома коронарной недостаточности вы­деляют 4 степени ее выраженности (латентная, I, II, III). Ввиду необходимости больные находятся на ограниченном режиме физической активности, поэтому условия для полного проявления у них коронарной недостаточности ограничены, и речь может идти о стенокардии, выявляемой при разрешенном режиме активности. Можно полагать, что если бы эти больные находились на общем режиме, то у них частота и выра­женность приступов стенокардии были бы более значи­тельными. Реабилитация осуществляется достаточно успешно и более быстрыми темпами при латентной и I степени коро­нарной недостаточности. При II степени расширение ре­жима и назначение физических нагрузок должно прово­диться на фоне коронаро-активной терапии и с большей осторожностью. Подобные больные нуждаются в теле­электрокардиографическом контроле, им необходимо часто регистрировать ЭКГ.

При III степени коронарной недостаточности сана­торная реабилитация больных невозможна. Эти больные нуждаются в пролонгированном лечении в стационаре.

На санаторном этапе выделяют три периода реабилитации.

Первый период составляет 2-3 дня. Это период адаптации больного к обстановке, санаторному режиму, микроклимату. Двигательный режим расширяется, по сравнению с предыдущими в стационаре и в поликлинике за счет более долгого пребывания больного на свежем воздухе, посещения столовой и др. Лечебная гимнастика включает комплекс физических упражнений, освоенных в стационаре, ходьба до 1000 м., подъем по лестнице (24 ступени).