НЕОН 2012. Методичка. Методическое пособие по неонатологии предназначено для студентов медицинских вузов, врачейинтернов, клинических ординаторов, неонатологов и врачей всех специальностей
 Скачать 3.11 Mb.
|
|
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ НЕДОНОШЕННОСТИ . Внешним признаком недоношенного ребенка является отсутствие подкожного жирового слоя. Для глубоко недоношенных детей характерна глянцевитая, как бы просвечивающая, ярко-красная кожа, собранная в морщины («старческое» лицо). На конечностях, спине, плечах, бедрах, лице присутствует обильный густой первородный пушок (lanugo). Отмечаются более густые волосы на голове и низкий их рост на лбу и затылке. Пупок расположен низко, в нижней трети живота. Пальпаторно отмечается расхождение прямых мышц живота. Ногти тонкие, не доходят до края ногтевого ложа. Ушные раковины плотно прижаты к голове. Хрящи ушных раковин мягкие, их можно свернуть в трубочку или согнуть пополам, что не вызывает у ребенка неприятных ощущений. У девочек видна широко открытая вульва с выступающим клитором, у мальчиков – пустая мошонка, без яичек. У более зрелых недоношенных детей недостаточность подкожного жирового слоя, морщинистая кожа и старческий вид лица выражены нерезко. Цвет кожи менее красный. Lanugo покрывает разгибательные поверхности конечностей, спину и в меньшей степени лицо. На голове короткие волосы. Пупок располагается несколько выше над симфизом. Ногти доходят до конца ногтевого ложа, но очень тонкие. В мошонке определяется одно или оба яичка, но не спустившиеся до дна и лежащие в верхней половине ее и легко уходящие в паховые кольца при надавливании на них. Пальпация головы недоношенного ребенка выявляет открытые малый и боковые роднички и швы черепа. Кости черепа тонкие, минерализация их низкая, поэтому они податливы при пальпации. 35 Ни один из внешних признаков недоношенности в отдельности не может считаться безусловным, учитывается только их совокупность. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ НЕДОНОШЕННОСТИ . Для недоношенных детей характерны вялость, сонливость, вялая реакция на осмотр. Мышечный тонус снижен («поза лягушки»), слабый крик или писк. Рефлексы снижены или отсутствуют (глота-тельный, сосательный). Терморегуляция не совершена. Выражена длительная желтуха. Дыхание недоношенного ребенка отличается большей частотой и лабильностью, меньшей глубиной и неравномерностью, появлением респираторных пауз по типу гаспс. Во время сна и покоя у здоровых недоношенных возможно дыхание типа: Биота (правильное чередование периодов апноэ с периодами дыхательных движений одинаковой амплитуды); Чейн-Стокса (периодическое дыхание с паузами, постепенным увеличением и далее снижением амплитуды дыхательных движений); периодическое дыхание Куссмауля (регулярное уменьшение и увеличение глубины дыхательных движений). Чем меньше вес новорожденного, тем выше частота дыхания (в среднем 48-52 в минуту). Мышечная нагрузка через 5-6 секунд ведет к кратковременной остановке или резкому замедлению дыхания. Нормальное учащение дыхания на мышечную нагрузку ус- танавливается к 40-му дню жизни. Функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей выражаются в преобладании симпатического отдела вегетативной нервной системы. Любые раздражения вызывают учащение сердечных сокращений, усиление звучности тонов и повышение артериального давления. Частота сердечных сокращений у недоношенных новорожденных составляет 140-160 в минуту, при плаче она может достигать 200 в минуту. У некоторых детей при аускультации определяется эмбриокардия – сердечный ритм с одинаковыми по силе тона и продолжительности паузами между I и II тоном и между II и I тоном. Артериальное давление более низкое в первые дни (75/20 мм рт. столба), затем оно несколько повышается (85/40 мм рт. столба). У недоношенных детей нередко выявляется симптом Арлекина – в положении ребенка на боку наблюдается различная окраска кожи: нижняя половина – розового цвета, верхняя – белая. Это объясняется незрелостью гипоталамуса, контролирующего тонус капилляров кожи. Пищеварительная система характеризуется малым объемом желудка, слабостью кардиального сфинктера (причина срыгиваний). Протеолитическая активность желудоч- ного сока и ферментативная деятельность поджелудочной железы и кишечника низкие. Функциональными особенностями почек у недоношенных являются низкий объем клубочковой фильтрации. Реабсорбция воды снижена. Реабсорбция натрия полная. На введение осмотических диуретиков реакция слабая. Гипернатриемия, гипоальбуминемия и низкий диурез объясняют склонность недоношенных детей к отекам. Эндокринные железы к моменту преждевременного рождения структурно дифференцированы, однако их функциональные возможности в период адаптации ограничены. Воздействие вредных факторов приводит к перенапряжению, а затем – к истощению функций эндокринных желез. Недоношенные склонны к гипотермии при незначительном охлаждении из-за сниженной теплопродукцией при повышенной теплоотдаче. Поступление энергии с пищей (особенно в первые дни жизни) незначительно. Малая масса и низкий тонус мышц (20-22% от массы тела по сравнению с 42% у доношенных новорожденных). Малое содержание бурого жира 1-2% от массы тела (у доношенных – 5-8%). Высокая теплоотдача связана с большой относительной поверхностью кожи (0,15 м 2 на 1 кг массы тела у недоношенных и 0,065 м 2 – у доношенных), тонким подкожным жировым слоем (у недоношенных жировая ткань составляет 3-8% от массы тела, у доношенных – 16%). Обильная сосудистая сеть близко расположена к поверхности кожи. Минутный объем ды-хания увеличен на 1 кг массы тела (в 2 раза больше по сравнению с доношенными детьми). 36 Для недоношенных характерно неадекватное повышение температуры тела в ответ на инфекционный процесс (незрелость вегетативных центров продолговатого мозга) и быстрое перегревание в кювезе (в связи с низким потоотделением). Клинические проблемы недоношенности Срочные (острые) Температурный контроль • Относительно большая поверхность тела ведет к потере тепла • Незрелая кожа не может эффективно удерживать тепло и жидкость • Пониженный подкожный жировой слой увеличивает теплоотдачу Головной мозг • Внутрижелудочковые кровоизлияния в связи с незрелостью сосудистой сети, нарушенной церебральной ауторегуляции кровотока и дефицитом факторов свертывания • Постгеморрагическая гидроцефалия • Перивентрикулярная лейкомаляция • Повышенный риск детского церебрального паралича Глаза • Ретинопатия недоношенных в связи нарушением васкуляризации развивающейся сетчатки • Потребность в лазерной терапии для предотвращения отслоения сетчатки и слепоты Дыхание • Болезнь гиалиновых мембран, ведущая к респираторному дистресс-синдрому (недостаточности сурфактанта) • Апноэ и брадикардия в связи с незрелостью респираторного центра • Пневмоторакс ССС • Гипотония • Открытый артериальный проток ЖКТ • Нескоординированное сосание и глотание • Некротический энтероколит: угрожающее жизни воспаление кишечной стенки в связи с ишемией и инфицированием, что может привести к кишечной перфорации • Гастроэзофагальный рефлюкс, ведущий к частым аспирациям • Паховые грыжи (с угрозой ущемления) • Незрелость печени с затяжной физиологической желтухой и повышенным риском ядерной желтухи Питание • Может потребоваться парентеральное питание • Назогастральное зондовое питание до установления сосательного рефлекса к 32-34 неделям • Трудности в достижении антенатальных темпов роста Обмен веществ • Обычно имеется гипогликемия. Симптоматическая гипогликемия должна быстро корригироваться. Глюкоза крови должна поддерживаться на уровне 2,6 ммоль/л для предотвращения повреждения нервной системы • Гипокальциемия • Электролитный дисбаланс • Остеопения недоношенных (с риском переломов) в связи с дефицитом электролитов (кальция и фосфатов) и витамина D Инфицирование • Высокий риск сепсиса, особенно вызванного стрептококком группы B и коли- бактериями • Обычно развивается пневмония • Обычно развивается инфекция как осложнение катетеризации центральных вен для парентерального питания Кровь • Анемия недоношенных как следствие малых запасов железа, дефицита витамина Е и более тяжелой физиологической анемии Отдаленные последствия Смертность Только около 20% детей, родившихся на 24 неделе беременности, выживает. К 27 неделе процент выживших повышается до 70% и после 32 недели шансы для выживания увеличиваются Хроническое заболевание легких Бронхолегочная дисплазия является следствием ИВЛ и может требовать длительной кислородной терапии в течение месяцев и даже лет Неврологические последствия Присутствует значительный риск гидроцефалии, развивающейся вторично после внутрижелудочкового кровоизлияния. Для уменьшения внутрижелудочкового давления может потребоваться установка шунта. Достигнутая этим гипотония может привести к перивентрикулярной лейкомаляции, что несет риск развития детского церебрального паралича, особенно по диплегическому типу. Слепота Слепота является следствием ретинопатии недоношенных. 37 Нарушение роста Это проблема в случае, если не удается достигнуть требуемых темпов развития. Отставание роста связано с проблемами питания, недостаточностью витаминов и железа. Водно-электролитный обмен у недоношенных характеризуется повышенной лабильностью. Это связано с большей гидратацией (80-85% воды от массы тела по сравнению с 75% у доношенных) за счет внеклеточной жидкости, объем которой увеличивается в первые часы жизни вследствие выхода воды из сосудистого русла. Этот процесс сопровождается гемоконцентрацией, повышением осмолярности плазмы, гипернатриемией (до 160 ммоль/л). Гемоконцентрация, увеличенная вязкость крови, замедление перехода на постнатальный тип кровообращения и особенности вегетативного контроля способствуют быстрому развитию гемодинамических расстройств. Склонность к инфекционным заболеваниям у недоношенных детей объясняется несовершенством иммунитета (низкое розеткообразование В-лимфоцитов, снижение функциональной активности Т-лимфоцитов, меньшее относительное содержание Т- лимфоцитов у глубоконедоношенных детей) и неспецифической защиты (низкие уровни лизоцима, бета-лизинов, пропердина и комплемента). ДИАГНОСТИКА НЕДОНОШЕННОСТИ В настоящее время при установлении диагноза «недоношенный новорожденный» указывается срок беременности в неделях, на котором произошли данные роды (гестационный возраст новорожденного). Это позволяет дать правильную оценку недоношенного ребенка и выбрать тактику его ведения (пример диагноза: недоношенный новорожденный – 28 недель). Оптимально оценивать гестационный возраст ребенка по совокупности морфологических признаков и оценке нейромышечной зрелости (шкала «Bollard»). Тест следует проводить после рождения в период 30-42 часов в положении ребенка на спине. Используют 6 критериев физической зрелости и 6 критериев неврологической зрелости. Оценка физической зрелости новорожденного Признаки физической зрелости Баллы -1 0 1 2 3 4 5 Кожа Клейкая, прозрач- ная, легко рвущаяся Студе- нистая, красная, просвечи- вающаяся Равно- мерно розовая, видны вены Поверх- ностные царапины и покрас- нения, мало вен Разрывы, бледные зоны, одиночные вены Пергамент, глубокие трещины, нет вен Грубая, с трещи- нами, морщи- нистая Зародыше- вый пушок Нет Немного, разбросан беспоря- дочно Много Разрежен- ный Голые зоны Практиче- ски отсут- ствует Поверх- ность подошв Пятка- Носок 40-50 мм: -1, < 40 мм: - 2 Более 50 мм, без складок Слабые, красные полосы Только одна складка передняя попереч- ная Складки на 2/3 по- верхности, передние Складки на всей поверхно- сти Грудь Не выражена Еле видна Ареола плоская, без соска Ареола пузырча- тая, сосок 1-2 мм Ареола приподня- тая, сосок 3-4 мм Ареола полная, сосок 5- 10 мм 38 Глаза/уши Веки склеены – слегка – 1, плотно – 2 Веки открыты, ушная раковина плоская, остается сложенной Ушная раковина слегка искрив- лена, мягкая Ушная раковина хорошо искривле- на, мягкая, легко выправля- ется Ушная раковина сформиро- вана, ком- пактная, выпрямля- ется сразу Хрящ плотный, ухо жесткое Гениталии (мальчики) Мошонка гладкая, ровная Мошонка пустая, мелкие складки Яички в верхней части канала, мало складок Яички спускаю- щиеся, больше складок Яички опущен- ные, вы- раженные складки Яички сви- сающие, складки глубокие Гениталии (девочки) Высту- пающий клитор, половые губы не видны Высту- пающий клитор и маленькая внутрен- няя поло- вая губа Высту- пающий клитор и широкая внутрен- няя по- ловая губа Наружная и внутрен- няя губы выступают одинаково Наружная губа боль- шая, вну- тренняя маленькая Наружная губа за- крывает клитор и внутрен- нюю губу При оценке нейромышечной зрелости учитываются следующие признаки: Поза младенца. Наблюдение проводят, когда ребенок находится в состоянии покоя и лежит на спине. Оценка 0 очков: руки разогнуты в локтях, а ноги – в коленях. Оценка 1 очко: небольшое сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах, руки разогнуты в локтях. Оценка 2 очка: более сильное сгибание ног, руки разогнуты в локтях. Оценка 3 очка: ноги согнуты в коленях и разведены, руки слегка согнуты в локтях. Оценка 4 очка: полное сгибание рук и ног. Квадратное окно (запястье). Врач сгибает кисть новорожденного по направлению к предплечью, зажав ее между своими большим и указательным пальцами. Следует добиться максимального сгибания, после чего измерить угол между внутренней поверхностью предплечья и возвышением большого пальца, не вращать запястье. Ответная реакция руки. Врач сгибает руки ребенка, лежащего на спине, в локтевом суставе и в таком положении фиксирует их 5 секунд, а затем полностью разгибает и отпускает руки ребенка. Подколенный угол. У ребенка, лежащего на спине, таз которого прижат к поверхности стола, врач при помощи указательного пальца левой руки держит бедро в коленно-грудном положении, при этом большой палец врача поддерживает колени новорожденного. Затем нога ребенка разгибается путем легкого надавливания указательным пальцем правой руки врача на заднюю поверхность голеностопного сустава новорожденного, после чего проводится измерение подколенного угла. Симптом «шарфа». Врач, взяв кисть руки новорожденного, лежащего на спине, пытается завести ее как можно дальше за шею над противоположным плечом. Оценка 0 баллов: локоть достигает противоположной подмышечной линии. Оценка 1 балл: локоть находится между средней линией тела и противоположной подмышечной линией. Оценка 2 балла: локоть заходит за среднюю линию тела. Оценка 3 балла: локоть достигает средней линии тела. Оценка 4 балла: локоть не доходит до средней линии тела. Притягивание пятки к уху. У новорожденного ребенка, лежащего на спине, врач притягивает ступню ноги как можно ближе к голове, но без усилия. Отмечается расстояние между стопой и головой ребенка, а также степень разгибания ноги в коленном суставе. Оценка нейромышечной зрелости новорожденного Признаки Баллы 39 0 1 2 3 4 5 Поза младенца Квадратное окно (запястье) 90° 60° 45° 30° 0° Ответная реакция руки 180° 140-180° 110°- 140° 90°-110° <90° Подколен- ный угол 180° 160° 130° 110° 90° <90° Симптом «шарфа» Притягива- ние пятки к уху По сумме баллов шкал морфологической и нейромышечной зрелости определяется гестационный возраст новорожденного. Гестационный возраст (в зависимости от суммарной оценки морфологической и нейромышечной зрелости) Сумма баллов Гестационный возраст (недели) Сумма баллов Гестационный возраст (недели -10 20 25 34 -5 22 30 36 0 24 35 38 5 26 40 40 10 28 45 42 15 30 50 44 20 32 По соотношению массы тела и гестационного возраста как доношенных, так и недоношенных детей разделяют на три группы: 1) большие для данного гестационного возраста (БГВ); 2) соответствующие гестационному возрасту (СГВ); 3) малые для гестационного возраста (МГВ). При использовании указанной классификации вышеупомянутый диагноз дополнится и будет сформирован так: недоношенный новорожденный – 28 недель, МГВ (или БГВ, СГВ). ПРОГНОЗ ВЫЖИВАЕМОСТИ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ Выживаемость недоношенных детей непосредственно зависит от срока гестации и массы тела при рождении. Дети с массой тела 1500 г и ниже (менее 30-31 недели гестации) составляют только 1% от всех живорожденных. 70% случаев смерти в неонатальном периоде (за исключением детей с врожденными аномалиями) приходится на детей с массой тела до 1500 г. ОСОБЕННОСТИ ВЫХАЖИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ Выхаживание и лечение недоношенного ребенканачинается непосредственно в РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ . При преждевременных родах температура воздуха в родильной палате выше 28°С к моменту рождения ребенка. 40 Принципы первичного туалета недоношенного новорожденного аналогичны таковым у детей, родившихся в срок. Всем недоношенным после рождения внутримышечно вводят витамин К. Прием этих новорожденных производят в стерильные подогретые пеленки, они должны быть бережно обсушены и помещены под источник лучистого тепла для реанимации. Газовая смесь, используемая для реанимации таких детей, должна быть согрета и увлажнена. Многие из этих детей требуют немедленной интубации. В большинстве центров интубируют всех детей с ЭНМТ, чтобы удалить жидкость из верхних дыхательных путей и ввести сурфактант. При интубации очень важно избежать гипервентиляции, которая может привести к интерстициальной эмфиземе или пневмотораксу и к сердечной недостаточности. Для многих детей с экстремально низкой массой тела необходима постановка пупочного артериального катетера, тогда мониторинг не потребует болезненных процедур по забору проб крови. В этой группе детей важен мониторинг артериального давления крови при измерении его прямым методом; для этого также используется a. umbilicalis либо a. radialis. Диапазон среднего артериального давления крови у детей с ЭНМТ широк и первоначально может быть достаточно низким (24-25 мм рт.ст.). Этим детям необходима начальная поддержка артериального давления низкими дозами допамина (2-5 мкг/кг/мин). Важным является мониторинг концентрации глюкозы. После проведения первичного туалета недоношенный ребенок должен быть в кратчайший срок переведен в отделение интенсивной терапии или патологии новорожденных родильного дома, персонал которого необходимо заранее информировать о поступлении ребенка и дать четкие распоряжения о подготовке необходимой аппаратуры для выхаживания. При уходе за недоношенным ребенком крайне важно организовать тепловой режим на всех этапах пребывания новорожденного (принцип «тепловой цепочки»). Перевод ребенка производится на том же реанимационном столике (при более стабильном состоянии перевод возможен в транспортном кувезе). После этого должно быть налажено постоянное наблюдение, так как их состояние может быстро изменяться. Выхаживание маловесных и недоношенных детей в стабильном состоянии осуществляется по методу «Кенгуру» путем непосредственного контакта «кожа к коже» матери и ребенка. Метод обеспечивает адекватную терморегуляцию, облегчает грудное вскармливание и позволяет постоянно наблюдать за состоянием ребенка. Тело матери при этом (по подобию сумчатых животных) находится в тесном контакте с телом новорожденного, пребывающего в вертикальном положении, и обеспечивает максимальную защиту. Дети при этом хорошо спят, активны во время бодрствования, меньше плачут, быстрее набирают вес, их раньше выписывают из стационара. Преимуществами выхаживания по методу «Кенгуру» являются: 1) поддерживается постоянный физиологический микроклимат (лучше, чем в инкубаторе); 2) постоянная соматосенсорная стимуляция, полученная ребенком от матери, снижает частоту апноэ; 3) под частым воздействием стимуляции, исходящей от груди матери, улучшаются сосательный и глотательный рефлексы; 4) стимулируется процесс лактации у матери; 5) улучшается психомоторное и эмоциональное развитие ребенка. Критерии использования данного метода: роды при сроке беременности свыше 30 недель; вес при рождении более 1100г; хорошее общее состояние здоровья; частичная возможность сосать. Инкубаторы(кувезы «закрытого типа»)в первые дни жизни используют при выхаживании большинства недоношенных детей, родившихся с массой 2000г и менее. В первые дни жизни недоношенного ребенка влажность в инкубаторе составляет 90- 95%, с 3-4 дня она снижается до 70% и к 2-3 неделе постепенно доводится до 50-60%. 41 Температура воздуха в инкубаторе зависит от массы тела и возраста ребенка: при массе более 2 кг эта температура составляет 31-33°С; 1,5-2,0 кг – 32-34°С; 1,0-1,5 кг – 32- 35°С; менее 1 кг – 35-37°С. Уровень оксигенации подбирается индивидуально, поддерживается минимальная концентрация кислорода, при которой исчезают клинические признаки гипоксемии. Концентрация кислорода более 40% увеличивает риск поражения легких и зрения (бронхолегочной дисплазии и ретинопатии). Длительность пребывания здорового недоношенного ребенка в закрытом кувезе в случае массы при рождении 1200-1500г обычно ограничивается 2-4 днями. В случае меньшей массы длительность пребывания в кувезе может составлять от 7-8 дней до нескольких недель, чем длительнее пребывание ребенка в кувезе, тем больше вероятность его инфицирования. Каждые 3 дня кувеза меняется и тщательно обрабатывается с после- дующим кварцеванием и проветриванием. При обработке кювеза используется моющий раствор с перекисью водорода, запрещается использование дезинфекционных средств (хлорамина, гипохлорида). Когда недоношенный ребенок начинает лучше удерживать тепло и самостоятельную оксигенацию, его помещают в обогреваемую кроватку. Дополнительный обогрев ребенка прекращают, когда он поддерживает нормальную температуру тела при температуре в палате 24-25°С. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЯ II ЭТАПА ВЫХАЖИВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ Отделения или больницы, предназначенные для II этапа выхаживания недоношенных детей, планируют из расчета 40-45 коек на 1000 преждевременных родов в год. Осмотр недоношенного ребенка проводят сразу же после поступления непосредственно в отделении, что позволяет избежать его охлаждения и провести при необходимости неотложные лечебные мероприятия. Заполнение палат проводят циклично в течение 1-3 суток. Принципы поддержания санитарно-противоэпидемического режима в отделениях II этапа выхаживания такой же, как для отделений новорожденных родильных домов. Палаты должны быть полностью боксированы, рассчитаны на 2-4 недоношенных. Сестринский пост обычно располагается вне палаты, в месте, удобном для наблюдения за всеми детьми (4-6 недоношенных, в зависимости от состояния, массы тела и метода вскармливания). Отделение должно иметь свободные чистые палаты для изоляции заболевших детей. Оптимальными для предотвращения внутрибольничной инфекции можно считать отделения, спланированные по «зеркальному» типу, т.е. имеющие полный двойной набор помещений, половина из которых находится на проветривании. Смену помещений проводят с периодичностью 2-4 недели под систематическим контролем их бактериологического контроля. Оптимальным можно считать совместное пребывание в одной палате с матерью, так как данный метод выхаживания снижает заболеваемость инфекциями и способствует психомоторному развитию. Выписка здоровых детей из отделения II этапа выхаживания недоношенных возможна при достижении ребенком массы 1700 г без вакцинации против туберкулеза. Выхаживание и необходимое лечение недоношенного ребенка в СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ ОТДЕЛЕНИИ II ЭТАПА ВЫХАЖИВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ строится индивидуально и является продолжением мероприятий, начатых в отделении патологии новорожденных родильного дома. Первые 2-3 суток после перевода ребенок адаптируется к новым условиям, что может выражаться изменением поведения (необходимо исключить появление неврологической симптоматики, спровоцированной 42 транспортировкой), отсутствием прибавок или снижением массы тела, появлением срыгиваний, апноэ. Ребенок требует особого отношения - кормление грудным молоком, иногда с уменьшением объема питания и изменением метода вскармливания, помещение в кувез, дополнительная оксигенация. Недоношенные дети с массой тела 1700г и менее нуждаются в обогреве, их помещают в кувез открытого типа (кровать-грелка). Дополнительное согревание таких детей обычно прекращается к концу 2-3-й недели жизни. Дети с ЭНМТ нередко находятся в открытых кувезах до 1,5-2-х месяцев жизни. Инкубаторы (кувезы закрытого типа) на втором этапе выхаживания используют для больных недоношенных. Температура воздухав отделении для недоношенных соответствует такой же, как в отделении патологии новорожденных родильного дома. В палате, где находятся недоношенные с массой выше 2500 г, температура воздуха 23-24°С. Антропометриюнедоношенных осуществляют в день поступления (измеряются окружность головы, груди, рост, масса), а затем повторяют ежемесячно. Взвешивают детей ежедневно. Окружность головы измеряют один раз в неделю. Выкладывание недоношенных детей на животначинают как можно раньше. Манипуляцию проводят на жесткой поверхности (матрасик) без подушки, так как у некоторых недоношенных детей даже в месячном возрасте может отсутствовать защитный рефлекс поворота головы в положении на животе. Массаж передней брюшной стенки проводится ежедневно, начиная с месячного возраста, при достижении ребенком массы 1700-1800 г. Недоношенным, страдающим метеоризмом, показан периодический массаж живота даже при массе тела 900-1000 г. Прогулкис недоношенными детьми проводятся на прогулочных верандах или на улице в теплый весенне-осенний период и летом. Их начинают с 3-4-недельного возраста при достижении массы тела 1700-1800 г. Прогулки с детьми, родившимися на 28-29-й неделе гестации и ранее, можно начинать при массе тела 1500-1600 г. В случае затяжных бронхолегочных заболеваний и тяжелой анемии недоношенных показаны прогулки и в зимний период на прогулочной веранде при температуре воздуха не ниже +5°С. Здоровый недоношенный ребенок, способный поддерживать нормальную температуру тела без дополнительного обогрева, может быть выписан домой. Условиями для выписки являются: регулярная и достаточная прибавка массы тела, мать правильно прикладывает ребенка к груди и знает принципы успешного грудного вскармливания, владеет навыками по уходу за пупочным остатком и кожей; осведомлена об опасных симптомах у новорожденного. Чаще всего выписка недоношенного ребенка домой из родильного дома производится не ранее 8-10 суток жизни, при достижении ребенком массы 1700г. О выписке ребенка сообщают в детскую поликлинику для проведения срочного патронажа. ОСОБЕННОСТИ ВСКАРМЛИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ Адекватное вскармливание имеет исключительную важность для развития недоношенных детей. Рациональное вскармливание положительно влияет на клиническое течение (поражение незрелых тканей дыхательной системы, нервной, ЖКТ, сетчатки глаза). Влияет на психическое развитие и развитие речи, способность к обучению и память, на поведенческие реакции и индекс интеллектуальности (IQ) у школьников. После первой недели жизни, у детей с малой массой при рождении формируются повышенные питательные потребности. Это обусловлено недостаточными внутриутробными запасами белков, жиров, кальция, фосфора, железа, витаминов А, С и Е, микроэлементов, так как дети родились преждевременно или их развитие в утробе матери было нарушено.У них имеется более высокий темп роста. Ежедневная прибавка массы тела у детей с ОНМТ, 43 пересчитанная на 1кг массы тела, превышает таковую у доношенных более чем в 2 раза (доношенные дети – 6 г/кг/сут., недоношенные – 15 г/кг/сутки). В грудном молоке матерей недоношенных детей содержится больше протеина, чем в молоке женщин, родивших в срок, большая часть «лишнего» протеина – это противоинфекционный протеин. Недоношенным детям необходимо гораздо большее количество протеина для успешного роста, они также нуждаются в дополнительной защите от инфекций. При преждевременных родах молоко родной матери является наилучшей пищей для недоношенного ребенка, т. к. оно отвечает всем его потребностям. Важно начать сцеживание в первый день после родов, т. к. это будет стимулировать поступление молока таким же образом, как и раннее прикладывание новорожденного к груди. Методика вскармливания зависит от массы и гестационного возраста новорожденного. Оральное питание возможно при координации сосания, глотания, закрытия надгортанника, нормальной двигательной активности пищевода, которые обычно отсутствуют до 34 недели гестации. Если новорожденный имеет гестационный возраст более 35 недель, массу более 2кг и у него нет противопоказаний для орального кормления (постоянная рвота, СДР, сепсис, судороги), ему необходимо начать оральное вскармливание грудным молоком или молочной смесью с помощью бутылочки, чашки или ложки. Если новорожденный не может сосать применяется зондовое кормление. Если ребенок очень болен или незрел, методом выбора является парентеральное питание. Парентеральное кормление При невозможности начать энтеральное кормление проводят парентеральное (не позднее, чем через 1 час после рождения для детей с ОНМТ). В первые сутки жизни вводят жидкость, глюкозу, кальций. У детей с ОНМТ со вторых суток имеется потребность во введении белка (кроме того, раннее введение аминокислот улучшает у них толерантность к внутривенно введенной глюкозе). Парентеральная поддержка недоношенных детей должна базироваться на следующих принципах: • Возмещение питательных потребностей и неощутимых потерь жидкости. • Постоянный расчет(каждые 12-24 часов) количества жидкости и электролитов. • Мониторированиединамики массы тела, количества выведенной мочи, баланса электролитов, КОС, уровня глюкозы и соответствующее изменение тактики с учетом клинических и биохимических данных. У недоношенных детей потребность в жидкости тем больше, чем меньше срок гестации, ибо тем выше неощутимые потери жидкости. С другой стороны, незрелость концентрационной способности почек у них проявляется невозможностью быстро выводить большие количества воды или натрия. Сбалансированность количества введенной и выведенной жидкости должны проверяться каждые 12 часов и регистрироваться в стандартных бланках. Неощутимые потери жидкости более отмечаются у ребенка под источником лучистого тепла (по сравнению с пребыванием в инкубаторе) и при высокой скорости окружающего воздушного потока (потери конвекцией). Неощутимые потери жидкости снижаются при помещении недоношенного в инкубатор с соответствующей температурой и влажностью. Дети с ЭНМТ могут терять до 200 мл/кг/сут. Факторы, влияющие на неощутимые потери жидкости (НПЖ) Снижение НПЖ Увеличение НПЖ Инкубаторы с двойными стенками Обратно пропорциональная зависимость от гестационного возраста и веса Пластиковые одеяльца/ пленка Респираторный дистресс 44 Одежда Окружающая температура выше термонейтральной Высокая влажность (окружающего воздуха или вдыхаемых газов) Повышенная температура (повышение на градус увеличивает потребность в жидкости на 10%) Обогревающее покрытие Обогрев лучистым теплом Хорошее увлажнение и согревание кислорода Фототерапия Специальные укладки Увеличенная Средние суточные потребности в жидкости (мл/кг) у недоношенных новорожденных ( ВОЗ) Масса тела, г <750 750-1000 1000-2500 >2500 Потребность в жидкости* (мл/кг/сут) 120 100 80 60 *- необходимый объем жидкости в первые сутки жизни - каждый день увеличивать по 20мл/кг, до достижения 140-200мл/кг/сутки При составлении программы инфузионной терапии врач должен учитывать суточные потребности новорожденного ребенка в основных электролитах. Потребности новорожденных в основных электролитах Электролиты Возраст (сутки) 1 2 3 4 5-7 >7 Потребность в ммоль/кг/сутки Натрий 1 1-2 1-2 2-3 2-3 (<1500г 3-5) Хлор 1 1-2 1-2 2-3 2-3 (<1500г 3-5) Калий 0-1 1 1 1-2 2-3 Кальций 0.5 0.5-1 1 1-2 2 Магний 0.5 0.5 0.5-1 1-2 2 Расчитывая состав парентерального питания необходимо знать энергетическую ценность основных пищевых ингредиентов и потребность новорожденного ребенка в них. Энергетические потребности должны соответствовать энергетическим затратам. Общий калораж.Минимальная энергетическая потребность новорожденного первых 5 суток жизни составляет 40-65 ккал/кг/день, с постепенным увеличением в дальнейшем (к 7-10-му дню) до 100-130 ккал/кг/день. Белки ( 1г=4 ккал); потребность в белках 2-4 г/кг/сут. Доношенным начинать с 1- 2г/кг/сут, увеличивать по 0,5-1г/кг/сут, до достижения суточной потребности. Недоношенным начинают с 0,5-1г/кг/сут, увеличивают по 0,5г/кг/сут, до достижения суточной потребности. Для внутривенного введения используются растворы аминокислот (инфезол 4%). Глюкоза. (1г = 3,4ккал), потребность в углеводах 6-18 г/кг/сут. Доношенным и недоношенным > 2кг начинают с 7-8мг/кг/мин (10-11,5г/кг/сут), увеличивают 2-4мг/кг/мин (3-6г/кг/сут). Детям 1,5-2кг начинают с 6-8 мг/кг/мин (8,5-11,5г/кг/сут), увеличивают 1,5-2 мг/кг/мин. Недоношенным детям 1-1,5кг. массы тела начинают с 4-6 мг/кг/мин, увеличивают на 1-1,5мг/кг/мин. Глубоконедоношенным детям, имеющим массу тела меньше 1000г начинают с 3-5 мг/кг/мин (4.5-7.5г/кг/сут), увеличивают по 0,5-1,0мг/кг/мин. Для парентерального питания используется 10 % р-р глюкозы. Жиры.(1г =9,3 ккал), потребность в жирах – 3-4 г/кг/сут. Больным недоношенным детям липиды начинают назначать с 3-го дня и вводят по 5-7-й дни жизни в дозе 0,5 г/кг/день. Затем, если ребенок толерантен к липидам, эту дозу увеличивают на 0,5 г/кг/день до максимальной – 3 г/кг/день (15 мл/кг/день 20% раствора липидов). Доношенным начинают с 1г/кг/сут, увеличивают по 0,5-1г/кг/сут, до достиже-ния суточной потребности. Одновременное введение всех парентеральных пищевых ингредиентов обеспечивает оптимальное их усвоение. Чем медленнее вводятся пищевые ингредиенты, 45 тем лучше усваиваются. При расчете суточных потребностей ребенка учитывают энте- ральную нагрузку. Для парентерального питания необходимы определенные условия: нормальный объем циркулирующей крови, отсутствие грубых нарушений водно-электролитного обмена, отсутствие глубокой гипоксемии и гипоксии, нормальное КОС. Энтеральное питание Анатомо-физиологические особенности пищеварения недоношенных детей 01. Способность к сосанию и глотанию, координация этих рефлексов не развиты до 32-34-й недели, кроме того, зрелость сосательно-глотательного рефлекса также зависит и от постнатального возраста (в целом – от постконцептуального) 02. Малый объем желудка и удлинение времени эвакуации его содержимого при несформированном нижнем пищеводном сфинктере приводят к склонности к срыгиваниям и рвоте 03. Способность кислотообразования и продукции пепсиногена в желудке снижена 04. Перистальтика кишечника снижена, что приводит к вздутию живота, перерастяжению кишечника 05. Снижена активность лактазы (показатель транзиторный, так как с началом энтерального кормления активность фермента быстро нарастает) 06. Всасывание жиров снижено из-за пониженной продукции солей желчных кислот и панкреатической липазы, сниженной способности к образованию мицелл 07. Расщепление белков неполное 08. Секреция иммуноглобулинов в кишечнике и иммунологический ответ снижены 09. Уровень клеточной пролиферации и миграции в стенке кишечника низкий 10. Снижена функциональная активность следующих органов: • печени – незрелость ферментативной активности для гликогенолиза и глюконеогенеза; • почек – снижена способность сохранять такие важные электролиты, как натрий и хлориды; поэтому в первые недели жизни необходимо дополнительно вводить в правильно рассчитанных количествах жидкость и электролиты; • легких – это приводит к необходимости длительной вентиляционной поддержки и кислородотерапии, при которых для продолжения развития и созревания легочной ткани и ее функции требуются большие затраты энергии и белков При решении практических задач по энтеральному кормлению недоношенных детей необходимо ответить на четыре основных вопроса: когда, в каком объеме, чем и каким методом кормить. Первый вопрос: когда начинать энтеральное питание? Энтеральное питание больного или недоношенного новорожденного можно начинать, если у него отсутствуют аномалии кишечника, не вздут живот, нет примеси желчи в кишечнике, прослушивается перистальтика кишечника, отошел меконий. Рекомендуется воздержаться от энтерального питания в первые 48 часов жизни после рождения новорожденных в тяжелой асфиксии, или при выраженном ОАП. Так как при гипоксии возникает синдром обкрадывания, что приводит к нарушению кровотока в кишечнике и мезентериальных сосудах. Переход от парентерального питания к энтеральному должен осуществляться постепенно. Для подготовки ЖКТ к энтеральному кормлению используется методика минимального питания. Минимальное энтеральное питание можно начинать, когда общее состояние ребенка стабильно. Предпочтительнее свежее молоко собственной матери, при его отсутствии - специальная молочная смесь для недоношенных детей (preNAN, preMatil). Кормление можно начинать с объема 0,1-1мл/кг, назначая 1-4раза в сутки, и не увеличивать его до тех пор, пока состояние ребенка станет полностью стабильным. Начинают с первых суток жизни, сочетая с парентеральным питанием. Второй вопрос: какое количество молока должен получать недоношенный ребенок? Нередко неправильно подобранный объем или слишком быстрое его увеличение может явиться причиной неусвоения пищи и возможных осложнений. Объем энтеральных нагрузок для питания недоношенных детей 46 Масса тела Пища Кратность кормления Начальный объем(мл/кг/сут) Темп увеличения (мл/кг/сут) Полный объем (мл/кг/сут) <750 мм/снд через 2 часа 10 15 150 751-1000 мм/снд через 2 часа 10 15/20 150 1001-1250 мм/снд через 2 часа 10 20 150 1251-1500 мм/снд через 2 часа 20 20 150 1501-1800 мм/снд через 2 часа 30 30 150 1801-2500 мм/снд через 2 часа 40 40 180 >2500 мм/снд через 2 часа 50 50 180 Самым простым и наиболее часто испоьзуемым видом зондового питания является оро- или назогастральное ЭП. Это кормление через зонд, введенный через рот или нос в желудок. Является наиболее физиологичным и простым способом ЗП (зондового питания). Введение зонда через нос может усугубить дыхательную недостаточность, поэтому зонд лучше вводить через рот. Существует 2 режима ЗП: порционный и непрерывный. Порционное ЗП – когда пища вводится через равные промежутки времени, свободно стекает в желудок под воздействием гравитации или медленно вводится шприцом. Непрерывное ЗП – когда пища вводится непрерывно с помощью инфузионного насоса в течение определенного времени. Оно менее физиологично, однако такое введение иногда лучше переносится больными и недоношенными детьми. Этот режим питания показан глубоконедоношенным, перенесшим некротический энтероколит или тяжелую диарею. Для того чтобы достичь оптимального результата необходимо сочетать парентеральное и энтеральное питание, выбрать наилучший способ введения пищи, плавно переходить от одного к другому виду, методу и режиму питания. Переход с зондового питания к натуральному вскармливанию должен осуществляться постепенно и осторожно с учетом индивидуальных возможностей ребенка. Грудное вскармливание или вскармливание из рожка становится возможным с 32-34 недели коррегированного возраста. Переход на естественное вскармливание начинается с упрощения вида и режима зондового питания. Ребенка приучают к сосанию из груди, из рожка или из кружки. Постепенно увеличивают число прикладываний или кормлений из рожка/ кружки, назначая дополнительный объем пищи через зонд, если ребенок не в состоянии высосать необходимый объем самостоятельно Третий вопрос: чем кормить? Грудное молоко. Для недоношенного ребенка оптимальным питанием является материнское молоко. В связи с этим в выхаживании недоношенных детей используются такие приемы, как «непитательное прикладывание к груди», «метод кенгуру», «кожа к коже (skin-to-skin)». В молоке женщины, родившей преждевременно, содержится больше белка и электролитов, чем в молоке матери доношенного ребенка, благоприятный состав аминокислот, липаза и амилаза. Молоко имеет оптимальную осмолярность, что снижает нагрузку на почки. Ребенок получает противоинфекционные факторы, которые снижают случаи нетолерантности ЖКТ и некротизирующего энтероколита. Возникает более тесная взаимосвязь между матерью и ее ребенком. В настоящее время для вскармливания недоношенных детей широко используются обогатители материнского молока: выпускаемых в виде дозированного порошка или жидкости, рекомендуемого разводить в 25 мл грудного молока, который рекомендуется смешивать с грудным молоком в соотношении 1:1. Они имеют повышенное содержание калорий, белков, жиров, углеводов, минералов и витаминов, в легкоусвояемых формах. Их используют в тех случаях, когда необходимо ограничить объем жидкости и сохранить пищевую ценность, или когда у ребенка повышена потребность в калориях и основных пищевых ингредиентах. Это недоношенные дети с массой тела менее 1500г, с ЗВУР, после хирургических операций. 47 «Пре Сэмп протеин и минерал», разработан в Швеции. Добавка предназначена для недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1500 г. Способ приготовления: содержимое одного пакета «Пре Сэмп» растворяют в 100 мл грудного молока непосредственно перед кормлением ребенка. Адаптированные смеси для недоношенных детей. Когда грудное вскармливание невозможно, недоношенного ребенка следует кормить специализированной смесью для недоношенных детей. Они содержат большее количество энергии в единице объема по сравнению со стандартными смесями. Для недоношенных детей важно, чтобы соотношение белок/килокалории также было выше, чем в обычных смесях. Качество белка, используемого в питательных смесях, также имеет большое значение. В настоящее время доступны следующие смеси для недоношенных детей – Фрисопре, Пре-НАН, Энфамил, Пре-Бона, Пре-Пилти, Хумана О, Симилак 24 и другие. |