НЕОН 2012. Методичка. Методическое пособие по неонатологии предназначено для студентов медицинских вузов, врачейинтернов, клинических ординаторов, неонатологов и врачей всех специальностей
 Скачать 3.11 Mb.
|
|
Галакторея – самопроизвольное истечение молока из грудных желез матери. Небольшое истечение молока перед кормлением и из другой молочной железы при кормлении — физиологическое явление. Патологией является непрерывное истечение молока в промежутке между кормлениями. Галакторею трактуют как проявление невроза, а потому лечение заключается в нормализации режима дня, психотерапии, диете, назначении бромидов с кальцием, валерианы, гигиенических мероприятий по профилактике раздражения кожи вытекающим молоком. Тугая грудь – затруднение, с которым легче всего справиться, сцедив немного молока перед прикладыванием ребенка к груди. Чаще прикладывать, не ограничивая время сосания, меняя положение ребенка. Иногда прибегают к помощи отсоса. Неправильная форма сосков (инфантильные, втянутые, плоские, расщепленные и др.). У большинства женщин форма сосков улучшается приблизительно к моменту родов. Очень важно придать уверенность женщине, что дети практически всегда приспосабливаются к особенностям сосков. Кормление через накладки может помочь лишь первое время, и все усилия надо прикладывать к тому, чтобы как-то изменить форму сосков, приспособить ребенка к сосанию. Важно, чтобы при сосании ребенок захватывал околососковый кружок (ареолу). Иногда помогает попытка кормить ребенка в разных положениях, например, положение «из-под руки» или стимуляция сосков перед кормлением при помощи молокоотсоса, шприца или мужа (партнера). Сцеживать молоко (стимуляция молокообразования) после кормления и кормить сцеженным молоком ребенка из чашки. 29 Мастит – воспаление молочной железы. Мастит важно дифференцировать с острым застоем молока, при котором диффузно нагрубает вся молочная железа, появляется боль в ней, может повышаться температура тела. В обоих случаях важно предотвратить застой молока. Часто прикладывать к груди, сменить положение при кормлении (из-под руки, лежа). Молоко необходимо регулярно сцеживать. Матери назначают антибиотики — оксациллин или макролиды, защищенные пенициллины, необходима консультация хирурга. В домашних условиях, если мать заболела ОРВИ,бронхитом, ангиной, пневмонией и заболевание протекает нетяжело, ребенка можно продолжать кормить грудью. Мать при кормлении ребенка надевает на лицо 4-слойную маску (кипятить и гладить после каждого кормления). ЗАТРУДНЕНИЯ ПРИ ЕСТЕСТВЕННОМ ВСКАРМЛИВАНИИ СО СТОРОНЫ РЕБЕНКА Расщелины губы и твердого неба. Большинство детей с этими врожденными аномалиями приспосабливаются к сосанию. Иногда хорошо помогает кормление ребенка в вертикальном положении, но если это не удается, то кормят через соску, с ложечки и даже через желудочный катетер до тех пор, пока не будет изготовлен индивидуальный обтуратор, закрывающий дефект. Оперативное лечение проводится, как правило, в возрасте около 6 месяцев. Синдром Пьера Робина характеризуется маленькой нижней челюстью, глоссоптозом и расщелиной мягкого неба. Если ребенок не приспосабливается к сосанию, и нижняя челюсть слишком мала, с тенденцией к западению, ребенка кормят с ложечки. Совместно с хирургом намечают план лечения. Короткая уздечка языка чаще всего не является препятствием к сосанию и со временем растягивается, но если этого не происходит, то ее подрезает хирург. Молочница – кандидозный стоматит, лишь при большом распространении затрудняющий сосание. Полость рта обрабатывают суспензией нистатина (100 000 ЕД в 1 мл) по 1 мл 4 раза в день в течение 7 дней. 15% раствор генцианвиолета наносят на соски матери и ротовую полость ребенка ежедневно в течение 5 дней. Важно прекратить использование сосок и накладок. Сцеживание грудного молока Сцеживание грудного молока необходимо для кормления младенцев, которые сосут неэффективно, но могут эффективно глотать. Сцеживание молока всегда полезно для уменьшения застоя в груди и создания запаса молока, когда мать или младенец больны. Оно также проводится, если мать отлучается из дома или работает. Все медицинские работники должны уметь обучать матерей, как сцеживать грудное молоко. Наиболее приемлемым способом сцеживания молока является ручное сцеживание. Оно не требует приспособлений и может быть проведено в любой время, в любом месте. Молоко легко сцеживается, если грудь мягкая, труднее – если молочные железы застойные и болезненные. Оптимально мать должна сцеживать молоко в первый день, по возможности, в течение 6 часов после родов. Сначала она может сцедить всего несколько капель молозива, но это поможет началу продукции грудного молока. Мать должна сцеживать как можно больше молока при каждом кормлении грудью. Она должна сцеживать грудное молоко не менее, чем через каждые 3 часа, включая ночное время. Если молоко сцеживается редко или интервалы между сцеживаниями превышает 3 часа, лактогенез снижается. Сцеживание молока матерью проводится в палате. Для сцеживания каждой матери перед кормлением выдают стерильную сухую посуду емкостью 200 мл, прикрытую стерильными салфетками. Сразу же после сцеживания оставшегося молока медсестра собирает его и в специальном помещении сливает через стерильную воронку в стерильные 30 молочные бутылочки емкостью 50-100 мл, закрывает стерильным ватным шариком (пинцетом). Пастеризация молока в настоящее времяне проводится, ибо она уменьшает противоинфекционные и питательные полезные качества молока и увеличивает вероятность его инфицирования. Сцеженное грудное молоко должно храниться в стерильном закрытом контейнере в течение 24 часа при температуре 18-20°С в затемненном месте, около 72 часов – в бытовом холодильнике (4-5°С) и около 1 месяца в морозильнике (при 18-20°С). Сцеженное молоко может быть заморожено в течение 24 часов после сцеживания. Замораживать грудное молоко лучше порциями, готовыми к употреблению за один раз. Оттаивать замороженное молоко надо при комнатной температуре, или поместив контейнер в теплую воду. Оттаявшее молоко должно храниться в холодильнике в течение 48 часов, и его нельзя вновь замораживать. Кружки и другие емкости для сбора грудного молокамоют в теплой воде с мылом, ополаскивают и кипятят в течение 30 минут в воде, либо выдерживают в течение 45-60 мин в сухожаровом шкафу, при температуре 130-160°С. Так же обрабатывают и бутылочки, в которых хранят и дают новорожденному молоко, молокоотсосы, воронки и другую стеклянную посуду. Стерильную посуду хранят в специальной емкости с надписью «чистая». Соски после мытья в проточной теплой воде кипятят в течение 15 минут в 2% растворе натрия гидрокарбоната (питьевая сода), затем воду сливают. Хранят в этой же емкости до использования. Конечно, оптимальны одноразовые индивидуальные соски. В домашних условиях для сцеживания грудного молока выбирается чашка, стакан или кувшин с открытым горлом. Контейнер вымывается мылом и водой и заливается кипяченой водой. Когда мать готова к сцеживанию, вода из контейнера выливается. Женщина должна сама сцеживать свое грудное молоко. Если это пытается сделать другой человек, молочные железы могут быть повреждены. Перед сцеживанием мать должна тщательно вымыть руки, занять удобное положение, расположить и удерживать под соском и ареолой чашку с широким горлышком. Техника сцеживания. 1) Поместить свой большой палец на верхней части груди, а указательный палец на нижней части груди – пальцы будут располагаться друг против друга (не менее 4 см от верхушки соска). Остальные пальцы при этом поддерживают грудь; 2) Несколько раз слегка сжимать и отпускать молочную железу между большим и указательным пальцем. Избегать слишком глубокого надавливания (это может закупорить млечные протоки). Следует надавливать на млечные синусы под ареолой. Иногда во время лактации их можно прощупать. Они похожи на горошины или фасолинки. Избегать трения кожи пальцами или скольжения пальцев по коже – движения пальцев должны быть похожи на катание. Избегайте сжимания самих сосков – это не помогает сцеживанию; 3) Если молоко не появилось – передвинуть большой и указательный палец ближе к соску и повторить сжатие и отпускание груди; 4) Сжимать и отпускать молочную железу вкруговую в разных точках, добиваясь, чтобы пальцы находились на одном и том же расстоянии от соска. Это нужно делать осторожно, чтобы не сдавить сосок и не повредить кожу; 5) Продолжить сцеживание из одной груди до тех пор, пока молоко просто не начнет стекать, не менее 3-5 минут, затем провести сцеживание из другой груди по такому же критерию; 6) Чередовать сцеживание из одной и другой груди 5-6 раз в течение 20-30 минут; 7) Закончить сцеживание, когда молоко перестанет стекать, но при возобновлении сцеживания появляются капли. Кормление из чашки Младенец может получать сцеженное грудное молоко или заменитель грудного молока из чашки, если он не может брать грудь. 31 Кормление из чашки безопаснее, чем кормление из бутылки: • Чашки легко помыть мылом и водой, если кипячение невозможно. • Чашки (по сравнению с бутылками) матери с меньшей вероятностью носят пов- сюду с собой, давая возможность бактериям размножиться. Чашки легче мыть и содержать в чистоте, чем бутылки; • Чашка обеспечивает постоянный контакт кормильца и ребенка (из бутылки ре- бенок может питаться самостоятельно); • Чашка не служит препятствием при сосании груди; • Чашка позволяет младенцу контролировать собственный прием пищи. Ребенок выпивает столько, сколько ему требуется и меньше срыгивает; • Ребенок набирается опыта использовать язык во время кормления. Обычно кормление из чашки предпочтительнее, чем кормление из ложки – последнее занимает больше времени и требует помощи другого человека (одна рука держит ребенка, вторая – чашку, третья – ложку). Если мать предпочитает кормить из ложки и ребенок хорошо прибавляет в весе, этот способ кормления может использоваться. Кроме того, при затруднении дыхания (на фоне ОРВИ) ребенка легче кормить из ложки в течение короткого времени. Если мать сцеживает больше молока, чем требуется младенцу с низким весом при рождении, вторая порция молока («позднее» молоко) из каждой груди сцеживается в другой контейнер. В этом случае младенцу в первую очередь предлагается молоко из второго контейнера, поскольку оно содержит жиры в 4-5 раз больше, чем в первых порциях, а именно жиры являются источником энергии, обеспечивающей процессы роста и развития младенца. Техника кормления из чашки. 1) Положить салфетку на грудь младенца, чтобы защитить одежду при кормлении из чашки; 2) Поддерживать младенца на коленях в полувертикальном положении. Поддерживать спинку и шею одной рукой; 3) Налить в чашку отмеренное количество молока; 4) Держать чашку таким образом, чтобы она свободно располагалась на нижней губе и почти касалась верхней губы; 5) Приставить чашку так, чтобы молоко только касалось губ ребенка; 6) Дать возможность младенцу самому начать пить молоко (лакать молоко языком или просто пить). Не вливать молоко в рот ребенка. Не прикладывать усилий, чтобы ребенок выпил определенное количество – он сам решит, когда будет достаточно. РОЛЬ РАБОТНИКОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ОРГАНИЗАЦИИ УСПЕШНОГО ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ Работники здравоохранения могут оказать психологическую и консультационную помощь в организации грудного вскармливания. • Уверьте мать, что любая женщина может обеспечить успешное грудное вскармливание, и что сосание ребенком груди будет стимулировать продукцию молока или ее установление. • Любая рожавшая женщина может релактировать и любая женщина с обычной грудью может вызвать продукцию молока молочными железами, даже если она никогда не была беременна. Релактировать намного легче, чем вызвать лактацию. Женщины, которые прошли через процесс беременности, обычно имеют больше железистой ткани, продуцирующей молоко. Однако процесс грудного вскармливания сам по себе стимулирует пролиферацию желез. Подготовьте мать, что релактация обычно занимает 1—7 дней (для того, чтобы молоко «пришло»). Должно пройти 2—6 недель до того, как она сможет кормить ребенка 32 исключительно грудным молоком. Если лактация должна быть вызвана, то потребуется больше времени. • Объясните матери, что в период установления ее лактации желательно найти кого- либо для помощи по дому, уходу за ребенком, приготовлению пищи. • Объясните матери, что она все время должна быть с ребенком рядом и предлагать ему грудь 8-10 раз в день. Она должна спать с ребенком в одной постели или настолько близко, чтобы могла заметить любой признак интереса. Она не должна использовать соски- пустышки. • Убедитесь, что мать понимает принципы правильного прикладывания к груди, а если необходимо, помогите ей и ребенку достичь этого. Расскажите матери, что она может дополнительно стимулировать лактацию ручным сцеживанием в промежутках между кормлениями. • Продемонстрируйте ей ваше восхищение и подтвердите любой прогресс, каким бы малым он ни был. • Если вначале у матери нет или почти нет молока, ребенок должен получать питание. Вначале его можно кормить заменителями грудного молока из чашки. Каждый день снижайте количество заменителей грудного молока на 30—50 мл. • Проверяйте массу тела ребенка и следите за количеством мочеиспусканий, чтобы быть уверенным, что ребенку хватает еды, а по мере увеличения количества грудного молока у матери снижайте больше потребление заменителей. • Хорошо помогает при релактации и вызывании лактации использование подкармливания через трубочку. Если ребенок отказывается сосать из «пустой» груди или по другим причинам, слаб и не может получить достаточного количества молока из груди, кормление через трубочку может быть полезным. Ребенок получает дополнительное молоко (или заменитель) через тоненькую трубочку, которая идет от контейнера с молоком в его рот, при этом сосет грудь (можно прилепить клейкой лентой трубочку к груди, чтобы она не выскальзывала изо рта ребенка). В этом случае ребенок удовлетворен у груди матери, и продукция молока стимулируется сосанием. Помогите матери пользоваться трубочкой, если вы оба согласны, что это улучшит шансы успешного грудного вскармливания. Покажите на практике, как содержать трубочки в абсолютной чистоте. Помогите матери регулировать отток молока из трубочки так, чтобы ребенок не получал молоко слишком быстро и снижал при этом стимулирование соска. Отток регулируется либо закрытием слегка бумажным зажимом, свободным узлом, либо зажиманием пальцами, либо подниманием и опусканием контейнера, либо прикреплением трубочки к шприцу и нажатием на стержень. Объясните отцу или другому родственнику, другу матери, что ей понадобится дополнительная пара рук в начале и в процессе процедуры (любая помощь приветствуется). • Выработка организмом окситоцина очень важна для успешного сцеживания грудного молока. Для стимуляции выработки окситоцина следует соблюдать следующие правила: 1) Сидеть следует спокойно, в одиночестве или в компании с поддерживающей подругой. Некоторым матерям легче сцеживать молоко в компании других матерей, которые тоже сцеживают молоко для своих детей; 2) Если возможно, поддерживать с ребенком контакт «кожа к коже». Сцеживая молоко, мать может держать ребенка на коленях. Если это невозможно, она может смотреть на ребенка. А если и это невозможно, то иногда помогает даже фотография ребенка; 3) Выпить чего-нибудь теплого, успокаивающего, но этим напитком не должен быть кофе; 33 4) Согреть грудь. Мать может положить на грудь теплый компресс или принять теплый душ. 5) Стимулировать соски. Она может слегка покатывать или потягивать соски пальцами. Некоторым женщинам помогает, если они мягко проводят по молочной железе по направлению к соску сжатыми в кулак пальцами. 6) Попросить помощницу помассировать спину. При этом мать должна сесть, наклониться вперед, сложить руки на столе перед собой и положить на них голову. Ее раскрытая грудь должна свободно свисать. Помощница потирает спину по обе стороны от позвоночника сверху вниз в течение 2-3 минут. Делает она это сжатыми кулаками с вытянутыми вперед большими пальцами. Тема 3. НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ Недоношенный ребенок– ребенок, родившийся при сроке беременности менее 37 полных недель, т.е. до 260-го дня беременности. Преждевременные роды (рождение недоношенного ребенка) – это роды, происшедшие до окончания полных 37 недель беременности. Код по МКБ 10: P07 Расcтройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, не классифицированные в других рубриках; P07.2 Крайняя незрелость; P07.3 Другие случаи недоношенности. «Постконцептуальный возраст» – предполагаемый общий (гестационный + постнатальный) возраст недоношенного ребенка в неделях с начала последнего менструального цикла матери. Например, 7-недельный ребенок (ребенку 1 месяц 3 недели), родившийся на 25-й неделе гестации, трактуется как ребенок с постконцептуальным возрастом 32 недели (25 + 7). Знание постконцептуального возраста необходимо для правильной оценки соответствия его неврологического статуса (необходимой характеристики общего состояния недоношенного новорожденного) истинной зрелости данного ребенка. Частота преждевременных родов составляет 5-10% от числа родившихся детей. ПРИЧИНЫ НЕДОНОШЕННОСТИ 1. Социально-экономические факторы: • Профессиональные вредности –работа на вредном производстве, с компьютерами, с солями тяжелых металлов, химическими реактивами и т.д.; • Уровень образования родителей – чем ниже уровень образования родителей, тем выше вероятность рождения недоношенного ребенка; • Отношение женщины к беременности – в случаях нежеланной беременности (особенно у женщин, не состоящих в браке), преждевременное рождение ребенка наблюдается в 2 раза чаще; • Курение,как матери, так и отца является фактором риска рождения ребенка с низкой массой тела. • Употребление алкоголя и/или наркотиковприводит к высокой частоте рождения недоношенного ребенка. 2. Социально-биологические факторы: • Возраст матери (первородящие моложе 17 лет и старше 30 лет) и отца(моложе 17 лет); • Рост матери – низкорослые женщины имеют наиболее высокий риск недонашивания; • Субклиническая инфекция и бактериальное носительствомогут явиться причиной преждевременных родов вне зависимости от наличия или отсутствия разрыва оболочек плодного пузыря. • Предшествующие аборты – после аборта развиваются признаки неполноценной секреции эндометрия, коллагенизация стромы, истмико-цервикальная недостаточность; 34 • Аномалии развития и патологические изменения половых органов женщины – эрозии шейки матки, кольпиты, цервициты; • «Дефицитное» питаниебеременной женщины; • Беременность, наступившая менее чем через 1 год после предыдущих родов; • Сезонность – недоношенные дети чаще рождаются зимой и весной (30-40%), чем летом и осенью (до 20%); • Гелиомагнитные и космические факторы – в годы высокой солнечной активности риск рождения недоношенных детей повышается. 3. Клинические факторы: • Экстрагенитальные заболеванияматери (особенно при обострении или декомпенсации их во время беременности), вызывающие гипоксические сдвиги в организме беременной, нарушение маточно-плацентарного кровообращения и дегенеративные изменения в плаценте; • Антифосфолипидный синдрому матери (это состояние регистрируется в 30-40% случаев привычного невынашивания беременности); • Хронические заболевания мочеполовой системыу матери, предрасполагающие к развитию нефропатии; • Эндокринные заболевания – функциональная недостаточность яичников, гипер- функция коры надпочечников, тиреотоксикоз, сахарный диабет; • Иммунологический конфликт между беременной женщиной и ее плодом; • Оперативные вмешательства во время беременности; • Психологические и физические травмыи другие патологические состояния; • Гестоз (токсикоз беременных) продолжительностью более 4 недель; • Заболевания плода – внутриутробные инфекции, хромосомные заболевания; • Тазовое предлежание плода. 4. Экстракорпоральное оплодотворение достаточно часто приводит к рождению недоношенных детей. 5. Многоплодные беременности приблизительно в 50% случаев заканчиваются преждевременными родами. |