НЕОН 2012. Методичка. Методическое пособие по неонатологии предназначено для студентов медицинских вузов, врачейинтернов, клинических ординаторов, неонатологов и врачей всех специальностей
 Скачать 3.11 Mb.
|
|
НЕКРОТИЧЕСКАЯ ФЛЕГМОНА НОВОРОЖДЕННЫХ – одно из наиболее тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных. Заболевание начинается с появления на небольшом участке кожи красного пятна, обычно плотного на ощупь; в дальнейшем в его развитии можно выделить 4 стадии. Начальная стадия (островоспалительный процесс) характеризуется быстрым, в течение нескольких часов, распространением очага поражения. Гнойное расплавление 184 подкожной жировой клетчатки опережает скорость изменения кожи. Этому способствует наличие богатой сети лимфатических сосудов и широких лимфатических щелей. Альтеративно-некротическая стадия возникает уже через 1-1,5 суток от начала заболевания, цвет пораженного участка кожи приобретает багрово-синюшный оттенок, в центре возникает размягчение. В некоторых случаях при пальпации кожи при переходе на пораженный участок отмечается симптом «минус-ткани». Стадия отторжения характеризуется омертвением отслоенной кожи, после удаления которой образуются раневые дефекты с подрытыми краями и гнойными карманами. Стадия репарации — развитие грануляций, эпителизация раневой поверхности с последующим образованием рубцов. Заболевание протекает с интоксикацией. Характерны лихорадка, рвота, диспепсические явления, возникновение метастатических очагов инфекции, сепсиса. Лечение стафилодермий.Противоэпидемические мероприятиязаключаются в немедленном переводе ребенка в специализированное отделение детской больницы. Всем новорожденным, находившимся в контакте с больным, производят смену пеленок и одеял, назначают бифидумбактерин. Санитарная обработка помещения проводится в соответствии с инструкцией. Кожные покровы новорожденных, находившихся в одной палате с больным, осматриваются дежурным педиатром во время каждого пеленания детей. Местная терапия.Лечение везикулопустулеза обычно заключается в коррекции режима, проведении гигиенических ванн с раствором калия перманганата 1:10 000, отвары чистотела, ромашки. До проведения ванны гнойнички удаляют стерильным материалом, смоченным в 70% спирте. Показано двукратное в день местное применение 1-2% спиртовых растворов анилиновых красителей или бриллиантового зеленого. Дезинфицирующим действием обладает также присыпка ксероформа, местно УФО. В редких случаях при значительном количестве элементов у ослабленных новорожденных, наличии температурной реакции и воспалительных изменений в крови показана госпитализация илечение, как при пемфигусе. При пузырчатке новорожденных прокалывают пузыри, отправляют содержимое на посев и бактериоскопию, после чего обрабатывают мупипроциновой мазью (бактробан), не допуская попадания содержимого на здоровые участки кожи. При эксфолиативном дерматите Риттера очень важно поддержание нормальных температуры тела («температурная защита») и жидкостно-электролитного баланса, щадящий уход за кожей. Ребенка помещают под источник лучистого тепла, в специальный каркас или кувез. 1-2 раза в день его купают в стерильной воде температурой 37-38°С с добавлением настоев ромашки, чистотела, череды. Участки непораженной кожи смазывают 1-2% водными растворами анилиновых красителей, а на пораженные накладывают компрессы с жидкостью Бурова, стерильным изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением 0,1% раствора нитрата серебра, смазывают 0,5% раствором калия перманганата. Небольшие участки эксфолиации можно смазывать мазью с бацитрацином. Смягчающие кремы с 0,1% раствором витамина А применяют при подсыхающих поражениях. При обильных мокнутиях применяют присыпку из 5% окиси цинка с тальком. Воздух в боксе, где лежит ребенок, 4 раза в день обеззараживают бактерицидной лампой. Лечение псевдофурункулеза Фигнера, мастита и некротической формы флегмоны новорожденных проводят совместно педиатр и детский хирург, который определяет показания для проведения различного вида дренажа. Общая терапиястафилодермий включает: антибактериальную, инфузионную, симптоматическую, витаминотерапию, лечение, направленное на поддержание иммунитета. Из антибиотиков используют полусинтетические антистафилококковые пенициллины (метициллин, оксациллин) или защищенные пенициллины (уназин, амоскиклав, аугментин), цефалоспорины I поколения, обычно в сочетании с 185 аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин, амикацин), линкомицин (особенно в случае присоединения остеомиелитов). Хороший эффект получен от специфической иммунотерапии (антистафилококковые иммуноглобулины, плазма). Питаниеноворожденных, больных стафилодермиями, проводят грудным молоком в объеме, соответствующем возрасту, с учетом инфузионной терапии. СТРЕПТОДЕРМИИ . Первичное поражение при РОЖЕ чаще локализуется на коже лица или в области пупка и быстро распространяется на другие участки кожи («бродячая рожа»). В типичных случаях заболевание начинается с фебрильной температуры, озноба, появления локальной гиперемии (нерезко выраженной по сравнению с таковой у детей старшего возраста) и инфильтрации кожи и подкожной жировой клетчатки. Края очага поражения – фестончатые, неправильной формы, отграничительный валик отсутствует, измененная кожа теплая на ощупь, возможна гиперестезия. У новорожденных может наблюдаться «белая рожа», при которой гиперемия отсутствует, пораженный участок кожи бледнеет, иногда возникают пузыри, подкожные абсцессы, некрозы. Течение заболевания обычно тяжелое, состояние детей быстро ухудшается, ребенок становится вялым, отказывается от груди, появляются диспепсические расстройства, явления миокардита, менингита и поражения почек. ИНТЕРТРИГИНОЗНАЯ СТРЕПТОДЕРМИЯ проявляется резко отграниченной гиперемией иногда с незначительным мокнутием за ушами и в естественных складках. В области очага поражения возможны трещины, фликтены, по периферии — пиококковые элементы. При угасании воспалительных изменений появляется отрубевидное шелушение. ПАПУЛОЭРОЗИВНАЯ СТРЕПТОДЕРМИЯ характеризуется появлением на коже ягодиц и задней поверхности бедер плотноватых на ощупь синюшно-красного цвета папул размером 0,1 - 0,3 мм. Папулы быстро эрозируются и покрываются корочками, на близле- жащих участках кожи возникают новые элементы, в том числе пиококковые. ВУЛЬГАРНАЯ ЭКТИМА (пустула с глубоким изъязвлением в центре) – язвенная форма стрептодермии. Кроме стрептококков, в очагах поражения можно обнаружить стафилококк, Pseudomonas aeruginosa. Выделяют две формы заболевания. Простая эктима характеризуется образованием пустулы, локализующейся чаще на коже нижних конечностей. После вскрытия пустулы образуется язва, дно которой покрыто гноем и коричневатыми корочками. Заживление язвы происходит в течение нескольких недель с последующим образованием рубца. Прободающая эктима проявляется возникновением большого числа эктим, нередко сливающихся между собой. Характерная локализация — волосистая часть головы. Сопровождается лихорадкой, интоксикацией, увеличением региональных лимфатических узлов. ПАРОНИХИИ – инфекционное поражение ногтевых валиков, вызываемое стрептококками с наслоением стафилококковой инфекции. Типичным для поражения стрептококками является появление на фоне гиперемии и отека пузырей с последующим развитием эрозий. В некоторых случаях возможен регионарный лимфаденит. Лечение стрептодермии. Местная терапия не отличается от таковой при стафилококковых поражениях кожи. Лечение проводит педиатр совместно с детским хирургом. При паронихии показаны местные ванночки с раствором калия перманганата. Принципы общей терапии аналогичны таковым при стафилодермиях. При выборе антибактериальной терапии отдают предпочтение комбинациям антибиотиков, активным как в отношении стрептококка, так и стафилококка (защищенные пенициллины, цефалоспорины I поколения без или в сочетании с аминогликозидами). КАНДИДОЗЫ . Возбудителем чаще всего являются дрожжеподобные грибы Candida albicans. Заражение происходит контактным путем в родах (кандидоз у матери), при недостаточно тщательной обработке сосков перед кормлением, при длительной антибактериальной терапии матери и/или ребенка. 186 МОЛОЧНИЦА (кандидоз полости рта и языка) появляется к концу первой недели жизни. На слизистых оболочках полости рта и носоглотки появляются небольших размеров островки белого цвета, рыхлые, хорошо снимающиеся тампоном. Затем образуются белые налеты с сероватым или желтоватым оттенком. Состояние новорожден-ного не нарушено, однако при обильной молочнице отмечается ухудшение сосания и уменьшение прибавки массы тела, появляется раздражительность. Местное лечение заключается в смазывании слизистых оболочек полости рта 6% раствором натрия гидрокарбоната, 2% раствором анилиновых красок, раствором нистатина в молоке или воде 100.000 ЕД/мл. Обработку проводят мягким тампоном каждые 2-3 часа, чередуя указанные средства. При активном лечении выздоровление наступает через 1-2 суток. МИКОТИЧЕСКАЯ ЭРИТЕМА , как правило, появляется у детей с молочницей. Возможно ограниченное поражение в виде каймы вокруг выводных протоков потовых желез и волосяных фолликулов на фоне интактной кожи, однако чаще изменения носят характер эритемы. Эритема локализуется в паховых и шейных складках, на ягодицах, в низу живота, на коже лица. Начинается с появления мелких участков эритемы, которые быстро сливаются и образуют резко отграниченные от здоровой кожи пятна ярко-красного цвета, в центре которых появляются желтоватые чешуйки. Отрубевидное шелушение держится и на фоне угасающей эритемы. При поражении кожи естественных складок характерно накопление белого творожистого секрета. Возможно появление трещин, присоединение стафилококковой инфекции. Лечение проводят 1-2% спиртовым раствором анилиновых красок (на 40% спирте), жидкостью Кастеллани, левориновой эмульсией. Внутрь назначают нистатин по 75.000 ЕД/кг в сутки или леворин по 25.000 ЕД/кг в сутки на 3-4 приема. Выздоровление обычно наступает на 3-7 день от начала лечения. Свищи и кисты пупка Свищи пупка разделяют на полные и неполные. Полные свищи могут быть обусловлены незаращением протока между пупком и петлей кишки (ductus omphalomesentericus) или сохранением мочевого протока (urachus persistens). В эмбриональном периоде первый из них соединяет кишечник с желточным мешком, а второй – мочевой пузырь с аллантоисом. Желточный проток обычно полностью облитерируется на 3-5-м месяце внутриутробного развития, превращаясь в круглую связку печени. Полная облитерация мочевого протока у большинства детей не оканчивается к моменту рождения (из него образуется ligamentum vesicoumbilicalis). Полные свищи характеризуются упорным мокнутием пупочной ранки с момента отпадения пуповинного остатка. При широком просвете желточного протока возможно выделение кишечного содержимого, а в области пупочного кольца видна ярко-красная кайма слизистой оболочки кишки. У таких новорожденных при повышении внутрибрюшного давления возможна инвагинация подвздошной кишки с явлениями частичной кишечной непроходимости. При необлитерированном мочевом протоке из пупочной ранки может каплями выделяться моча. Клинически характерно раздражение и мацерация кожи вокруг пупка, у некоторых детей на дне пупочной ранки возможно развитие полипозного образования с отверстием в центре. Кислая реакция отделяемого из пупочной ранки свидетельствует в пользу незаращения мочевого протока, в то время как щелочная более характерна для полного свища желточного протока. Окончательное заключение делают после проведения фистулографии или пробы с метиленовым синим, 1% раствор которого вводят в свищ или 187 в мочевой пузырь и следят за окраской мочи или цветом отделяемого из свища. Лечение полных свищей оперативное. Неполные свищи пупка возникают вследствие незаращения дистальных отделов мочевого или желточного протоков. Клиническая картина соответствует таковой при катаральном омфалите, с которым и следует проводить дифференциальную диагностику. В случае наслоения инфекции отделяемое из пупочной ранки приобретает гнойный характер. Окончательный диагноз ставят обычно через несколько недель после рождения. Для подтверждения диагноза хирург проводит зондирование свищевого канала и рентгеноконтрастное исследование. Консервативное лечение такое же, как при катаральном омфалите. Хирургическое вмешательство показано когда выздоровление не наступает в течение нескольких месяцев, несмотря на консервативную терапию. Инфекционные заболевания пупочной ранки и пупочного канатика КАТАРАЛЬНЫЙ ОМФАЛИТ (мокнущий пупок) клинически характеризуется наличием серозного отделяемого из пупочной ранки и замедлением ее эпителизации. В некоторых случаях отмечается легкая гиперемия и незначительная инфильтрация пупочного кольца. При образовании кровянистых корочек в первые дни после отпадения пуповинного остатка возможно скопление под ними необильного серозно-гнойного отделяемого. Состояние новорожденного не нарушено, температура тела нормальная. Изменений в крови нет. Пупочные сосуды не пальпируются. Лечение местное, заключается в частой (3-4 раза в сутки) обработке пупочной ранки 3% раствором перекиси водорода, а затем 2%спиртовым раствором бриллиан-тового зеленого. Можно закладывать мазь с бацитрацином и полимиксином. Показано также УФО пупочной ранки. ОМФАЛИТ – бактериальное воспаление дна пупочной ранки, пупочного кольца, подкожной жировой клетчатки вокруг пупочного кольца, пупочных сосудов. Заболевание начинается в конце раннего неонатального периода или на 2-й неделе жизни, с симптомов катарального омфалита. Через несколько дней появляется гнойное отделяемое из пупоч- ной ранки – пиорея пупка, отек и гиперемия пупочного кольца, инфильтрация подкожной жировой клетчатки вокруг пупка. Кожа вокруг пупка гиперемирована, горячая на ощупь, расширяются сосуды передней брюшной стенки (усиление венозной сети), красные полосы из-за лимфангита. Ребенок становится вялым, хуже сосет грудь, срыгивает, отмечается потеря массы тела. Температура тела повышена, иногда до фебрильной. В анализе крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Возможны возникновение метастатических очагов инфекции и сепсис. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПУПОЧНЫХ СОСУДОВ . Группой повышенного риска являются новорожденные, которым проводили катетеризацию пупочных сосудов. При тромбофле- бите пупочной вены пальпируется эластичный тяж над пупком. При тромбоартериите пупочные артерии пальпируются ниже пупочного кольца. При перифлебите и периартериите кожа над пораженными сосудами отечна и гиперемирована, возможно напряжение передней брюшной стенки. При массирующих движениях от периферии пораженного сосуда к пупочному кольцу на дне пупочной ранки появляется гнойное отделяемое. Явления инфекционного токсикоза у таких детей — типичны, но могут быть слабовыраженными и даже отсутствовать. ГАНГРЕНА ПУПОЧНОГО КАНАТИКА (пуповинного остатка) Заболевание вызывается анаэробной палочкой и начинается в первые дни жизни. Мумификация пуповинного остатка прекращается, он становится влажным, приобретает грязно-бурый оттенок и источает неприятный гнилостный запах. Отпадение пуповинного остатка запаздывает, в пупочной ранке сразу появляется гнойное отделяемое. Состояние нарушено, характерна температурная реакция, симптомы инток-сикации, изменения в анализе крови. Развивается сепсис. 188 Лечение детей с инфекционными заболеваниями пупочной ранки и пуповинного остатка проводят в отделениях патологии новорожденных детской больницы. Основной терапией является назначение антибиотиков, активно подавляющих стафилококки (оксациллин с гентамицином или цефалоспорины второго поколения, «защищенные» аминопенициллины), коррекция проводится после получения сведений о возбудителе и его чувствительности к антибиотикам. При тяжелом состоянии показана инфузионная терапия. Необходимо применение эубиотиков. Используется СВЧ-терапия на пупочную ранку. Иммунотерапия (при стафилококковой инфекции — противостафилококковым иммуноглобулином). Лечение больных с гангреной пуповинного остатка начинают с его немедленного отсечения. При тромбофлебитах вследствие катетеризации пупочной вены в случае отсутствия наслоения бактериальной инфекции проводят только местное лечение: смазывание участка кожи над веной гепариновой мазью и мазью с антибиотиками (оптимально — мупипроцин — бактробан), чередуя их каждые 2 ч, систематическую обработку пупочной ранки, физиотерапию (СВЧ, УФО, электрофорез с антибиотиками). Прогноз при своевременно начатой комплексной терапии благоприятный, однако в дальнейшем возможно развитие портальной гипертензии. Тема 14 СЕПСИС НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ Сепсис новорожденных – генерализованное гнойно-воспалительное полиэтиологическое заболевание, вызванное распространением бактериальной флоры из местного очага инфекции в кровеносное русло, лимфатические пути, а из них – во все органы и ткани. Частота сепсиса в развитых странах 2-10 на 1000 живорожденных, а среди глубоко недоношенных детей – 1-2 на 100 живорожденных. Смертность достигает 10-50%, у глубоко недоношенных уровень смертности в 5-10 раз выше по сравнению с доношенными новорожденными. Предрасполагающие факторы: 1. Недостаточность к моменту рождения неспецифических барьерных механизмов слизистых оболочек и иммунитета (незавершенность фагоцитоза, особенности системы комплемента, тромбиновой, фибринолитической и других протеолитических систем плазмы) и низкие их резервные возможности в период становления биоценоза. 2. Дисбаланс, недостаточный контроль выброса цитокинов и других медиаторов (при рождении имеет место гиперцитокинемия). Уровень интерлейкина 6 в пуповинной крови в 20 раз выше, чем у взрослых. 3. Временное иммунодефицитное состояние. 4. Цепь экстремальных воздействий (родовой стресс – болевой, оксидантный, холодовой, антигенный). 5. Индивидуальная реактивность организма новорожденного. 6. Сочетание постгипоксического синдрома и неврологическими расстройствами различного генеза, затрудняющими оценку интоксикации, вызванной инфекционным процессом. 7. Отсутствие общепринятых четких критериев ранней диагностики как самого сепсиса, так и ДВС-синдрома и септического шока у новорожденных. |