Копия Методичка по иммунологии. Методическое пособие Кафедра клинической иммунологии и аллергологии Национального медицинского универси тета 19961998
 Скачать 2.08 Mb.
|
|
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. 1) Анафилактический шок. 2) Бронхиальная астма. 3) Сывороточная болезнь. 4) Аллергический ринит. Аллергический ринит — заболевание, характеризующееся пароксизмальной ринорреей, зу- дом в носу и глазах, головной болью. Стадии аллергического ринита (Мошкевич B.C., Назаров А.А., 1990 г.) вазодилататорная (хроническая заложенность носа); гиперсекреторная (приступы чихания с ринорреей); отечная, катаральная; гиперпластическая; полипозная. По степени тяжести: легкая — обострение 1-2 раза в год, вазодилататорная или катаральная стадии; среднетяжелая — обострение до 2-х мес. не менее 2 раз в год; тяжелая — обострения до 3-х мес. несколько раз в году, стадия хр. отека, полипозная. 5) Поллиноз. Поллиноз — заболевание, вызываемое гиперчувствительностью к пыльце растений. Основ- ные клинические формы поллинозов: • риноконъюнктивальная; • астматическая; • поливисцеральная. 6) Экзогенный аллергический альвеолит. 7) Крапивница и отек Квинке 8) Контактный аллергический дерматит. 9) Экзема 10) Пищевая аллергия 11) Лекарственная аллергия 12) Псевдоаллергия (п.а.) Псевдоаллергия — патологический процесс, клинически похожий на аллергию, но не имею- щий иммунологиче ской стадии своего развития. Состояние п.а. необходимо дифференцировать со сходными по клинической картине состояниями, но не имеющими в составе патохимической стадии аллергии. Псевдоаллергические реакции встречаются наиболее часто при лекарственной и пищевой непереносимости. Очень многие лекарственные препараты (наркотические анальгетики, рентгено- контрастные вещества, плазмо замещающие растворы, плазма и др.) чаще приводят к развитию псев- доаллергии, чем аллергии. Даже такой антибиотик, как пенициллин, дает значительное число псевдо- аллергических реакций. Псевдоаллергия часто лежит в основе пищевой непереносимости. Патогенез псевдоаллергии. гистаминовый механизм. В биологических жидкостях увеличивается концентрация свободного гистамина, который оказывает через HI -и Н2 — гистаминовые рецепторы клеток-мишеней патогенное действие. Увели- чение концентрации гистамина при псевдоаллергии может идти несколькими путями. Первый — действующие факторы оказывают прямое влияние на тучные клетки и базофилы и вызывают либо их разрушение и, тем самым, освобождение медиаторов, либо, действуя на эти клетки через соответствующие рецепторы, активируют их и вызывают секрецию гистамина и других медиа- торов. Второй путь увеличения содержания гистамина — нарушение механизмов его инактивации. Третий путь — поступление гистамина и других аминов с пищей. Четвертый путь — дисбактериозы, сопровождающиеся увеличением кишечной микрофлоры с декарбоксили рующей активностью. Это ведет к увеличенному образованию из гистидина, фенилаланина, тирозина соответствующих аминов — гистамина, фенилэтиламина, тирамина нарушения активации системы комплемента. При этом образуются многочисленные пептиды с анафилатоксической активностью, которые вызывают освобождение медиаторов из тучных клеток, базофилов, тромбоцитов, нейтрофилов, что приводит к агрегации лейкоцитов, повышению их адгезивных свойств, спазму гладких мышц и дру- гим эффектам, при этом развивается анафилактоидная реакция вплоть до выраженного шока. Лече- ние заболеваний, обусловленных псевдоаллергическими механизмами, отличается от лечения аллер- гических заболеваний. Следовательно, важную роль играет дифференциальная диагностика аллерги- ческих и псевдоаллергических заболеваний. нарушения метаболизма арахидоновой кислоты. Она освобождается из фосфолипидов клеточных мембран под действием внешних стимулов (повреждение лекарством, эндотоксином и др.). Образующиеся продукты метаболизма арахидоновой кислоты оказывают выраженное биологическое действие на функцию клеток, тканей, органов и сис- тем организма. Дифференциальная диагностика аллергических и псевдоаллергических реакций представлена в таблице 10. Признаки Аллергические реак- Псевдоаллергические реакции Аллергические заболевания в семье часто редко Атопические заболевания у самого больного часто редко Количество аллергена, вызывающее реакцию минимальное относительно большое Зависимость между дозой аллергена и выражен- ностью реакции нет есть Кожные тесты со специфическими аллергенами обычно положитель- ные отрицательные либо положи- тельные Уровень общего Ig E повышен в пределах нормы Специфический Ig E выявляется отсутствует Реакция Праустница-Кюстнера положительная отрицательная В зависимости от характера заболевания и вовлекаемой в процесс системы организма, приме- няют специальные диагностические методы. При пищевой непереносимости могут использовать ди- агностический тест с введением в двенадцатиперстную кишку гистамина. При анафилактоидных ре- акциях на лекарственные вещества выполняют тест на выделение гистамина из лейкоцитов крови после добавления к ним in vitro исследуемого препарата. Принципы лечения псевдоаллергии. Этиотропная терапия: предупреждение, прекращение и элиминация, насколько это возможно, вызвавшего заболевание фактора. Патогенетическая терапия: блокада патохимической стадии развития заболевания. При гис- таминовом механизме назначаются антигистаминные препараты, блокирующие его действие на клет- ки-мишени. Проводится коррекция пищевого рациона с ограничением или исключением продуктов, оказывающих гистаминосвобождающее действие или содержащих его и другие амины в больших количествах. Исключаются продукты раздражающего действия, и включаются продукты (овсяная каша, рисовый отвар и др., если нет противопоказаний) или лекарственные препараты, обладающие обволакивающим свойством. Ограничивается избыточное употребление углеводов, если такой раци- он приводит к активации флоры кишечника с декарбоксилирующей активностью. При наличии дис- бактериоза проводится его коррекция. Освобождение гистамина под воздействием гистаминолибера- торов может быть блокировано приемом интала в большой дозе -0,15-0,2 г за 1 час до еды. При сни- жении активности механизмов инактивации гистамина можно рекомендовать длительное подкожное его введение в возрастающих дозах. Этот способ лечения хорошо зарекомендовал себя при псевдоал- лергической форме хронической крапивницы. Механизм развития псевдоаллергии, связанный с на- рушением активации системы комплемента, обычно сопровождается активацией протеолитических систем. Поэтому патогенетически обосновано использование ингибиторов протеолиза. При нарушении метаболизма арахидоновой кислоты необходимо предупреждение поступле- ния в организм аце тилсалициловой кислоты, а по возможности, всей группы ненаркотических аналь- гетиков, изменяющих ее метаболизм. Одновременно надо исключить употребление облаток желтого цвета и продуктов, содержащих тартразин. Рекомендуется также элиминационная диета с исключе- нием продуктов, содержащих салицилаты в качестве консервантов или как естественный компонент. В естественном виде салицилаты присутствуют в цитрусовых, яблоках, персиках, абрикосах, черной смородине, вишне, крыжовнике, томатах, картофеле, огурцах и ряде других продуктов. Повышенная чувствительность к салицилатам сопровождается также усилением освобождения гистамина. Поэто- му в остром состоянии можно использовать антигистаминные препараты и интал. Больным астмой интал назначают в ингаляциях, а больным с пищевой псевдоаллергией перорально. В тяжелых случа- ях больным дают кортикостероиды, которые тормозят активность фосфолипазы А2 и тем самым бло- кируют освобождение арахидоновой кислоты. Патогенетически обосновано и назначение антагони- стов кальция (Са), т.к. активация фосфолипазы А2 происходит за счет увеличения количества сво- бодного Са в клетках. Больным с "аспириновой" астмой проводят курс десенсибилизации возрас- тающими дозами ацетилсалициловой кислоты. Симптоматическое лечение отдельных клинических проявлений псевдоаллергии совпадает с таковым при аллергических формах заболеваний. Прогноз заболевания определяется характером механизмов развития псевдоаллергии и выра- женностью возникших нарушений. Он благоприятен в легких случаях при исключении факторов, вызывающих развитие псевдоаллергии, и серьезен при развитии анафилактоидного шока. При пище- вой псевдоаллергии, развивающейся на фоне заболевания органов пищеварения, прогноз определяет- ся успехом в терапии основного заболевания. Профилактика сводится к исключению факторов, вы- зывающих развитие псевдоаллергии. Следует избегать поли прагмазии при лечении больного. Перед назначением лекарственного препарата необходимо расспросить больного о переносимости данного лекарства и группы родственных препаратов. При подозрении на псевдоаллергию, желательно заме- нить данное лекарственное средство препаратом другой группы. Перед введением рентгеноконтраст- ных веществ рекомендуется назначать антигистаминные препараты, следует провести профи- лактический кратковременный курс лечения кортикостероидами. Профилактика пищевой псевдоал- лергии сводится к подбору соответствующей элиминационной диеты, к лечению основного заболе- вания органов пищеварения. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Бронхиальная астма — хроническое, персистирующее воспалительное заболевание дыха- тельных путей, которое сопровождается разной степенью выраженности бронхиальной обструкцией, обычно обратимой либо спонтанно, либо под действием соответствующего лечения. КЛАССИФИКАЦИЯ. В основу современной классификации бронхиальной астмы положены два критерия — сте- пень тяжести заболевания и этиологические факторы. I. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ (согласно Международному Кон- сенсусу по проблемам диагностики и лечения бронхиальной астмы, 1992 г.), основана на комбиниро- ванном учете клинических данных, показателей функции внешнего дыхания и препаратов для кон- троля над заболеванием. II. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ЭТИОЛОГИИ (согласно МКБ Х-го пересмотра, ВОЗ, 1992) • ПРЕИМУЩЕСТВЕННО АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ АСТМА: •аллергический бронхит; •аллергический ринит с астмой; •атопическая астма; •экзогенная аллергическая астма; •сенная лихорадка с астмой. • НЕАЛЛЕРГИЧЕСКАЯ АСТМА: •идиосинкразическая астма; •эндогенная неаллергическая астма. • СМЕШАННАЯ АСТМА. • НЕУТОЧНЕННАЯ АСТМА: ЭТИОЛОГИЯ. Причинные факторы астмы подразделяются на: 1 ."возбудители" (аллергены, химические раздражители, фармакологические агенты, вирус- ные инфекции), вызывающие воспаление и связанные с ним сужение и гиперчувствительность дыха- тельных путей, 2."стимуляторы" (физические нагрузки, переохлаждение, эмоциональные стрессы), приводя- щие к резкому спастическому сокращению бронхов. У пациентов со скрытой или " криптогенной" астмой факторы внешней среды, как правило, не являются причиной заболевания. Однако, установление взаимосвязи между сывороточным IgE и заболеваемостью астмой во всех возрастных группах, включая пациентов с "криптогенной" формой заболевания, вполне может означать, что все формы астмы связаны с воспалительной реакцией сли- зистой оболочки на антигены окружающей или эндогенной среды". Существует ряд иммунологиче- ских факторов, способствующих развитию бронхиальной астмы: 1) Наследственность. Большое значение отводится комплексу генов, которые определяют ин- тенсивность и характер иммунного ответа на антигенное воздействие, в том числе и способность к продукции реагинов. 2) Ослабление защитных механизмов местного иммунитета, особенно после перенесенных ОРВИ. Это проявляется снижением уровня секреторного IgA, недостаточностью макрофагальной системы, нарушением целостности слизистой и цилиарного аппарата бронхиального дерева, что ве- дет к проникновению инфекционных возбудителей, а также бытовых, пыльцевых и других аллерге- нов. 3) Снижение активности супрессорного звена, что способствует гиперпродукции антител (IgA, IgG, IgM), формированию иммунных комплексов. 4) Длительное антигенное воздействие, имеющее место при частых заболеваниях респира- торного тракта. ПАТОГЕНЕЗ. Воспалительный процесс при развитии бронхиальной астмы является результатом действия медиаторов и цито кинов, которые секретируют как резидентные, так и инфильтрирующие клетки. При наличии сенсибилизации продолжающееся воздействие антигена вызывает активацию специфи- ческих Т-лимфоцитов, стимулирующих синтез IgE В-клетками, а также через секрецию других цито- кинов вовлекают в воспалительный процесс различные группы лейкоцитов. Т-лимфоциты могут не- посредственно усиливать рост, дифференцировку, активацию клеток, участвующих в воспалительной реакции, и действуют как клетки-хелперы (Тх). Одни из них — Тх1 типа — вырабатывают ИЛ-2, ко- торый стимулирует пролиферацию Т-лимфоцитов, и синтезируют гамма-ИФН, подавляющий акти- вацию В-лимфоцитов и синтез IgE, а также ФНО. Другие — Тх 2 типа — продуцируют ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, ИЛ-13. Оба типа клеток секретируют ИЛ-3 и ГМ-КСФ. Действие Тх 2 типа через эти цитоки- ны на В-лимфоциты, тучные клетки и эозинофилы вызывает характерный для бронхиальной астмы воспалительный процесс. У больных с атопией определяют увеличение Тх2 типа в перифери- ческой крови и дыхательных путях. Резидентные клетки бронхиального дерева также способны выделять ряд цитокинов, которые могут иметь отношение к хронизации воспаления в дыхательных путях и неиммунологическому ме- ханизму усиления и поддержания воспалительной реакции. Неиммунологический механизм лежит в основе развития астматической триады или "аспири- новой" астмы (сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и придаточных па- зух, а также — непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов). В настоящее время известно, что нестероидные противовоспалительные препараты ингибируют синтез простаг- ландинов, что обусловлено их антициклооксиге-назной активностью в процессе метаболизма арахи- доновой кислоты. В этом случае может усиливаться метаболизм арахидоновой кислоты по липоокси- геназному пути с избыточным образованием лейкотриенов. Ранняя или немедленная фаза аллергиче- ского воспаления характеризуется бронхоспазмом, экссудацией плазмы в стенку бронха, тогда как в позднюю или замедленную фазу развивается специфическая фагоцитарная инфильтрация бронхиаль- ной стенки, возможно усиливающая воспаление, инициированное тучными клетками. Воспалитель- ный процесс обычно формирует четыре механизма бронхиальной обструкции: острый бронхос пазм, подострый отек, хроническое формирование слизистых пробок, необратимую перестройку бронхи- альной стенки. Тяжесть проявления астмы в значительной степени связана с выраженностью каждого из этих механизмов обструкции. Типичной чертой является ее генерализованный и преимущественно обратимый характер. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ. Если показатели пиковой объемной скорости выдоха (ПОС выдоха) или объема форсирован- ного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1), характеризующие выраженность обструкции, повышаются на 20% и более спонтанно или после применения мер, например, бронходилататоров, то нарушение бронхи- альной проводимости является обратимым. У больных с тяжелым течением астмы может наблюдать- ся резистентность к бронходилататорам, и положительная динамика показателей наступает только после курса лечения кортикостероидами (дифференциальная диагностика с ХОЗЛ). ОФВ1 считается наилучшим показателем для оценки степени нарушения функции дыхатель- ных путей, хотя ПОС выдоха достаточно коррелирует с ОФВ 1. Определение показателя ПОС выдоха в домашних условиях рекомендуется для всех пациентов с бронхиальной астмой в возрасте старше 5- 7 лет, принимающих медикаменты ежедневно (например, при астме средней и тяжелой степени). Для этой цели используется индивидуальный и портативный аппарат — пикфлуометр. ЛЕЧЕНИЕ. Нет стандартного набора лекарств для всех больных бронхиальной астмой. Однако, есть об- щие принципы лечения, несмотря на различные подходы к нему. Ступенчатый подход к терапии. Выбор лекарственных средств определяется с учетом степени тяжести астмы и конкретной схемы лечения. Используется ступенчатый подход, основанный на соответствии объема медикамен- тозной терапии и степени тяжести заболевания, определяемую по выраженности симптомов, степени нарушения дыхательной функции и потребности в лекарственных препаратах. Переход на ступень вверх предусматривается в случаях невозможности поддержания контроля за заболевания на преды- дущей ступени при уверенности, что пациент правильно применял лекарственное средство. При этом главной целью лечения является достижение максимального терапевтического эффекта. Для предотвращения развития бронхиальной обструкции и восстановления нормальной про- ходимости дыхательных путей применяются противовоспалительные средства и бронходилататоры. Противовоспалительные препараты (стабилизаторы мембран тучных клеток и аэрозольные глюкокортикостероиды) применяются в качестве профилактических средств, препятствующих развитию воспалительного процесса в брон- хах. Кромогликаты натрия (интал, ломудал, кромолин, кромоген, хай-кром и др.) Угнетают актив- ность фосфодиэстеразы, что ведет к накоплению цАМФ, стабилизирует мембраны тучных клеток, блокирует поступление в них кальция, что приводит к подавлению освобождения медиаторов. Эти препараты более эффективны в молодом и среднем возрасте. Недокромил натрия (тайлед) При ингаляционном введении в 4 — 10 раз превосходит кромогликат натрия по способности предотвращать бронхоспазм. Глюкокортикостероиды (ГКО — беклометазон дипропионат (альдецин, бекломет, бекотид, беконазе и др.); флунизолид (ингакорт, и др.); будезонид (пульмикорт, гаракорт и др.); триамцинолон (триакорт, азмакорт и др.); флетиказон пропионат (фликсотид и др.). Местное ингаляционное применение ГКС играет существенную роль в лечении больных бронхиальной астмой. Это дает возможность, ограничив применение ГКС внутрь, снизить риск по- бочных эффектов, наблюдаемых при их системном применении. Противопоказаний для местного применения больших доз ГКС коротким курсом — 3 — 5 суток — не существует. Относительные противопоказания: кандидоз слизистой оболочки полости рта, обострение заболевании ЛОР-органов. Системные кортикостероиды способствуют более быстрому разрешению приступов, однако, улуч- шение наступает не ранее, чем через 4 часа. |