Копия Методичка по иммунологии. Методическое пособие Кафедра клинической иммунологии и аллергологии Национального медицинского универси тета 19961998
 Скачать 2.08 Mb.
|
|
Материальный субстрат АСАТ и их функциональные особенности. У мужчин местные ауто-АСАТ определяются в семенной плазме. Они представлены класса- ми IgG, IgA. Крупные молекулы IgM отсутствуют, т.к. из крови в семенную плазму не диффундиру- ют, хотя встречаются в 25% активных сывороток. Эти иммуноглобулины приводят к мужской сте- рильности вследствие прямого действия на СП либо в кооперации с клеточными факторами (напр. АЗКОЦ и усиление фагоцитарной активности макрофагов в репродуктивных путях). IgG проявляют свои агглютинационные свойства в семенной плазме, если их титр превышает 1:32. При титре 1:64 сперматозоиды склеиваются в эякуляте «хвост к хвосту» (АСАТ цервикальной слизи агглютинируют СП «головка к головке»). У некоторых субъектов спермагглютинины прочно фиксируются на СП и поэтому их трудно определить в обычном серологическом тесте. В этом случае они выявляются в тесте непрямой имму нофлюоресценции при помощи моноклональных антител. У женщины АСАТ, кроме цервикальной слизи, могут быть в жидкости фаллопиевых труб и в эндомет- рии. Спермагглютинины по своему действию малоспецифичны, феномен спермагглютинации можно наблюдать у девственниц, а также при примеси разнообразных микробных антигенов. Более специфичными являются спер миммобилизины и спермцитотоксины. Эти антитела в цервикальной слизи относятся к классу IgM и IgG и работают в присутствии комплемента. Если они синтезированы локально, то являются IgG и IgA и могут работать без комплемента. Как уже отмечалось выше, эти антитела иммобилизируют СП (с помощью комплемента или без него), устраняя их продвижение че- рез шеечный канал, а также угнетают капацитацию. Иммунодиагностика. Разработка методов исследования АСАТ дала возможность диагностировать нарушения фер- тильности и прогнозировать результаты лечения. При отсутствии какой-либо иной видимой причины бесплодия определение местного антиспермального конфликта является свидетельством иммуноза- висимого бесплодия. Существуют качественные и количественные тесты определения иммунозави- симого бесплодия. Все они проводятся в день овуляции, это их главное условие. К качественным тестам относится тест контакта спермы и цервикальной слизи (ТКСЦС), ко- торый объединил в себе изучение: а) способности к пенетрации СП и б) «сродство» к ним цервикаль- ной слизи. Производится ТКСЦС в день овуляции следующим образом: капля секрета шейки матки наносится на предметное стекло, рядом — капля свежеполученного эякулята. Материал накрывается покровным стеклом, на которое следует слегка надавить, чтобы капли соединились. Затем препарат инкубируется I час во влажной камере при 37°С. В норме СП пенетрируют в секрет шейки матки. Учет реакции производят путем подсчета в 2-х полях зрения (п/з) на границе двух сред числа СП, проникших в эндоцервикальную слизь. Результаты теста могут быть следующими: • отличный ТКСЦС: в 2-х п/з более 25 активно-подвижных СП; феномен качания наблюдает- ся менее чем у 25% из них; • удовлетворительный: в 2-х п/з более 15 активно-подвижных СП; • плохой: в 2-х п/з меньше 15 активно-подвижных СП; • отрицательный: пенетрация СП отсутствует, ни в одном п/з их нет; • сомнительный: при 10-15 СП в п/з феномен качания наблюдается более чем у 25% из них. Последнее обстоятельство свидетельствует о наличии АСАТ и требует постановки количественных иммунологических тестов. При плохом и отрицательном результате врач-иммунолог обязан напра- вить донора спермы к андро логу (сперматологу, сексопатологу) для обследования в связи с вероят- ной патоспермией. Количественные иммунологические тесты определения АСАТ требуют специаль- ной подготовки, поэтому в данном пособии лишь кратко изложена методическая часть. Сейчас для иммунодиагностики бесплодия в лабораториях на местах применяют тест спер- магглютинации и спермиммобилизации (в последнем, фактически, работают и спермоцитотоксины). 1. Микроагглютинационныи тест Фриберга (ТФ). Проводится в день овуляции. Как уже отмечалось, спермагглютинины мало специфичны. Для повышения специфичности метода он был усовершенствован путем использования контролей, а также разведения биологических сред — крови, эякулята, цер викальной слизи, что позволило более точно диагностировать иммунозависимое бес- плодие и осуществлять контроль в динамике. В качестве контролей используются указанные биоло- гические среды фертильной супружеской пары. На практике чрезвычайно важно проводить перекрестные пробы между биологическими сре- дами бесплодных и фертильных субъектов, т.к. наличие в цервикальной слизи АСАТ к сперме доно- ра-контроля свидетельствует о сенсибилизации женщины к СП и других мужчин, а не только партнё- ра. Реакция считается положительной с сывороткой крови в титре 1:32, с секретом шейки матки — 1:16, с семенной плазмой, как уже указывалось, в титре 1:64. В семенной плазме склеивание проис- ходит «хвост к хвосту», а в цервикальной слизи — чаще «головка к головке». Спермагглютинины работают без комплемента. 2. Спермиммобилизирующии тест Изоджима (СИТ). Ставится в день овуляции. Для поста- новки СИТ используются свежеполученные цервикальная слизь, эякулят, сыворотка крови обследуе- мых (для определения «общих», т.е. сывороточных, спермиммобилизинов). В реакции используются в качестве контролей иммунная к СП человеческая сыворотка (ИЧС), с которой в присутствии ком- племента в течение I часа инкубации при 37°С происходит иммобилизация 90% спермиев, а также нормальная человеческая сыворотка (НЧС), инактивированная 30 мин при 56°С. Исследуемые сыво- ротки крови мужа и жены также инактиви руются. Комплементом служит сыворотка морской свин- ки. Условием постановки опыта является нормальная сперма, т.е. когда в I мл содержится не менее 40 млн СП, а их подвижность превышает 70%. При отсутствии этого условия, что будет замечено вра- чом еще при проведении ТКСЦС, возникает подозрение на наличие у обследуемого мужчины патос- пермии. Такого больного необходимо направить к андрологу (урологу, сперматологу, сексопатологу). Учет реакции проводится по числу подвижных СП после экспозиции с исследуемой сыворот- кой, плазмой эякулята и эндоцервикальной слизью. Показатель спермиммобилизации после соотно- шения контроля с опытом будет положительным, если он больше 2,0. Аутоиммунитет к женским половым клеткам. Существует мнение, что аутоантитела к ПЗ даже в невысоких титрах являются причиной при- вычного невына шивания плода. Таким образом, женский антигаметный аутоиммунитет может быть причиной как отсутствия зачатия, так и бесплодия в браке в результате привычных выкидышей. На практике такой патогенез бесплодия можно заподозрить тогда, когда невозможно выяснить его при- чину известными методами, а иммунная система женщины «склонна» по своему профилю к форми- рованию аутоим мунных реакций (HLA-DR3, В8 — как один из факторов риска; наличие ВИД, не- поддающегося корректировке из-за активности IR-гена). Иммунокоррекция. План лечения зависит от иммунопатогенеза АСАТ, однако в любом случае арсенал терапев- тических средств немногочислен. В случае АСАТ у женщины мероприятия сводятся к следующему: 1. предотвращение поступления спермы во влагалище, т.е. кондомотерапия (coitus с презер- вативом) в течении 3-4 мес; 2. освобождение организма от различных вредных примесей (шлаки, соли тяжелых ме- таллов, иммунные ком плексы) с помощью энтеросорбентов, а также капельного вливания растворов (гемодез, полиглюкин и т.п.); 3. десенсибилизирующая терапия; 4. в случае наличия «общих антител» — УФО крови Только повторные курсы лечения могут привести к положительному результату. Аутоиммунный процесс к гаметам (ауто-Ат к СП у мужчин и к ПЗ у женщин) трудно подда- ётся лечению. В данном случае необходимо прибегнуть к иммуносупрессивной терапии. Прием глюкокортикостероидов в качестве иммунодепрессантов необходимо контролировать гормонограммой. Иммунореабилитация. Для врача важно добиться исчезновения АСАТ при обследовании в динамике. Однако досто- верным признаком иммунореабилитации является беременность. Иммунопрофилактика. Самый действенный способ — повсеместное активное половое воспитание подростков с объ- яснением угрозы бесплодия вследствие нравственного разложения. Роль иммуногенетических особенностей супругов при бесплодии в браке. Выше было показано значение иммунного фактора при бесплодии воспалительного генеза. Рассмотрена роль вторичного иммунодефицита (ВИД) при мужском бесплодии, следствием которого чаще всего бывает хронический неспецифический простатит, а также при женском, следствием кото- рого является либо дисфункция яичников, либо различные воспалительные процессы в органах ре- продукции, либо обоих факторов одновременно. ВИД у бесплодных женщин может наблюдаться как при отсутствии зачатия (бесплодие I), так и при привычном невынашивании беременности (беспло- дие II). Также освещена природа бесплодия, причиной которого является местный антиспермальный конфликт. Такое бесплодие получило название иммунозависимого. Между тем в некоторых случаях бесплодие в браке наблюдается при отсутствии всех выше- указанных причин и в связи с этим классифицируется как бесплодие неясного генеза. Однако при детальном изучении выяснилось, что его патогенез обусловлен иммуногенетическими факторами, а именно — особенностями HLA-фенотипов супругов. Следовательно, его также следует рассматри- вать как иммунозависимое. На практике врач-иммунолог обязан заподозрить иммуногенетическую природу как бесплодия I (отсутствие зачатия), так и бесплодия II (наличие не менее 3-х спонтанных выкидышей) при отсутствии всех вышеуказанных причин — воспалительных заболеваний, наличия АСАТ и гормональных расстройств. В этих случаях может наблюдаться значительное отклонение в степени гистосовместимости по системе HLA между бездетными супругами по сравнению с фер- тильными, т.е. имеющими детей. Для фертильных супругов обычно характерна низкая или средняя степень гистосовместимости, т.е. 1-2 идентичных HLA-Аг I класса, не более, в то время как для рас- сматриваемого иммунозависимого бесплодия характерно ее повышение (3 идентичных HLA-Аг или 2 идентичных плюс наличие подобных, т.е. перекрестие реагирующих). По своей сути такое бесплодие в браке носит относительный характер, т.к. при перемене полового партнера оба супруга могут стать фертильными. Поэтому часто данное бесплодие называют относительным. Степень гистосовместимости между супругами выявляют посредством сравнения HLA- фенотипов. HLA-фенотип определяют в рамках иммунограммы II уровня методом типирования лим- фоцитов периферической крови с помощью микролимфоцитотоксического теста на панели типи- рующих HLA-сывороток. Каждая сыворотка содержит антитела к определенному HLA-антигену. Продуцентами HLA-активных сывороток являются многорожавшие женщины, которые иммунизи- руются HLA-Аг плода в процессе беременности и родов. На практике чаще всего определяют HLA- фенотип мужа и жены по Аг I класса — классическим Аг локусов А и В. Степень гистосовместимо- сти характеризуют индексом гистосовместимости (ИГ), который выражается в %: при одном идентичном HLA-Аг у супругов ИГ равен 25%, при двух — 50%, при трех — 75% (более высокой степени гистосовместимости установить не удавалось из-за большого полиморфизма HLA-системы). Пример 1: фенотип жены -А], 25; В8,17; CW1; фенотип мужа -/42,25; В5,17; CW2 Как видно, у данной супружеской пары по 2 идентичных Аг: А25 и В 17, таким образом, ИГ равен 50%. У фертильных, т.е. плодовитых супругов достоверно чаще, чем у бесплодных, наблюдается полная гис- тонесов местимость, т.е. отсутствие идентичных Аг (ИГ= 0%), либо совместимость только по одному HLA-Аг. Совместимость по двум HLA-Аг у них наблюдается несколько реже (45%) по сравнению с бесплодными парами (55%). При этом отсутствуют подобные, т.е. перекрестно реагирующие Аг. У бесплодных же, наоборот, в этих случаях, как правило, определяются и "перекресты". Пример 2: фе- нотип жены — А1,2; В5,15; CW2,3; фенотип мужа — А1,3; В15.35; CW2,4 У данной бесплодной пары по результатам типирования выявлено по два идентичных Аг ( А1 и В15), следовательно, ИГ = 50%, и, кроме того, по одному перекрестно реагирующему Аг (В5 и В35), что, безусловно, повышает ИГ. Подобие HLA-антигенов заключено в аналогичной последовательности аминокислотных ос- татков в участках тяжелых цепей. Чем длиннее эти участки, тем большая схожесть между Аг. По этому принципу такие антигены объеденены в группы, которые называются кросс-реактивными группами (крег). Приведем основные кросс реагирующие группы Аг. По локусу HLA-A: АЗ-А11; А2- А28; А23-А24; АЗО-А31; А1-А36; А25-А26; по локусу HLA-B: В5-В35; В7-В27-В22;В40-В41; В8-В14; В13-В40; В38-В39;; В12-В21. Уста- новлено, что Аг с сильными перекрестными реакциями повышают ИГ на 20%, а со средними — на 10%. В вышеприведенном примере Аг В5 и В35 как раз отличаются сильным перекрестным реагиро- ванием (т.е. аналогичная последовательность аминокислотных остатков прослеживается на довольно длинном участке тяжелых цепей). Следовательно, ИГ этих супругов, благодаря наличию одного "пе- рекреста", повышается на 20% и в совокупности равен 70%. Таким образом, в противоположность аллотрансплантации органов, успешное воспроизведе- ние вида возможно при достаточных генетических различиях между супругами по антигенам гисто- совместимости системы HLA. При схожести HLA-фенотипов отца и матери не формируется обяза- тельная и достаточная изосенсибилизация беременной к антигенам зародыша, поэтому отсутствует база для индукции гуморальных и клеточных супрес сорных факторов, необходимых для благопо- лучного вынашивания плода. Анти-НЬА-активные сыворотки, содержащие антитела к HLA-Аг, о ко- торых упоминалось выше, как раз и являются результатом изосенсибилизации женщин HLA- антигенами плода (мужа) в процессе нормальной беременности и родов. Механизмы изосенсибилизации. Иммунный супрессорный механизм при беременности развивается за счет инициации им- мунного ответа Т-хелперами 2 типа, которые направляют иммунную реакцию по гуморальному пути и синтезируют ИЛ-10. ИЛ-10, являясь противовоспалительным иммуносупрессивным цитокином, ингибирует провоспалительные ИЛ-1 и ИЛ-2, а также рецепторы к ним на лимфоцитах. Это обеспе- чивает защиту оплодотворенной яйцеклетки (ЯК), а затем плодного яйца, от разрушающего влияния иммунной системы матери. Однако, для того, чтобы иммуносупрессорные механизмы включались после оплодотворения ЯК и развивались далее, необходимо первоначальное, еще до зачатия, распо- знавание чужеродных Аг полового партнера женщины, т.е. развитие изосенсибилизации к ним. Опыт показывает, что изосенсибилизация возможна при достаточных различиях половых партнеров по Аг системы HLA. HLA-Аг привносятся в организм женщины двумя путями: а) вследствии их сорбции на 50% СП; б) с лимфоцитами и лейкоцитами, всегда присутствующими в сперме. Благодаря этому про- исходит интравагинальная иммунизация женщины HLA-антигенами мужа. Изосенсибилизация осу- ществляется также благодаря наличию в сперме TLX — трофобласт-лимфоцит кроссреа гирующего Аг. Этот Аг имеет большое значение для развития нормальных взаимоотношений в системе мать- плод ( М-П) в связи с наличием одинаковых антигенных детерминант на лимфоцитах мужа и тро- фобласте ( Тр). Сенсибилизация к TLX приводит к синтезу в процессе беременности блокирующих IgG-Ат против специфических антигенов Тр. Их фиксация происходит за счет экспрессии на клетках Тр рецепторов к Fc-фрагменту IgG. Замечено, что данный защитный механизм несовершенен при недостаточной гистонесовместимости супругов по HLA. Предполагают, что сходство супругов по HLA не способствует синтезу цитокинов и это приводит к плохой имплантации бластоцисты (Бл). Согласно другой гипотезе, причиной самопроизвольного аборта гомозиготных плодов могут быть рецессивные полулетальные гены, сцепленные с HLA. Т.о. повышенная гистосовместимость по системе HLA препятствует изосенсибилизации женщины продуктами HLA-гаплотипа полового партнера, что приводит к несовершенству супрес- сорных механизмов местного характера при зачатии. В результате происходит поражение оплодотво- ренной яйцеклетки (ЯК), нарушение имплантации Бл в матку и ее отторжение при последующих ме- сячных. Недостаточная изосенсибилизация к TLX-Аг не способствует полноценному блокирующему эффекту IgG, направленному на клетки Тр. В этом случае иммунная система матери распознает спе- цифические Аг Тр, в связи с чем может произойти спонтанный аборт. Методы лечения бесплодия в браке при повышенной гисто-совместимости супругов по HLA. Иммунизация жены пулом лимфоцитов мужа. Производится сразу же после окончания месячных. Принцип заключается в том, что лимфо- циты периферической крови мужа, не менее 200 млн., вводятся женщине внутрикожно в 10-15 точек на плече либо в межлопаточной области. Иммунизацию проводят в течение 2-3 циклов перед плани- руемой беременностью. В случае привычного невынашивания повторить на 6 и 12 неделе беременно- сти. Иммунизация способствует повышению степени сенсибилизации к HLA-гаплотипу мужа и фор- мированию супрессорного механизма, защищающего зиготу (плодное яйцо) от цитотоксических ан- тител матери. Пересадка жене кожного лоскута мужа. Производится с целью усиления супрессорного эффекта при спонтанных выкидышах. Под- садка осуществляется как перед планируемой беременностью, так и в сроки до 6-8 недель беременно- сти и повторно — до 14-15 недель. Техника выполнения: на плече беременной рассекается кожа до подкожной клетчатки, формируется карман величиной 1х1,5см; в карман подшивается лоскут кожи мужа диаметром 1,5-2см. Приживание кожного лоскута наблюдается в течение 2-3 недель, затем он отторгается. В заключение следует отметить, что беременной женщине с отягощенным анамнезом необходимо производить иммунограмму несколько раз в течение триместра. При этом нужно пом- нить, что показатели иммунорегулятор ных клеток Т-хелперов и Т-киллеров отличаются от показате- лей у здоровой небеременной женщины. Если в норме у человека Т-хелперов в 2-3 раза больше, чем Т-киллеров и ИРИ, соответственно, составляет 2,0-3,0, то при нормальном течении беременности ко- личество Т-хелперов должно уменьшаться уже в 1 триместре и ИРИ не должен превышать 1,5. По- вышение ИРИ является фактором риска нефропатии либо спонтанного выкидыша. |