НЕОН 2012. Методичка. Методическое пособие по неонатологии предназначено для студентов медицинских вузов, врачейинтернов, клинических ординаторов, неонатологов и врачей всех специальностей
 Скачать 3.11 Mb.
|
|
ТЕПЛОВОЙ ЦЕПОЧКИ ») включает следующие мероприятия: • поддержание температуры в родильном помещении на уровне 25-28°С (по принципу – чем меньше срок гестации в родах, тем выше температура в родильном помещении), без сквозняков; 7 • обсушивание ребенка и удаление мокрого белья для предупреждения потери тепла через испарение и проводимость; • выкладывание ребенка на живот матери, в контакте «кожа к коже» для усиления передачи тепла от матери к ребенку через проводимость; • свободное одевание и надевание на голову ребенка шапочки во избежание потери тепла путем конвекции (перемещения макроскопических частиц из-за неоднородности сред) и испарения; • обеспечение раннего грудного кормления новорожденного (в течение 1 часа после родов); • обязательное измерение температуры новорожденного через 30 минут и 2 часа после рождения, перед переводом в палату совместного пребывания, с занесением данных в историю новорожденного. - совместное пребывание матери и ребенка, поддержка грудного вскармливания - реанимация в теплых условиях - транспортировка в теплых условиях • в случае гипотермии принимаются необходимые меры по согреванию ребенка. Новорожденный переносится под источник лучистого тепла только в случае медицинских показаний, касающихся его состояния, или если мать не может сразу принять новорожденного. Операция кесарево сечение не является противопоказанием для осуществления контакта «кожа к коже» и совместного пребывания матери и ребенка. В случае проведения проводниковой анестезии необходимо обеспечить кожный контакт матери и ребенка или кожный контакт с отцом ребенка. При оперативном родоразрешении в процесс осуществления контакта «кожа к коже» можно вовлекать других членов семьи (отца, бабушку, сестру). С целью профилактики конъюктивита не позднее 1 часа после рождения глазки новорожденного обрабатываются 1% тетрациклиновой мазью. Профилактика геморрагической болезни новорожденного. Геморрагическая болезнь у новорожденного ребенка – заболевание, вызванное временным недостатком витамина К-зависимых плазменных факторов свертывания. Новорожденные группы высокого риска кровотечения: • дети от матерей, получавших противосудорожные препараты (особенно phenobarbitone или phenytoin), противотуберкулезные препараты (rifampicin, isoniazid), антикоагулянты препараты (warfarin, phenindione), гепарин, салицилаты; • дети с асфиксией; • дети с родовой травмой; • недоношенные дети; • дети с внутриутробной задержкой развития; • семейные наследственные коагулопатии. ВОЗ рекомендует вводить витамин К после рождения всем новорожденным Витамин К – менадион (конакион/ витакон) вводится внутримышечно однократно – в дозе 1 мг доношенным и 0,5 мг – недоношенным детям; при наличии венозного доступа препарат можно ввести внутривенно в той же дозировке. Возможно его оральное назначение по схеме: первая доза – 2 мг в течение первых 6- ти часов жизни, вторая доза – 2 мг на 3-5 день жизни, третья доза – 2 мг на 4-6 неделе жизни. Если у ребенка отмечалась рвота после орального введения препарата, доза должна быть повторена в течение 1-го часа. Перевод новорожденного в палату совместного пребывания осуществляется через 2 часа после родов при условии удовлетворительного состояния матери и ребенка. Перед переводом акушерка моет руки, надевает стерильные перчатки, взвешивает ребенка (весы должны находиться близко к источнику лучистого тепла); измеряет длину, окружность головы, груди; измерение ребенка проводят под источником лучистого тепла. 8 Средства для измерения должны быть чистыми для каждого ребенка. Вписывает в идентификационный браслет фамилию, имя, отчество матери, пол ребенка, дату и час рождения, массу тела, длину, окружность головы и груди; фиксирует 2 браслета с информацией на запястьях ребенка. Прикрепление идентификационных бирок/браслетов, должно осуществляться в присутствии матери или партнера по родам. Акушерка одевает ребенка в «домашнюю одежду» (одноразовый подгузник, распашонки, ползунки, носочки, шапочку, свободно заворачивает в одеяло) и сверху привязывает 1 браслет. Проводит второе (контрольное) измерение температуры тела новорожденного перед переводом в палату совместного пребывания. Передает ребенка матери, сообщив ей о его состоянии и основные антропометрические данные Акушерка родильного блока передает детской медсестре или акушерке послеродового отделения информацию о новорожденном: состояние, характер крика, цвет кожных покровов, температура, первое прикладывание к груди. Дежурный врач-гинеколог/акушерка заносит соответствующие записи о течении родов в историю родов и заполняет необходимые графы в истории развития новорожденного: • дата, час и минута рождения новорожденного • акушерский анамнез • критерии живорожденности • антропометрические данные новорожденного – пол, масса, длина тела, окружность головы и грудной клетки; • оценка состояния ребенка по шкале Апгар • заносится запись о взятии крови на обследование у новорожденного (определение группы крови и Rh-фактора, реакция Вассермана), о введении витамина К. • регистрируется время раннего прикладывания к груди матери и 2-хкратного измерения температуры тела (на 30 минуте и через 2 часа после рождения), если описанные процедуры не были проведены, указывается причина. Детская медсестра/акушерка послеродового отделения сверяет данные истории развития новорожденного с информацией, указанной на бирке, затем переводит новорожденного в палату совместного пребывания с матерью или сопровождает с ребенком отца. ПОСЛЕРОДОВОЕ ОТДЕЛЕНИЕ СОВМЕСТНОГО ПРЕБЫВАНИЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА Совместное пребывание матери и ребенка позволяет соблюсти следующие правила: 1) контроль и соблюдение теплового режима и тепловой цепочки; 2) свободное пеленание новорожденных; 3) поддержка исключительно грудного вскармливания. Не допускается тугое пеленание, поскольку оно ограничивает: • движение диафрагмы и снижает вентиляцию легких, • ухудшает кровоток в различных частях тела, • не позволяет удерживать тепло из-за тонкой воздушной прослойки между телом ребенка и пеленками, • снижает теплопродукцию, • препятствует развитию нервно-мышечной координации, • затрудняет грудное кормление (ребенок не может широко открыть рот, чтобы правильно приложиться к груди), • способствует более длительному сну ребенка и тем самым отказу от грудного вскармливания. Правила охраны, поддержки и поощрения грудного вскармливания включают: 1) совместное пребывание матери и ребенка 24 часа в сутки с использованием исключительно грудного вскармливания; 2) кормление по требованию не менее 8-12 раз в сутки, практика ночных кормлений; 9 3) строгий запрет на использование сосок, бутылочек/пустышек, кормления донорским молоком. Ежедневный осмотр новорожденногопроводит врач/детская медсестра/ акушерка. Во время которого оценивает частоту и характер дыхания ребенка, цвет кожных покровов, состояние пупочного остатка, температуру тела, двигательную активность, вскармливание грудью, характер стула, мочеиспускание. Ведение пуповинного остатка/раны в послеродовом периоде осуществляется сухим, открытым способом без использования дезинфицирующих средств, без накладывания любого перевязочного материала. В процессе отпадения пуповины главную роль играют макрофаги и сапрофитные бактерии, поэтому использование антисептиков нарушает нормальный процесс мумификации и отделения культи. Нормальное время отпадения пуповины для доношенных детей до 1 недели, для недоношенных – до 2 недель. Запоздалое отпадение пуповины указывает на возможный иммунодефицит и недостаточную активность гранулоцитов. До выписки родильницы и новорожденного из родильного отделения медицинский персонал проводит информационную работу по вопросам поддержки исключительно грудного вскармливания, ухода за новорожденным, послеродовой контрацепции. ВАКЦИНАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ проводится с целью создания активного иммунитета против возбудителей гепатита В, 3-х типов полиомиелита, туберкулеза. В первые 24 часа жизни проводится вакцинация против вирусного гепатита В и полиомиелита (ОПВ). Вакцинация против туберкулеза (БЦЖ) - в течение пребывания в родильном доме. В случае ранней выписки (в течение суток) возможна одновременная вакцинация против гепатита В, полиомиелита и туберкулеза. Вакцинация против вирусного гепатита В (ВГВ)проводится рекомбинантной вакциной против ГВ. Вводится внутримышечно в переднебоковую область верхней части бедра. Иммунизации против вирусного гепатита В подлежат все новорожденные дети с массой тела > 1500 г, независимо от HBsAg статуса матери. Если масса тела новорожденного ниже 1500 г, вакцинацию проводят после стабилизации состояния ребенка на фоне адекватной прибавки массы тела. Детям, которым показано прямое переливание крови, вакцинация против гепатита В проводится независимо от состояния при рождении. Если у женщины был острый гепатит в период беременности или женщина является носителем HBsAg антигена, рекомендуется: • вакцинацию провести в течение первых 12 часов жизни; • по доступности, дать противогепатитный иммуноглобулин 200 ЕД внутримышеч- но в другое бедро в течение 24 часов после рождения, но не позже чем через 48 часов после рождения. Вакцинация против туберкулеза (БЦЖ). Проводится живой лиофилизированной вакциной против туберкулеза.Вводится внутрикожно 0,05 мл разведенной вакцины на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча. Иммунизацию против туберкулеза проводят всем новорожденным с массой тела при рождении > 1500 г в течение пребывания в роддоме, при отсутствии противопоказаний (острое заболевание, внутриутробная инфекция, гемолитическая болезнь новорожденных). Новорожденные с массой тела при рождении <1500 г иммунизируются при достижении массы тела 1500 г или при выписке из медицинского учреждения. Особые состояния.Если у матери имеется активный туберкулез легких и она лечилась менее чем за 2 месяцев до родов, или туберкулез установлен уже после родов необходимо: • не проводить вакцинацию против туберкулеза (БЦЖ) при рождении; • вызвать врача фтизиатра для консультации и назначения профилактических мер; • грудное вскармливание не противопоказано. Каждую мать необходимо предупредить что в месте введения БЦЖ-вакцины у ребенка через 4-6 недель может возникнуть папула, везикула или пустула размером 5-10 мм в 10 диаметре, обработка которых противопоказана. Через 3-6 месяцев после вакцинации образуется поверхностный рубец. Вакцинация против полиомиелита (ОПВ). ОПВ – живая аттенуированная трехвалентная полиомиелитная вакцина.Закапывается 2 капли вакцины в рот. Иммунизацию против полиомиелита проводят всем новорожденным выше 1500 г, кроме имеющих любое острое заболевание. Новорожденные с массой тела при рождении <1500 г иммунизируются при достижении массы тела 1500 г или при выписке из медицинского учреждения. Дети, родившиеся на дому без госпитализации в родильный дом, прививаются в первый день взятия на учет в ЛПУ по месту жительства. ВЫПИСКА НОВОРОЖДЕННЫХ . При нормальных родах и неосложненном течении раннего неонатального периода практикуется ранняя выписка. Выписка здорового новорожденного производится на 1-4-й день жизни. В день выписки новорожденного осматривает врач-неонатолог/педиатр. Врач заполняет историю развития новорожденного и обменную карту новорожденного, информирует мать о состоянии ребенка, проведенной вакцинации и ожидаемой реакции на введение БЦЖ. Перед выпиской мать получает информацию об основах ухода, вскармливания новорожденного, ведении пупочного остатка, об опасных симптомах, требующих незамедлительного обращения за медицинской помощью, о профилактике синдрома внезапной детской смерти. Состояния, при которых мать должна немедленно обратиться за медицинской помощью (опасные признаки). • Нарушение дыхания (частое, затрудненное, шумное дыхание, остановка дыхания). • Ребенок не сосет грудь или сосет вяло. • Ребенок холодный на ощупь или горячий (температура выше 37,5°С). • Покраснение кожи вокруг пупочного остатка, гнойные выделения, неприятный запах из пупочной ранки. • Судороги. • Желтуха в первый день жизни или если желтушность сохраняется более 2-х недель. • Рвота, понос. • Кровь в стуле, при срыгивании, из пупочной ранки. Профилактика синдрома внезапной детской смерти. • Укладывать ребенка спать на спину. • Избегать тугого пеленания. • Не закрывать лицо ребенка во время сна. • Не курить в помещении, где спит ребенок. Критерии выписки: 1) удовлетворительное состояние; 2) наличие вакцинации; 3) мать правильно прикладывает ребенка к груди и знает принципы успешного грудного вскармливания, владеет навыками по уходу за пупочным остатком и кожей; осведомлена об опасных симптомах у новорожденного. Недоношенные новорожденные, не достигшие в первую неделю жизни массы 2 кг, и больные дети (независимо от массы тела) переводятся на II этап выхаживания. Перевод заболевших детей осуществляется до 7-8 суток, новорожденные с массой менее 1000 г переводятся не ранее 7 суток. Дети с гнойно-воспалительными заболеваниями подлежат переводу в детские больницы в день постановки диагноза Больных новорожденных с аномалиями развития, подлежащими оперативному лечению, с острой хирургической патологией или инфекционными заболеваниями переводят в кратчайшие сроки после постановки диагноза в специализированные отделения вторичного/третичного уровня. Перевод больного новорожденного/недоношенного необходимо осуществлять машиной санитарного транспорта, снабженной кувезом, или специализированной бригадой 11 «скорой медицинской помощи». Обязательным является измерение температуры тела недоношенного ребенка при переводе его из родильного дома и в момент поступления в отделения II этапа выхаживания. Медицинский персонал, транспортирующий недоношенного ребенка, фиксирует в выписке из родильного дома или на специальной карте условия транспортировки и сведения о состоянии ребенка за период наблюдения. ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НОВОРОЖДЕННЫХ Инфекции новорожденных в акушерских стационарах (внутрибольничные инфекции - ВБИ) развиваются у 10-35% новорожденных. К внутрибольничным инфекциям относятся инфекции, приобретенные в результате прохождения через родовые пути и в акушерском стационаре после рождения. Этиологическая структура ВБИ чаще всего представлена S. aureus, вместе с тем иногда они вызываются эшерихиями, клебсиеллами, энтеробактерами, псевдомонадами и другими микроорганизмами, обладающими множественной резистентностью к антибиотикам. Среди факторов передачи наибольшее значение имеют контаминированные руки медицинского персонала, а также загрязненные жидкие лекарственные формы для новорожденных, детские молочные смеси, сцеженное и донорское грудное молоко. Факторами риска ВБИ у новорожденных являются: 1) недоношенность; 2) рождение от матери с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями, перенесшей острые инфекции во время беременности; 3) родовые травмы; 4) врожденные аномалии развития; 5) оперативное родоразрешение. К мерам профилактики ВБИ в родовспомогательных учреждениях относятся: 1) Совместное пребывание матери и ребенка, что способствует колонизации кожных покровов и слизистых оболочек новорожденных, а не госпитальными штаммами, вызывающими большинство ВБИ. Быстрое формирование нормального биоценоза, являющегося мощным фактором неспецифической защиты организма, а также уменьшение интенсивности общения новорожденного с медицинским персоналом приводит к значительному снижению заболеваемости ВБИ; 2) Адекватное лечение соматических и инфекционных заболеваний матери, возникающих во время беременности; 3) Раннее прикладывание новорожденного к груди с целью формирования нормального биоценоза и иммунной системы; 4) Клинически оправданная ранняя выписка из стационара с последующим активным патронажем матери и новорожденного; 5) Строгое соблюдение правил мытья рук; 6) Строгое соблюдение рекомендуемых клинических протоколов; 7) Контроль стерильности инвазионных и других процедур; 7) Присутствие близких родственников на родах не только способствует моральной и эмоциональной поддержке рожениц, так и снижает риск ВБИ; БОЛЬНИЦА «ДОБРОЖЕЛАТЕЛЬНОГО ОТНОШЕНИЯ К РЕБЕНКУ» Больницей «доброжелательного отношения к ребенку» считается лечебное учреждение, следующее программе ВОЗ/ЮНИСЕФ «Десять шагов к успешному грудному вскармливанию» (сформулирована в конце 80-х годов): 1. Иметь зафиксированную письменно политику по грудному вскармливанию и доводить ее до сведения медицинского персонала. 2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам внедрения данной политики. 12 3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания. 4. Помогать матерям начать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов. 5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей. 6. Не давать новорожденным никакой иной еды или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями. 7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате. 8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию. 9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски, пустышки и др.). 10. Создавать группы поддержки матерей, кормящих грудью, и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы. В современных условиях эта программа дополнена еще одним пунктом: 11. Нет бесплатным поставкам и образцам в медицинских учреждениях (отказ от заменителей грудного молока). Компания по созданию больниц «дружественного отношения к ребенку» была начата ВОЗ и ЮНИСЕФ в середине 1991 в Анкаре (Турция), с целью пропаганды грудного вскармливания и противостояния международной тенденции к искусственному вскармливанию. В понятие больницы «дружественного отношения к ребенку» также входит: • Улучшенный дородовый патронаж. • Благоприятное для матери ведение родов. • Унифицированная поддержка иммунизации. • Успешное лечение диареи. • Поощрение здорового развития и хорошего питания. • Пропаганда планирования семьи |