НЕОН 2012. Методичка. Методическое пособие по неонатологии предназначено для студентов медицинских вузов, врачейинтернов, клинических ординаторов, неонатологов и врачей всех специальностей
 Скачать 3.11 Mb.
|
|
ТРАНЗИТОРНОЕ НАРУШЕНИЕ ТЕПЛОВОГО БАЛАНСА возникает у новорожденных вследствие несовершенства процессов теплорегуляции и повышения или понижения температуры окружающей среды, неадекватного возможностям ребенка. Основными особенностями процесса теплорегуляции у новорожденных являются: 1) более высокая теплоотдача по отношению к теплопродукции; 2) ограниченная способность увеличивать теплоотдачу при перегревании или способность увеличивать теплопродукцию в ответ на охлаждение; 3) неспособность давать типичную лихорадочную реакцию (т.е. перестраивать тепловой гомеостаз так, как это отмечается при лихорадке у взрослых) из-за нечувствительности мозга к лейкоцитарному пирогену (ПГЕ) и большой концентрации в крови аргинин-вазопрессина, снижающего температуру тела. Транзиторная гипотермия – понижение температуры тела. При рождении температура окружающей ребенка среды снижается на 12-15°С. В первые 30 минут после рождения температура кожных покровов конечностей может снижаться на 0,3°С в 1 18 минуту, т.е. на коже живота температура около 35,5-35,8°С (при температуре воздуха в родильном зале 22-23°С). Далее происходит подъем температуры тела, и к 5-6 часу жизни устанавливается гомойотермия. У детей, выложенных сразу после рождения на живот матери и прикрытых сверху простым одеяльцем (контакт «кожа к коже» в течение 2 часов), отмечается менее выраженная транзиторная гипотермия. Транзиторная гипертермия возникает, как правило, на 3-5-й день жизни, и при оптимальных условиях выхаживания частота ее составляет 0,3-0,5%. Температура тела может повышаться до 38,5-39,5°С и выше. Ребенок беспокоен, жадно пьет, у него отмечается сухость слизистых и другие признаки обезвоживания. Способствуют развитию транзиторной гипертермии перегревание (при температуре воздуха в палате для здоровых доношенных новорожденных выше 24°С, расположение кроватки ребенка рядом с батареей отопления или под прямыми солнечными лучами и т.д.), недопаивание. Транзиторная лихорадка отмечается у детей с МУМТ более 10%. Транзиторная гипертермия связана с обезвоживанием, с катаболической направленностью обмена («белковая лихорадка») и гипернатриемией. Терапевтическая тактика при транзиторной гипертермии сводится к физическому охлаждению (ребенка оставляют свободным от пеленок под контролем систематического измерения температуры тела), частое прикладывание к груди без ограничения кормления. ТРАНЗИТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ отмечаются у всех новорож- денных в первую неделю жизни. Простая эритема – реактивная краснота кожи. В первые часы жизни эта краснота имеет иногда слегка цианотичный оттенок. На вторые сутки эритема становится наиболее яркой, и далее интенсивность ее постепенно уменьшается, а к середине – концу первой недели жизни она исчезает. Физиологическое шелушение кожных покровов – крупнопластинчатое шелушение кожи, возникающее на 3-5-й день жизни у детей с особенно яркой простой эритемой. Бывает на животе, груди. Обильное шелушение отмечается у переношенных детей. Лечения не требует, шелушение проходит самостоятельно. Токсическая эритема отмечается у 10-20% новорожденных и возникает на 2-3-й день жизни. Эритематозные плотные пятна, нередко с серовато-желтоватыми папулами или пузырьками в центре, располагающиеся на разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов, на ягодицах, груди, реже животе, лице. Иногда высыпания обильные и покрывают все тело, иногда же единичные, но крупные (до 3 см в диаметре). В течение 1-3 дней могут появиться новые высыпания, хотя чаще через 2-3 дня после появления сыпь бесследно исчезает. Состояние детей не нарушено, температура тела нормальная. При обильной токсической эритеме ребенок бывает беспокойным и у него наблюдается диарея, микрополиадения, умеренное увеличение селезенки, в крови – эозинофилия. Токсическая эритема – псевдоаллергическая реакция (в содержимом пузырьков и папул при гистологическом исследовании находят эозинофилы), т.е. присутствуют патохимическая и патофизиологическая стадии аллергической реакции, но нет иммунологической. Патохимическая стадия (дегрануляция тучных клеток и выделение биологически активных веществ – медиаторов аллергических реакций немедленного типа) происходит под влиянием неспецифических либераторов – охлаждения, всосавшихся из кишечника нерасщепленных протеинов, эндотоксинов первичной бактериальной флоры кишечника. Лечения обычно не требует. Отмечают наследственную предрасположен-ность, пищевые погрешности в питании беременной, гестоз у матери. ТРАНЗИТОРНАЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ, ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА НОВОРОЖДЕННЫХ (icterus neonatorum). Гипербилирубинемия развивается у всех новорожденных в первые дни жизни, но желтушность кожных покровов – лишь у 60-70%. Нормальной концентрацией билирубина в сыворотке пуповинной крови считают 26-34 мкмоль/л. 19 Практически у всех новорожденных в первые дни жизни концентрация билирубина в сыворотке крови увеличивается со скоростью 1,7-2,6 мкмоль/л/ч, достигая на 3-5-й день в среднем 103-107 мкмоль/л. При транзиторной желтухе увеличение уровня билирубина идет за счет неконъюгированной его фракции (непрямого билирубина). Желтизна кожных покровов появляется при транзиторной желтухе новорожденных на 2-3-й день жизни, концентрация непрямого билирубина достигает у доношенных новорожденных 51-60 мкмоль/л, а у недоношенных – 85-103 мкмоль/л. В патогенезе транзиторной желтухи новорожденных играют роль следующие факторы: 1) Повышенное образование билирубина (137-171 мкмоль/кг/сутки у новорожденных в первые сутки жизни) вследствие: а) укороченной продолжительности жизни эритроцитов из-за преобладания эритроцитов с фетальным гемоглобином; б) выраженного неэффективного эритропоэза; в) повышенного образования билирубина в катаболическую фазу обмена из неэритроцитарных источников гема (миоглобин, печеночный цитохром); 2) Пониженная функциональная способность печени: а) снижен захват непрямого билирубина гепатоцитами; б) низкая способность к глюкуронированию билирубина из-за низкой активности глюкуронилтрансферазы из-за угнетения ее гормонами матери; в) сниженной способности к экскреции билирубина из гепатоцита. 3) Повышенное поступление непрямого билирубина из кишечника в кровь в связи : а) с высокой активностью β-глюкуронидазы в стенке кишечника; б) поступлением части крови от кишечника через венозный (аранциев) проток в нижнюю полую вену, минуя печень; в) стерильностью кишечника и слабой редукцией желчных пигментов. Физиологическая желтуха появляется на 2-3 день жизни и длится не более одной недели у доношенных и не более двух недель у недоношенных новорожденных. ТРАНЗИТОРНЫЙ НЕОНАТАЛЬНЫЙ ИММУНОДЕФИЦИТ. Стрессорный гормональный фон в родах, массивная антигенная атака сразу после рождения (внутриутробно ребенок находится в стерильных условиях, а после рождения его кишечник, кожу, полость рта заселяет бактериальная флора). Физиологичное для детей первых дней жизни голодание (количество молока, покрывающее энергетические потребности лишь основного обмена, они высасывают обычно лишь на 3-4-й день жизни), транзиторный дисбиоценоз на фоне не вполне сформировавшихся естественных барьеров кожи и слизистых, окончание поступления гуморальных факторов иммунитета через плаценту – причины одного из пограничных состояний у всех новорожденных – транзиторного иммунодефицита. Длительность его может быть различной, наиболее выражен он в первые трое суток жизни, что и определяет особую опасность инфицирования именно в это время. Тема 2 УХОД И ВСКАРМЛИВАНИЕ ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ Уход за доношенными новорожденными детьми проводится по принципам, изложенным в теме 1 «Организация обслуживания новорожденных в родильном доме и на II этапе выхаживания». ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ. ПРЕИМУЩЕСТВА ЕСТЕСТВЕННОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ ЕСТЕСТВЕННЫМ называется такое вскармливание, когда ребенок на первом году жизни получает только материнское молоко или когда оно составляет более 4/5 от общего объема пищи, с последующим введением прикорма с 6 месяцев жизни. 20 Естественное вскармливание по сравнению с искусственным, имеет преимущества на первом году жизни (более оптимальное физическое и психомоторное развитие, меньшая заболеваемость диарейными, инфекционными и аллергическими болезнями, анемиями, рахитом и др.). В дальнейшем – у детей и взрослых, находившихся на грудном вскармливании, более высокий коэффициент интеллектуальности, ниже заболеваемость сахарным диабетом, болезнями желудочно-кишечного тракта, аллергическими, сердечно- сосудистыми, онкологическими и т.д. В конце беременности и в первые дни после рождения из грудных желез выделяется МОЛОЗИВО (colostrum) – густая жидкость желтоватого цвета, с относительной плотностью 1040-1060. Молоко, которое получает младенец с 4-5 дня жизни, называется ПЕРЕХОДНЫМ , а со 2-3 недели жизни – ЗРЕЛЫМ (относительная плотность 1030). Молоко, которое выделяется в течение одного кормления, делится на: 1) РАННЕЕ («переднее») – выделяется в большом количестве в начале кормления, имеет голубоватый оттенок, содержит много белка, лактозы, с ним ребенок получает необходимое количество воды; 2) ПОЗДНЕЕ («заднее») – выделяется в конце кормления, имеет белый цвет, обогащено жирами (их может быть в 4-5 раз больше, чем в раннем молоке). Количество ингредиентов (г) и калорийность (ккал) 100 мл молока Вид молока Ингредиенты Калорийность Белки Жиры Углеводы Женское Молозиво 7-5 2,0 4-5 150 Переходное 2,5 3,2 5,5-6,6 60-80 Зрелое 1,1-1,5 3,5-4,5 7 65-70 Коровье 2,8-3,5 3,2-3,5 4,5-4,8 60-65 Состав основных ингредиентов материнского молока значительно изменяется в течение неонатального периода. Преимуществами вскармливания грудным молоком являются следующие факторы: • Грудное молоко содержит наиболее подходящие БЕЛКИ в требуемых для младенца количествах, причем это молоко легко усваивается. Количество белка больше всего в молозиве – 10-13 г/100 мл. Затем количество белка уменьшается: в молозиве 5 г/100 мл, в переходном молоке – 2,5 г/100 мл. В зрелом женском молоке содержание белка 1,1-1,5 г/100 мл. В коровьем молоке содержание белка 2,8-3,5 г/100 мл – при получении коровьего молока ребенок перекармливается белком. Основным компонентом женского молока являются сывороточные белки – АЛЬБУМИНЫ и ГЛОБУЛИНЫ аналогичные белкам сыворотки крови ребенка, всасываются в кишечнике в неизмененном виде. Соотношение между альбумин-глобулиновыми фракциями (мелкодисперсными, низкомолекулярными) и казеиногеном (крупнодисперсным, высокомолекулярным белком) в женском молоке составляет 4:1, тогда как в коровьем молоке – 1:4. Казеиноген в желудке под влиянием желудочного сока створаживается и превращается в КАЗЕИН . В молоке животных много непереваривающегося казеина. Молекулы казеина женского молока более мелкие, чем коровьего, и при его створаживании хлопья становятся мельче. Лучше перевариваются и усваиваются белки женского молока, а не коровьего. В молозиве есть лейкоциты, лимфоциты, ИММУНОГЛОБУЛИНЫ (особенно IgA – до 1,2 г/100 мл). В коровьем молоке и в детских смесях отсутствует идеальное соотношение аминокислот. Грудное молоко содержит большое количество ТАУРИНА – аминокислоты, необходимой для соединения солей желчи (это способствует усвоению жиров), для формирования сетчатки глаза и тканей головного мозга. 21 • В состав грудного молока входят ЖИРЫ , необходимые для развития глаз и мозга младенца. Основную часть жиров (98%) составляют триглицериды. В женском молоке имеется фермент ЛИПАЗА , которая способствует всасыванию 90- 95% жира грудного молока. Жиры являются основным источником энергии (до 50%). Секреция липазы поджелудочной железой и выделение желчи в раннем детском возрасте недостаточны. Жиры грудного молока имеют высокую степень дисперсности - лучше перева-риваются. Грудное молоко отличается низким содержанием насыщенных жирных кислот, раздражающих ЖКТ, что объясняет меньшее количество дисфункций ЖКТ при естественном вскармливании. В то же время, в грудном молоке повышено содержание ненасыщенных (эссенциальных) жирных кислот (0,4 г/100 мл) – линоленовой и арахидоновой (эти кислоты не синтезируются в организме человека). В коровьем молоке их содержание только 0,1г/100мл. Кислоты значительно повышают усвояемость белков, сопротивляемость инфекциям, их дериваты обладают гормоноподобным действием. Арахидоновая кислота входит в состав нервной ткани и служит основой витамина F. • Количество УГЛЕВОДОВ в молозиве, переходном и зрелом женском молоке изменяется мало, достигая 7,0 г/100 мл (в коровьем молоке – 4,4-4,8 г/100 мл). Углеводы грудного молока представлены молочным сахаром, 90% которого составляет БЕТА- ЛАКТОЗА . Она доходит до толстой кишки (медленно всасывается в тонкой кишке) и создает здесь слабокислую среду (рН 5,0-5,5), что губительно действует на гнилостные бактерии. Кроме того, бета-лактоза стимулирует синтез витаминов группы В. Часть бета-лактозы получила название БИФИДУС-ФАКТОР . Он вызывает интенсивное размножение бифидум-флоры, нормализующей состав флоры ЖКТ. В коровьем молоке содержится главным образом АЛЬФА-ЛАКТОЗА, в большей части усваивающаяся в тонкой кишке. Поэтому вскармливание коровьим молоком не способствует росту нормальной кишечной флоры – чаще возникают дисбактериозы и бактериальные заболевания ЖКТ (даже при отсутствии заболевания стул имеет более высокий показатель рН). Кроме того, грудное вскармливание способствует росту в кишечнике флоры Lactobacillus infidus, стимулирующих переваривание углеводов. • В среднем, КАЛОРИЙНОСТЬ женского молока несколько выше калорийности коровьего, а самым калорийным является молозиво. • ОСМОЛЯРНОСТЬ женского молока близка к осмолярности плазмы (260-270 мОсмс/л), что способствует нормальному перевариванию пищи и физиологическому состоянию гомеостаза, так как в грудном возрасте почечные механизмы его регуляции еще незрелые. • Грудное молоко содержит достаточное количество ВИТАМИНОВ , если только мать не страдает их дефицитом (количество витаминов зависит от сезона года и питания матери). Молоко животных может не содержать достаточного количества витаминов А и С. К детским молочным смесям витамины добавляют. Накопление жирорастворимых витаминов (A, D, E, K) в организме плода происходит в последние месяцы беременности – при нерациональном питании беременной, у недоношенных детей развиваются гиповитаминозы. В норме в зрелом женском молоке содержание ВИТАМИНА D незначительное – 0,15 мкг/100 мл, однако активность его в 10.000 раз выше активности чистого витамина D 3 Количество ВИТАМИНА А в молозиве в 2 раза больше, чем в зрелом молоке. ВИТАМИНА К в молозиве тоже больше, чем в зрелом молоке. В раннем молоке его больше, чем в позднем. Через 2 недели у детей на естественном вскармливании витамин К образуется микрофлорой кишечника. Количество ВИТАМИНА Е в женском молоке полностью отвечает потребностям ребенка. 22 Потребности новорожденного в водорастворимых витаминах (группы В, РР, С) обеспечиваются полноценным питанием матери и соответствующим составом грудного молока. • Грудное молоко содержит надлежащее количество МИНЕРАЛОВ . В молоке животных – слишком большое количество некоторых минералов. В детских смесях их меньше, чем в коровьем молоке. В грудном молоке постоянно сохраняется идеальное соотношение кальция и фосфора (2 : 1), что обеспечивает нормальный рост и развитие костной ткани ребенка. В коровьем молоке кальция меньше, а фосфора больше – последний лучше всасывается, что приводит к гипокальциемии у ребенка, получающего искусственное вскармливание. Содержание железа в грудном молоке составляет менее 1 мг/л, однако резорбция его составляет 50-70%, что значительно выше резорбции железа любой другой пищи ( в коровьем молоке количество его незначительное и всасывается около 30%). В связи с этим у ребенка, находящегося на естественном вскармливании и при отсутствии дефицита железа у матерей, почти никогда не развивается железодефицитная анемия. Железо входит в состав лактоферрина женского молока (железосвязывающего сывороточного белка), подавляющего рост болезнетворных бактерий (особенно кишечной палочки), лишая их необходимого для развития микроэлемента. Количество цинка и меди в женском молоке полностью отвечает потребностям ребенка. Цинк влияет на рост, иммунную систему на клеточном уровне, медь вступает в связь с низкомолекулярными белками. • Грудное молоко содержит важные антиинфекционные факторы и факторы роста, отсутствующие в молоке животных или детских молочных смесях. В материнском молоке имеются активные ферменты (протеаза, трипсин, амилаза, липаза), гормоны (щитовидной железы, надпочечников, гипофиза), гормоноподобные вещества (эритропоэтин, кальцитонин, простагландины), факторы специфической защиты (иммуноглобулины А, М, G), факторы неспецифической защиты (лизоцим, макрофаги), антитела (к эшерихиям, шигеллам, коли-инфекции, холеры, гастроэнтерита, полиомие- лита, столбняка, стафилококка и другой флоре). Иммуноглобулины А препятствуют адгезии микроорганизмов на слизистой оболочке кишечника. Грудное вскармливание также оказывает защитный эффект против Hemophilus influenzae type B. Больше всего иммунных тел в молозиве, что предохраняет от заболевания в первые дни жизни. В зрелом молоке (на 1литр) иммунных факторов меньше, однако их количество, поступающее в организм ребенка, остается прежним за счет увеличения объема молока. Материнское молоко одновременно стимулирует эндогенный синтез факторов специфической и неспецифической защиты. • Для грудного молока характерно полное |