НЕОН 2012. Методичка. Методическое пособие по неонатологии предназначено для студентов медицинских вузов, врачейинтернов, клинических ординаторов, неонатологов и врачей всех специальностей
 Скачать 3.11 Mb.
|
|
МИКОПЛАЗМОЗ Микоплазмоз (Mycoplasmosis); Код по МКБ10: B96.0 Mycoplasma pneumonia как причина болезней, классифицированных в других рубриках. 136 Возбудители – микоплазмы; путь заражения – гематогенный, восходящий. Большинство детей с врожденным микоплазмозом – недоношенные. Для них характерны синдром дыхательных расстройств, склерема, кефалогематома, геморрагии, желтуха с непрямым билирубином, менингоэнцефалит. Для доношенных новорожденных детей характерны врожденная пневмония, бледность кожи с серым оттенком, геморрагический синдром, после «светлого промежутка» – менингоэнцефалит. Врожденные пороки отмечаются у 15% детей, но характерных нет. Поздние осложнения: энцефалопатия, гидроцефалия. Лечение. Эритромицини другие макролиды 10-14 дней в сочетании с вифероном. Показано назначение эритромицина (50 мг/кг/сутки) или азитромицина (5 мг/кг 1 раз в сутки внутрь, но в первый день – 2 раза в сутки; длительность курса 5-10 дней), которые тормозят рост обеих микоплазм, передаваемых половым путем, — Mycoplasma hominis и Ureapasma urealiticum. Рост обеих микоплазм тормозят также левомицетин и особенно тетрациклины (доксициклин, метациклин, тетрациклин), но ввиду осложнений их рекомендуют назначать лишь при микоплазменных менингоэнцефалитах и тяжелых пневмониях. ХЛАМИДИОЗ Хламидиоз (Chlamidiosis); возбудитель – Chlamydia trachomatis (внутриклеточная бактерия, поражающая прежде всего у матери клетки переходного эпителия урогенитального тракта); путь заражения – восходящий, контаминационный в родах. Риск передачи инфекции младенцу при рождении от инфицированной матери составляет 60- 70%. Код по МКБ10: A55 Хламидийная лимфогранулема (венерическая) A56 Другие хламидийные болезни, передающиеся половым путем A56.0 Хламидийная инфекция нижних отделов мочеполового тракта A56.1+ Хламидийная инфекция органов малого таза и других мочеполовых органов A56.2 Хламидийная инфекция мочеполового тракта неуточненная A56.3 Хламидийная инфекция аноректальной области (заднего прохода и прямой кишки) A56.4 Хламидийный фарингит A56.8 Хламидийная инфекция, передающаяся половым путем, другой локализации A70 Инфекция, вызываемая Chlamydia psittaci (Орнитоз, Пситтакоз) A74 Другие болезни, вызываемые хламидиями A74.0+ Хламидийный конъюнктивит A74.8 Другие хламидийные болезни A74.9 Хламидийная инфекция неуточненная Характерны гнойный конъюнктивит (бленнорея) с выраженным отеком век на 5-14- й день жизни (конъюнктивит сложно поддается лечению и может осложниться слепотой), ринит, фарингит, отит; двусторонняя интерстициальная пневмония с постепенным началом, упорным приступообразным кашлем, обильными инфильтративными из- менениями и признаками увеличения легких на рентгенограмме грудной клетки, но без лихорадки, интоксикации; эозинофилия; течение – длительное. Возможна антенатальная пневмония, приводящая к мертворождению, ранней смерти. Врожденные пороки: не характерны. Поздние осложнения: частые и затяжные респираторные инфекции в первые месяцы жизни с упорным кашлем. Специфическая терапия: при конъюнктивите новорожденного – 0,5% эритромициновая глазная мазь (или 0,5% раствор левомицетина) не реже 5-6 раз в день + эрит- ромицин (эригран) внутрь по или в свечах в дозе 50 мг/кг/сутки, разделенной на 4 приема, в 137 течение 7-14 дней. Местная терапия (глазные капли, мази) не предотвращает носительства хламидий в носоглотке и развития пневмонии. При пневмонии эритромицин надо вводить внутривенно в той же суточной дозе, разделенной на 3 вливания. Азитромицин (10 мг/кг/сутки внутрь однократно в течение 7 дней) или кларитромицин (7,5 мг/кг 2 раза в сутки внутрь в течение 10 дней), а также сочетание приема макролидов с курсами виферона 1 (5 дней 2 раза в день по свече, 5 дней перерыв и затем повторный курс). БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА Болезнь Лайма, код по МКБ10: A69.2 Болезнь Лайма, вызываемая спирохетой Borrelia burgdorferi, представляет собой природно-очаговое заболевание, возникающее летом и ранней весной, возбудитель которого передается при укусе клещей, и характеризующееся кожной сыпью, конъюнктивитом, периорбитальным отеком, эритемой, вначале появляющейся на месте укуса, затем мигрирующей анулярной эритемой, артритом, поражением глаз, сердца, нервной системы (асептический менингит, радикулонейропатия). Болезнь Лайма, перенесенная беременными женщинами, может привести к мертворождению, недоношенности, а у родившихся детей – к синдактилии, врожденным кардиопатиям, кортикальной слепоте. Лечение. Амоксициллин по 25 мг/кг/сутки внутрь, на 3 приема. Антибиотик резерва – цефтриаксон. ПРОГНОЗ ПРИ ВУИ При ранней диагностике и активном лечении ВУИ прогноз для жизни, как правило, благоприятен. После перенесенной вирусной ВУИ возбудитель персистирует месяцы и годы, предрасполагая к самым разным заболеваниям (болезни нервной системе, соединительной ткани, легких, почек и другим). ПРОФИЛАКТИКА ВУИ Подавляющее большинство ВУИ вызывается возбудителями, передающимися половым путем, поэтому медицинское образование и нравственное воспитание населения, исключение случайных половых связей – самые важные мероприятия в их профилактике. Особое значение имеет лечение инфекции мочеполовой системы у женщин детородного возраста до наступления беременности. Если во время беременности наступило обострение данной инфекции, то при лечении необходимо, но следует избегать препаратов, которые могут оказать повреждающий эффект на плод. Соблюдение во время беременности элементарных санитарно-гигиенических правил, в том числе в половых отношениях, также является профилактикой ВУИ. При постановке на учет в женской консультации и в динамике наблюдения за беременной женщиной обследования на сифилис, токсоплазмоз, гепатит В и ВИЧ- инфекцию обязательны. Если у матери выявлен СТРЕПТОКОКК В в родовых путях, то в родах ей надо парентерально назначать пенициллин или ампициллин, а если имеется бактериальный вагиноз и длительность безводного промежутка более 4 часов, вагинально вводят метронидазол. Если у женщины доказана СВЕЖАЯ СИФИЛИТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ , ее лечат так же, как и новорожденного, пенициллином. Если во время беременности на основе комплексных серологических реакций и специфических тестов диагностирован сифилис при беременности до 18 недель, проводится 10-дневный, а при большем сроке – 20-дневный курс терапии пенициллином или одним из препаратов бета-лактамов в полной суточной дозе. Если у матери нет клинических признаков заболевания, но она является серологически позитивной, она должна получить однократную профилактическую дозу пенициллина. Если при рождении у новорожденного нет клинических признаков сифилиса, но он рождается от серологически положительной матери, которая не получала лечения (или 138 получала его после 32 недели беременности), новорожденному назначается пенициллин G в дозе 100.000 ЕД/кг внутривенно 2-3 раза в день в течение 14-21 дня. В качестве профилактики ГОНОРЕИ всех беременных необходимо обследовать на наличие заболевания при первом посещении и на 24, 36 неделе гестации. Новорожденным обязательна профилактика офтальмогонобленнореи: по приказу МЗ КР №92 от 5.03.2009 г. мероприятия по профилактике гонобленореи следует отнести к «отсроченным» и проводить через 1 час после рождения ребенка. Акушерка снимает стерильными шариками с кожи век ребенка слизь и, поочередно оттягивая нижнее веко, закладывает при помощи индивидуальных тюбиков тетрациклиновую (1%-1,0) или эритромициновую (0,5%-15,0) мазь, либо при помощи заранее подготовленных индивидуальных стеклянных палочек / стерильных бумажных палочек. Профилактика ЛИСТЕРИОЗА у матери заключается в соблюдении правил личной гигиены и осторожном приеме непроверенной пищи. Для предупреждения ТОКСОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИИ необходимо соблюдать тщательную термическую обработку мяса, молока и избегать контакта с кошками, которые могут быть носителями инфекции. При доказанной первичной токсоплазменной инфекции в первую половину беременности (желательно по появлении специфических IgM) назначают месячный курс лечения спирамицином (по 2,0 г в день в два приема). Это снижает перинатальную смертность и частоту внутриутробного токсоплазменного инфицирования примерно на 50%. В I триместре беременности применение пириметамина противопоказано ввиду его выраженной тератогенности. При первичном инфицировании токсоплазмами во второй половине беременности считается возможным для лечения токсоплазмоза у матери и профилактики врожденного токсоплазмоза назначение 3-4-недельного курса пириметамина (в первый день лечения – 50 мг, а в последующие – 25 мг/сутки) в сочетании с сульфадимезином (4 г/сутки в 4 приема внутрь) и фолиевой кислотой (ежедневно по 6 мг внутрь). Клинические анализы крови проводятся 2 раза в неделю, в связи с возможной миелотоксичностью лечения. Спирамицин дается при необходимости длительной терапии после курса пириметамина с сульфадимезином. Специфическое лечение должно быть прекращено за 3 недели до родов. ХЛАМИДИИ, обнаруженные любым способом в мазках из родовых путей, или доказанный иммунологически хламидиоз – показание для назначения беременной эритромицина в течение 7 дней (если эритромицин – основание, то по 500 мг внутрь 4 раза в день, а если эритромицин – этилсукцинат, то по 800 мг 4раза в день внутрь). Оба препарата могут вызывать желудочно-кишечные расстройства, требующие снижения дозы и увеличения длительности лечения до 14 дней. Повреждающим эффектом на плод эритромицин не обладает. Целесообразно одновременно лечить мужа беременной доксициклином или азитромицином, рокситромицином. МИКОПЛАЗМОЗ. Проведение 10-дневного курса эритромицина + местное вагинальное лечение инфицированных матерей в течение этого же срока препаратами тетрациклина или эритромицина приводит двукратному снижению перинатальной смертности детей по сравнению с детьми рандомизированной группы матерей, не получавших такой терапии. ГЕРПЕС. Общепринято, что если у женщины имеются первичные клинические проявления генитального герпеса, то целесообразно родоразрешение путем планового кесарева сечения (до отхождения околоплодных вод!). Если первичный клинический эпизод генитального герпеса имел место более, чем за 6 недель до родов, возможно разрешение через естественные родовые пути. Показано применение ацикловира в супрессивных дозах с 36 недель беременности. Если у матери в анамнезе были проявления генитального герпеса, но они отсутствовали во время беременности или каким-либо способом доказано наличие вируса или его антигенов в родовых путях, то вопрос пути родоразрешения решается индивидуально. 139 ЦИТОМЕГАЛИЯ . Профилактика врожденной цитомегалии не разработана. Изучается целесообразность вакцинации против ЦМВ женщин детородного возраста, не инфицированных вирусом цитомегалии. Если женщина переболела ВЕТРЯНОЙ ОСПОЙ , то иммунитет у нее остается на всю жизнь. Это в полной мере предотвращает повторное заболевание во время беременности и поражение плода. Если женщина ветряной оспой не болела, то ее целесообразно вакцинировать до беременности. Специфической профилактикойврожденной КРАСНУХИ является вакцинация всех девочек в возрасте 12-13 лет, не болевших краснухой (конечно, если они не были вакцинированы ранее). У всех женщин, планирующих беременность, или на ранних ее сроках, следует проконтролировать уровень противокраснушных антител и далее проанализировать уровни специфических противокраснушных IgG- и IgM-антител на 17-й неделе беременности для решения вопроса о тактике ведения беременной. При первом посещении врача проводится обследование беременной женщины на носительство вируса ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В . Если женщина HBV (+), то она должна быть информирована о риске передачи вируса новорожденному и о возможных мерах профилактики – необходимости вакцинации – ребенка от гепатита В и введении иммуноглобулина. Если женщина HBV (–), необходимо оценить риск возможного заражения (частая смена сексуальных партнеров, употребление наркотиков) и провести ей вакцинацию. У всех новорожденных должна проводиться вакцинация против гепатита В. По приказу МЗ КР №92 от 5.03.2009, вакцинация проводится в первые 24 часа жизни (0,5 мл внутримышечно). К мероприятиям, которые могут снизить риск передачи ВИЧ-ИНФЕКЦИИ от 25-30% до 2%, относятся: 1) Антивирусная терапия, которую женщина получала всю беременность и во время родов + 4-6-недельное антивирусное лечение новорожденного ребенка; 2) Родоразрешение при помощи кесарева сечения; 3) Полный отказ от грудного вскармливания. Комплексная терапия ДИСБИОЦЕНОЗОВ ВЛАГАЛИЩА и КИШЕЧНЫХ ДИСБАКТЕРИОЗОВ у беременной женщины – существенное звено профилактики интранатальных бактериальных инфекций и кандидозов, наряду с соблюдением асептики в родильной комнате. Тема 10 ЭМБРИО- И ФЕТОПАТИИ Внутриутробное развитие, начиная от созревания половой клетки (гаметы) до рождения зрелого плода, делится на прогенез и киматогенез. Времени прогенеза соотвествует созревание гамет (яйцеклетки и сперматозоида) до оплодотворения, время киматогенеза исчисляется с момента оплодотворения до рождения. Внутриутробный (гестационный) этап детского развития (киматогенез) продолжается 280 дней (40 недель) от момента оплодотворения до рождения ребенка. Гестационный возраст считают, начиная с первого дня последнего менструального цикла у матери. Внутриутробный этап делится на три периода: 1) Бластогенез, с момента оплодотворения до 15-го дня беременности, когда идет дробление яйца, заканчивающееся образованием эмбрио- и трофобласта; 2) Эмбриогенез, с 16-го по 75-й день беременности, когда совершается основной органогенез, и образуются амнион и хорион; 3) Фетогенез, с 76-го по 280-й день, когда сформировалась плацента, происходят дифференцировка и созревание тканей плода. Период фетогенеза делится на ранний фетальный период (с 76-го по 180-й день), к концу которого незрелый плод приобретает 140 жизнеспособность, и поздний фетальный период (со 181-го по 280-й день), в котором происходит созревание плода с одновременным старением плаценты. Поздний фетальный период переходит в кратковременный интранатальный период (от времени появления схваток до момента перевязки пуповины), который длится от 2-4 до 18-20 часов. Понятие о видах внутриутробной патологии В зависимости от сроков возникновения внутриутробной патологии различают следующие ее формы: Гаметопатии – патологические изменения в половых клетках, произошедшие до оплодотворения и приводящие к спонтанному прерыванию беременности, врожденным порокам развития, наследственным заболеваниям. Бластопатии – повреждения зиготы в первую неделю после оплодотворения (первый «критический период» пренатального развития), вызывающие гибель зародыша, внематочную беременность, пороки развития с нарушением формирования оси зародыша (симметричные, асимметричные и не полностью разделившиеся близнецы, циклопия, сирингомиелия, аплазия почек). 70% поврежденных зигот гибнет до рождения. Эмбриопатии – поражения зародыша в период от момента прикрепления его к стенке матки (15-й день после оплодотворения) до формирования плаценты (75-й день внутриутробной жизни), проявляющиеся пороками развития отдельных органов систем, тератомами (эмбриоцитомами), прерыванием беременности. Наиболее опасными для возникновения патологии зародыша являются 15-40-й дни внутриутробной жизни (второй «критический период»). Фетопатии – общее название болезней плода, возникающих с 76-го дня внутриутробной жизни до начала родов. Проявлениями фетопатии могут быть задержка внутриутробного развития, врожденные пороки развития вследствие персистирования эмбриональных структур (например, урахус, кишечный свищ, открытые артериальный проток или овальное окно, очаги метанефрогенной бластомы в почке новорожденного) или эмбриональных щелей (расщелины губы, неба, позвоночника, уретры), сохранение первоначального расположения органов (крипторхизм), гипоплазии и дисплазии отдельных органов и тканей (гипопластическая дисплазия почек, олигонефрония, нефронофтиз Фанкони, микроцефалия, гидроцефалия), избыточное разрастание соединительной и других тканей при инфекциях (фиброэластоз, глиоз мозга, катаракта), врожденные болезни (гемолитическая болезнь новорожденных, гепатиты, циррозы, пневмонии, миокардиты, васкулиты, энцефалиты, транс- и изоимунные тромбоцитопенические пурпуры и лейкопении). Третьим «критическим периодом» пренатального развитиясчитают третий триместр беременности, когда происходит значительное увеличение массы тела плода, его созревание и накопление энергетических запасов (жиров, гликогена) для успешной острой адаптации к переходу из условий внутриутробной жизни к внеутробной. Фетопатии нередко обусловливают преждевременные роды, асфиксию при рождении, метаболические и другие нарушения адаптации новорожденных к внеутробной жизни и являются наиболее частыми причинами неонатальных болезней и смертности. Причины патологии внутриутробного периода В число причин патологии внутриутробного периода входят соматические заболевания матери. Болезни сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, гипертоническая болезнь, гипотензивные состояния), хронические заболевания органов дыхания, болезни крови (анемия), болезни почек (особенно с гипертоническим синдромом), иммунопатологические заболевания (антифосфолипидный синдром, диффузные болезни |