Копия Методичка по иммунологии. Методическое пособие Кафедра клинической иммунологии и аллергологии Национального медицинского универси тета 19961998
 Скачать 2.08 Mb.
|
|
Реакция хронического отторжения (ХРО) может, развиться через несколько месяцев или даже лет после пересадки аллогенного органа. ХРО, как и ОКО, развивается чаще всего вследствие недостаточной иммунодепрессивной терапии. В патогенезе ХРО в основном принимают участие гуморальные антитела к HLA-антигенам донора. На- блюдается корреляция между уровнем гуморальных антител и развитием сосудистых изменений с их облитерацией. В отличие от ОКО, для которого характерна сильная клеточная инфильтрация Тр, при ХРО она выражена слабо, а в инфильтрате превалируют плазмоциты и наблюдается фиброз интер- сцития. От сверхострого отторжения ХРО отличается тем, что не наблюдается фибриновых тромбов в сосудах, не взирая на наличие антител. Объясняется это тем, что концентрация Ат недостаточна для развития острой иммунной воспалительной реакции с образованием массивных " фибриновых тром- бов, как при сверхостром отторжении. Однако увеличение экскреции с мочой продуктов распада фибрина/фибриногена свидетельствует о том, что фибрин все же образуется, но сразу лизируется. Поэтому для ХРО характерно постепенное повреждение и облитерация просвета сосудов — артерий и артериол, а также клубочковых и канальцевых капилляров. Вялое хроническое течение ХРО и по- степенное поражение сосудов сопровождается ухудшением функции Тр и замещением фиброзной тканью паренхимы почки. Иммунологический мониторинг реципиента после транс плантации Иммунологическай мониторинг после пересадки аллогенного органа заключается в наблюде- нии за иммунной реактивностью Рц с целью прогнозирования КО. Единственным методом, который успешно решает эту задачу, является тонкоигольная аспи- рационная биопсия (ТАБ), позволяющая достоверно судить о процессах ин ситу, т.е. в самом ал- лотрансплантате. Этот метод, по сравнению о обычной пункционной биопсией, малотравматичный и высокоинформативный. Метод ТАБ с дальнейшим исследованием клеточного аспирата с помощью гистохимических либо иммуноферментного и имму нофлюоресцентного методов позволяет просле- дить в динамике за изменением клеточного инфильтрата согласно механизму развития криза оттор- жения . При этом представительство клеток может меняться, начиная от CD4, CD8 (Т-лимфоциты) и CD 19, CD21 (В-лимфоциты), до инфильтрации аллотрансплантата макрофагами (CD80) и сегмен- тоядерными лейкоцитами (CD24) ,что свидетельствует о развитии необратимого острого КО. Что ка- сается показателей системного иммунитета, то на практике в процесае мониторинга прежде всего учитывается количественное соотношение клеток CD4+ и CD8+, так называемый иммунорегулятор- ный индекс (ИРИ). Известно, что у здорового человека Т-хелперов в 2-3 раза больше, чем Т- киллерных клеток. Нормальная функция пересаженного органа наблюдается при приблизительно равном числе этих клеток, т.е. когда ИРИ равен 1,0-1,3. Повышение ИРИ является фактором риска острого КО и учитывается как негативный прогностический признак. При диагностике и прогнозировании КО важно исследование ИЛ-2. В процессе иммунологи- ческого распознавания и активации Т-лимфоцитов, приводящей к индукции цитотоксических (спе- цифических) Т-киллеров, ведущая роль, как уже указывалось, отводится именно этому цитокину. Процесс активации Т-киллеров начинается с воздействия ИЛ-2 на специфические ИЛ-2- чувствительные рецепторы на поверхности покоящихся Т-клеток. Важное значение имеет также ИЛ- 1 — цитокин, который продуцируется активированными макрофагами. Методы исследования про- дукции ИЛ-1 и ИЛ-2, а также экспрессии рецепторов к ним перед пересадкой и в раннем по- сттрансплантационном периоде, являются высокоинформативными и позволяют прогнозировать в динамике активность иммунного ответа Рц на HLA-антигены Дн. Плохим прогностическим призна- ком является высокий уровень ИЛ-2 в плазме Рц до пересадки органа. При КО аллогенной почки уровень ИЛ-2 повышается как в плазме, так и в моче Рц. Есть мне- ние, что повышение уровня ИЛ-2 в моче коррелирует с активностью эффекторных цитотоксических лимфоцитов (Т-киллеров) в паренхиме Тр. Экспрессию рецепторов к ИЛ-2 определяют с помощью метода иммунофлуоресцентного ана- лиза, используя моноклональные антитела. Иммуносупрессивная терапия при аллотрансплантации В современную схему предупреждения и лечения КО чаще всего входят: 1) азатиоприн (имуран) — антиметаболит белкового синтеза; 2) кортикостероиды — преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон и др.; 3) циклоспорин А (сандиммун) — циклический пептид, производное почвенного гриба Trichoderma polysporum. Азатиоприн (имуран) в основном угнетает клеточный ответ, подавляя ин- дукцию иммунных Т-лимфоцитов киллеров. Назначается в дозе 2-3 мг/кг. Кортикостероиды оказывают влияние на имунную систему Рц, угнетая Т-лимфоциты, синтез комплемента и цитокинов. Это позволяет купировать ОКО в начале его развития. Наиболее широко используется преднизолон. С целью профилактики ОКО сразу же после пересадки назначают 3-4 мг/кг веса. При стабилизации клинического состояния Рц поддерживающая доза — 0,5 мг/кг веса. С целью лечения ОКО стероиды назначают в очень вы соких дозах: метилпреднизолон — до 1000 мг в сутки в течение 1- 4 дней. Одним из механизмов иммуносупрессивного действия глюкокортикоидов может быть торможение продукции ИЛ-1 и ИЛ-2, а также снижение экспрессии продуктов ГКГ на мембране лимфоцитов. Циклоспорин А (сандиммун) открыл новую эру в трансплантации, которую так и назвали — "эра циклоспори на". Началась она с 1982 г. По данным Института трансплантологии и искусствен- ных органов МЗ России, двухлетнее выживание аллогенной почки с применением циклоспорина А наблюдалось в 71% случаев по сравнению с 49% без него. Такой результат объясняется тем, что цик- лоспорин А влияет непосредственно на Т-хелперы, ингибируя продукцию ими ИЛ-2 и, таким обра- зом, препятствует созреванию специфических Т-клеток CDS Данный механизм действия препарата обуславливает успехи трансплантологии в период "эры циклоспорина". Средняя суточная доза цик- лоспорина А — 5 мг/кг веса. Учитывая высокую нефро и гепатотоксичность прерара та, необходимо следить за его содержанием в периферической крови Рц, что обеспечивает радиоиммунный метод с использованием наборов Cyclosporin RIA-kit. Доза циклоспорина А в сосудистом русле должна быть в пределах 200-400 нг/мл, учитывая индивидуальное состояние больного в динамике. Для иммуносу- прессивной терапии широко использовали АЛС (антилимфоцитарную сыворотку), особенно ее гло- булины — АЛГ в связи с выраженных иммунодепрессивным влиянием. В настоящее время в центрах пересадки на Западе используют АТГ — антитимоцитарный глобулин. Положительные результаты при лечении ОКО обусловлены тем, что антитимоцитарные антитела оказывают комплементзависи- мое цитолитическое действие на Т-лимфоциты Рц. В большинстве известных центров трансплантации применение АЛС и АТС было ограничено в связи с тем, что препараты вызывали тяжелые аллергические реакции благодаря содержанию бел- кового материала. Кроме того, в эксперименте было замечено, что эти сыворотки действуют на тимус — центральный орган иммунитета, вызывая его деструкцию. Это обязывает проявлять большую ос- торожность при использовании АЛС и АТС в трансплантологии. В последнее время получен препарат ОКТ-3, содержащий моноклональные антитела против CDS-компанента антигенраспознающего рецептора Т-лимфоцитов. Благодаря блокированию рецеп- тора, Т-лимфоциты Рц не распознают Аг донора и иммунный ответ не развивается. Возможен и дру- гой механизм иммуносупрессивного влияния ОКТ-3, который реализуется благодаря комплементза- висимому цитопатогенному влиянию специфических антител на Т-лимфоциты. Все препараты, которые используются с целью иммуносупрессивной терапии, имеют свои недостатки. О токсичности циклоспорина А уже было сказано выше. Необходимо помнить, что иммуносупрессивная терапия угнетает защитные иммунные реак- ции, углубляя состояние вторичного иммунодефицита, который чаще всего имеет место у больного еще до пересадки. В результате это приводит к инфекционным осложнениям (см. ниже). Оценить достаточность (адекватность) иммуносупрессивной терапии можно с помощью ис- пользования в динамике некоторых иммунологических методик, обязательно опираясь на "фон" — исходный уровень иммунных показателей. Наиболее информативными методами являются: 1) определение количества Т-хеллеров и Т-киллеров лимфоцитов; 2) количественное соотношение этих клеток (ИРИ), которое должно быть в пределах 1,0 — 1,3. Неадекватная иммуносупрессия и инфекционные осложнения у реципиентов аллотрансплантата Что касается потенциальных РЦ аллогенной почки, то уремия, которая постепенно развивает- ся на фоне ХПН, оказывает существенную иммуносупрессию на организм. Это сопровождается сни- жением количественных и функциональных показателей иммунитета. Эти изменения исчезают при- близительно через б месяцев после удачной трансплантации аллогенной почки, если нет никаких ос- ложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде. Однако, состояние уремии до операции вследствие иммунодепрессивного действия пагубно влияет на противоинфекционный иммунитет. Это приводит к развитию у Рц разных инфекционных осложнений. Кроме того, сама иммуносупрес- сивная терапия (ИСТ) снижает защитные реакции организма Рц. Леадекватно высокая ИСТ, как пра- вило, приводит к манифестации инфекции. Поскольку симптоматика КО и инфекционных осложне- ний почти одинакова, возникает черезвычайно важная задача дифференциальной диагностики этих состояний. Во всех случаях при диагностике КО и дифференциальной диагностике с инфекционными осложнениями ниобходимо проводить комплексное клинико-иммунологическое обследование. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ ИММУ-НОПАТОЛОГИЧЕСКИМИ ПРОЦЕССАМИ И ПСЕВДОАЛЛЕРГИЧЕСКИМИ РЕАКЦИЯМИ. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ. Аллергия — иммунная реакция организма на какие-либо вещества антигенной или гаптенной природы, сопровождающаяся повреждением структуры и функции клеток, тканей и органов. Понятие "аллергия" было предложено в 1906 году австрийским педиатром Clemens von Pirquet для определе- ния измененной реактивности, которое он наблюдал у детей при сывороточной болезни и инфекци- онных заболеваниях Таблица 9. Классификация аллергических реакций: P.Gell, R. Coombs (1969 г.). Тип ал- лергической реак- Иммунологический механизм Медиаторы аллергии Клинические примеры Немед- ленный или реаги- новый — анафи- лактический, ги- перчув ствитель- ность немедленного типа Фиксация AT (IgE и IgG4), на тучных клетках и базофилах. При повторном поступлении аллергена — дегрануляция клеток. Гистамин, серотонин, ге парин, тромбоцитактиви рующий фактор. Факторы хе- мотаксиса эозинофилов, ней- трофилов, простаглан дины, медленнореагирую щая суб- станция и др. Атопическая бронхиальная астма, поллиноз, анафилактический шок, аллергический конъюнктивит, аллергический ринит, аллергическая крапивница, отек Квинке Цитоток- сиче ский Антитела — IgG (кроме IgG4) и IgM, фиксиро- ванные на Аг собственных клеток Комплемент, суперок- сид ный анион-радикал, лизо сомальные ферменты, К-клетки (АЗКОЦ). Аутоиммунная гемолитиче- ская анемия, аутоиммунный тиреои дит, аллергический лекарственный агранулоцитоз, тромбоцитопения и др. Иммуно- ком-плексный Образование ком- плексов аллергенов и аутоан- тиге-нов с IgG или IgM. Комплемент, лизосо- маль-ные ферменты, кинины, супероксидный анион-радикал, гистамин, серотонин. Сывороточная болезнь, мест- ные реакции по типу феномена Артю са, экзогенные аллергические альвео- литы ("легкое фермера", "легкое голу- беводов" и др.), гло мерулонефриты Клеточно- опосредован ные, туберкулинового типа, гиперчувстви тельность за- медленного типа Взаимодействие ал- лергена с сенсибилизиро- ванными лимфоцитами (Т- эффекторами ГЗТ) Лимфокины (фактор переноса, трансформации, фак- тор торможения миграции мак- рофагов, интерферон и ДР.) Аллергический контактный дерматит, реакция отторжения ал лотрансплантата инфекционно аллер- гические заболевания (туберкулез, леп- ра, бруцеллез, сифилис, грибковые заболевания кожи и легких, протозой- ные инфекции) Стадии аллергических реакций: 1). Стадия иммунных реакций (иммунологическая) Начинается с первого контакта организма с аллергеном и заключается в образовании аллер- гических антител (или сенсибилизированных лимфоцитов) и их накоплении. При повторном попада- нии в организм специфического аллергена происходит образование комплекса антиген-антитело (или антиген сенсибилизированного лимфоцита), которые и обусловливают следующую стадию аллерги- ческой реакции. 2). Стадия биохимических реакций (патохимическая) Суть ее состоит в выделении готовых (медиаторы 1 порядка) и образовании новых (медиато- ры 2 порядка) биологически активных веществ, медиаторов аллергии, в результате сложных биохи- мических процессов, запускаемых комплексами антиген-антитело или антиген сенсибилизированным лимфоцитом. 3). Стадия клинических проявлений (патофизиологическая) Представляет собой ответную реакцию клеток, органов и тканей организма на образовавшие- ся в предыдущей стадии медиаторы. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ АЛЛЕРГИИ И АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. 1) Аллергологический анамнез. 2) Кожные пробы. 3) Провокационные тесты. 4) Лабораторные методы. Аллергологический анамнез — основной метод диагностики аллергических заболеваний. Иногда аллергологиче ский анамнез и клиника — единственные критерии установления диагноза. Он позволяет: установить возможность наследственной предрасположенности к возникновению аллергиче- ского заболевания; выявить связь между факторами окружающей среды и развитием заболевания; предположительно определить те группы аллергенов или единичные аллергены, которые могли бы обусловить возникновение данной болезни. Кожные пробы (КП)- это диагностический метод выявления специфической сенсибилизации организма путем введения через кожу аллергена и оценки величины и характера развившегося при этом отека или воспалительной реакции. По технике выполнения различают: Аппликационные (синоним: накожные, эпикутанные, patch) тесты. Применяют при кожных аллергических заболеваниях на участках кожи, не затронутых повреждением. Аллергенами чаще все- го служат различные химические вещества, в том числе и лекарства. Их применяют в чистом виде или в растворах в концентрациях, не вызывающих раздражения кожи у здоровых людей. Скарификационные пробы. На кожу предплечья наносят в виде капель различные аллергены на расстоянии 2 — 2,5 см и через каждую каплю отдельным для каждого аллергена скарификатором либо концом иглы производят повреждение эпидермиса таким образом, чтобы не повредить крове- носных сосудов. Внутрикожные пробы. Они более чувствительны, чем скарификационные, но и ме- нее специфичны. При их постановке могут быть осложнения в виде органных и общих аллергических реакций. Применяются для выявления сенсибилизации к аллергенам бактериального и грибкового происхождения, а также для определения степени чувствительности к аллергенам неинфекционной природы Достоинства метода: простота постановки и учета, доступность, специфичность. Недостатки метода: общие и местные реакции; аллергические реакции на коже не всегда кор- релируют с сенсибилизацией клеток крови и внутренних органов. В случае отсутствия корреляции между данными анамнеза и КП проводят провокационное тестирование. Провокационные тесты (ПТ) — способ этиологической диагностики аллергических реакций, основанный на воспроизведении этой реакции введением аллергена в шоковый орган. По виду шокового органа, т.е. органа, поражение которого является ведущим в картине заболевания, вы- деляют следующие виды ПТ: конъюнктивальный ПТ — применяют для выявления аллергенов, вызывающих развитие ал- лергического конъюнктивита или поллиноза, протекающего с явлениями конъюнктивита. интрана- зальный ПТ применяют при аллергических ринитах. Является наиболее безопасным. ингаляционный ПТ обычно применяют при бронхиальной астме. Перед постановкой ПТ записывают спиро грамму, определяют ФЖЕЛ 1 и коэффициент Тиффно, являющийся отношением ФЖЕЛ 1 к ЖЕЛ в процен- тах. (У здоровых людей он составляет 70 — 80). Исследуемый вдыхает через ингалятор сначала кон- трольный раствор и при отсутствии реакции на него — растворы аллергена последовательно, начиная с минимальных концентраций до той, которая даст заметную реакцию. Каждый раз записывают спи- рограммы. Тест считается положительным при снижении ФЖЕЛ и коэффициента Тиффно более чем на 20 . Развившийся брон хоспазм купируют бронходилататорами. холодовой ПТ применяют при хо- лодовой крапивнице. тепловой ПТ применяют при тепловой крапивнице. лейкопенический ПТ применяют для этиологической диагностики пищевой и иногда лекарст- венной аллергии. У больного на фоне элиминационной диеты и в условиях покоя натощак дважды на протяжении часа определяют количество лейкоцитов в периферической крови. Затем, если разница не превышает 0,3 х 10/л, дают принять пищевой продукт или лекарство. Через 30, 60 и 90 мин под- считывают число лейкоцитов. Тест считается положительным при снижении лейкоцитов более чем на 1 х 1 О/л. Отрицательный тест не исключает сенсибилизации к испытываемому аллергену. Проведение ПТ требует крайней осторожности. Учитывая возможность развития серь- езных осложнении вплоть до анафилактического шока, ПТ, как и КП, ставят только в услови- ях стационара, в аллерголо гических кабинетах, специально обученным медперсоналом под наблюдением врача — аллерголога. Лабораторные методы. Их преимущество состоит в их полной безопасности для пациентов. Однако: 1) Все иммунологические методы выявляют только состояние сенсибилизации, т.е. свиде- тельствуют о том, что у данного индивидуума когда-то уже был контакт с данным антигеном- аллергеном. Они не могут служить доказательством того, что именно на данный аллерген разовьется аллергическая реакция. 2) Учитывая различия в иммунологических механизмах разных типов аллергических реак- ции и то, что многие методы дают информацию только о том или ином иммунном механизме, для диагностических целей необходимо применять несколько методов. Поэтому тесты лабораторной ди- агностики имеют только вспомогательное значение. Для выявления реагинового типа сенсибилизации можно применять следующие реакции: 1. РИСТ- радиоиммуносорбентный тест для определения концентрации общего IgE. 2. PACT — радиоаллергосорбентный тест для определения концентрации специфического IgE. Принцип метода заключается в том, что аллерген, соединенный ковалентно с бумажным диском вступает в реакцию со специфическим IgE крови больного. В методе используют меченый J-125, оп- ределяют общую радиоактивность. 3. Базофильные тесты. Принцип метода: изучение морфологических изменений базофилов (т.е. их дегрануля ции) в крови больного при взаимодействии со специфическим аллергеном 4. Тест дегрануляции тучных клеток. Цитотоксический тип сенсибилизации можно выявить с помощью различных вариантов ме- тода иммунофлюо ресценции. Иммунокомплексный тип выявляют различными методами определения циркулирующих им- мунных комплексов. Однако выявление ЦИК еще не может служить доказательством их участия в патогенезе заболевания. Доказать это может выявление в биопсийном материале отложившихся в тканях комплексов и анализ их состава. Гиперчувствительность замедленного типа. Для определения этого типа сенсибилизации применяют методы определения лимфокинов, которые образуются после контакта с аллергеном. Наиболее распространенными реакциями этого типа являются реакции тор- можения миграции лейкоцитов и образования лимфотоксина. Заключение о типе аллергического процесса и его причине дается на основе обобщения результатов анамнеза и указанных методов ис- следования. Корреляция лабораторного тестирования с клиникой наблюдается в 50% случаев. К предрасполагающим факторам, которые под влиянием внешней среды становятся основой развития аллергического заболевания, относятся врожденные и функциональные дефекты: снижение активности р-адренорецепторов; нарушение функции нервной вегетативной системы (повышение тонуса парасимпатического отдела и извращенная реакция на адреналин) повышенная чувствительность бронхов к биологически активным веществам (гистамину, ацетилхолину); эозинофилия, которая в большинстве случаев свидетельствует о сенсибилизации организма. При этом необходимо учитывать, что содержание эозинофилов может меняться в связи с другими причинами (злокачественные опухоли, болезни крови) снижение или отсутствие гистаминопектической активности сыворотки, способной связывать свободный гистамин (гистаминопексия); в норме этот показатель составляет 10-24 мкг/мл. |