НЕОН 2012. Методичка. Методическое пособие по неонатологии предназначено для студентов медицинских вузов, врачейинтернов, клинических ординаторов, неонатологов и врачей всех специальностей
 Скачать 3.11 Mb.
|
|
Эндокринопатии матери не только являются причиной соответствующих эндокринопатий у ребенка, но и нарушают процессы морфогенеза и становление функций многих органов, а также всего нейроэндокринного уровня регуляции. Акушерско-гинекологические осложнениятечения беременности – длительная угроза прерывания беременности (особенно в ранние сроки), тяжелая рвота беременных, преэклампсия, эклампсия, первичная и вторичная недостаточность плаценты – могут привести к задержке темпов роста плода, а тазовое предлежание – к поражению его мозга, гипофиза, а в дальнейшем – к гипофизарному нанизму. Вредные внешние воздействияна организм беременной и плод – физические (температура, радиация), химические (продукты промышленной и бытовой химии, лекарственные препараты, алкоголь, никотин), биологические (инфекционные агенты и их токсины) – также могут быть причиной возникновения патологии в антенатальном периоде. Наследственные факторы. При спонтанных абортах хромосомные аномалии выявляют в 20-65% случаев, тогда как при индуцированных абортах – лишь в 1,5-2,0% случаев. Наследственную патологию можно диагностировать у 4-6% новорожденных. Предрасполагающим фактором является возраст родителей. Влияние возраста родителей обусловлено накоплением половых клеток с поврежденным генетическим аппаратом. Так, хромосомные аномалии, генные мутации в гаметах могут возникнуть под влиянием перенесенных вирусных инфекций, лекарств, химических веществ, проникающей радиации. С возрастом у женщин ослабевает отбор яйцеклеток для оплодотворения. Установлено, что пороки развития опорно-двигательного аппарата и дыхательной системы у детей от юных матерей (до 16 лет) встречаются достоверно чаще, чем при возрасте матери 22-30 лет. У женщин старше 35 лет достоверно чаще рождаются дети с пороками развития ЦНС, множественными пороками, значительно возрастает частота рождения детей с трисомиями 13-й, 18-й или 21-й пар хромосом. Кроме того, установлена связь частоты рождения детей с расщелинами губы и неба, хондродистрофией, аномалиями половых хромосом, синдромами Апера, Крузона, Марфана с возрастом отца. По данным экспертов ВОЗ, риск мутаций при возрасте отца старше 30 лет увеличивается в 1,3-1,7 раза (за 1,0 принят уровень мутации в возрастной группе до 30 лет). Патогенез патологии внутриутробного периода Перечисленные этиологические факторы действуют на плод непосредственно (радиация, летальные мутации, инфекционный агент) или нарушают маточно-плацентарное кровообращение и функции плаценты. Плацента, выполняя транспортную, дыхательную, метаболическую и барьерную функции, является также регулятором иммунобиологических взаимоотношений в системе «мать-плацента-плод». Нарушение транспортной функции плаценты приводит к снижению обеспечения плода энергетическими субстратами (как следствие этого – к гипотрофии). Недостаточность ее дыхательной функции вызывает гипоксию, дефицит АТФ, что, в свою очередь, ведет к развитию патологического ацидоза, нарушает функции цитомембран клеток, лизосом, митохондрий, сосудистой стенки. Все это приводит к повреждению клеток, тканевой гипоксии, повышению сосудистой проницаемости, расстройствам микроциркуляции, нарушению водно- электролитного баланса, еще более ухудшающих энергетические процессы в тканях, в частности, мозга, и вызывающих энцефалопатии. Повреждения сосудистой стенки и ацидоз активируют фактор XII, систему кининов, комплемента, что способствует развитию тромбогеморрагического синдрома. Длительная внутриутробная гипоксия ведет к расстройствам морфогенеза, появлению дизэмбриогенетических стигм, задержке внутриутробного развития, нарушению гормонального статуса, который может быть связан с нарушением эндокринной функции плаценты. На становление функции желез внутренней 142 секреции плода непосредственное влияние оказывают соответствующие железы матери, гормоны плаценты и обмен веществ. Иммунологические взаимоотношения в системе «мать-плацента-плод»включают как процесс стимуляции иммуногенеза, так и механизмы иммунологической толерантности. Их нарушения – одно из центральных звеньев патогенеза многих форм патологии внутриутробного развития, недонашивания, иммунодефицитных состояний новорожденных и даже пороков развития. Инфекционный процесс в плаценте нарушая все ее функции, в том числе барьерную, способствуя транспорту инфекционных агентов, антигенов и антител с возможными цитотоксическими свойствами, формируя порочный круг, приводящий к хронической гипоксии плода, задержке его развития, недонашиванию. При беременности часто обостряются хронические заболевания органов пищеварения, повышается проницаемость кишечного барьера, изменяется толерантность к различным компонентам пищи, что создает предпосылки для поступления из кишечника беременной липополисахарида (ЛПС) кишечной микрофлоры. Освобождение под действием ЛПС биологически активных веществ из тучных клеток может повысить проницаемость плаценты и нарушить ее функции, усилить транспорт антигенов, антител и иммунокомпетентных клеток, что приводит к срыву иммунологических и гормональных механизмов обеспечения нормального внутриутробного развития плода. Кроме того, нерациональное питание матери в последнем триместре беременности – избыток животного белка и недостаток овощей, злоупотребление пищевыми продуктами, являющимися облигатными аллергенами (мед, шоколад, орехи, яйца, сыр, рыба, клубника, цитрусовые, смородина, а также коровьим молоком и продуктами из него) – служит основой формирования атопического диатеза и экссудативно-катаральной аномалии конституции у ребенка. Прием фолиевой кислоты вместе с некоторыми другими витаминами, железом, медью и цинком, за 2 недели до зачатия и в первые 6 недель беременности приводит к достоверному уменьшению частоты повторных рождений детей с врожденными пороками развития, в частности с дефектами нервной трубки. Ликвидация дефицитных состояний в преконцептуальный период и ранние сроки беременности снижает частоту врожденных пороков развития. Клиническая картина эмбрио- и фетопатий Врожденные пороки развития (ВПР) какпроявления эмбриофетопатии. По этиологииВПР могут быть моногенными (6%), хромосомными (5%), внешнесредовыми, в связи с действием тератогенов и материнских факторов (6%), мультифакториальными (63%) и ВПР не установленной причины (20%). По распространенности различают ВПР изолированные (локализация в одном органе), системные (в пределах одной системы) и множественные (в органах двух и более систем). По частоте выделяют ВПР распространенные (более 1 на 1000 новорожденных); умеренно частые (0,1-0,99 на 1000 новорожденных), редкие (менее 0,01 на 1000 новорожденных) при общей частоте ВПР – 600 на 10 000 всех живо- и мертворожденных детей (6%). По тяжести проявления и прогнозу для жизниВПР делят на летальные (частота 0,6%; в 80% – смерть в возрасте до 1 года), средней тяжести (частота 2,0-2,5%; требуют оперативного вмешательства), малые аномалии развития (частота до 3,5%; не требуют оперативного лечения и не ограничивают жизненных функций ребенка). Частота самых частых «больших» ВПР на 1000 живорожденных следующая: врожденные пороки сердца – 6:1000, пороки развития ЦНС – 4:1000, пороки развития желудочно-кишечного тракта – 3:1000, пороки развития опорно-двигательного аппарата – 3:1000, пороки почек и мочевой системы – 1:1000. 143 Дети от матерей с сахарным диабетом. Диабетическая эмбриофетопатия — клинико-лабораторный симптомокомплекс, развивающийся у детей от матерей, страдающих сахарным диабетом, и включающий, кроме характерного внешнего вида, пороки развития. Диабетическая фетопатия — клинико-лабораторный симптомокомплекс, развивающийся у детей от матерей с сахарным диабетом и не сопровождающийся пороками развития. КОД ПО МКБ-10 Р70 Синдром новорождённого от матери с гестационным диабетом. Р70.1 Синдром новорождённого от матери, страдающей сахарным диабетом. Диабетическая эмбриофетопатия у новорождённого развивается чаще при наличии у матери сахарного диабета I типа (инсулинозависимого) по сравнению с диабетом II типа (инсулинонезависимого), а также при развитии у беременной гестационного сахарного диабета. Неблагоприятное влияние на состояние плода и новорождённого оказывают осложнения сахарного диабета и самой беременности: • кетоацидоз, часто приводящий к выкидышам и аномалиям развития; • увеличение потребности в инсулине на 30%; • гипогликемия, вызывающая энергетический дефицит у плода; • прогрессирующие сосудистые изменения (диабетическая ретинопатия, диабетический гломерулосклероз), сопровождающиеся фетоплацентарной недостаточностью; • поздние гестозы; • многоводие; • предрасположенность к инфекции; • недонашивание. ПАТОГЕНЕЗ В основе диабетической фетопатии лежит нарушение гормональных взаимоотношений в системе «мать-плацента-плод» и дезорганизация гормонального статуса плода в сочетании с хронической внутриутробной гипоксией. Инсулин через плаценту не проходит, а глюкоза свободно проникает от матери к плоду. Гликемия у плода всегда параллельна гликемии у матери. При гипергликемии матери возникает гиперплазия β-клеток у плода. Гиперинсулинемия приводит к усиленному образованию гликогена и жира из глюкозы. Будучи митогеном, инсулин важен для плода как стимулятор соматомединов и, следовательно, как стимулятор роста. Крупный плод, развивающийся при сахарном диабете у матери, является следствием гиперинсулинемии плода. Наряду с макросомией отмечают рост многих органов (печени, сердца, надпочечников, за исключением лёгких и головного мозга), хотя функциональная активность их снижена за счёт ферментативной незрелости. Гиперинсулинемия плода блокирует активирующее влияние кортизола на созревание ферментов, участвующих в синтезе фосфолипидов в клетках альвеолярного эпителия, что снижает синтез сурфактанта и ведёт к увеличению в 6 раз частоты развития СДР. С первых часов жизни у ребёнка развивается тяжёлая гипогликемия, так как сразу после рождения прекращается трансплацентарный транспорт глюкозы к плоду, а концентрация инсулина в крови остаётся высокой. Характерна полицитемия. Возможно, она связана с повышением уровня эритропоэтина, высокой скоростью продукции эритроцитов вследствие хронической внутриутробной и интранатальной гипоксии. Степень выраженности макросомии может быть различной. При тяжёлом инсулинозависимом диабете, осложнённом микроангиопатиями, особенно в сочетании с тяжёлыми формами позднего токсикоза, приводящего к фетоплацентарной недостаточности, нередко рождаются дети с ЗВУР. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Около 2/3 новорождённых имеют гипертрофическую форму, 1/3 — гипопластическую. При гипертрофической форме внешний вид детей напоминает больных с синдромом Иценко-Кушинга: лунообразное лицо, короткая шея, избыточная подкожно-жировая клетчатка, масса тела превышает 4000 г, плацента гиперплазирована. 144 Отмечают морфофункциональную незрелость, отёчный синдром, эритематозную окраску кожи, цианоз лица, гипертрихоз, затянувшуюся желтуху, петехии и кровоизлияния на коже, гепато- и кардиомегалию. Для периода неонатальной адаптации характерны симптомы угнетения функций ЦНС, неустойчивость гемодинамики, замедление восстановления массы тела. Синдром дыхательных расстройств - болезнь гиалиновых мембран при ДФ развивается в 5-6 раз чаще. Тахипноэ,одышка, приступы апноэ синдрома транзитивного тахипноэ (синдром «влажных легких», синдром задержки рассасывания фетальной легочной жидкости, синдром дыхательных расстройств II типа). кардиопатии. Асфиксия при рождении встречается у 25% новорождённых. Высок риск родовой травмы при естественных родах крупным и гигантским плодом. К возможным родовым травмам относят переломы ключицы, акушерские парезы, редко бывает травма ЦНС. Полицитемия может быть причиной тромбоза печёночных вен. Диабетическая эмбриопатия проявляется синдромом каудальной дисгенезии, недоразвитием бедренных костей, пороками развития мозга (анэнцефалия, менингоцеле), почек (агенезия почек), сердца (транспозиция магистральных сосудов, дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородок) и др. При гипопластической форме диабетической фетопатии отмечают ЗВУР с низкими параметрами физического развития ребёнка при рождении: массой, длиной тела, окружностью головы и груди, а также гипоплазию плаценты. Гиперинсулинизм – причина падения уровня глюкозы крови ниже 2,2 ммоль/л уже через 1-2 часа после рождения, т.е. гипогликемии. Типичными симптомами начальных стадий являются: симптоматика со стороны глаз (плавающие круговые движения глазных яблок, нистагм, снижение тонуса глазных мышц). Бледность, потливость, тахипноэ, тахикардия, тремор, дрожание, сокращение отдельных мышечных групп, срыгивания, плохой аппетит, быстро сменяющиеся вялостью, апатией, бедностью движений или летаргией, мышечной гипотонией, приступами апноэ, нерегулярного дыхания, слабого или «высокочастотного» неэмоционального крика, нестабильности температуры тела со склонностью к гипотермии, судорогами. У детей, рационально леченных, склонность к гипогликемии держится в течение 2- 3 суток, но при наличии тяжелой асфиксии, внутричерепных кровоизлияний, надпочечниковой недостаточности, неадекватном введении растворов глюкозы (феномен «рикошета» после внезапного прекращения введения концентрированных растворов глюкозы), длительных перерывах между кормлениями, гипотермии гипогликемия может сохраняться до 5-7-го дня жизни и дольше. Для детей с ДФ характерна большая потеря первоначальной массы тела и медленное ее восстановление, склонность к развитию гипокальциемии, гипомагниемии, полицитемии, тромбозу почечных сосудов, приобретенным инфекционным заболеваниям. Лечение ДФ.Лечение симптоматическое. Лечение гипогликемии при этом проводится согласно Национальному клиническому протоколу «Гипогликемия новорожденных» (2010). Гипогликемия (код– Р7) – это снижение уровня глюкозы в крови у новорожденных детей (как у доношенных, так и у недоношенных) ниже 2,6 ммоль/л или 45 мг/дл. Нормальные величины уровня глюкозы в крови составляют 2,6-6,0 ммоль/л. Факторы риска гипогликемии: 1). Материнские: назначение внутривенно глюкозы матери во время родов; применение оральных гипогликемических препаратов, тербуталина и В-блокаторов матерью во время беременности и родов; гестационный диабет и сахарный диабет у матери. 2). Неонатальные: недоношенность; малый к сроку гестации; большой к сроку гестации; перинатальная гипоксия; гипотермия; перинатальные инфекции; гиперинсулинизм; врожденная патология сердца; гемолитическая болезнь новорожденного; эндокринные и другие нарушения метаболизма; ятрогенные причины. 145 Клинические проявления.Клинические проявления гипогликемии неспецифичны, могут встречаться при других неонатальных состояниях. В 50% случаев гипогликемия новорожденных протекает без клинических симптомов. Гипогликемия может быть: асимптоматическая; симптоматическая. Симптоматическая гипогликемия проявляется: 1) неврологическими реакциями, такими как: слабый, монотонный или пронзительный крик; раздражительность, беспокойство; тремор, гиперестезия; подергивания, судороги; вялое сосание, отказ от кормления; слабость, гипотония, апатия, летаргия; 2) другими симптомами: бледность, потливость; синюшность кожных покровов; гипотермия, нестабильная температура тела; апноэ, нерегулярное дыхание; тахикардия, брадикардия; снижение АД, остановка сердца. Гипогликемия подтверждается на основании исследования уровня глюкозы в крови лабораторным методом или с помощью реагентных тест-полосок с применением рефлектометра. Для определения уровня глюкозы в крови необходимо использовать капиллярную кровь. Исследование уровня глюкозы в крови у новорожденных. Здоровые доношенные новорожденные, находящиеся на грудном вскармливании, не нуждаются в рутинном исследовании уровня глюкозы в крови. Новорожденные из группы риска:определить уровень глюкозы в крови необходимо в период от 2 до 4 часов жизни после рождения. Если уровень глюкозы в норме, то обследование прекратить при условии налаженного энтерального вскармливания. При уровне глюкозы ниже нормальных показателей см. Лечение. Дети, рожденные от матерей с диабетом:определить уровень глюкозы в крови к 2 часам жизни, после начала кормления, при нормальном уровне глюкозы исследование повторить через 24 часа. При нормальном уровне глюкозы обследование прекратить. При уровне глюкозы ниже нормальных показателей см. Лечение; Симптоматические и больные новорожденные: определить уровень глюкозы в крови необходимо по возможности немедленно, коррекцию проводить в зависимости от уровня глюкозы в крови; Новорожденные, получающие инфузию глюкозы:обследование уровня глюкозы проводить каждые 24 часа; Новорожденные, у которых была выявлена гипогликемия 2,6-1,1 ммоль/л обследовать повторно через 6 часов после начала коррекции. Новорожденные, у которых была выявлена гипогликемия менее 1,1 ммоль/л обследовать повторно через 3 часа после начала коррекции. Обследование новорожденного можно прекратить при переводе ребенка на полное энтеральное питание, при отсутствии клинической симптоматики и двухкратном нормальном уровне глюкозы в крови в течении 48 часов с интервалом в 24 часа. Лечение гипогликемии. А. Если уровень глюкозы в крови ниже 2,6 ммоль/л (45 мг/дл), но выше 1,1 ммоль/л (25 мг/дл) 1. Прикладывать ребенка к груди чаще. Если ребенка невозможно кормить грудью, необходимо дать ему сцеженное грудное молоко альтернативным методом (чашечка, ложка, шприц, желудочный зонд). 2. Определить уровень глюкозы в крови через 6 часов: • если уровень глюкозы в крови все еще ниже 2,6 ммоль/л (45 мг/дл), но не ниже 1,1 ммоль/л (25 мг/дл), следует увеличить частоту грудного вскармливания и/или объем сцеженного грудного молока. Если уровень глюкозы в крови не достиг нормальных показателей, то подумать о назначении инфузии глюкозы внутривенно; • если уровень глюкозы в крови ниже 1,1 ммоль/л (25мг/дл) – лечить, как описано ниже. Б. Уровень глюкозы в крови ниже 1,1 ммоль/л (25 мг/дл) 146 1. Обеспечить внутривенный доступ, если это еще не сделано. Внутривенно струйно, медленно, в течение 5 минут, ввести 10-процентный раствор глюкозы из расчета 2 мл/кг массы тела. 2. Если внутривенный катетер не удается поставить быстро, ввести из расчета 2 мл/кг массы тела 10-процентный раствор глюкозы орально (через желудочный зонд, если ребенок не может сосать). 3. Продолжить внутривенное введение 10-процентного раствора глюкозы в объеме, соответствующем возрастным суточным потребностям ребенка (в среднем 90 мл/кг/сутки). 4. Определить уровень глюкозы в крови через 3 часа после начала лечения; • если уровень глюкозы в крови остается ниже 1,1 ммоль/л (25 мг/дл) – повторить струйное введение глюкозы, как описано выше и продолжить инфузию; • если уровень глюкозы в крови выше 1,1 ммоль/л (25 мг/дл), но ниже 2,6 ммоль/л (45 мг/дл) при каждом ее определении, – продолжить постоянную инфузию и определять уровень глюкозы в крови каждые 6 часов, пока он не достигнет 2,6 ммоль/л (45 мг/дл) и более в двух следующих друг за другом анализах; 5. Прикладывать ребенка к груди чаще. Если ребенка невозможно кормить грудью, дать ему сцеженное грудное молоко или смесь, используя альтернативный метод вскармливания (чашечка, ложка, шприц, желудочный зонд). 6. С улучшением энтерального кормления объем внутривенно вводимой глюкозы уменьшать медленно (в течение 3-х дней), одновременно увеличивая оральный прием пищи. Не прерывать резко инфузию глюкозы. Прогноз при ДФ.Перинатальная смертность детей с ДФ примерно в 2-5 раз выше, чем средняя региональная. В группе детей от матерей с СД, осложненном пролиферативной ретинопатией и диабетической кардиопатией, она доходит до 6-10%. Хотя считается, что у выживших в неонатальный период детей с ДФ, не имеющих врожденных пороков, к 2-3 месяцам происходит полное обратное развитие всех признаков фетопатии, тем не менее у 1/3-1/4 детей в дальнейшем выявляются церебральные дисфункции (в том числе у 2-3% – детский церебральный паралич, эпилепсия или судорожный синдром), приблизительно у половины – функциональные отклонения со стороны сердечно-сосудистой системы, у 1/3 – нарушения углеводного обмена. Риск ювенильного СД у детей с ДФ составляет 2% (при СД у отца – 6%). |