НЕОН 2012. Методичка. Методическое пособие по неонатологии предназначено для студентов медицинских вузов, врачейинтернов, клинических ординаторов, неонатологов и врачей всех специальностей
 Скачать 3.11 Mb.
|
|
Профилактика травматических повреждений спинного мозга Очень важны принципы антенатальной охраны плода и мониторинг его состояния в родах, совершенствование акушерской тактики. Избыточная активность акушерки вредна: женщина должна рожать по возможности самостоятельно, а акушерка – не извлекать плод, а лишь поддерживать его, чтобы он не провисал во время рождения, не стремясь «защитить промежность». Целостность промежности нередко сохраняется ценой травмы ребенка (особенно часто позвоночника). Не следует разгибать, поворачивать голову ребенка, тянуть за нее, нужно чаще проводить оперативное расширение вульварного кольца. Не тянуть время с принятием решения о кесаревом сечении, аккуратнее извлекать ребенка. Тема 7. ЖЕЛТУХИ НОВОРОЖДЕННЫХ Код по МКБ-10: Р58 – неонатальная желтуха, обусловленная чрезмерным гемолизом. Р58.0 – неонатальная желтуха, обусловленная кровоподтеками. Р58.3 – неонатальная желтуха, обусловленная полицитемией. Р59 – неонатальная желтуха, обусловленная другими неуточненными причинами. Р59.0 – неонатальная желтуха, обусловленная преждевременным родоразрешением: гипербилирубинемия недоношенных. Р59.2 – неонатальная желтуха вследствие других и неуточненных повреждений клеток печени. Р59.3 – неонатальная желтуха, обусловленная средствами, ингибирующими лактацию. Р59.8 – неонатальная желтуха, обусловленная другими уточненными причинами. Р59.9 – неонатальная желтуха неуточненная. Р55 – гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Р57 – ядерная желтуха. 93 Желтуха (желтуха новорожденных) – появление видимого желтого окрашивания кожи, склер и/или слизистых ребенка вследствие повышения уровня билирубина в крови новорожденного. Неонатальная желтуха развивается у 60% доношенных новорожденных и у 80% недоношенных детей. Гипербилирубинемия – состояние, которое характеризуется повышенным уровнем билирубина в крови, визуальным проявлениям которого является желтуха. Билирубин (один из конечных продуктов катаболизма протопорфиринового кольца гема), накапливаясь в организме в большом количестве, вызывает желтую окраску кожи, слизистых оболочек. Неконъюгированный (непрямой) билирубин (НБ), образующийся из гема, может откладываться в мозге, обусловливая транзиторную неврологическую дисфункцию или перманентное поражение нейронов мозга. При распаде 1 г гемоглобина образуется 34 мг билирубина. У доношенных новорожденных желтуха появляется при уровне билирубина – 85 мкмоль/л, а у недоношенных – более 120 мкмоль/л. Причиной повышения уровня билирубина у здорового ребенка является повышенное его образование (137-171 мкмоль/кг/сутки) из-за более короткой продолжительности жизни эритроцитов с фетальным гемоглобином (70-90 дней – у новорожденных и 100-120 дней – у взрослых). А также временная недостаточность глюкуронилтрансферазной активности печени и повышенная (по сравнению с взрослыми) энтерогепатогенная циркуляция билирубина. Способность печени здорового новорожденного конъюгировать билирубин резко увеличивается к 4-му дню жизни, но достигает уровня взрослых лишь к 6-12-й неделе жизни. Патологические желтухи, требующие лабораторного обследования и терапии, имеют одну или несколько характерных черт: • патологические желтухи имеются при рождении или появляются в первые сутки либо на второй неделе жизни; • сочетаются с признаками повышенного гемолиза (анемия, высокий ретикулоци- тоз, в мазке крови – ядерные эритроидные формы, избыток сфероцитов +++, ++++), бледностью, гепатоспленомегалией; • длятся более 1 недели у доношенных и 2 недель – у недоношенных детей; • протекают волнообразно (желтуха нарастает по интенсивности после пе- риода ее уменьшения или исчезновения); • темп прироста билирубина составляет более 9 мкмоль/л/час (0,5 мг%/час) или 137 мкмоль/л/сутки (8 мг%/сутки); • уровень НБ в сыворотке пуповинной крови – более 60 мкмоль/л (3,5 мг%) при рождении или более 85 мкмоль/л (5 мг%) в первые 12 часов жизни, более 171 мкмоль/л (10 мг%) – на 2-е сутки жизни, максимальные величины НБ в любые сутки жизни превышают 221 мкмоль/л (12,9 мг%); • максимальный уровень билирубиндиглюкуронида (БДГ, или прямой билирубин ПБ) – более 25 мкмоль/л (1,5 мг%). Неонатальную желтуху классифицируют по времени ее появления: Ранняя желтуха,которая проявляется до 36 часов жизни ребенка, особенно в первые 24 часа – это всегда признак патологии; «Физиологическая» желтухапроявляется после 36-го часа жизни ребенка. Пролонгированная (затяжная) желтуханаблюдается после 14-го дня жизни у доношенного новорожденного и после 21-го дня жизни у недоношенного ребенка; Поздняя желтуха появляется после 7-го дня жизни новорожденного. Эта желтуха всегда требует тщательного обследования. Для практической деятельности используется классификация неонатальных желтух по виду билирубина Патогенетическая классификация неонатальных желтух 94 Желтуха, вызванная повышенным образованием билирубина (неконъюгированная гипербилирубинемия) Желтуха, вызванная сниженной конъюгацией билирубина (преимущественно неконъюгированная гипербилирубинемия) Желтуха, вызванная сниженной экскрецией билирубина (преимущественно с повышенной прямой фракцией билирубина) Гемолитические причины 1. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного с изоиммунизацией по: • резус-фактору; • системе АВО; • другим антигенам. 2. Повышенный гемолиз, вызванный приемом медикаментов. 3. Наследственные гемолитические анемии. Негемолитические причины: • кровоизлияния; • полицитемия. Усиленная энтерогепатическая циркуляция билирубина (атрезия тонкой кишки; пилоростеноз; болезнь Гиршпрунга; желтуха, связанная с грудным вскармливанием) 1. Болезнь Криглера-Найяра, тип 1 и 2. 2. Синдром Жильбера. 3. Гипотиреоидизм. 4. Желтуха новорожденных, находящихся на грудном вскармливании. 1. Гепатоцеллюлярные заболевания: • токсические; • инфекционные; • метаболические. 2. Синдром сгущения желчи. 3. Обструкция оттока желчи (билиарная атрезия): • внепеченочная; • внутрипеченочная Факторы риска, влияющие на уровень билирубина и тяжесть желтухи: • недоношенность; • кровоизлияния (кефалогематома, кожные геморрагии); • плохое вскармливание, частая рвота; • резкое снижение массы тела ребенка; • наличие генерализованной инфекции; • несовместимость крови матери и ребенка по группе и резус-фактору; • наследственная или гемолитическая анемия. Желтуха, вызванная повышенным образованием билирубина (неконъюгированная гипербилирубинемия). Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) ГБН вследствие иммунологического конфликта при несовместимости крови плода и матери по эритроцитарным антигенам является частой причиной патологической неонатальной желтухи. У любого новорожденного с патологической желтухой надо, прежде всего, исключить или подтвердить наличие ГБН. Этиология ГБН. Известно 14 основных эритроцитарных групповых систем, объединяющих более 100 антигенов. ГБН обычно вызывается несовместимостью плода и матери по резус- или АВО-антигенам. Установлено, что резус-антигенная система содержит основные антигены, обозначаемых либо С, с; D, d; Е, е (терминология Фишера), либо Rh", hr" и т. д. (терминология Виннера). Резус-положительные эритроциты содержат D-фактор (Rho-фактор, по терминологии Виннера), а резус-отрицательные эритроциты его не имеют. D-антиген – липопротеин, расположенный на внутренней поверхности плазменной мембраны эритроцитов. Резус- положительные лица могут быть гомозиготы (DD) – 44% или гетерозиготы (Dd) – 56%, т. е. 25 95 % детей от резус-отрицательных матерей и резус-положительных отцов будут резус- отрицательными. К резус-ГБН приводит предшествующая сенсибилизация резус-отрицательной матери к резус-D-антигену плода. Сенсибилизирующими факторами являются предыдущие беременности (в том числе эктопические и закончившиеся абортами). АВ-антигены расположены на наружной поверхности плазменной мембраны эритроцитов. АВО-несовместимость плода и матери отмечается в 1-3% случаев несовместимости плода и матери. Несовместимость по АВ0-антигенам, приводящая к ГБН, бывает при группе крови матери 0 (I) и группе крови ребенка А (II). АВО-ГБН может возникнуть уже при первой беременности, при нарушении барьерных функций плаценты в связи с наличием у матери соматической патологии, гестоза, приведших к внутриутробной гипоксии плода. Сенсибилизация к АВ-антигенам может происходить из-за гемотрансфузий и беременностей, а в повседневной жизни – с пищей, при некоторых инфекциях, профилактических прививках (например, дифтерийным анатоксином). Патогенез ГБН. Эритроциты плода регулярно обнаруживают в кровотоке матери, начиная с 16-18 недели беременности. Во время первой беременности, проникшие в кровоток матери эритроциты плода (при несостоятельности плаценты), имеющие D-антиген (отсутствующий у матери) запускают синтез вначале Rh-антител, относящихся к Ig М (которые через плаценту не проникают), а затем – антител класса Ig G, которые проникают через плаценту. Повреждающим фактором при ГБН является осложнение повышенного гемолиза – НЕКОНЪЮГИРОВАННАЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ . Гемолиз эритроцитов при ГБН происхо- дит в макрофагах печени, селезенки, костного мозга. При тяжелых формах болезни гемолиз может быть и внутрисосудистым. Неполные антиэритроцитарные антитела (Ig G), повреждают мембрану эритроцита, приводя к повышению ее проницаемости и нарушению обмена веществ в эритроците. Эти измененные эритроциты активно захватываются макрофагами перечисленных органов и преждевременно гибнут. Образующееся большое количество НБ, поступающее в кровь, не может быть выведено печенью, и развивается гипербилирубинемия. Если гемолиз не интенсивен, при небольшом количестве поступающих материнских антител, печень достаточно активно выводит НБ, то у ребенка в клинической картине ГБН доминирует анемия при отсутствии или минимальной выраженности желтухи. На ранних этапах ГБН анемия – макроцитарная и гиперрегенераторная, с высоким уровнем в крови эритропоэтина и ретикулоцитов. К 3-й неделе жизни анемия становится нормоцитарной и гипорегенераторной с низкими уровнями эритропоэтина и ретикулоцитов. Если антиэритроцитарные аллоиммунные антитела проникали к плоду длительно и активно в течение беременности до начала родовой деятельности, то развиваются внутриутробная мацерация плода или отечная форма ГБН. Отечная форма ГБН обусловлена материнскими Т-киллерами, проникшими к плоду и вызвавшими реакцию «трансплантат против хозяина» к эритроцитам и тканям плода. Нормальная плацента предотвращает проникновение аллоиммунных антител к плоду. В момент родов барьерные свойства плаценты нарушаются, и материнские изоантитела поступают плоду, вызывая появление желтухи при рождении, в первые часы и дни жизни. Антиэритроцитарные антитела могут поступать ребенку с молоком матери, что увеличивает тяжесть ГБН. В генезе гипербилирубинемии имеет значение дефект функции печени (ее конъю- гационных систем), типичный для всех новорожденных этого возраста и более выраженный при ГБН. Неконъюгированная гипербилирубинемия приводит к поражению самых разных органов и систем (печень, почки, легкие, сердце), но главным является повреждение ядер 96 основания мозга. Это состояние, по предложению Г.Шморля (1904), получило название « ЯДЕРНОЙ ЖЕЛТУХИ ». Мозг новорожденного характеризуется: • отсутствием лигандина – специфического белка, связывающий в цитоплазме НБ; • очень низкой активностью билирубиноксигеназной системы, окисляющей НБ и делающей его нетоксичным; • большим содержанием ганглиозидов и сфингомиелина, к которым НБ имеет большое сродство; • сниженной способности очищения цереброспинальной жидкости от билирубина; • повышенной проницаемости капилляров; • большим внеклеточным пространством в мозге, особенно у недоношенных детей. Процесс начинается с внедрения НБ в аксоны нервных клеток. Возникают признаки демиелинизации нервных волокон, отек, некроз и гибель нейронов. Возникновение ядерной желтухи зависит от уровня НБ в крови. При уровне НБ в сыворотке крови 428 - 496 мкмоль/л она развивается у 30% доношенных детей. При уровне 518 - 684 мкмоль/л – у 70%. Но билирубиновая энцефалопатия может возникнуть и при гораздо меньшем уровне НБ в крови: у недоношенных со сроком гестации менее 28 недель – даже при гипербилирубинемии 171-205 мкмоль/л. Факторами риска билирубиновой энцефалопатии являются: • факторы, повреждающие гематоэнцефалический барьер и повышающие его проницаемость – гиперосмолярность (в том числе вследствие гипергликемии), тяжелый респираторный ацидоз, кровоизлияния в мозг и его оболочки, судороги, нейроинфекции, эндотоксинемия, артериальная гипертензия; • факторы, повышающие чувствительность нейронов к токсическому действию НБ – недоношенность, тяжелая асфиксия (особенно осложненная выраженной гиперкапнией), гипотермия, голодание, тяжелые гипогликемия и анемия; • факторы, снижающие способность альбумина прочно связывать НБ – недоношенность, гипоалъбуминемия, ацидоз, инфекции, гипоксия или конкурирующие с НБ за связь с альбумином вещества, внутрисосудистый гемолиз, повышенный уровень в крови неэстерифицированных жирных кислот, некоторые лекарства (сульфаниламиды, алкоголь, фуросемид, дифенин, диазепам, индометацин и салицилаты, метициллин, оксациллин, цефалотин, цефоперазон). При наличии у ребенка 2-3 упомянутых факторов заменное переливание крови делают при меньших величинах гипербилирубинемии. Начальные стадии билирубинового поражения мозга в принципе обратимы. На 3-5-й день жизни может быть значительный подъем билирубиндиглюкуронида, т.е. прямого билирубина. Это связано с синдромом «сгущения желчи» и нарушения функции печени. Классификация ГБН. Заболевание классифицируется: • по виду конфликта (резус-, AB0-, другие антигенные системы); • по клинической форме (внутриутробная смерть плода с мацерацией, отечная, желтушная, анемическая); • по степени тяжести при желтушной и анемической формах (легкая, средней тяжести и тяжелая); • по осложнениям (билирубиновая энцефалопатия – ядерная желтуха, другие неврологические расстройства; геморрагический, отечный синдром, поражения печени, сердца, почек, надпочечников, синдром «сгущения желчи», обменные нарушения – гипогликемия) • по наличию сопутствующих заболеваний и фоновых состояний (недоношенность, внутриутробные инфекции, асфиксия и др.). 97 Легкое течение ГБН диагностируют при наличии умеренно выраженных клинико- лабораторных или только лабораторных данных. Уровень гемоглобина в пуповинной крови в первые часы жизни – более 140 г/л, НБ в пуповинной крови – менее 68 мкмоль/л. Осредней тяжестиГБН свидетельствует гипербилирубинемия, не сопровождающаяся билирубиновой интоксикацией мозга или развитием других осложнений. Желтуха появляется в первые 5 часов жизни при резус-конфликте или в первые 11 часов жизни при АВ0- конфликте, концентрация гемоглобина в первый час жизни – менее 140 г/л и уровня билирубина в пуповинной крови – более 68 мкмоль/л. В периферической крови присутствуют ядерные формы эритроцитов, лейкемоидная реакция, тромбоцитопения. Имеется гепатоспленомегалия. У ребенка имеются три и более факторов риска билирубиновой интоксикации мозга. У таких детей часто после острого периода развивается гипорегенераторная анемия. Натяжелое течениеГБН указывает отечная форма болезни, тяжелая анемия (гемоглобин менее 100 г/л) или желтуха при рождении с гипербилирубинемией более 85 мкмоль/л, наличие симптомов билирубинового поражения мозга любой выраженности и во все сроки заболевания, нарушения дыхания и сердечной деятельности при отсутствии данных, свидетельствующих о сопутствующей пневмо- или кардиопатии. Клиническая картина ГБН. ОТЕЧНАЯ ФОРМА – наиболее тяжелое проявление резус- ГБН. Отягощенный анамнез матери – рождение предыдущих детей в семье с ГБН, выкидыши, мертворождения, недоношенность, переливания резус-несовместимой крови, повторные аборты. При УЗИ плода характерна поза Будды – голова вверху, нижние конечности из-за бочкообразного увеличения живота согнуты в коленных суставах и далеко расположены от туловища, определяется «ореол» вокруг свода черепа. Из-за отека увеличена масса плаценты. В норме масса плаценты составляет 1/6-1/7 массы тела плода, но при отечной форме это соотношение доходит до 1:3 и даже 1:1. Ворсинки плаценты увеличены, но капилляры их морфологически незрелые, аномальные. Характерен полигидроамнион. Матери страдают тяжелым гестозом в виде преэклампсии, эклампсии. При рождении у ребенка отмечаются: резкая бледность (редко с иктеричным оттенком) и общий отек, выраженный на наружных половых органах, ногах, голове, лице; увеличенный в объеме бочкообразный живот; значительные гепато- и спленомегалия (следствие эритроидной метаплазии в органах и выраженного фиброза в печени); расширение границ относительной сердечной тупости, приглушение тонов сердца; асцит. Отсутствие желтухи при рождении связано с выделением НБ плода через плаценту. После рождения развиваются расстройства дыхания из-за гипопластических легких или болезни гиалиновых мембран, приподнятой диафрагмы при гепатоспленомегалии и асците. Развивается сердечная недостаточность. У детей с отечной формой ГБН отмечается геморрагический синдром (кровоизлияния в мозг, легкие, желудочно-кишечный тракт). Лабораторные данные: гипопротеинемия (уровень сывороточного белка крови падает ниже 40-45 г/л), повышение уровня БДГ в пуповинной крови (а не только НБ), тяжелая анемия (концентрация гемоглобина менее 100 г/л), нормобластоз и эритробластоз, тромбоцитопения. Объем циркулирующей крови – обычный и гиперволемия отсутствует. Гипоальбуминемию связывают с утечкой альбумина и воды из крови в интерстиций тканей и дефицита его синтеза печенью. У большинства больных дефицита синтеза альбумина нет, так как только восстанавливается нормальный диурез (что бывает у выживших на 2-3-й день жизни), нормализуется уровень альбуминов крови. Асцит и накопление жидкости в плевральной полости происходит из-за снижения дренажной функции лимфатической системы. У выживших нередко развиваются тяжелые неонатальные инфекции, цирроз печени, энцефалопатии. |