Методические указания для подготовки к практическим занятиям

• Название: Методические указания для подготовки к практическим занятиям
• Анкор: metodichka_po_LFK_A4.doc
• Дата: 22.12.2017
• Размер: 1.49 Mb.
• Имя файла: metodichka_po_LFK_A4.doc
• Тип: Методические указания; #12568
• страница: 11 из 26

Ритмическая мобилизация

Этот технический прием имеет много преимуществ перед манипуляционным толчком. Преимущества эти следующие: безопасность, легкость выполнения, безболезненность процедуры, достаточная эффективность. Отрицательная сторона - отсутствие возможности воздействия на мышцы, что исключает возможность коррекции измененного динамического стереотипа локальной и регионарной мускулатуры.

В результате ритмической мобилизации суставов ущемленный менискоид имеет возможность мигрировать из ложа и принять прежнюю, нормальную позицию.

Различают тракционную, ротационную и компрессионную ритмическую мобилизации.

Тракционная мобилизация, как следует из названия, проводится в растяжении суставных поверхностей. Она часто применяется в мобилизации крупных суставов, всего позвоночного столба или его отдельных участков. Главное требование при проведении ритмической тракции заключается в сохранении предварительного напряжения - упругого упора - даже во время сброса растягивающего усилия. Усилие должно быть несильным, как и вся техника в мануальной медицине, должно сопровождаться увеличением во время тракции и уменьшаться во время сброса до уровня предварительного напряжения. Ритм повторения 1-2 Гц и определяется напряжением в необходимом сегменте.

Ритмические ротационные движения весьма полезны при мобилизации суставов позвоночника в положении пациента универсального мобилизующего приема. Этот же прием может быть полезен в мобилизации некоторых крупных суставов - коленного, плечевого, локтевого.

Технические ритмические ротации исполняются сочетанием фиксации одного сегмента конечности (проксимального или дистального) и ритмической ротацией другого отдела в сторону ограничения. Разумеется, сохранение предварительного напряжения является непременным условием лечебного приема. Частота производимых ротаций - 1-2 в секунду.

Ритмическая компрессия (давление) осуществляется на суставы в случаях, когда по какой-либо причине невозможно оказывать тракционное или ротационное усилие (сильное напряжение окружающих мышц, анатомические особенности суставов и пр.). В принципе, на многие суставы можно оказать компрессионное усилие. Особенно полезен этот прием в мобилизации суставов позвоночника - диагностический прием толчковой пальпации по Gyriax может быть использован как терапевтический. Особенно популярной является ритмическая компрессия крестцово-подвздошного сустава по методике Stoddard. Широкое применение этот прием находит в мобилизации мелких суставов кисти и стопы, когда компрессирующее усилие оказывается в противоположных направлениях - "ножницеобразные" движения с плоскостью "среза" в проекции сустава.

Позиционная мобилизация

Позиционная мобилизация является основой мобилизационной техники. В техническом приеме совмещены манипуляция, ритмическая мобилизация и постизометрическая релаксация. Технический прием выполняется сравнительно медленно. Суть приема заключается в обеспечении напряжения в суставе в направлении блокады (т.е. в сторону ограничения) до функционального барьера и в удерживании этого усилия в течение одной или более минут. Как правило, напряжение в сегменте сопровождается растяжением мышц в области суставов. Позиционная мобилизация часто сопровождается синергическим напряжением мышц, происходящим при изменении взора, дыхания, активации соседних мышц. Вследствие этого во время мобилизации происходят три важных биомеханических процесса:

1) Пространственное изменение поверхностей суставов как результат репозиции.

2) Постизометрическая релаксация растянутой мускулатуры сустава.

3) Ритмическая медленная мобилизация сустава вследствие изменения его положения в такт синергическим ритмическим реакциям мышц.

В результате позиционной мобилизации происходит расширение границ общего анатомического и функционального барьеров разных тканей с восстановлением функционального резерва.

Позиционная мобилизация может быть применена не только в отношении суставов, но и всех остальных элементов двигательной системы. Как уже подчеркивалось, настойчивая деликатность как лечебная необходимость в полной мере реализуется в этом техническом приеме.

Постизометрическая релаксация

Сущность методики заключается в сочетании кратковременной 5-10 с изометрической работы минимальной интенсивности и пассивного растяжения мышцы в последующие также 5-10 с. Повторение таких сочетаний проводится 3-6 раз. В результате в мышце возникает стойкая гипотония и исчезает исходная болезненность. Основные предпосылки ПИР скелетной мускулатуры следующие:

1. Активное усилие пациента - изометрическая работа - должно быть минимальной интенсивности и достаточно кратковременным.

2. Усилие средней, тем более большой интенсивности, вызывает в мускулатуре изменения совершенно другого рода, в результате чего релаксация мышц не наступает.

3. Значительные временные интервалы вызывают утомление мышцы, чересчур кратковременное усилие не способно вызвать в мышце пространственные перестройки сократительного субстрата, что в лечебном отношении неэффективно.

Считается, что методика постизометрической релаксации (ПИР) является сравнительно "молодой" технической разновидностью мануальной терапии. В 1979 году в Америке эта методика была описана под названием Muscle Energy Procedures (MET) (F.Mitchel et al., 1979). Она применялась для мобилизации суставов перед проведением деблокирования (авторы являются ортопедами). В последующем методика была обозначена как постизометрическая релаксация (ПИР), применявшаяся для вызывания гипотонии мышцы в лечении тендинозов, патологических моторных стереотипов и в качестве самостоятельного лечебного приема (K.Lewit, 1980). Были обоснованы нейрофизиологические предпосылки постизометрической релаксации (Иваничев Г.А., 1990).

В современной мануальной терапии эта техника часто применяется как одна из методик самостоятельного лечения. Как уже говорилось, при выполнении изометрической работы пациент должен приложить минимальное усилие. Кажущаяся легкость выполнения этой рекомендации часто нарушается применением усилий средней и большой интенсивности, что не позволяет добиться релаксации и аналгезии мышцы.

Основные рекомендации по ПИР скелетной мускулатуры следующие. Активное противодействие пациента (изометрическую работу) можно заменить напряжением мышцы, возникающим в качестве синергии при вдохе. Наиболее заметно это явление в проксимальных группах, менее - в дистальных мышцах. Активность мышц уступает по своей выраженности активности волевого напряжения, а достигаемый лечебный эффект одинаков. В паузу проводится пассивное растяжение мышцы до появления легкой болезненности. В этом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы с другой исходной длиной.

Механизм лечебного действия ПИР сложен, релаксирующий и аналгезирующий эффекты объясняются следующим образом. Изометрическая работа требует участия всей мышцы против внешнего усилия. Мышца с миофасцикулярным гипертонусом способна реализовать это напряжение только за счет своей непораженной части. Поскольку при этом режиме работы вся мышца остается неизменной в своей исходной длине, функционально активная ее часть при сокращении начинает растягивать этот пассивный (в данных условиях) участок гипертонуса. Последующее пассивное растяжение всей мышцы до максимальной величины способствует дальнейшему уменьшению размеров гипертонуса с периферии. При повторной изометрической работе в условиях зафиксированной длины мышцы растягивающее влияние "здоровых" участков на пораженный еще более усиливается. Это приводит к повторному уменьшению размера гипертонуса. При максимальном пассивном растяжении мышцы до ее возможных физиологических характеристик сократительная способность вообще падает до нуля. Как правило, это означает, что в мышце возникла гипотония. Через 25-30 минут она возвращает "привычную" для себя длину без восстановления имевшегося гипертонуса. При сохранении патологического динамического стереотипа гипертонусы могут возникнуть через 36-48 часов. Повторение ПИР вызывает удлинение срока рецидива гипертонуса, для полного его устранения бывает достаточно 5-7 сеансов ПИР. Условием положительного эффекта лечения является также устранение этиологического фактора, вызвавшего появление гипертонуса.

Представление о механическом - растягивающем - эффекте как единственном, лечебном факторе ПИР, конечно, является упрощением сложного явления. Если даже допустить, что от растяжения мышца становится вялой, гипотоничной, то каким же образом в ней развивается аналгезия?

По нашему мнению, релаксирующий и аналгезирующий эффекты ПИР связаны со сложными однонаправленными изменениями в системах афферентации в деятельности сегментарного аппарата спинного мозга.

Таким образом, ПИР оказывает многостороннее действие на нейромоторную систему регуляции тонуса поперечно-полосатой мышцы. Она, во-первых, способствует нормализации проприоцептивной импульсации, во-вторых устанавливает физиологическое соотношение между проприоцептивной и другими видами афферентации. Результатом этого является восстановление эффективности механизмов торможения, т.е. устранение активности первого пункта генераторной системы. Следует подчеркнуть, что ПИР является совершенно безопасной техникой мануальной терапии. Она может быть использована как альтернатива манипуляции на суставах. ПИР является основой так называемой мягкой техники. Релаксирующий эффект ПИР практически не реализуется на клинически здоровых мышцах, что исключает побочное действие методики.

Очевидно, что построение схемы лечения, т.е. составление логики применения диагностических и лечебных приемов должно быть подчинено основной идее мануальной терапии - установлению степени обратимых функциональных расстройств. Основная цель мануальной терапии заключается в устранении изменившихся функций с целью их нормализации в объеме соответствующей морфологии.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Сердечно-сосудистые заболевания, несмотря на прогресс медицинской науки в XXI веке, продолжают охватывать широкие возрастные слои населения. При этом отмечается тенденция к поражению всё более молодого, работоспособного населения развитых стран, что, несомненно, влечет за собой рост экономических потерь, в виде временной утраты трудоспособности, снижения деловой активности и инвалидизации контингента, страдающего сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако, и среди лиц пожилого возраста, вопреки появлению современных методов лечения, существенного прогресса в плане увеличения продолжительности жизни не произошло.   При оценке терапевтического значения лечебной физкуль­туры при заболеваниях сердечно-сосудистой системы необхо­димо принимать во внимание развитие современной цивилиза­ции, особенно за последние 30-50 лет. Физическая активность человека, сыгравшая ведущую роль в его эволюции, в на­стоящее время вновь приобретает биологическую и социальную актуальность.

Научно-технический прогресс во всех областях жизни резко сократил двигательную активность человека (гипокинезия). Современный человек испытывает на себе влияние дисгармонии нервных и физических раздражителей со значи­тельным преобладанием нервных факторов. Эта дисгармония в условиях гипокинезии далеко не безразлична для организма, она является одним из важных этиологических факторов, способных вызвать снижение естественной сопротивляемости организма и нарушение функции нервной и сердечно-сосудистой систем.

В механизме отрицательного влияния гиподинамии необходимо учитывать снижение стимуляции нервных центров с проприорецепторов мышц с последующим ослаблением трофических влияний на внутренние системы. При пониженной физической активности современного человека имеет место дефицит проприоцептивных раздражений, вследствие чего снижается способность внутренних систем приспосабливать свою реактивность к внешним раздражителям окружающей жизни, что, в свою очередь, мо­жет вызвать ряд функциональных нарушений со стороны внутренних органов или систем.

Механизмы влияния физических упражнений на сердечно-сосудистую деятельность

При различных заболеваниях системы кровообращения и развитии сердечно-сосудистой недостаточности в патологиче­ский процесс вовлекаются различные механизмы, регулирую­щие кровообращение. Поэтому указанные заболевания харак­теризуются развитием функциональных отклонений не только со стороны центрального аппарата кровообращения, но и раз­личных систем, функционирующих с ним в тесном взаимодей­ствии. В связи с этим почти вся терапия болезней системы кровообращения представляет собой терапию функцио­нальную.

Идеи функциональной терапии особенно ярко выражены при использовании лечебной физкультуры, при котором действующий на больного фактор - физическое упражнение - через нервную систему и последующие гуморальные сдвиги активно вовлека­ет в упражнение все звенья системы кровообращения.

Ведущее значение в регуляции кровообращения принадле­жит нервным механизмам. Нервная регуляция не только под­держивает на определенном уровне артериальное давление, но осуществляет и быстрое перераспределение крови, в частности при переходе организма от покоя в деятельное состояние. Нервный механизм регуляции кровообращения функциониру­ет в органической связи с гуморальными влияниями. Так, по­вышение концентрации водородных ионов, накопление в крови молочной кислоты, углекислоты и др. раздражают хеморецепторы в рефлексогенных зонах сосудов (в устье аорты, в каротидном синусе и др.), что влияет на саморегуляцию артериального давления и состояние тонуса артериальной муску­латуры.

У больных с заболевани­ями сердечно-сосудистой сис­темы необходимо учитывать, что в основе развития функ­ционального приспособления больного к физическим на­грузкам лежит процесс дози­рованной тренировки. Под влиянием тренировки достигают высокой слажен­ности функции кровообра­щения, обмена веществ, ды­хания и пр.; при этом ведущим звеном, координирующим дея­тельность всех основных систем организма больного, является нервная система с ее высшим отделом — корой головного моз­га.

Как известно, сердечно-сосудистая система осуществляет функцию распределения крови, которая характеризуется че­тырьмя основными гемодинамическими факторами:

- сокра­щениями миокарда (кардиальный фактор);

- участием со­судистой системы в продвижении крови (экстракардиальный фактор сосудистого происхождения);

- влиянием процессов обмена на функцию кровообращения (фактор тканевого об­мена);

- группой экстракардиальных факторов кровообраще­ния (присасывающая функция грудной клетки, кардиоваскулярная функция диафрагмы, мышечный насос, суставной насос).

В механизме кардиального фактора гемодинамики следу­ет учитывать возбуждение функции центрального аппарата кровообращения. Физические упражнения в процессе их вы­полнения стимулируют взаимно связанные трофотропные и энерготропные влияния. При физических упражнениях зна­чительно увеличивается приток крови в коронарную систему, расширяются сосуды миокарда, увеличивается число функци­онирующих капилляров, усиливаются окислительно-восстано­вительные процессы, что ведет к улучшению трофических процессов в мышце сердца. При повышении артериального давления на 50% через венечные сосуды протекает в 3 раза больше крови, чем в покое, расширение же сосудов миокарда обусловлено как нервны­ми, так и гуморальными влияниями (углекислый газ, адреналин, молочная кислота и др.). Стимуля­ция центральных влияний (кортико-висцеральных), также действие гуморальных веществ (преимущественно белковой природы, образующихся при мышечной деятельности) способствуют усилению сократительной функции сердечной мышцы. Таким образом, увеличение систолического объема у больных при занятиях физическими упражнениями является следствием увеличения как силы со­кращения сердечной мышцы, так и притока к ней крови.

Вследствие сокращения левого желудочка волна крови, распределяясь по сосудам, испытывает сопротивление. Последнее обусловлено вязкостью крови, трением о сосудистые стенки ее форменных элементов, преодолением тяжести гидростатического столба и другими факторами. В силу этого при удалении волны в периферическом направлении артериальное давление постепенно падает. Это падение особенно выражено в зоне мелких артериальных сосудов, предшествующих капиллярам.

По мере снижения действия на движение крови кардиальнoгo фактора усиливается влияние сосудистого фактора. Экстракардиальные влияния на гемодинамику обусловлены упру­гостью и эластичностью артериальной стенки. Последняя, рас­ширяясь под действием волны крови, накапливает потенци­альную энергию, которая ввиду упругости стенки сосуда пе­реходит в кинетическую, и сосуд возвращается в исходное состояние, оказывая усиливающее воздействие на продвиже­ние волны крови в периферическом направлении.

Методические принципы применения лечебной физической культуры для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями

В методике занятий лечебной гимнастикой с такими больными особенно важное значение имеют правиль­ный подбор упражнений в комплексах и дозировка их приме­нения. Под дозировкой в этом случае понимается установле­ние оптимального для организма объема физических нагрузок, как в отдельных упражнениях, так и во всем их комплексе.

В частности, на дозировке нагрузки отражается выбор ис­ходного положения для выполнения упражнений. Например, положение лежа на спине, горизонтальное или с несколько при­поднятым изголовьем и ногами, согнутыми в коленях под не­большим углом, приводит к физиологическому расслаблению и сведению до минимума тонического напряжения скелетных мышц. В особенности оно считается целесообразным для устра­нения нарушений гемодинамики. Как показывает опыт, хоро­шая адаптация к перемене исходного положения достигается быстрее в условиях применения лечебной гимнастики, чем без нее.

На дозировке отражается плотность выполняемых упраж­нений, общая продолжительность процедуры, количество пауз отдыха. Она может регулироваться также повышением эмоцио­нальности занятия, применяемых усилий, изменением темпа работы. Следует отметить, что наибольшие возможности раз­вития компенсаторных механизмов раскрываются в результате применения упражнений с умеренным усилием, при неизмен­ной плотности процедуры лечебной гимнастики. Для более рациональной дозировки целесообразны динамические на­грузки.

Наиболее оптимальным является вариант распределения нагрузки в процедурах лечебной гимнастики, при котором мак­симум воздействия приходится на середину процедуры, что сопровождается более экономными энергетическими затратами, относительно низкой по сравнению с другими вариантами кис­лородной задолженностью, умеренной возбудимостью сердечно-сосудистой и нервной систем.

Учитывая специфику врабатываемости больных пожилого возраста, рекомендуется на подготовительную часть отводить большее время. Это же касается построения заклю­чительной части процедуры для данной группы больных.

Основным фактором, предопределяющим выраженность ре­акции у коронарных больных, является интенсивность выпол­нения упражнений. Надо придерживаться строгой постепен­ности в наращивании нагрузок, учитывать степень их эмоцио­нального воздействия.

На протяжении всего курса лечебной гимнастики важная роль отводится дыхательным упражнениям. У большинства кардиологических больных, как правило, отсутствует навык рационального дыхания, или же он утрачивается в процессе длительного ограничения двигательной активности. Такие уп­ражнения не только совершенствуют функцию самого дыха­тельного аппарата, но и в конечном итоге воздействуют на ор­ганизм в целом. Они имеют большое значение в плане уста­новления в процедурах лечебной гимнастики необходимого уровня нагрузки, т. е. являются средством активного отдыха.

В начале курса лечебной гимнастики применяется неглубокое произвольное дыхание, без задержки. Проводится обучение правильному выдоху, носовому дыханию. Важное значение при профилактике гипостазов в нижних отделах легких имеет и так называемое диафрагмальное дыхание. Следует учесть, что углубление дыхания оказывает значительное воздействие на кровенаполнение сердца и общий кровоток, поэтому дозиров­ка должна быть индивидуальной.

Целесообразно дыхательные упражнения применять в оп­тимальных комбинациях с общеукрепляющими. Вначале при­меняется соотношение 1:1, 1:2, в более поздние сроки 1:3.

Общеразвивающие упражнения применяются в следующей последовательности: вначале - вовлекающие мелкие мышеч­ные группы, затем - средние и ограниченно - крупные. Для по­степенного нарастания нагрузки в процедурах применяется принцип рассеивания: после упражнений, вызывающих некото­рое усилие или вовлекающих крупные мышечные нагрузки, включаются упражнения на расслабление.

Как уже указывалось, в методике лечебной гимнастики осо­бую роль играют темп и ритм выполнения процедур.

В первой половине курса упражнения, как правило, выпол­няются в медленном темпе, во второй - вполне адекватен средний и быстрый темп. Однако, быстрый темп даже в более от­даленные сроки, после рубцевания инфаркта, сравнительно часто вызывает неблагоприятные сдвиги в кровообращении, ряд неприятных субъективных ощущений. Что же касается процедур лечебной гимнастики для пожилых больных, то их вооб­ще рекомендуется проводить в медленном, спокойном темпе с ограничением движений головы и туловища.

Длительный постельный режим у коронарных больных при­водит к общей мышечной слабости и ослаблению связочного аппарата. Поэтому в процедурах всех двигательных режимов должны применяться специальные упражнения для укрепле­ния свода стопы, мышц нижних конечностей и спины.

Свободные, ритмичные движения в крупных суставах, с во­влечением больших мышечных групп дозируются индивиду­ально, так как необходимо учитывать усиление притока крови к сердцу, ускорение кровотока и возможное значительное по­вышение ударного и минутного объемов кровообращения. Прежде всего, это относится к упражнениям для мышц туло­вища.

Известно, что при одышке могут увеличиваться внутрибрюшное давление и приток крови к сердцу. Для уменьшения застойных явлений в органах брюшной полости рекомендуется использовать упражнения, ритмично повышающие и понижаю­щие внутрибрюшное давление (типа диафрагмального дыха­ния, динамических упражнений для нижних конечностей и др.).

С целью облегчения кровообращения применяются также упражнения отвлекающего характера и свободные движения в дистальных отделах конечностей.

Комплексы упражнений должны постепенно изменяться, мо­дифицироваться, поскольку стереотипность снижает их дей­ственность.

Оптимизация терапевтического эффекта тех или иных лечебных воздействий за счет подбора времени их оказания называется хронотерапией и широко используется в практике лечения и реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Проводится путем исследования биоритмов физиологических функций больных и рассмотрения, в какие часы значение каждой из них наиболее отклоняется от нормы.

Применение средств ЛФК в клинической практике проводится с использованием хронотерапии, в том числе и при лечении сердечно-сосудистых патологий. Следует подчеркнуть, что если в клинике хронотерапия позволяет выбрать время, когда надо оказать воздействие, в курортных условиях этот подход разрешает избежать назначения процедур в неподходящее время и тем самым предотвратить осложнения.

Лечебная физическая культура при ишемической болезни сердца (ИБС)

ИБС проявляется ухудшением функции миокарда в резуль­тате несоответствия кровоснабжения его запросам, вызванно­го обструктивными нарушениями коронарного кровообращения. Даже для нормальных условий характерна почти предельная экстракция миокардом кислорода из притекающей крови. Сме­шанная венозная кровь, оттекающая в венечный синус, содер­жит 5-7% кислорода, кровь из полых вен 13-15%. Содержание кислорода в крови венечного синуса постоянно и не зависит от нагрузок, выполняемых сердцем. Увеличение экскреции кис­лорода и соответствующее снижение его содержания в венеч­ном синусе происходит при коронарной недостаточности. Этот феномен может быть замаскирован усилением перфузии здоро­вых участков миокарда. При коронарной недостаточности за­пасы кислорода в миокарде, связанные с миоглобином, умень­шаются. Коронарная недостаточность возникает вследствие дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой с кровью. В здоровом сердце в случае необходимо­сти срабатывают механизмы, регулирующие пропускную способ­ность венечных сосудов, сообразно энерготратам организма.

Период напряжения - наиболее энергоемкая фаза сердеч­ного цикла. Существует тесная связь между величиной по­требления кислорода миокардом, скоростью изометрического сокращения левого желудочка, некоторыми другими показате­лями и сократимостью. Также, взаимосвязаны с кислородным запросом уровень АД и «двойное произведение». Повышение конечного диастолического давления в полостях сердца суще­ственно увеличивает потребность миокарда в кислороде, и еще в большей мере эндокарда. Потребление кислорода возра­стает, если преобладают адренергические механизмы регуля­ции, изменяющие исходный метаболизм миокарда.

Снижение кровотока или соответствие его кислородному запроса происходит, прежде всего, вследствие локальных из­менений в венечных сосудах (атеросклеротические бляшки, нарушение целостности эндотелия или повышенная реактивность гладкомышечных элементов сосудистой стенки), а также связанных с ними феноменов, таких, например, как феномен обкрадывания (расширение сосудов здоровых участков миокар­да) снижение способности к ауторегуляции и др. Наряду с этим действуют также механизмы, дискоординирующие внутрисердечную гемодинамику. При этом, в первую очередь, изме­няются время и давление наполнения. Давление наполнения зависит от разности между диастолическим давлением в аорте и конечным диастолическим давлением в полостях сердца. Коронарный кровоток осуществляется, в основном, в период диастолы (время наполнения). В период систолы, как только давление в левом желудочке превысит диастолическое давле­ние в аорте, коронарный кровоток практически прекращается, даже отмечается регургитация. Это особенно относится к глубоким субэндокардиальным слоям левого желудочка, где во время систолы действует самая высокая сила внутрикардиального сжатия. Именно эти слои миокарда находятся в самых неблагоприятных, с точки зрения кровотока, условиях. Пос­леднее компенсируется тем, что капиллярная сеть здесь не­сколько гуще, а содержание гемоглобина несколько больше, чем в более поверхностных слоях миокарда.

При ИБС происходит снижение давления наполнения за счет повышения конечного диастолического давления в левом желудочке, а также уменьшения времени наполнения, вызывае­мого укорочением диастолы. Несомненно, кровообращение мио­карда зависит от самой способности сердца выполнять насос­ную функцию, определяемую скоростью, силой, сопряженностью процессов наполнения и расслабления.

Систематическая физическая нагрузка вызывает целый ряд изменений, обуславливающих повышение величины соотно­шения между снабжением и потребностью миокарда в кислоро­де. С одной стороны, это связано с уменьшением систоличес­кого, с другой - увеличением диастолического индекса «давление-время». При физической тренировке больных ИБС происходит возрастание хронотропного резерва сердца, увеличение ударного объема крови, повышение перфузии миокарда, улучшение микроцирку­ляции. В результате длительных тренировок у больных ИБС доставка О₂ увеличивается от 15% до 56%. Основные меха­низмы указанных изменений отражены в таблице.

Приступы стенокардии нередко сопровождаются страхом смерти, реализуемым в эмоционально-болевом стрессе, который может не только потенцировать дальнейшее прогрессирование процесса, но и стать причиной некоронарогенного адренергического повреждения не ишимизированных отделов миокарда.

В патогенезе ишемического повреждения сердца при стрес­совых воздействиях принимают участие целый ряд механизмов, которые представлены в таблице.

Очевидно, почти каждому из перечисленных механизмов стресс-реакции противостоит один из механизмов, сопровож­дающих мышечную деятельность, направленных на снижение кис­лородного запроса с одной стороны, и увеличение доставки кислорода - с другой.

Снижение кислородного запроса происходит за счет:

1) урежения частоты сердечных сокращений, снижения уровня артериального давления, уменьшения величины «двойного произведения»;

2) снижения конечного диастолического давления в полостях сердца;

3) преобладания холинэргических механизмов регуляции;

4) развития «регулируемой гиподинамии» миокарда.

Увеличение доставки кислорода обеспечивается за счет:

1) расширения венечных артерий под воздействием ме­таболического ацидоза;

2) улучшения коронарного кровотока в результате уве­личения объема и скорости циркулирующей крови;

3) увеличения времени и давления наполнения;

4) увеличения амплитуды скорости сокращения и рас­слабления кардиомиоцитов;

5) повышения резистентности миокарда к гипоксии и ишемии за счет увеличения мощности аппарата митохондрий кардиомиоцитов;

6) совершенствования и повышения уровня окислитель­но-восстановительных процессов.

Противопоказаниями к занятиям лечебной физкультурой больных ИБС, является состояние характеризующиеся частыми интенсивными приступами стенокардии, не купирующимися нит­ратами и коронаролитиками. Высокое артериальное давление (220/120 мм рт ст) и сочетании ИБС с гипертонической болезнью. На фоне удовлетворительного со­стояния больного, низкое артериальное давление (90/50 мм рт ст) при сочетании ИБС с гипотензией. Частые гипер- или гипотонические кризы. Нарастание сердечно-сосудистой недостаточности.

Электрокардиографическими противопоказаниями слу­жат: отрицательная динамика ЭКГ, свидетельствующая об ухуд­шении коронарного кровообращения, синусовая тахикардия свыше 100 ударов в минуту или брадикардия менее 50 ударов в минуту, частые приступы пароксизмальной и мерцательной тахикардии, экстрасистолы свыше 1:10, наличие атриовентрикулярной бло­кады II-III степени.

Показаниями к назначению лечебной физкультуры при ИБС являются ее различные формы: стенокардия напряжения I-IV функциональных классов, инфаркты миокарда, постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность, нарушение сердечного ритма, не сопровождающееся тахикардией или вы­раженной брадикардией. Основными критериями начала приме­нения физических упражнений служат: положительная динамика заболевания по совокупности клинико-функциональных данных, общее удовлетворительное состояние больного, уменьше­ние частоты и интенсивности приступов стенокардии, стаби­лизация или улучшение показателей ЭКГ.

Величина тренировочных нагрузок зависит от физической работоспособности больного, опреде­ляемой при тестировании на велоэргометре. По результатам исследования выявляют максимально переносимую нагрузку и соответствующую ей ЧСС. Величина тренировочной нагрузки по ЧСС должна составлять 55-85% от максимальной. Например, если ЧСС в покое 80 уд/мин и во время нагрузки достигла 150 уд/мин, то, например, тренировочная ЧСС (75% от максимальной) рассчитывается по формуле: ЧСС 75% от макс. = ЧСС покоя ± 75% (ЧСС макс. - ЧСС покоя) = 80 ± 75% (150-80) = 132 уд/мин

Наиболее доступной формой аэробной нагрузки является ходьба, темп которой подбирается с учетом функционального класса (ФК). Больные ИБС ФК-1 могут без побочных явлений длительно ходить в любом темпе. Многие из них занимаются и медленным бегом. Поддерживающей дозой для больных ИБС ФК-2 является ходьба в среднем темпе, выполняемаядва раза в день в тече­ние 30-40 минут; для больных ФК-3 ходьба в медленном темпе в течение 40-60 минут. И, наконец, больным ФК-4 следует рекомендовать, по возможности, длительные прогулки с обяза­тельными периодами отдыха. С целью повышения аэробных способностей перехода из более высокого, в более низкий ФК необходимо во время адекватно подобранной по темпу ходьбы проделать два-четыре двух-трехминутных ускорения до уровня тренировочной ЧСС или до темпа более быстрой ходьбы. Если ЧСС при ускорениях не будет существенно увели­чиваться против достигнутого, продолжительность ускорения можно увеличивать. Так происходит рост физической работос­пособности. Ходьбу может заменить работа на велоэргометре или любая другая аэробная деятельность (плавание, работа на тренажерах).

Перед выполнением аэробной нагрузки необходимо проде­лать 7-10 минутную разминку. Она может состоять из заведомо медленной ходьбы или общеукрепляющей гимнастики. Разминка устраняет спазм коронарных артерий, который у больных часто возникает одновременно с началом мышечной работы (так назы­ваемая стенокардия первого напряжения). Сосудосуживающее действие физической нагрузки более выражено в утренние часы и под влиянием холода. Все это необходимо учитывать при проведении занятий.

Увеличение физической работы в процессе врабатывания может иметь нежелательные последствия. Больные, почувство­вав облегчение, нередко превышают предписанные врачом огра­ничения, что приводит к ухудшению клинического состояния. В подобных случаях следует сделать перерыв в занятиях на 3-5 дней, уменьшить продолжительность и интенсивность занятий после их возобновления. Больному необходимо объяснить, что эффект от тренировки непродолжительный и заниматься необхо­димо в течение всей жизни. Прекращать занятия следует только при обострении заболевания.

Лечебная гимнастика в стационаре назначается, в сред­нем, на 4-5 день поступления в стационар, при более тяжелом течении на 7-10 день. Методика лечебной гимнастики должна предусматривать спокойный темп выполнения упражнений, умеренное количество повторений каждого упражнения, чередование физической на­грузки с паузами отдыха (по 30-40 секунд), гимнастических идыхательных соответственно 1:1, 1:2.

В стационаре у больных, находящихся на постельном ре­жиме, в первой половине курса лечения следует применять исходное положение «лёжа», затем «лёжа-сидя-лёжа», упражнения для рук и ног, облегченные варианты упражнений для крупных мышечных групп в положении «лёжа». Во второй половине курса следует использовать различные сочетания исходных положений «сидя-стоя-сидя», «стоя-сидя». Обязательно включаются упражне­ния для расслабления мышечных групп, на координацию движе­ний, упражнения в равновесии.

У больных ИБС снижено приспособление не только к физическим нагрузкам. Они труднее адаптируются к стрессовым ситуациям, метеороло­гическим факторам (ветер и жара, холод). В связи с этим вполне оправданы общеукрепляющая терапия, закаливание, ис­пользование естественных факторов природы, купания, масса­жа.

Лечебная физкультура при инфаркте миокарда

Реабилитация больных с инфарктом миокарда начинается с первых дней пребывания в стационаре. Особенностью реабилитации больных инфарктом миокарда, является многоплановость. Исходя из этого, можно выделить следующие аспекты реабилитации: медицинский, физический, психологический, профессиональный и социально-экономический.

Физическая реабилитация призвана восстановить физическую работоспособность больных, перенесших инфаркт миокарда, что достигается адекватной активизацией больных на ранних этапах выздоровления, назначением лечебной гимнастики уже на 2-3 сутки после начала заболевания при условии ликвидации острого болевого синдрома и при отсутствии или быстром купировании возникших осложнений. Физическая реабилитация больных инфарктом миокарда решает ряд важных задач:

1. Создание условий, уменьшающих гемодинамическую на­грузку на сердце;

2. Коррекция психоэмоционального состояния пациента;

3 Профилактика тромбоза мелких ветвей легочной арте­рии;

4. Нормализация функций вегетативной нервной системы;

5. Обучение больного правильному типу дыхания;

6. Повышение кислородной емкости крови;

7. Нормализация белкового и азотистого обмена, профи­лактика мышечной гипотрофии;

8. Улучшение центральной гемодинамики;

9. Умеренная стимуляция кровообращения.

Абсолютным противопоказанием для назначения физических упражнений являются: нестабильная стенокардия и стенокардия покоя, артериальная гипертония с диастолическим АД 110 мм рт.ст. и выше, нарушение ритма (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, желудочковые экстрасистолы и др.), атриовентрикулярные блокады выше II-III степени, сердечная недостаточность выше IIа ст., осложненный инфаркт миокарда, перикардит, тромбофлебит нижних конечностей.

При назначении ЛФК необходимо помнить, что с момента оказания первой медицинской помощи берет свое начало процесс адаптации пораженной сердечной мышцы к физической нагрузке, поскольку здоровым кардиомиоцитам приходится брать на себя работу, которую не сможет больше выполнять зона, подвергшаяся некрозу. Как следствие, изменению подвергнется и сосудистая система, снабжающая сердечную мышцу (возникновение новых коллатералей для лучшего кровоснабжения и доставки кислорода). К новым условиям будет приспосабливаться и дыхательная система, снабжающая кислородом все органы и ткани организма. Таким образом, процесс выздоровления сопровождается адаптацией систем, обеспечивающих выживание организма. Физиологический аспект адаптации связан с экономным, адекватным и эффективным приспособлением организма к воздействию факторов внешней среды. В процессе адаптации происходит формирование гомеостаза, который требует систематической поддержки. В кардиологии это система физических нагрузок, способных в течении длительного времени обеспечить поддержание достигнутого уровня активности.

Основными принципами поэтапной системной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, являются: раннее начало, комплексное использование всех видов, непрерывность и преемственность между фазами, а так же внедрение системы физических нагрузок для каждого больного, способной поддерживать достаточный уровень активности в течении длительного срока.

Взгляды на медицинскую реабилитацию больных инфарктом миокарда в последние годы сильно изменились. Если еще двадцать лет назад больные находились в режиме длительной гиподинамии с первого дня заболевания, то сегодня большинство специалистов, занимающихся вопросом реабилитации больных инфарктом миокарда, склоняются к мнению, что быстрая активизация больных с неосложненным течением или быстро купированными осложнениями является более приемлемой методикой в ходе лечения инфаркта миокарда.

Однако, следует отметить, что как бы не изменилось мнение ученых, оптимальные сроки расширения режима должны быть строго индивидуальны для каждого больного. Существует несколько видов программ реабилитации, в зависимости от принадлежности больного к одному из 4-х классов тяжести или функциональным классам.