neotlozhnye_sostoyaniyaНЕОТЛО В ТЕРАП !!!. Методическое пособие для самостоятельной работы студентов по теме Сестринский процесс при неотложных состояниях
 Скачать 446.27 Kb.
|
|
Различают три варианта А.С.: 1. Анафилактический А.С. - развивается очень быстро при внезапном контакте с аллергеном, образуются БАВ, что ведет к тотальной бронхиальной обструкции; 2. Анафилактоидный А.С. - развивается в ответ на раздражение рецепторов дыхательных путей различными механическими, физическими, химическими раздражителями (холодный воздух, дым, резкий запах духов) без участия иммунологического механизма . 3. Метаболический А.С. - развивается медленно. В основе его формирования лежит блокада β2- адренорецепторов бронхов промежуточными продуктами метаболизма, как лекарственных веществ, используемых для лечения Б.А., так и аллергических реакций, к действию катехоламинов. Отсутствие чувствительности пациента к симпатомиметикам в течение 4-6 часов -важнейший критерий астматического состояния. Ведущим синдромом А.С. является острая дыхательная недостаточность. Выделяют три стадии развития А.С.: I стадия характеризуется резистентностью к терапии симпатомиметиками. Вместо дилатации бронхов нарастает обструкция (синдром «рикошета»). Для этой стадии характерны частые некупируемые приступы удушья, в межприступном периоде дыхание полностью не восстанавливается. Приступообразный мучительный сухой кашель с трудноотделяемой мокротой. Вынужденное положение - ортопноэ, частота дыхания до 40 в 1 минуту. Слышны на расстоянии дыхательные шумы (дистанционные хрипы). Наблюдается бледность, цианоз кожных покровов и видимых слизистых. Развиваются признаки нарушения функции ЦНС — раздражительность, беспокойство или заторможенность. Перкуторно над легкими коробочный звук. При аускультации в нижних отделах легких дыхание не выслушивается, а в верхних - жесткое с сухими хрипами. Отмечается тахикардия до 120 ударов в минуту, умеренное повышение АД. Может быть набухание шейных вен и увеличение печени. При неадекватном лечении I стадия трансформируется во II через 8-24 часа. II стадия носит название «немого» легкого. Нарастает диффузная обструкция бронхов. Они закрываются густым вязким секретом (как пробки). Прогрессирующая гиповентиляция приводит к развитию гипоксемии и гиперкапнии с респираторным и метаболическим ацидозом. Состояние больных крайне тяжелое. Резко выражена одышка, дыхание шумное поверхностное с частотой 40-50 в 1 минуту. Положение больного вынужденное - ортопноэ. Периоды возбуждения сменяются безразличием, заторможенностью (энцефалопатия). Иногда возникают судороги. Кожные покровы влажные холодные, диффузно цианотичны. При аускультации над большей частью легких, вследствие обтурации бронхов слизью, дыхание не прослушивается. Со стороны сердечно-сосудистой системы развивается острая правожелудочковая недостаточность. Пульс до 140 ударов в минуту, слабого наполнения. У 2/3 больных сохраняется артериальная гипертензия. А у 1/3 — развивается артериальная гипотензия. Тоны сердца глухие. Шейные вены набухшие. Печень увеличена. III стадия - стадия гиперкапнической комы, характеризуется отсутствием сознания, угасанием рефлексов, разлитым диффузным цианозом, холодным потом. Дыхание поверхностное, редкое, возможно дыхание Чейна - Стокса. При аускультации легких дыхание ослаблено или отсутствует. Пульс аритмичный, частый, нитевидный. АД резко снижено или не определяется, снижается сократительная способность сердца и наступает летальный исход. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ I стадия: оксигенотерапия, согретым, увлажненным кислородом через назотрахеальный катетер со скоростью 6-8 литров в минуту. Для борьбы с развивающейся дегидратацией показано введение жидкостей (изотонический раствор хлорида натрия, предпочтительнее 5% раствор глюкозы, поскольку она не влияет на кислотно-щелочное состояние). В сутки можно вводить до 2-3.5 литров со скоростью 40-42 капли в минуту под контролем диуреза. Пациент должен выделять 80 мл мочи в час без мочегонных. На каждые 500 мл вводимой жидкости необходимо вводить 5000 ЕД гепарина, но за сутки не более 15000-20000 ЕД. Давать пить пациенту теплые щелочные растворы. Для восстановления чувствительности β2-адренорецепторов к симпатомиме - тикам вводим 2.4% эуфиллин до 1.5-2 гр в сутки (что составляет 60-80 мл) внутривенно или внутривенно-капельно. В случае отсутствия эффекта вводят глюкокортикоиды 2 мг на 1кг веса плюс преднизолон 30-60-90 мг каждые 3 часа, дозу можно повторять. При достижении эффекта дозу уменьшаем в 2 раза, затем проводят лечение коротким курсом 5-7 дней преднизолоном в дозе 20-3 мг внутрь с последующей отменой. Для лучшего отхождения мокроты можно использовать вибромассаж, ингаляции с эуфиллином и щелочными растворами, показаны муколитики. Лечение II-IIIстадий А.С. проводят в реанимационном отделении Во II стадии продолжают инфузионную терапию, дополнительно проводится борьба с ацидозом введением 4% раствора натрия гидрокарбоната 200 мл. Для борьбы с ДВС-синдромом вводится гепарин 5000-10000 ЕД 2-4 раза в сутки. Дозу преднизолона увеличивают до 90-120 мг, повторяя введение каждые 1-1.5 часа. Если в течение 1.5-2 часов «немое» легкое не ликвидируется, больного переводят на управляемое дыхание (ИВЛ). В III стадии все мероприятия продолжают. Дозу кортикостероидов увеличивают. Из лечебных мероприятий наиболее эффективное лаваж бронхиального дерева (промывание бронхиального дерева теплым физиологическим раствором, 3% раствором гидрокарбоната натрия) малым объемом (10-15 мл). Через 2-3 дыхания отсасываем содержимое бронха и т.д.  Гипертонический криз Гипертонический криз – это внезапное повышение АД, сопровождаю- щееся клиническими симптомами, требующих немедленного медикаментозного вмешательства с целью снижения АГ. Вызывают криз обычно нарушения приема антигипертензивных средств, психоэмоциональные перегрузки, эксцессы (избыточное потребление соленой пищи, жидкости, алкоголя). В последнее время гипертонические кризы принято делить на два типа: криз 1 типа (неосложненный гипертонический криз) криз 2 типа (осложненный гипертонический криз) Неосложненный гипертонический криз обычно развивается на ранних стадиях заболевания, развивается бурно, длится не более 2 – 3 часов и быстро купируется гипотензивными средствами. В его основе лежит повышенный выброс адреналина. Осложненный гипертонический криз чаще развивается на поздних стадиях гипертонической болезни. В основе этого вида гипертонического криза лежит повышенный выброс норадреналина и значительное повышение общего периферического сопротивления кровотоку. Для этого вида криза характерно значительное повышение АД и развитие сердечно – сосудистых осложнений. Клиника Пульсирующая головная боль, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек», пятен перед глазами, нарушение зрения, двоение в глазах (диплопия), преходящая слепота; сердцебиение, одышка, чувство жара, озноб, тошнота, может быть однократная рвота. Больной возбужден, беспокоен, испытывает страх, отмечается дрожь во всем теле. Кожные покровы влажные, на лице, шее, груди красные пятна. Может быть носовое кровотечение. Пульс частый, высокого наполнения и напряжения. Повышенно артериальное давление, преимущественно систолическое. Тоны сердца громкие, акцент второго тона над аортой. Доврачебная помощь при неосложненном гипертоническом кризе
Подготовить к приходу врача: систему для в/в вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к лекарственныхсредств, жгут, шарики, спирт лекарственныесредства: клофелин, лазикс, коринфар, эуфиллин, дибазол, папаверин, магния сульфат, реланиум, дроперидол (амп.). Неотложная помощь при гипертоническом кризе: Уложить больного с высоко поднятым изголовьем. Холод к голове, тепло к ногам. В/в дибазол 1% 4-6мл + папаверин 2% 2мл на 10 мл 0,9% физиологического раствора NaCl (дозу можно повторить через 20 минут). В/в струйно дроперидол 0,25% 2-4 мл на 10 мл 0,9% физиологического раствора NaCl. В/в струйно магния сульфата 25% 10 мл на 10 мл глюкозы 40% (медленно!). В/в струйно лазикс(фурасемид) 2-4 мл на 5 мл 0,9% физиологического раствора NaCl. При кризе 2 тина – пентамин 5% 1–2 мл в/м или в/в капельно на 200 мл 5% раствора глюкозы (под контролем АД каждые 3-4 минуты); В/в струйно эуфиллин 2,4% 10 мл 0,9% физиологического раствора NaCl. После оказания неотложной помощи щадящая транспортировка в стационар.  Желудочно – кишечное кровотечение Основными причинами желудочно – кишечного кровотечения являются: язвенная болезнь, рак желудка, эрозивный геморрагический гастрит, дуоденит, варикозное расширение вен желудка. Кровотечения могут быть малыми (не большими) и большими( массивными). Массивные кровотечения протекают тяжело и иногда представляют опасность для жизни. Основные клинические проявления желудочного кровотечения: рвота «кофейной гущей», дегтеобразный стул или кал «мелена»; сильная слабость, головокружение, шум в ушах, иногда эйфория, мелькание «мушек» перед глазами. При осмотре – состояние больного тяжелое или крайне тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные, холодные на ощупь. На лбу липкий холодный пот. Пульс частый нитевидный, АД резко снижено. Тоны сердца ритмичные глухие. Доврачебная помощь при желудочно-кишечном кровотечении
Подготовить к приходу врача: систему для в/в вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, ватные шарики, 70% этиловый спирт, все необходимое для определения группы крови и резус – фактора, гастроскоп; лекарственные препараты: 5% раствор аминокапроновой кислоты, 12,5% раствор дицинона (этамзилата) (амп.), р-р аскорбиновой кислоты 5% (10%), раствор хлорида или глюконата кальция 10%, растворы кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, гемахез), раствор кристалоидов (физ.раствор, р-р рингера-лока, 5% р-р глюкозы). Неотложная помощь при желудочно-кишечном кровотечении Уложить больного на спину, голову повернуть на бок, подложить под рот лоток или салфетку. Положить на эпигастральную область пузырь со льдом. Произвести доступ к крупной или центраной вене иглой или катетером большого диаметра (для проведения, при необходимости, гематрансфузии). В/в капельно растворы кристалоидов: NaCl 0,9% 500-1000мл, р-р рингера – лока 400 – 800 мл, р-р глюкозы 5% 500 мл ( скорсть введения растворов зависит от тяжести больного и объёма кровопотери). В/в капельно раствор аминокапроновой кислоты 5% 100 -200 мл. В/в капельно растворы кровезаменителей: гемохез – 500 мл, полиглюкин - 400 мл, желатиноль 450 мл, стабизол 500 мл. В/в струйно: дицинон (этамзилат) 12,5% 4-6 мл. В/в струйно: кальция хлорид (кальция глюконат) 10% -10 мл на 10 мл 0,9% физиологического раствора NaCl. В/в струйно: р-р аскорбиновой кислоты 5% 5-10мл на 5мл 0,9% физиологического раствора NaCl. В/в струйно: церукал 2мл на 5мл 0,9% физиологического раствора NaCl. При массивной кровопотери в/в капельно одногрупную эритроцитарную массу и свежезамароженную плазму (объём гематрансфузии зависит от объём кровопотери). При желудочном кровотечении промывание желудка через НГЗ холодной водой.  Стенокардия Стенокардия – краткосрочные приступообразно возникающие ощущения сдавления, беспокойства или боли в грудной клетке, связанные с физической или эмоциональной нагрузкой, снимающиеся покоем или приемом нитратов. Это клиническое проявление транзиторной ишемии миокарда. Клиника На фоне физической или психоэмоциональной нагрузки появляется сжимающая, давящая, сверлящая, тянущая боль за грудиной, в верхней или средней ее части, реже слева, в эпигастрии, в области левой лопатки, левого плеча. Боль иррадиирует в левую руку, плечо, язык, челюсть, зубы, лопатку, спину, живот. Продолжительность приступа боли 1 – 5минут, реже до 10 – 15 минут (максимально – 30 минут). Боль купируется через 1—2 мин после прекращения нагрузки или приемом нитроглицерина. Длительность нарастания боли при стенокардии значительно превышает длительность ее исчезновения. Пациент испытывает страх смерти; замирает, старается не двигаться. Лицо бледное с цианотическим оттенком и страдальческим выражением. Конечности холодные. Гиперестезия кожи в области сердца. Пульс учащен. АД может повышаться. При ЭКГ-исследовании во время приступа иногда определяются признаки нарушения коронарного кровоснабжения: снижение сегмента ST, сглаженный или отрицательный зубец Т. После приступа эти изменения на ЭКГ исчезают. Как правило, после приступа пациент чувствует себя совершенно здоровым. Приступы болей могут появляться несколько раз в день, но могут не возникать в течение нескольких месяцев и даже лет. Течение стенокардии хроническое, волнообразное: периоды редкого появления приступов или их отсутствие чередуются с учащением или утяжелением. Всякое учащение приступов и их усиление, снижение эффекта нитроглицерина свидетельствует о нестабильном течении болезни и указывает на возможность развития инфаркта миокарда. Такое состояние называется прединфарктным, а больные нуждаются в срочной госпитализации. Доврачебная помощь при стенокардии
|