НЕОН 2012. Методичка. Методическое пособие по неонатологии предназначено для студентов медицинских вузов, врачейинтернов, клинических ординаторов, неонатологов и врачей всех специальностей
 Скачать 3.11 Mb.
|
|
Лечение ЗВУР Согласно Национальному клиническому протоколу «Маловесный новорожденный ребенок», в родильном доме проводится специальная подготовка к рождению маловесного ребенка. Родильный зал должен быть заранее подготовлен и обогрет, температура в родильной комнате должна составлять +28°С; Следует подготовить теплые пеленки, шапочку, носки, теплое одеяло, теплый инкубатор. Специально обученный персонал с оборудованием для реанимации (включая ларингоскоп и лекарственные препараты) должен находиться в родильном зале. Особое внимание уделяется профилактике гипотермии и инфекций. Оптимальный способ предупреждения гипотермии – обеспечение немедленного контакта «кожа к коже», если ребенок не нуждается в реанимации. Реанимационные мероприятия следует проводить под источником лучистого тепла или в инкубаторе. Уход за маловесным ребенком при рождении. Строгое соблюдение универсальных мер предосторожности (соблюдение стандарта мытья рук, использование чистой одежды для новорожденного, ограничение инвазивных процедур, использование стерильных инструментов). Предупреждение гипотермии (обеспечение температуры в родильном зале и в операционной +28°С). При рождении младенца со сроком гестации 34-36 недель, акушерка выкладывает ребенка на грудь или живот матери – контакт «кожа к коже», обтерев теплой пеленкой, затем второй теплой пеленкой накрывает младенца, надевает шапочку и носочки, укрывает мать и ребенка теплым одеялом. 55 При рождении глубоконедоношенного младенца со сроком гестации 32-33 недели выкладывание ребенка на контакт «кожа к коже» решается индивидуально. При завершении пульсации пуповины или через 1 минуту после рождения, акушерка накладывает зажим на пуповину. В конце 1-й и 5-й минуты врач педиатр или неонатолог оценивает состояние ребенка по шкале Апгар (во время контакта «кожа к коже») и отмечает его в истории развития новорожденного. Следует оказать поддержку матери в особенностях ухода и кормления маловесного ребенка, убедить ее в важности раннего начала и необходимости кормления грудью. В родильной комнате должен постоянно находиться квалифицированный медицинский персонал (во время контакта «кожа к коже») – врач педиатр или неонатолог, акушер-гинеколог, акушерка или детская медицинская сестра для оценки цвета кожных покровов и слизистых, характера и частоты дыхания, частоты сердечных сокращений. Необходимо контролировать дыхание ребенка каждые 15 минут в течение первого часа и каждые 30 минут в течение второго часа в родильной комнате (нормальная частота дыханий составляет 30-60 в минуту), наличие экспираторных шумов, выраженное втяжение грудной клетки, апноэ. Следует избегать проведения ненужных клинических обследований, процедур и отлучения ребенка от матери. Контакт «кожа к коже» проводится не менее 2-х часов при стабильном клиническом состоянии маловесного ребенка. При появлении признаков готовности к грудному вскармливанию (ребенок открывает рот, поворачивает голову, проявляет активные движения) акушерка помогает приложить ребенка к груди матери. При отсутствии признаков готовности к грудному вскармливанию, необходимо приложить ребенка к груди матери для колонизации материнской флорой и стимуляции лактации. Врач педиатр или неонатолог должен информировать мать об особенностях ухода и кормления маловесного ребенка. Через 30 минут после рождения необходимо измерить температуру тела ребенка термометром в подмышечной области и продолжить измерение температуры каждые 30 минут в течение первых 2-х часов после рождения; занести в историю развития новорожденного. В послеродовой период матерей следует обучить измерять температуру ребенка 3 раза в день или выявлять гипотермию прикосновением к его подошвам. Через 1 час после обработки рук, акушерка проводит профилактику гонобленореи, закладывая 1% тетрациклиновую или 0,5% эритромициновую мазь в глаза ребенка. После завершения контакта «кожа к коже», осмотр новорожденного ребенка проводится врачом педиатром или неонатологом на теплом пеленальном столике под источником лучистого тепла. Ребенок переводится в послеродовое отделение с матерью в контакте «кожа к коже», или в кувезе, или в кроватке с подогревом. Медицинская помощь в родильной комнате или операционном блоке глубоконедоношенным младенцам со сроком гестации менее 32 недель проводится согласно протоколу первичной реанимации новорожденного. Оценка адаптации новорожденного с малой массой тела после рождения Признаки Физиологические параметры Частота сердечных сокращений 100-160 в мин. Частота дыхания 30-60 в мин. Характер дыхания Экспираторный тип, умеренное втяжение податливых мест грудной клетки Окраска слизистых оболочек Невыраженный центральный цианоз Положение Флексорное и полуфлексорное (умеренная гипотония) 56 Активные движения Движения активные или равномерно понижены (умеренная гипотония) Уход за новорожденными с малой массой телапри отсутствии патологических состояний включает следующие основные принципы: 1) обеспечение сохранения тепла; 2) обеспечение адекватного потребления калорий; 3) профилактика и лечение гипогликемии. Температурный режим. Учитывая склонность к быстрому охлаждению детей со ЗВУР, их необходимо сразу же после рождения и в дальнейшем осматривать под лучистым источником тепла. Далее детей помещают в кувез, либо в грелку-кровать, либо согревают другим способом (грелка к ногам, лампа соллюкс). Объем и характер врачебной помощи при рождении определяются наличием или отсутствием первичной асфиксии. У маловесных новорожденных повышен риск развития гипотермии, поэтому медицинским работникам следует: • последовательно использовать принцип «тепловой цепочки»; • использовать адекватные методы контроля терморегуляции; • постоянно измерять температуру с помощью термометра с делениями для низкой температуры; • согреть ребенка с гипотермией. Профилактика гипотермии у маловесных новорожденных. Наличие настенного термометра для постоянного мониторинга температуры помещения. Маловесный новорожденный нуждается в дополнительном источнике тепла и тщательном температурном мониторинге. Существуют следующие методы поддержания терморегуляции и согревания: 1) непосредственный контакт с телом матери («кожа к коже»); 2) обогреватели (кувезы, как правило, используются для больных или маловесных новорожденных с очень малой массой тела; при использовании обогревательных аппаратов (инкубатор, столик с подогревом, кроватки с подогревом, лампы для обогревания) необходимо обеспечить новорожденного распашонками, шапочкой, носочками при стабильном клиническом состоянии матери; при выхаживании в инкубаторе следует определять температуру тела маловесного ребенка каждые 4-6 часов; температурный контроль маловесному новорожденному проводится 4 раза в сутки, младенцам с очень малой массой тела – каждые 3 часа; результаты термометрии заносятся в историю развития новорожденного); 3) кувезы с подогретым воздухом; 4) кроватки с подогревом. Контакт «кожа к коже». Непосредственный контакт с поверхностью тела матери «кожа к коже» обеспечивает сохранение тепла и согревание гипотермичного ребенка при регулярном дыхании, отсутствии цианоза и выраженных неврологических нарушениях. Метод «кенгуру» – это безопасный и эффективный метод ухода за стабильными новорожденными с малой массой тела для обеспечения адекватной терморегуляции, облегчения грудного вскармливания и проведения постоянного наблюдения за состоянием ребенка. Излучатели тепла. Излучатели тепла – это нагревательные элементы, обеспечивающие теплую среду путем переноса тепла с помощью лучей. Позволяют вести прямое наблюдение и обеспечивают прямой доступ к ребенку. Для кратковременного использования в течение нескольких часов, обогреватель мощностью 400 В располагают в 50 см над ребенком. Согревание гипотермичного ребенка. Диагноз гипотермии подтверждается измерением температуры тела с помощью термометра, имеющего деления для низкой температуры. При температуре 32-36°С (умеренная гипотермия), ребенка можно согреть путем: прямого контакта с поверхностью тела матери «кожа к коже»; в теплой комнате; в 57 подогретой кровати; в кувезе. Нельзя использовать грелки для обогревания маловесного новорожденного. Определить уровень глюкозы в крови, при гипогликемии – проводить мероприятия согласно протоколу. Процесс согревания должен продолжаться до тех пор, пока температура тела не достигнет нормального уровня; температуру следует измерять каждые 30 минут, до тех пор пока она будет нормальной в течение часа. В дальнейшем необходимо контролировать температуру тела каждые 4-6 часов. При выраженной гипотермии (температура тела ниже 32°С) используется инкубатор. Рекомендуется поднятие температуры тела на 1°С в час. Необходимо раннее начало грудного кормления для восполнения жидкости и калорий, для повышения температуры тела. Обеспечьте кислород во избежание апноэ, обусловленного гипоксемией, и восполнения повышенной потребности в кислороде для терморегуляции младенца. Кормление. При удовлетворительном состоянии и наличии сосательного рефлекса, отсутствии выраженных неврологических изменений и срыгивания ребенка начинают кормить грудью не позднее чем через 1 час после рождения. Необходимое количество молока в разные дни жизни определяют по тем же принципам, что и у недоношенных детей. При невозможности начать энтеральное питание необходима инфузионная терапия 10% раствором глюкозы, которую начинают во второй половине первого часа жизни (помнить о высокой частоте гипогликемии!). Срок прикладывания к груди зависит от массы тела ребенка при рождении, его состояния, сопутствующих заболеваний и осложнений. Обеспечение достаточного потребления калорий. У маловесных новорожденных трудно наладить питание, т. к. у них слабый сосательный рефлекс. В подобных случаях следует использовать методы альтернативного кормления. Выбор метода кормления маловесных новорожденных детей Гестационный возраст Метод кормления До 30 недель Через зонд 30-33 недели Через зонд или из чашечки 34-35 недель Кормление грудью матери или из чашечки > 36 недель Кормление грудью матери Однако следует хотя бы частично использовать грудное вскармливание поскольку сосание стимулирует лактацию. К числу альтернативных методов кормления относятся: кормление из небольшой чашечки или маленькой ложки. В медицинском учреждении используют кормление через желудочный зонд. Следует использовать тонкий зонд, вводимый в желудок через нос/рот. Определяется расстояние от рта до уха и до желудка и на зонде делают соответствующие пометки. Зонд осторожно вводится через нос/рот в желудок. Положение зонда следует проверять путем аспирации содержимого желудка и путем введения нескольких миллиметров воздуха в желудок, приложив стетоскоп к животу. Зонд можно оставлять на 1-2 дня и кормление проводить через каждые 15-20 минут. Основными принципами кормления маловесных новорожденных являются осторожность и постепенность. Объем желудка новорожденного ребенка в зависимости от массы тела при рождении Масса тела при рождении (гр) Объем желудка (мл) 900 18 1000 20 1250 25 1500 30 1750 35 2000 40 2500 50 ) 58 Суточное количество грудного молока, необходимое здоровым новорожденным с низким весом при рождении Вес (г) День 1 День 2 День 3 День 4 День 5 День 10 День 14 < 2500 60 (мл) 90 (мл) 120 (мл) 150 (мл) 150 (мл) 180 (мл) 200 (мл) Суточное количество грудного молока необходимое ребенку, не имеющему серьезных проблем со здоровьем Масса тела (кг) День 1 (мл) 2 (мл) 3 (мл) 4 (мл) 5 (мл) 6 (мл) 7 (мл) 1,25-1,49 Объем питания через каждые 3 часа (за одно вскармливание) 10 15 18 22 26 28 30 1,5-1,9 Объем питания через каждые 2-3 часа (за одно вскармливание) 17 19 21 23 25 27 27+ 2,0-2,4 Объем питания через каждые 2-3 часа (за одно вскармливание) 20 22 25 27 30 32 35+ Грудное кормление ребенка с низким весом. Маловесный новорожденный нуждается в большом количестве калорий для дальнейшего роста, но имеет малый объем желудка, незрелый пищеварительный тракт и слабый сосательный рефлекс. Поэтому кормление следует проводить частое и малыми порциями, оптимально при способности ребенка координировать сосание, глотание и дыхание. Следует создать для выхаживания маловесного ребенка нейтральную температурную среду – условия, при которых младенец не тратит дополнительных калорий для поддержания нормальной температуры тела, т. е. 26-30°С. Маловесный ребенок нуждается в большом количестве калорий для роста – 120-140 кал/кг/день на протяжении периода стабилизации в термически нейтральной среде. Объем желудка маловесного ребенка составляет +/–20 мл/кг. Зрелый сосательный рефлекс и хорошая координация сосания, глотания и дыхания развиваются к 34-35 неделе гестации. Способность есть из чашечки, ложечки у маловесного ребенка развивается к 30- 32 неделе гестации. До 30 недели гестации глубоконедоношенных детей кормят через желудочный зонд. Критерии готовности маловесного ребенка к раннему кормлению грудью: обычно при 32 неделях гестации или позднее ребенок: – в состоянии координировать сосание и глотание; – клинически устойчив; – готов к приему пищи, лишь с редкими периодами апноэ и брадикардии; – у ребенка наблюдаются ясно различимые периоды бодрствования и готовности к приему пищи. Для успешного кормления грудью необходимо: – поощрять частый контакт между матерью и ребенком как можно скорее после родов; разъяснить матери ценность кормления младенца молозивом и грудным молоком; объяснить процесс образования и поддержания хорошей выработки молока в груди, а так же способы его хранения и транспортировки. В процессе кормления: – необходимо правильно рассчитать время кормления, чтобы ребенок не тратил силы на плач; – следует объяснить матери, в чем заключается эффективное сосание; – необходимо использовать эффективное положение «рука танцора», при котором поддерживается грудь и подбородок младенца; 59 – не допускать вытягивания ребенком шеи, т. к. это мешает глотанию; – следует заинтересовать ребенка, выдавив немного молока на сосок; – ритм: быстрое сосание → замедление темпа → глотание → отдых и → повторение цикла; – срыгивания могут случаться довольно часто, т. к. недоношенные младенцы склонны к заглатыванию большого количества воздуха; часто случается, что ребенок задыхается и кашляет из-за пониженного мышечного тонуса: – положите ребенка так, чтобы его нос был напротив соска; – постоянно «расшифровывайте» подаваемые ребенком сигналы, следите, нет ли признаков утомления или перевозбуждения. Количество и частота кормления. Начните кормление c 80 мл/кг в сутки в 1-й день, постепенно повышая количество на 10-20 мл/кг в сутки до тех пор пока ребенок не будет получать 150 мл/кг в сутки. Разделите общее количество молока на 8-12 приемов, в зависимости от силы и массы ребенка, кормите каждые 2-3 часа (10-12 раз в сутки). В течение периода «стабилизации», динамика веса младенца должна быть не менее 15 г/кг в день. Признаки оптимального кормления: • ребенок удовлетворен после кормления; • потеря массы на первой неделе жизни не более 10%; • прибавление массы тела в последующих неделях составляет как минимум 160 г или в течение месяца как минимум 300 г; • ребенок мочится более 6 раз в день; Внутриутробный возраст является лучшим показателем способности ребенка сосать. Однако не всегда возможно точно определить внутриутробный возраст. Профилактика и лечение гипогликемии. Гипогликемия встречается у 15% недоношенных детей и 67% новорожденных с ЗВУР. Раннее и частое кормление (грудью или через желудочный зонд, если ребенок не может сосать)может снизить частоту гипогликемии до 5% и менее. Поскольку у маловесных новорожденных нет запасов жира при рождении, а скорость метаболизма у них достаточно высокая, важно, чтобы после рождения ребенок не голодал. Питание из жировых запасов следует заменить ранним кормлением грудным молоком в течение 1-2 часов после родов. В случае гипогликемии – см. протокол «Гипогликемия новорожденных» (Тема 16). Профилактика ЗВУР Профилактику начинают с обеспечения адекватной перинатологической помощи беременным: • выявление факторов риска ЗВУР плода и динамический контроль за состояием здоровья беременной; • динамическое УЗИ с оценкой роста плода; • определение состояния плода с использованием специальных тестов; • выявление причины отставания роста плода и проведение лечебных мероприятий; • принятие решения о сроках и методах родоразрешения с учётом состояния плода и беременной. • сбалансированное энергетически-белковое питание женщины во время беремен- ности; • всеобщие меры по снижению курения, приема алкоголя, наркотиков; • меры по планированию семьи (короткие промежутки между родами способствуют ЗВУР, подростковая беременность четко коррелирует с ЗВУР). 60 Прогноз при ЗВУР Прогноз зависит от варианта и степени тяжести ЗВУР. В целом перинатальная заболеваемость и смертность у детей со ЗВУР существенно выше, чему детей, ее не имеющих. Перинатальная смертность в 4-8 раз выше в случае наличия у плода ЗВУР. При гипотрофическом и гипопластическом варианте I степени дети, не имевшие тяжелых осложнений в анте- и неонатальном периодах, как правило, догоняют своих сверстников (соответствующих гестационному возрасту при рождении, не имевших ЗВУР) по физическому развитию к 6 месяцам жизни, реже во втором полугодии. Психомоторное развитие их может отставать по темпу. Инфекционная заболеваемость не превышает заболеваемости сверстников без ЗВУР. При II степени ЗВУР большинство детей догоняет по физическому развитию сверстников к году, у части из них имеется повышенная инфекционная заболеваемость и отставание психомоторного развития по темпу в первые 2 года жизни. Рано развиваются железодефицитная анемия, рахит, а в дальнейшем наблюдаются признаки легкой мозговой дисфункции (невропатические расстройства, инфантилизм психики, невротические реакции и др.). У детей с III степенью ЗВУР, а также с диспластическим ее вариантом прогноз всегда должен быть осторожным. Отставание физического и психомоторного развития у них может быть более длительным (до 3-4 лет и более), у 10-15% в дальнейшем развиваются признаки органического поражения ЦНС (детский церебральный паралич, эпилепсия, прогрессирующая гидроцефалия, отставание психического развития или даже олигофрения и др.). При III степени ЗВУР очень высока инфекционная заболеваемость уже в неонатальном периоде, сепсис. Показано, что у таких детей гораздо чаще, чем в популяции, отмечается низкий коэффициент интеллектуальности (IQ) в школьном возрасте, неврологические расстройства. Тема 5 |