лекции. Методическое пособие для самостоятельной работы курс лекций пм. 02
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
ОСОБО ОПАСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ТУЛЯРЕМИЯ. Туляремия - это острое зоонозное природно-очаговое заболевание, бактериальной природы, передающееся человеку от зараженных животных. Характеризуется общей интоксикацией, лихорадкой, воспалительными изменениями в области входных ворот инфекции специфическим регионарным лимфаденитом, поражением кожи, слизистых путей, склонностью к затяжному течению. Очаги туляремии встречаются во многих странах северного полушария; в России они располагаются преимущественно на территории Европейской части и Западной Сибири. Наряду с чумой, холерой, сибирской язвой - туляремия причислена к особо опасным инфекциям. Этиология. Возбудителем являются мелкие коккоподобные палочки — Fransisella tularensis. Выделяют три типа туляремийного микроба: - американский — вызывает более тяжелые формы заболевания; - европейско -азиатский — вызывает более легкие формы болезни; - среднеазиатский. Возбудитель имеет капсулу, устойчив во внешней среде. Длительно сохраняется при низких температурах. Во влажной почве, моче сохраняется недели, месяцы. Погибает при высушивании, кипячении, при действии лизола 1—3%, хлорсодержащих препаратов. Чувствительны к тетрациклину, левомицетину и стрептомицину. Эпидемиология. Т.к. туляремия — природно-очаговое зоонозное заболевание, то для него необходимо наличие трех элементов эпид. процесса: 1   . возбудителя 2. резервуар возбудителя 3. переносчики (кровососущие насекомые).Источники инфекции — более 80 видов позвоночных животных, грызуны, ондатры, водяные крысы, мыши, леминги. Из домашних животных — овцы, лошади, собаки, кошки, свиньи, крупный рогатый скот. Из диких животных — лисы, волки, енотовидные собаки. Пути передачи: контактный (через царапины, микротравмы кожи и слизистых); пищевой и водный (при употреблении воды и продуктов загрязненных выделениями грызунов); аспирационный (при вдыхании пыли с выделениями грызунов); трансмиссивный — при укусе, раздавливании клещей, комаров, слепней, блох, мух-жигалок. Чаще заболевают люди в сельской местности (охотники, рыбаки, животноводы, рабочие боен, овощехранилищ, домашние хозяйки). Могут быть бытовые и профессиональные заражения. После перенесенного заболевания формируется стойки иммунитет. Патогенез. Входными воротами при туляремии являются кожа, слизистые глаз, пищеварительного и дыхательного тракта. На месте входных ворот возникают мелкие некрозы тканей с формированием язвы (первичного аффекта). Развивается воспаление и массивное размножение возбудителей. По лимфе возбудители заносятся в регионарные лимфатические узлы, развивается лимфаденит (первичные бубоны). При не полноценной защитной функции лимфатических узлов возбудители проникают в кровь, развивается бактериемия, появляются вторичные бубоны и генерализация инфекции со специфическим поражением паренхиматозных органов, интоксикация и аллергизация организма. Развиваются гранулемы и участки некроза в легких, печени, селезенке, лимфатических узлах, почках, мозге. Клиника. Инкубационный период - в среднем 3—7 дней. Заболевание начинается внезапно.Температура тела повышается до 38-40 °С и в дальнейшем имеет неправильный характер, сохраняясь до 2—3 недель, иногда до 60 дней и более. Беспокоит резкая головная боль, разбитость, головокружение, бессонница, анорексия, миалгии, тошнота, рвота, потливость. При тяжелых формах бред, возбуждение. Характерны гиперемия лица, конъюнктивы, может быть розеолезно-папулезная сыпь, язык обложен. Печень и селезенка увеличены. Отмечается брадикардия, гипотензия. Увеличение лимфатических узлов различных групп. Заболевание длится 2—3 недели, иногда до 1,5—3 месяцев. Язвенно-бубонная форма. В области входных ворот образуется красное пятно, резко ограниченное, которое превращается в папулу, затем в везикулу с некрозом в центре, с последующим формированием язвы с гнойным отделяемым и воспалением вокруг (гиперемия, боль, зуд, отечность). Язвы чаще образуются на открытых частях тела (голова, шея, кисти), в диаметре 10 мм и более. Одновременно увеличивается регионарный лимфатический узел (бубон). В дальнейшем дно язвы темнеет, образуется корочка, а затем рубец. Бубонная форма.В области регионарных лимфатических узлов формируются бубоны. Первые признаки лимфаденита появляются на 2—3-й день болезни. Чаще в процесс вовлекаются шейные, подмышечные, реже локтевые, бедренные, паховые узлы. Величина их от 1 до 5 см (величина грецкого ореха). Они умеренно болезненны или безболезненны, не спаяны с окружающими тканями и между собой, подвижны. Кожа над ними не изменена. Иногда они нагнаиваются, при этом образуется свищ из которого выделяется густой гной. В дальнейшем бубоны медленно рассасываются, склерозируются. Глазо-бубонная форма встречается редко. Развивается сильный отек века, язвочки, может быть фибринозная пленка на конъюнктиве, перфорация роговицы. Процесс, чаще односторонний, длительный с образованием бубона в подчелюстной или околоушной области, может привести к потере зрения. Ангинозно-бубонная форма.На фоне общей интоксикации и лихорадки развивается односторонний тонзиллит с фибринозными пленками, некрозом, регионарным лимфаденитом (подчелюстным или шейным). Некроз и изъязвления приводят к рубцеванию миндалин. Больные жалуются на боль в горле, затруднение при глотании. Дужки и язычок отечны, гиперемированы, покрыты налетом желто-серого цвета. Абдоминальная формахарактеризуется общей интоксикацией, высокой температурой. Поражаются лимфатические узлы по ходу желудочно-кишечного тракта. При пальпации живота боли локализуются в правой подвздошной области, беспокоят рвота, тошнота, понос, метеоризм, может быть задержка стула, иногда кишечное кровотечение. Боли могут ошибочно расцениваться как острый живот. Легочная форма развивается при аэрогенном заражении. Возникает тяжелая, длительно текущая пневмония, реже имеет легкое течение, напоминая грипп или бронхит (через1-2 недели заканчивается выздоровлением). Заболевание начинается остро с лихорадки, выраженной интоксикации, появляются кашель со скудной мокротой, боли в груди. Рентгенологически выявляются увеличенные лимфоузлы средостения, прикорневые, воспалительные инфильтраты легочной ткани. Характерно тяжелое, длительное течение (2 месяца и более) с развитием бронхоэктазов, абсцессов. В дальнейшем могут быть обострения и рецидивы пневмонии. Генерализованая форма (септическая, тифоподобная) характеризуется выраженной интоксикацией, лихорадкой, отсутствием изменений в области входных ворот и в регионарных лимфатических узлах. Развиваются миалгии, сильная головная боль, адинамия, бред, потеря сознания, высыпания различного характера нередко симметричные и с последующим шелушением кожи. Увеличение печени и селезенки. Выздоровление протекает длительно, возможны рецидивы болезни. Реконвалесценты выписываются не ранее чем через 2 недели после нормализации температуры. Диагностика. 1.Клинические данные. 2. Эпидемиологический анамнез. 3. Серологические исследования — РА, РПГА, ИФА. 4. Внутрикожная аллергическая проба с тулярином. 5. Иммунофлюоресцентный метод. 6. Биологическая проба. Лечение. Госпитализация по клиническим показаниям (тяжелые и среднетяжелые формы), т.к. больной не представляет эпидемической опасности. При кожно-бубонной и бубонной формах заболевания с легким течением, умеренно выраженным лимфаденитом, лихорадкой, не превышающей 37,5С, допускается лечение в амбулаторных условиях. Этиотропное лечение (стрептомицин, тетрациклин, левомицетин, доксициклин). При затяжном течении проводят комбинированное лечение вакциной и антибиотиками. Симптоматическое лечение. Дезинтоксикационная терапия. Стимулирующие препараты (витамины). Местное лечение бубонов (до нагноения). Вскрытие бубонов (при нагноении). Диспансерное наблюдение. Переболевшие туляремией подлежат диспансерному наблюдению в течение одного месяца после выписки из стационара. При наличии остаточных явлений клинический осмотр осуществляется врачом КИЗа и хирургом через 6-12 месяцев после выписки. Профилактика. 1. Санитарно-просветительская работа среди населения. 2. Соблюдение техники безопасности работниками, подверженным риску инфицирования. 3. Истребление грызунов (дератизация) и переносчиков туляремии (дезинсекция). 4. Охрана продуктов и источников водоснабжения, складских помещений, продовольственных магазинов, жилых помещений от заселения грызунами. 5. Исследование воды, зерна. Тщательная уборка урожая. 6. Ветеринарный надзор за животными. 7. Использование средств защиты (перчатки, маски, очки, консервы, репеленты). 8. Для химиопрофилактики используют доксициклин по 100 мг через 12 часов в течение 2 недель перорально. 9. Специфическая профилактика туляремии: - прививки проводят планово в энзоотичных по туляремии территориях и планово персоналу лабораторий, работающему с возбудителями туляремии, а также лицам, выезжающим в энзоотичные районы для работы с сырьем грызунов; - лицам сельской местности энзоотичной по туляремии; - работникам зерно- и овощехранилищ, перерабатывающим сельскохозяйственную продукцию, имеющим дело с зерном, фуражом, соломой, скотом; - населению прибрежных районов, заселенных ондатрой и водяной крысой; - лицам с отрицательными серологическими и аллергическими реакциями на туляремию. ЧУМА. Чума (Pestis, от латин. — «гибель») - это острая природно-очаговая антропозоонозная инфекция болезнь, характеризующаяся поражением кожи, геморрагически-некротическим воспалением лимфатических узлов, легких и других органов, протекающее с выраженной лихорадкой, интоксикацией. Имеет склонность к рецидивам и осложнениям. Из-за быстрого распространения, тяжелого клинического течения, высокой летальности занимает первое место среди карантинных инфекций. Относится к ООИ. Этиология. Возбудитель — чумная палочка (Versinia pestis). Неподвижна, имеет слизистую капсулу. Возбудителя устойчив во внешней среде: в мокроте сохраняется 10 дней; на белье, одежде и на предметах обихода, запачканных слизью – неделями (90 дней); в воде – 90 дней; в погребённых трупах – до года; на открытых тёплых пространствах – до 2 месяцев; в гное бубона – 40 дней; в почве- 7 месяцев; замораживание и оттаивание, а также низкие температуры – мало влияют на возбудителя. Чумная палочка выделяет эндо- и экзотоксины, которые имеют высокую нейротропность и некротизирующие свойства. Возбудитель обладает высокой вирулентностью и может использоваться как бактериологическое оружие. Губительны: прямое УФИ и дез. средства – вызывают мгновенную гибель, при 60°С – гибнет в течении 30 минут, при 100°С – гибель мгновенна. Эпидемиология. Источниками инфекции являются более 200 видов грызунов. В природных очагах: суслики, песчанки, тарабаганы, хомяки, морские свинки, кролики, зайцы, полевки. Также источником может быть человек, больной первичной или вторичной чумой при легочной и септической формах. Переносчиком являются блохи. Во внешнюю среду возбудители выделяются: - с кровью при укусе блох; - с мокротой, капельками слизи; - с гноем из бубонов при их нагноении; - с испражнениями и мочой при септической форме. Пути передачи: трансмиссивный (через блох), контактно-бытовой (при уходе за животными, снятии шкур, разделке туш, обработке меха, кожи); пищевой (при употреблении продуктов, обсемененных чумными палочками); воздушно-капельный от больных легочной формой чумы. В организме блох возбудитель сохраняется месяцы, иногда пожизненно. Среди грызунов и животных чума проявляется в виде энзоотии и эпизоотии, а затем регистрируются случаи среди людей. После перенесенного заболевания остается прочный иммунитет на годы, редко могут быть повторные заболевания. Чума относится к природно-очаговым инфекциям, т.е есть территориально опасные в эпидемическом отношении зоны, на территории РФ их 12: на Северном Кавказе, в Кабардино-Балкарии, Дагестане, Забайкайле, Туве, на Алтае, в Калмыкии, Сибири и Астраханской области. Природные очаги в мировом масштабе существуют на всех континентах, кроме Австралии: в Азии, Афганистане, Монголии, Китае, Африке и Южной Америке. Помимо природно-очаговых (естественных) зон, выделяют также синантропные очаги (антропоурические) – городские, портовые, корабельные. Патогенез. Возбудитель, попав в организм, поражает лимфатические узлы, которые увеличиваются, уплотняются, образуются бубоны, если они утрачивают барьерную функцию, то возбудители проникают в общий кровоток, развивается септицемия, образуются вторичные септические очаги в различных органах, в легких — развивается вторичная чумная пневмония. При аэрогенном заражении развивается первичная легочная чума с поражением легких и плевры. От действия эндотоксина появляются очаги некроза в лимфатических узлах, в печени, селезенке. Геморрагические изменения появляются во многих органах и тканях. Клиника. Инкубационный период - от нескольких часов до 3-6 суток. В зависимости от способа заражения, чума у людей протекает в виде следующих форм: А - локальные: - кожная, - кожно-бубонная, - бубонная; Б — генерализованные: - внутренне-диссиминированные — первично-септическая, вторич- но-септическая; - внешне-диссиминированные — первично-легочная; - вторично-легочная Заболевание начинается остро — озноб, температура повышается до 39-42°С, внезапно начинается сильная головная боль, головокружение, разбитость, миалгии, жажда, тошнота, рвота. Гиперемия лица, конъюнктивы. Язык обложен густым белым налетом, «меловой», тугоподвижен. Губы сухие. Печень, селезенка увеличиваются. Кожа горячая, иногда холодная, покрыта липким потом, может быть экзантема в виде петёхий, розеол. Могут быть затемнение сознания, шаткая походка, невнятная речь (больной как пьяный). Мочи выделяется мало. PS - слабый, нитевидный, аритмичный, тоны приглушены, тахикардия 120—140, АД снижено. Наряду с общими симптомами болезни также развиваются признаки местных поражений, они и определяют форму заболевания. Кожная форма. Наблюдается редко (3-4%), когда в области внедрения возбудителя кожа краснеет, уплотняется, образуется папула, она болезненна и превращается вскоре в везикулу,а затем в пустулу заполненную серозно-геморрагическим содержимым. В процесс вовлекается окружающая ткань и образуется очень болезненный карбункул, он изъявляется. Язва с желтоватым твердым дном, темным струпом, медленно зарубцовывается. При вовлечении в процесс регионарных лимфатических узлов развивается кожно-бубонная форма. Бубонная форма. Встречается наиболее часто — в 78% случаев. В месте проникновения возбудителя изменений не отмечается. А процесс развивается в регионарных лимфатических узлах. Чаще поражаются паховые и бедренные л\у. На месте развивающегося бубона отмечается резкая болезненность при пальпации. Боль усиливается при движении, бубон спаивается с окружающими тканями, становится неподвижным, увеличивается до размеров куриного яйца и более. Кожа над бубоном приобретает багрово - цианотичный оттенок. В дальнейшем бубон рассасывается или нагнаивается, склерозируется. Бубонная форма часто дает осложнения — вторичную легочную пневмонию, менингит, преждевременные роды, аборты. Летальность - до 30-50% на 3-5-й день болезни. Легочная форма — первично-легочная пневмония. Развивается внезапно: появляются озноб, сильнейшая головная боль, миалгии, слабость, разбитость, тошнота, рвота, гиперемия лица, температура 39—42 °С. Больной беспокоен, появляется кашель со слизистой или слизисто-гнойной мокротой, могут быть мокрота с кровью, пенистая, одышка. Беспокоят боли в груди, чувство страха смерти. Иногда могут быть кровохарканье, притупление при перкуссии на небольших участках, хрипы не прослушиваются. Заболевание протекает тяжело и за 2—3 дня приводит к летальному исходу в 100%. Септическая форма — при первично-септической чуме. Возбудитель проникает через кожу и слизистые и сразу попадает в кровь — резко повышается температура до 40—41 °С, появляются тахикардия, отдышка, слабость, бред, кровоизлияния, кровотечения, явления инфекционно-токсического миокарда, менингоэнцефалита. Диагностика. Эпидемиологический анамнез. Клинические данные. Лабораторные методы - ОАК - ОАМ -Рентген-диагностика - Люмбальная пункция при менингиальных симптомах (ригидность затылочных мышц, положительные симтопмы Керинга и Брудзинского), - Исследование пунктата бубона, язвы, карбункула; мокроту, мазок из носоглотки, кровь, мочу, испражнения, спинномозговую жидкость – т.е то, где доминируют симптомы, и биологический материал отправляем на бактериологическое и бактерископические исследование – предварительный результат через час, а окончательный через 12ч (при появлении чумных сталактит – это делает диагноз бесспорным). - РПГА (реакция пассивной гемагглютинации), РИФ, ИФА, РНГА При подозрении на чуму лабораторные анализы проводятся в противочумных костюмах, в специализированных лабораторных условиях, с использованием специально отведённой посуды и биксов, а также при обязательном наличии дезинфицирующих средств. Лечение. Больных помещают в противочумный госпиталь. Этиотропное лечение (комбинация антибиотиков). Лечебная противочумная сыворотка. Патогенетическое лечение. Симптоматическое лечение. Уход за больными. Осуществляется в противочумных костюмах. В зависимости от характера выполняемой работы применяют противочумный костюм I-II-III-IV типов. Больным устанавливается строгий постельный режим и проводится постоянное наблюдение (индивидуальный пост). Важно следить за пульсом, АД, не допускать, чтобы больной делал резкие движения в постели и пытался встать. При легочной форме уход осуществляется, как за больным с легочно-сердечной недостаточностью, систематически дается увлажненный кислород. При бубонной форме на область резко болезненного бубона используют сухое тепло. Больным назначается калорийная, легко усваиваемая диета. В стационаре строго соблюдается противоэпидемический режим. Весь персонал интернируется при стационаре до выписки последнего реконвалесцента. Текущая дезинфекция при чуме: выделения обрабатывают 10% лизолом, 20% хлорноизвестковым молоком — экспозиция 4 часа, посуду после освобождения от содержимого, предметы ухода погружают в 3% раствор хлорамина, 2% раствор натрия гидрокарбоната или кипятят 20 минут. Перевязочный материал сжигают. Белье замачивают в 1% или 3% растворе лизола в течение 2 часов. Помещение, обстановку - 3% хлорамин или 10% хлорная известь. Одежду, постельные принадлежности – обрабатывают в дез. камере. После выписки переболевших проводится заключительная дезинфекция. Выписка. При локальных формах через 1 месяц (4 недели) после нормализации температуры тела, а перенесших диссиминированные формы через 1,5 месяца при наличии трех отрицательных результатов бактериологического исследования пунктата из бубонов, мокроты, слизи из носоглотки (в зависимости от формы болезни), взятых на 2-4-6-й день после окончательного лечения антибиотиками. За переболевшими проводится диспансерное наблюдение в КИЗе в течение 3 месяцев.  Профилактика. 1. Предупреждение заболеваний людей в природных очагах чумы; 2. Предупреждение заболевания медицинских работников (контроль за соблюдением режимных мероприятий в учреждениях, специфическая и неспецифическая профилактика); 3. Предупреждение заноса инфекции в страну из-за рубежа; 4. В очаге инфекции проводят обсервацию с одновременной вакцинацией жителей и госпитализацией всех лихорадящих больных; 5. При подозрении на чуму посылается экстренное извещение (ф. 58). Устанавливается карантин на 6 дней. Больных и контактах изолируют. Общавшихся помещают в специальные изоляторы на 6 дней, при легочной форме изоляция индивидуальная. Термометрия 2 раза в день. Проводят профилактическое лечение (экстренная профилактика) в течение 5 суток — вибромицин или доксициклин. Подворные обходы — всех лихорадящих в провизорный госпиталь. Дезинсекция (если есть передача блохами) и карантин 6 дней. 6. Специфическая профилактика чумы: проводится по эпидемиологическим показаниям, проживающим на эпизоотичной территории и планово, работающим с живыми культурами чумы. Живой чумной вакциной — прививку проводят однократно, внутрикожно, подкожно, накожно и ингаляционным методом. Ревакцинация проводится через 1 год, при неблагоприятной эпидемиологической обстановке — через 6 месяцев после вакцинации. |