лекции. Методическое пособие для самостоятельной работы курс лекций пм. 02
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
ИНФЕКЦИИ НАРУЖНЫХ КОЖНЫХ ПОКРОВ. БЕШЕНСТВО. Бешенство (Rabies — «гидрофобия») — это зоонозное острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусами, возникающее после укуса или ослюнения инфицированным животным, характеризующееся своеобразным энцефалитом со смертельным исходом. По данным ВОЗ, от бешенства ежегодно умирают 55000 человек, наиболее уязвимыми остаются страны Азии и Африки. Этиология. Возбудителем является вирус семейства рабдовирусов. Вирус очень патогенен для животных всех видов, для птиц и человека. Погибает от действия УФ-облучения, 3-5% карболовой кислоты, 3% хлорамина, 3% лизола и высокой температуры. Устойчив к низкой температуре. Эпидемиология. Заболевание распространено повсеместно (отсутствует на некоторых островах). Источниками инфекция являются в природных очагах волки, лисы, барсуки, шакалы, еноты, летучие мыши, грызуны. Из домашних животных - собаки, кошки, коровы, свиньи, овцы. В качестве источника человек выступает редко. Вирус появляется в слюне больного животного не ранее чем за 10 дней до развития клиники. Заражение человека происходит при укусе, а также ослюнении поврежденных участков кожи и слизистых оболочек. Это может осуществиться и через предметы, ослюненные больным животным, при разделке туш, вскрытии трупов, через предметы загрязненные мозгом животных. Патогенез. После попадания в организм вирус распространяется по нервным стволам, достигая головного и спинного мозга, где происходит его размножение и накопление. В цитоплазме клеток мозга образуются включения (тельца Бабеша-Негри), содержащие специфически антиген. Далее вирус проникает и накапливается в слюнных железах, откуда он и выделяется во внешнюю среду в течение всей болезни. Клиника. Инкубационный период — от 10 дней до 1 года, наиболее короткий при укусе в голову, шею (особенно у детей). Выделяют три стадии болезни: - продромальная стадия, - стадия возбуждения, - стадия параличей. I стадия - у больного появляются зуд, тянущие боли в месте укуса и по ходу нервов, жжение, гиперестезия кожи. Рубец на месте укуса становится болезненным. Температура тела 37,5— 38 °С, появляются головная боль, беспричинная тревога, бессонница, страшные сновидения, тоска, мысли о смерти, раздражительность, депрессия, замкнутость. Отмечается сухость во рту, отсутствие аппетита, запоры, тошнота, рвота, повышенная потливость. Эта стадия длится 1—3 дня. II стадия - характеризуется гидрофобией (водобоязнь), при попытке пить, при виде воды, звука льющейся воды и даже на слово «вода» возникает болезненное судорожное сокращение мышц глотки и гортани, дыхание становится шумным, возможна кратковременная остановка дыхания. Подобные судороги возникают от дуновения воздуха (акустикофобия), от яркого света (фотофобия), от прикосновений. Повышается слюнотделение и больной слюну заглатывать не может. Характерен экзофтальм и мидриаз. Приступ проявляется тем, что больной вздрагивает, руки вытягивает вперед, голова и туловище отклоняются назад, взгляд устремлен в одну точку, на лице выражение страдания, приступ длится несколько секунд. Могут возникать приступы резкого беспокойства с агрессивными действиями (рвут одежду, кричат). Усиливается страх, слуховыеи зрительные галлюцинации, бредовые идеи, вплоть до делирия. Может быть обильная рвота с желчью, икота. Стадия возбуждения длится 2—3 дня. III стадия - характеризуется улучшением состояния больного, он даже начинает есть и пить, но быстро развиваюгся параличи мышц конечностей, языка, лица, глаз. Снижаетси АД, нарастает тахикардия. Смерть без агонии, внезапно от паралича дыхания и упадка сердечной деятельности через 12 - 20 часов после появления параличей. Общая продолжительность болезни до 1 недели. Летальность — 100%. Диагностика. Клинические данные. Данные эпидемиологического анамнеза. Гистологическое исследование мозга павших животных или умерших людей (внутри и внеклеточно обнаруживают характерные включения — тельца Бабеша—Негри). С помощью метода флюоресцирующих антител обнаруживают антиген возбудителя в отпечатках мозга, роговицы, слюнных желез. Серологические исследования РПГА, РСК. Биологическая проба на мышах. Лечение. Лечение и уход симптоматические, направлены на облегчение страдания больного. Больного помещают в затемненную, теплую тихую палату, назначают индивидуальный пост. Больному необходим абсолютный покой, полная тишина, полусвет. Назначают снотворные, противосудорожные, болеутоляющие средства (морфин, нейроплегическую смесь, хлоралгидрат, аминазин, трифтазин, галоперидол, дроперидол, тиопентал натрия, гексенал, ГОМК, финлепсин, дифенин, родедорм). Для устранения обезвоживания вводят солевые растворы, глюкозу, плазмозаменители. В паралитической стадии назначают средства, стимулирующие дыхание и сердечно-сосудистую деятельность, используют ИВЛ. Предлагается применение антирабического иммуноглобулина в больших дозах с первых часов болезни. Медицинский персонал осуществляет тщательный уход. Уход сводится к уменьшению страданий больного. Это ограждение от шума, сквозняков, сотрясений, давать сосать кусочки льда, влажную губку или влажное полотенце. Устанавливается индивидуальный сестринский пост, т.к. больной может встать и убежать. Предупреждение попадания слюны больного на кожу и слизистые, используя маску и перчатки. Предметы ухода дезинфицируют 3% раствором хлорамина. Профилактика. Экстренная профилактика бешенства Антирабическая помощь состоит из местной обработки раны, введения антирабической вакцины (КОКАВ) или одновременного применения антирабического иммуноглобулина (АИГ) и вакцины. Местная обработка раны чрезвычайно важна, и ее необходимо проводить немедленно или как можно раньше после укуса или повреждения: раневую поверхность обильно промывают водой с мылом (или детергентом), а края раны обрабатывают 700 спиртом или 5%-ной настойкой йода. По возможности следует избегать наложения швов на рану. Наложение швов показано в следующих случаях: 1) при обширных ранах – несколько наводящих кожных швов после предварительной обработки раны; 2) по косметическим показаниям (наложение кожных швов на рану лица); 3) прошивание кровоточащих сосудов в целях остановки наружного кровотечения. После местной обработки раны немедленно начинают лечебно-профилактическую иммунизацию: - осуществляется в травмпункте, хирургических кабинетах под контролем врача - рабиолога. Профилактику нужно начинать как можно раньше. Используют следующие ИБП по схеме - 0-3-7-14-30-90: - вакцина культуральная очищенная концентрированная антирабическая инактивированная сухая (КОКАВ); - антирабический иммуноглобулин (АИГ) . Санитарно-просветительская работа. Ветиринарный контроль за животными Отлов бродячих собак и кошек. Контроль за ввозом животных из-за границы Иммунизация диких животных Профилактическая иммунизация (лиц, работа которых связана с риском заражения: сотрудников лаборатории, работающих с уличным вирусом бешенства, таксидермистов, ветеринаров, охотников, лесников, собаколовов, работников бойни). СИБИРСКАЯ ЯЗВА Сибирская язва - острая сапрозоонозная инфекция, протекающая с выраженной интоксикацией, образованием карбункулов на коже (кожная форма) или в виде сепсиса. Относится к группе ООИ. Этиология. Возбудитель - факультативно-анаэробная неподвижная грамположительная спорообразующая капсулированная бактерия Bacillus antracis. В присутствии кислорода образует споры. Способна выделять сильный экзотоксин белковой природы, оказывающий как воспалительное, так и летальное действие. Сибиреязвенный экзотоксин чрезвычайно лабилен: он полностью разрушается после получасового нагревания при 60 °С. Вегетативные формы неустойчивы во внешней среде, быстро погибают при нагревании и кипячении, под действием обычных дезинфицирующих средств. Споры очень устойчивы, могут долго сохраняться при самых неблагоприятных условиях в воде несколько лет, в почве - десятки лет. После 5-минутного кипячения споры сохраняют способность вегетировать. Сухой жар (140 °С) убивает споры через 3 ч. Под действием 1% раствора формалина и 10% раствора NaOH гибнут через 2 ч. В почве споры возбудителя сибирской язвы не только переживают длительное время, но при определённых условиях могут прорастать и вновь образовывать споры, поддерживая существование почвенного очага. Эпидемиология. Источник заражения – почва (является естественным резервуаром, поэтому и заболевание называется сапрозоонозом), крупный и мелкий рогатый скот, лошади, верблюды, дикие животные – эти животные выделяют возбудителя со своими биологическими жидкостями. Пути передачи: контактный (через заражённые предметы быта продуктами жизнедеятельности животных или почвой), алиментарный (через заражённую пищу), воздушно-пылевой (через воздух), трансмиссивный (слепни). Механизм передачи - разнообразный, наиболее часто контактный. Возбудитель проникает в организм через повреждённые кожные покровы, микротравмы слизистых оболочек. Заражение чаще происходит в процессе ухода за больным животным, забое, разделке туш, кулинарной обработке мяса, работе с животным сырьём и изготовлении из него предметов (полушубки, кисточки для бритья и др.). Известны крайне редкие случаи заражения пищевым путём, а также при вдыхании заражённого аэрозоля. Факторами передачи служат инфицированные продукты животноводства, сырьё, продукты переработки, инвентарь для ухода за животными. Естественная восприимчивость людейотносительно невысокая (заболевает около 20% лиц, подвергшихся риску заражения), но практически всеобщая при воздушно-капельном (пылевом) заражении. У переболевших остаётся прочный иммунитет, повторные случаи заболеваний крайне редки. Патогенез. Возбудитель проникает в организм через повреждённую кожу, реже через слизистые оболочки дыхательных путей или ЖКТ. В месте входных ворот под действием бактериального экзотоксина возникает очаг серозно-геморрагического воспаления с микроциркуляторными нарушениями, выраженным отёком, геморрагическими изменениями окружающих тканей и коагуляционным некрозом. На фоне воспалительного очага формируется карбункул с участком некроза в центре, иногда другие местные проявления заболевания в виде резкого отёка, пузырей или изменений. Также наблюдают серозно-геморрагическое воспаление регионарных лимфатических узлов, изменения внутренних органов с их полнокровием, серозно-геморрагическим отёком, развитием геморрагического синдрома с очаговыми кровоизлияниями и множественными геморрагиями. Клиническая картина. Инкубационный период. Продолжается в течение нескольких дней, но может удлиняться до 8-14 дней или сокращаться до нескольких часов. Период разгара. Выделяют кожную (локализованную) и генерализованную формы заболевания. Кожная форма. Встречается наиболее часто (более 95% случаев). Может протекать в виде нескольких разновидностей: - карбункулёзной, - эдематозной и - буллёзной. Наиболее часто развивается карбункулёзная разновидность кожной формы.В месте входных ворот инфекции появляется безболезненное красноватое пятно диаметром до нескольких мм. Оно превращается в папулу медно-красного цвета, иногда с багровым оттенком, приподнятую над уровнем кожи. Через несколько часов папула превращается в везикулу диаметром 2-4 мм, наполненную серозным содержимым. Содержимое везикулы быстро становится кровянистым, приобретает тёмный, а иногда багрово-фиолетовый цвет. При расчесывании или самопроизвольно везикула лопается, и образуется язва с приподнятыми над уровнем кожи краями, дном тёмно-коричневого цвета и серозно-геморрагическим отделяемым. По её краям появляются вторичные везикулы («ожерелье»), что считается типичным для заболевания. При их вскрытии и слиянии размеры язвы увеличиваются. Через несколько дней, иногда через 1-2 нед, вследствие некроза в центре язвы образуется чёрный струп, который быстро увеличивается в размерах, закрывая все дно язвы, и напоминает сильно обгорелую корку. Болевая чувствительность в области струпа потеряна (местная анестезия), что является важным дифференциально-диагностическим признаком. Вокруг струпа формируется воспалительный валик багрового цвета, возвышающийся над уровнем здоровой кожи. Внешне струп с валиком напоминает затухающий уголёк, что и определило старое русское название («углевик») и современное латинское название болезни (от греч. anthrax - уголь). В целом кожные изменения получили название карбункула. Его размеры варьируют от нескольких миллиметров до 5-10 см. По периферии карбункула развивается выраженный отёк тканей. Характер отёка студневидный, при ударе перкуссионным молоточком в его области возникает дрожание тканей (симптом Стефанского). Локализация карбункула и отёка на лице весьма опасна, поскольку он может распространиться на верхние дыхательные пути, и привести к асфиксии и смерти. Формирование карбункула сопровождает регионарный лимфаденит (а при тяжёлом течении болезни и лимфангит). С самого начала заболевания наблюдают выраженную интоксикацию с высокой температурой тела, головной болью, адинамией, ломотой в пояснице. Лихорадка сохраняется в течение 5-6 дней, после чего температура тела критически снижается. Её нормализацию сопровождает обратное развитие общих и местных симптомов. К концу 2-3-й недели струп отторгается, язва постепенно заживает с образованием рубца. Прогноз при кожной форме сибирской язвы обычно благоприятный. Генерализованная форма. Встречается в виде лёгочной, кишечной или септической разновидностей. Лёгочной вариант. Первая фаза заболевания проявляется гриппоподобными симптомами: недомоганием, головной болью, миалгиями, слезотечением, насморком, кашлем. Отмечают выраженную тахикардию, тахипноэ и одышку. Длительность этой фазы составляет от нескольких часов до 2 дней. Во вторую фазу наблюдают бурное нарастание интоксикации, и температура тела повышается до 39-41 °С, сопровождаясь сильным ознобом. Нередко возникают боли и стеснение в груди, кашель с обильным выделением кровянистой мокроты, которая свёртывается в виде «вишнёвого желе». В лёгких выслушивают большое количество хрипов; возможно образование обширных зон притупления перкуторного звука над лёгкими. На рентгенограмме выявляют признаки пневмонии или плеврита (серозно-геморрагический выпот в плевру). Третья фаза характеризуется быстрым нарастанием сердечно-сосудистой недостаточности, развитием отёка лёгких и олигурией. Сознание больных сохранено. Длительность третьей фазы не более 12 ч. Кишечный вариант. Отличается наиболее тяжёлым течением и неблагоприятным исходом в большинстве случаев. Для первой кратковременной фазы заболевания (не более 1,5 сут) присущи головная боль, головокружение, боли и жжение в горле, озноб, высокая лихорадка. Во вторую фазу к перечисленным симптомам присоединяются сильные режущие боли в животе, тошнота, кровавая рвота, жидкий стул. В каловых массах визуально обнаруживают кровь. В третью фазу заболевания катастрофически нарастает декомпенсация сердечной деятельности. Больные испытывают тревогу, страх. Лицо розово-синюшного цвета или багровое, склеры инъецированы. В некоторых случаях на коже могут появляться папулёзные или геморрагические высыпания. Септический вариант. Может протекать в виде первичного сепсиса или вторичного, возникающего как осложнение любых форм заболевания. Эту разновидность отличают стремительное нарастание интоксикации, обилие кожных и внутренних кровоизлияний, вовлечение в процесс мозговых оболочек. Частым исходом данной разновидности является инфекционно-токсический шок. Диагностика. Эпидемиологический анамнез Клинические данные Лабораторная диагностика - бактериологическое исследования путём микроскопии мазков из биологического материала больного: кровь, моча, рвотные массы, испражнения, мокрота - ПЦР-диагностика (определение ДНК возбудителя) - серологический метод: РИФ и РНГА – эти два эксперсс-метода, направлены на определение антигена. ИФА (иммуноферментный анализ) - кожно-аллергическая проба с антраксином Дополнительные методы исследования при подозрении на генерализованную форму: УЗИ, люмбальная пункция, ОАК, ОАМ – они применимы только для определения степени компенсации со стороны исследуемых органов и системе, для решения дальнейшего составления плана лечения. Исследования проводят в специальных лабораториях с соблюдением правил работы с возбудителями особо опасных инфекций. Осложнения. Менингоэнцефалит, отёк и набухание головного мозга, желудочно-кишечные кровотечения, парез кишечника, перитонит. Наиболее опасным осложнением при любой форме заболевания, особенно при генерализованной, является инфекционно-токсический шок с развитием геморрагического отёка лёгких. Лечение. Этиотропное лечение сочетают с внутримышечным введением противосибиреязвенного иммуноглобулина. Дезинтоксикационная терапия. Симптоматическая терапия. При кожной форме сибирской язвы рекомендуют наложение асептических повязок. Хирургические вмешательства противопоказаны, поскольку могут провоцировать генерализацию процесса. Эпидемиологический надзор Направлен на выявление групп и времени риска. Как и при других зоонозах, большое значение имеет обмен информацией медицинских и ветеринарных работников. Строгому учёту подлежат стационарно неблагополучные пункты (населённый пункт, животноводческая ферма, пастбище, урочище, на территории которых обнаружен эпизоотический очаг независимо от срока давности его возникновения) и почвенные очаги (скотомогильники, биотермические ямы и другие места захоронения трупов животных, павших от сибирской язвы). Осуществляют активное наблюдение за заболеваемостью животных и лиц из групп риска. Профилактика. 1. Ветеринарная служба осуществляет выявление, учёт, паспортизацию неблагополучных по сибирской язве пунктов, а также плановую иммунизацию животных, контроль за состоянием скотомогильников, пастбищ, животноводческих объектов, соблюдением надлежащих условий при заготовке, хранении, транспортировке и обработке животного сырья. 2. Комплекс медико-санитарных мероприятий включает контроль за общей санитарной обстановкой в неблагополучных по сибирской язве пунктах, а также при заготовке, хранении, транспортировке и обработке сырья животного происхождения. Выявление больных людей, их госпитализация, проведение мероприятий в очагах инфекции осуществляет медицинская служба. Плановую вакцинопрофилактику проводят среди лиц определённых профессий, подвергающихся повышенному риску заражения сибирской язвой. Это в первую очередь лица, работающие с живыми сибиреязвенными культурами, зооветеринарные работники и другие лица, профессионально занятые предубойным содержанием скота, а также убоем, разделкой туш и снятием шкур, лица, занятые сбором, хранением, транспортировкой и первичной переработкой сырья животного происхождения. Иммунопрофилактику проводят двукратным введением живой вакцины с интервалом 21 день. Ревакцинацию проводят ежегодно. Мероприятия в эпидемическом очаге. Больного госпитализируют в инфекционную больницу (или инфекционное отделение). Для ухода за больными тяжёлой формой сибирской язвы выделяют отдельный медицинский персонал. Трупы людей, умерших от лабораторно подтверждённой сибирской язвы, вскрытию не подвергаются. В случае крайней необходимости вскрытие проводит врач с обязательной дезинфекцией помещения, всех предметов, инструментария, халатов, перчаток, обуви и др. Захоронение трупов людей, умерших от сибирской язвы, проводится на обычном кладбище. В тех случаях, когда труп не вскрывали, до выноса из помещения его укладывают в гроб, выстланный целлофановой плёнкой, такой же плёнкой плотно закрывают труп сверху для исключения контакта с кожей лица и рук трупа. При захоронении трупа, подвергшегося вскрытию, под целлофановую плёнку на дно гроба насыпают слой сухой хлорной извести. Выздоровевших от кожной формы сибирской язвы выписывают из стационара после эпителизации и рубцевания язв на месте отпавшего струпа. При септической форме выписку проводят после клинического выздоровления. Диспансерное наблюдение за переболевшими не регламентировано. |