НЕОН 2012. Методичка. Методическое пособие по неонатологии предназначено для студентов медицинских вузов, врачейинтернов, клинических ординаторов, неонатологов и врачей всех специальностей
 Скачать 3.11 Mb.
|
|
ВНУТРИМОЗГОВЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ . КОД по МКБ-10: Р10.1 Кровоизлияние в мозг при родовой травме. Возникают чаще при повреждении концевых (терминальных) ветвей передних и задних мозговых артерий. Артерии крупного и среднего калибра поврежда- ются редко. При мелкоточечных геморрагиях клиника бывает маловыраженной: вялость, срыгивания, нарушения мышечного тонуса и физиологических рефлексов, нестойкие очаговые симптомы, нистагм, анизокория, страбизм, фокальные кратковременные судо- роги, симптом Грефе. При образовании гематом клиническая картина более типична и зависит от локализации и обширности гематомы. Состояние тяжелое, взгляд «безучастный», нередко наблюдается симптом «открытых глаз», характерна диффузная мышечная гипотония, гипо- или арефлексия. Выявляют очаговые симптомы – зрачки расширены (иногда шире на стороне гематомы), косоглазие, горизонтальный или вертикальный нистагм, «плавающие» движения глазных яблок, нарушение сосания и глотания. Сухожильные рефлексы снижены, но вскоре могут повышаться на стороне, противоположной кровоизлиянию. Очаговые двигательные расстройства, судороги в виде периодически возникающих кратковременных монотонных сокращений определенных мышечных групп, чаще односторонних, в области лица или конечностей (преимущественно верхних); крупноразмашистый тремор. Ухудшение состояния обусловлено нарастанием отека мозга. Отек мозгахарактеризуется диффузной мышечной гипотонией, отсутствием сосания и глотания. Периодически отмечается усиливающийся или ослабевающий стон. Из врож- денных рефлексов иногда сохранен только хватательный рефлекс, который может оказаться симметричным или асимметричным. На болевые раздражители отмечается слабая реакция в виде тихого, почти беззвучного плача. На этом фоне появляется горизонтальный нистагм, косоглазие, анизокория, повторные судороги, преимущественно клонические. Позже присоединяются тонические судороги с переходом в брадикардию. Появляются сосудистые пятна на коже лица и груди, дыхательная аритмия, приступы апноэ. На глазном дне могут обнаруживаться мелкоточечные кровоизлияния, отек сетчатки. В цереброспинальной жидкости патологических изменений нет, но давление ее повышено. Петехиальные геморрагии редко приводят к смерти новорожденных; они могут рассасываться без последствий, но у некоторых детей в дальнейшем обнаруживаются признаки органического поражения ЦНС Течение родовой травмы головного мозга. Выделяют следующие периоды: острый (7-10 дней), подострый (ранний восстановительный – до 3-4, иногда до 6 месяцев), поздний восстановительный (от 4-6 месяцев до 1-2 лет). В течении острого периода тяжелой родовой травмы головного мозга у доношенных детей можно выделить 4 фазы. Для первой фазы характерно возбуждение ЦНС, толерантность к седативной терапии, централизация кровообращения, гипервентиляционный синдром, олигурия, гипоксемия, метаболический ацидоз. 83 Переход ко второй фазе проявляется угнетением ЦНС, клиникой острой сердечно- сосудистой недостаточности с отечно-геморрагическим синдромом и персистирующим артериальным протоком; появляются периферические отеки и склерема. В третьей фазе на первый план выступают признаки поражения органов дыхания (интерстициальный отек, бронхообструктивный синдром), сохраняется сердечная недостаточность, развивается кома. В восстановительной (четвертой фазе) исчезает мышечная гипотония, появляются физиологические рефлексы новорожденных, эмоциональная реакция на раздражение. Постепенно ликвидируются дыхательные расстройства, сердечная недостаточность и водноэлектролитные нарушения. В остром периоде родовой травмы головного мозга нередко развиваются инфекционные заболевания. Унедоношенных детейострый период ВЧК, родовой травмы головного мозга может протекать по следующим вариантам: 1) бессимптомно или с бедной нетипичной клинической картиной; 2) с доминированием признаков дыхательных расстройств (вплоть до клиники СДР), приступов апноэ; 3) с превалированием в клинике общего угнетения (мышечная гипотония, адинамия, гипорефлексия, неэмоциональный крик или отсутствие крика, длительное отсутствие сосательного и глотательного рефлексов, склонность к гипотермии, срыгивания, рвота, приступы апноэ и брадикардии и др.); 4) с преобладанием синдрома повышенной возбудимости (общая гипервозбудимость, мышечная гипертония, гиперрефлексия, крупноразмашистый тремор, грубый атетоз, судороги) без или в сочетании с признаками угнетения (дистония). Очаговой симптоматикой (симптом Грефе, спонтанный вертикальный нистагм, грубое и постоянно сходящееся косоглазие, симптом «заходящего солнца», фокальные судороги и др.), частичным или полным выпадением рефлексов врожденного автоматизма, гипертензионно-гидроцефальным и судорожным синдромами. Трудности диагностики ВЧК у недоношенных обусловлены незрелостью нервной системы, антенатальным поражением мозга, развитием общих симптомов, поражениями мозга при различных заболеваниях – СДР, внутриутробные инфекции, метаболические нарушения (гипогликемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гипербилирубинемия и др.). Необходимы дополнительные обследования (нейросонография, компьютерная томография и др.). Лечение кровоизлияний в головной мозг у новорожденных детей Охранительный режим: уменьшение интенсивности звуковых и световых раздражителей. Максимально щадящие осмотры, пеленания и выполнения различных процедур. Сведение до минимума болезненных назначений. «Температурная защита», предупреждающая как охлаждение, так и перегревание. Участие матери в уходе за ребенком. Ребенок не должен голодать. Кормят детей в зависимости от состояния – парентерально или через зонд. В первые дни ВЧК высасывание из груди и кормление из бутылочки – чрезмерная нагрузка для ребенка. При парентеральном питании очень важен ритм, предотвращающий перегрузку объемом и гипертензию, но и не допускающий гиповолемию, гипотензию, обезвоживание, гипервязкость. Мониторирование основных параметров жизнедеятельности: артериального давления и пульса, числа дыханий и температуры тела, диуреза, массы тела и количества введенной жидкости, чрескожной оценки, оксигенации гемоглобина и напряжения углекислого газа в крови (рСО 2 ), биохимических параметров крови — КОС, гликемии, натриемии, калиемии, азотемии, кальциемии. Важно не допускать артериальной гипертензии и гипотензии, гипоксемии и гиперкапнии (рСО 2 крови не должно быть выше 55 мм рт.ст.), гипогликемии (судороги 84 могут усилить ВЧК) и гипергликемии (за счет влияния на гематоэнцефалический барьер может усилить ВЧК), гипернатриемии и гипонатриемии, гипокальциемии. При парентеральном питании не следует для профилактики тромбирования катетеров использовать гепарин, ибо даже малые его дозы (1-2 ЕД/кг массы тела в час) увеличивают риск ВЧК. Для регулярного (1 раз в 3-6 часов) биохимического мониторинга необходимы частые заборы крови. Для чего целесообразна постановка сосудистого катетера, что позволит осуществлять парентеральное питание и лабораторный контроль. Иногда устанавливают новорожденным с ВЧК два катетера – один для парентерального питания, другой (артериальный) – для взятия крови для лабораторных анализов и инструментального контроля состояния гемодинамики. Инфузионная терапия в первые 24 ч проводится из расчёта 30-60 мл/кг. Восполнения ОЦК начинают с введения кристаллоидных растворов в дозе 10-20 мл/кг при сохраняющихся низких значениях АД. После коррекции метаболического ацидоза начинают инфузию допамина, пока среднее АД не достигнет нормы для данного срока гестации. Оптимальным для недоношенных детей считается медленное восполнение объёма в течение 30-60 мин (безопаснее в течение 1-2 ч). У доношенных возможно быстрое восполнение ОЦК — за 10-15 мин. В качестве коллоидных агентов используется 5-10% альбумин человеческий, 6-10% раствор гидроксиэтилкрахмала, очищенные белковые фракции, реже нативная или свежезамороженная плазма.Уровень глюкозы в плазме крови должна поддерживаться на уровне 4-6 ммоль/л путём в/в введения 5-10% раствора глюкозы. При гипонатриемических состояниях (уровень натрия менее 130 ммоль/л) необходимо проводить коррекцию уровня натрия в плазме крови, используя раствор натрия хлорида различной концентрации (0,910% раствор). При ацидозе нельзя добавлять в инфузионные растворы препараты калия до нормализации диуреза. Гипокалиемия (уровень калия менее 3,5 ммоль/л, норма у новорожденных — 4,66— 5,66 ммоль/л) может развиваться при избыточных потерях ионов натрия с мочой вследствие вторичного гиперальдостеронизма или при неконтролируемом использовании мочегонных препаратов. Суточная потребность в калии в норме составляет 3 ммоль/кг. Чтобы определить количество калия, которое надлежит ввести; больному ребенку, необходимо к величине суточной потребности в калии здорового ребенка прибавить найденную величину дефицит калия. Дефицит калия (Дк) в организме больного рассчитывают по формуле: Дк = (Ki — К2) объем внеклеточной жидкости, где Ki — калий в норме (ммоль/л), Кг — калий больного (ммоль/л). Калий используется в виде 7,5% молярного раствора KCl, который идет как добавка к базовому инфузату в большом разведении, т.к применение неразведенного раствора жизнеопасно. Концентрация калия в инфузионных растворах не должна превышать 20 ммоль/л. 1 г KCl= 13,4 ммоль. Вслепую профилактика гипокалиемии проводится путем добавления 7,45% KCl (в 1 мл содержится 1 ммоль К+), к основному раствору (обычно раствор глюкозы). Детям раннего возраста – 2 ммоль/кг/сут. Коррекцию гипокальциемии (менее 1,7 ммоль/л) проводят внутривенным введением 10% раствора кальция глюконата из расчёта 100мг/кг массы под контролем лабораторных показателей. Гипомагнезиемия (уровень магния в сыворотке менее 0,7 ммоль/л), при коррекции гипокальциемии необходимо параллельно вводить препараты магния. Для этого используется 25% раствор магния сульфата из расчёта 50-100 мг/кг внутривенно медленно в растворе глюокозы. Для коррекции гемостаза используются производные витамина К (конакион, менадион). Диагностика и лечение судорог проводится согласно Национальному протоколу «Приступ судорог у новорожденного» (2010). Судороги у новорожденного – это экстренное состояние, требующее проведения неотложных мероприятий. 85 1. Обеспечьте проходимость дыхательных путей и дыхательную поддержку (оксигенотерапия), подачу увлажненного подогретого кислорода. 2. Обеспечьте внутривенный доступ для введения лекарственных препаратов. 3. Введите противосудорожный препарат. Препаратом выбора является фенобар- битал для внутривенного введения. Начальная доза фенобарбитала 10-20 мг/кг внутривенно. Вводить очень медленно (10-15 минут). При некупирующихся судорогах в течение 30 минут можно повторить 5-10 мг/кг внутривенно), максимальная доза – 40 мг/кг. Поддерживающая доза – 3-6 мг/кг/сутки (каждые 12 часов). Если внутривенный доступ не обепечен, введите однократно 20 мг/кг внутримышечно, медленно. Побочные эффекты: апноэ, снижение АД, остановка сердца, нарушение функции печени. Если введение фенобарбитала оказалось неэффективным, и судороги продолжа- ются или возобновляются в течение 6 часов, назначьте фенитоин. Фенитоин (дилантин, дифантоин) – в 5 мл 250 мг внутривенно. Доза 15-20 мг/кг. Вся доза разводится в 15 мл только физиологического раствора и вводится в течение 20-30 минут со скоростью 0,5 мл/мин. со скоростью 1 мл/кг в минуту. Можно ввести перорально через зонд. Побочные эффекты: брадикардия до остановки сердечной деятельности, гипотензия, нарушение функции печени, лейкопения. 4. При отсутствии фенобарбитала, введите диазепам из расчета 0,1-0,3 мл/кг. Диазепам (в 2 мл – 10 мг) – одноразовая доза 0,1-1,0 мг/кг (средняя доза – 0,6 мг/кг) внутривенно (дозу необходимо титровать). Действие препарата кратковременное – 15-30 минут. Максимальная концентрация – 1 мг/мл, скорость введения – не более 0,5 мг/мин. Возможно непрерывное введение (инфузионный насос) со скоростью 0,3-0,5 мг/кг/час. Другие медикаменты. Лоразепам (ativan) – одноразовая доза 0,05-0,1 мг/кг за 2-5 мин.; действие – через 5 минут. Можно повторять введение по показаниям каждые 4-8 часов. Побочные эффекты: апноэ, гипотензия, остановка дыхания и сердца. Оксибутират натрия (ГОМК) – начальная доза 80-150 мг/кг. Максимальная доза – 250 мг/кг. Можно повторять каждые 6 часов или вводить непрерывно со скоростью 25-30 мг/кг/час. Пероральные препараты. Возможно введение через желудочный зонд или per os (развести препарат в физиологическом растворе). Применяются как поддерживающая терапия до перевода в специализированное отделение и консультации врача невропатолога. Если эффективен фенобарбитал, продолжить его пероральное назначение, поддерживающая доза – 5-10 мг/кг в сутки, в 2-3 приема. Валпроат (depacin, depakote, convulex) – начальная доза 20-25 мг/кг в сутки, в 2-3 приема. 5. Определите уровень глюкозы в крови. 6. При отсутствии данных об уровне глюкозы в крови или если уровень глюкозы меньше, чем 2,6 ммоль/л – введите 10-процентный раствор глюкозы из расчета 2 мл/кг массы тела внутривенно медленно в течение 5 минут (болюсно). 7. Учитывая высокий риск угнетения дыхания при введении противосудорожных препаратов, будьте готовы обеспечить адекватную дыхательную поддержку, вплоть до перевода на искусственную вентиляцию легких. 8. Мониторинг жизненно важных параметров (ЧСС; ЧД; АД; температура тела, сатурация кислорода). 9. При необходимости для профилактики аспирации введите желудочный зонд (например, во время судорог может быть рвота молоком). 10. Поддерживайте принципы «минимального дотрагивания»: • избегать чрезмерного освещения в палате (накрыть инкубаторы, использовать источники концентрированного света); • соблюдать тишину (разговаривать тихо; не хлопать дверьми или дверцами инкубатора и др.); 86 • свести к минимуму количество рутинных процедур (пеленание, отсасывание слизи, осмотр врача и т. д.), сгруппировать их; • избегать ненужных и частых обследований новорожденного; • использовать неинвазивные методы наблюдения за ребенком. Обязательными тестами при судорогах новорожденных являются люмбальная пункция (менингит; ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние; гидроцефалия), нейросонография, ЭЭГ. Консультации специалиста (вторичный или третичный уровень): невропатолог, окулист. Показания для перевода. Наличие повторных некупирующихся судорог является показанием для перевода на вторичный или третичный уровень, в специализированное неврологическое отделение. Критерии выписки домой: у ребенка: равномерное дыхание, нет проблем, которые необходимо лечить стационарно; стабильная температура тела – 36,5-37,5°C; налажено грудное вскармливание или вскармливание альтернативным методом; ребенок набирает вес. Нейрохирургическое лечение необходимо детям с быстро прогрессирующими субдуральными гематомами, кровоизлияниями в заднечерепную ямку. При контроле (нейросонография) проводят отсасывание субдуральной гематомы, реже другие хирургические операции. Если у ребенка признаки геморрагической болезни новорожденных или коагулопатии потребления, переливают свежезамороженную плазму. Особенно сложно проведение ИВЛ у детей с ВЧК. Очень важно, не допуская гипоксемии или гиперкапнии, избегать жестких параметров вентиляции (высокого пикового давления на вдохе и др.), приспосабливая параметры ИВЛ под ритм его самостоятельного дыхания (если оно есть, но является неэффективным), не допуская «борьбы ребенка с аппаратом». Использование миорелаксантов или ганглиоблокаторов для отключения самостоятельного дыхания ребенка опасно, ибо снижает интенсивность и скорость мозгового кровотока. Профилактика кровоизлияний в головной мозг Профилактика прежде всего состоит в предотвращении преждевременного рождения ребенка и раннем выявлении и активном лечении всех состояний, которые являются факторами высокого риска ВЧК. Профилактическое назначение матери перед родами (при явных факторах риска асфиксии плода и новорожденного) дексаметазона, фенобарбитала, витамина К, пирацетама, а также дицинона, индометацина ребенку в первые сутки жизни несколько уменьшает частоту и тяжесть ВЧК. Дексаметазон, назначаемый матери при угрозе преждевременных родов, снижая частоту СДР, уменьшает и вероятность ВЖК, стабилизирует эндотелий сосудов, в том числе и герминального матрикса. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА Позвоночный столб представляет собой совокупность отдельных костных сегментов (позвонков), накладываемых одни на другой: 7 шейных (С I-VIII ), 12 грудных (T I-XII ), 5 поясничных (L I-V ), 5 крестцовых (S I-V ) и 5 копчиковых (Co I-V ). Спинной мозг лежит в позвоночном канале и представляет собой сплюснутый спереди назад цилиндрический тяж, который вверху переходит в продолговатый мозг, а внизу оканчивается коническим заострением на уровне L II Повреждение спинного мозга во время родов встречается чаще, чем диагностируется, поскольку процесс родов даже при оптимальных условиях является потенциально травматичным для плода, особенно во время конечной тракции, когда 87 механический стресс может оказаться чрезмерным. Наиболее часто повреждается шейный отдел позвоночника, значительно реже – более низкие его отделы. Согласно данным профессора А.Ю.Ратнера и его школы, спинальная травма развивается в 2-3 раза чаще, чем внутричерепная. Этиология. Поражения спинного мозга наблюдается при тяге за голову при фиксированных плечиках, тяге за плечики при фиксированной голове (при ягодичном предлежании). При чрезмерной ротации - при лицевом предлежании у 25% новорож- денных. В момент родов у таких детей нередко использовали наложение щипцов, вакуум- экстрактор, различные ручные пособия. Патогенез. Наиболее опасные этапы или манипуляции во время родового акта: выведение головки при фиксированном плечевом поясе, выведение плечиков с помощью интенсивного поворота головы (ротационные повреждения, остеоэпифезиолиз позвонков). Интенсивная защита промежности (резкая гиперфлексия шейного отдела позвоночника и спинного мозга), тракция плода при тазовом предлежании (перерастяжение и надрыв связок, разрыв кровеносных сосудов позвоночника), выведение головки с наложением щипцов или вакуум-экстрактора. Нерациональная стимуляция родовой деятельности (передозировка окситоцина), наружное «выдавливание» плода по родовым путям матери. Имеется прямая связь между родовой травмой спинного мозга и недоношенностью. В результате указанных факторов могут произойти следующие нарушения: |