НЕОН 2012. Методичка. Методическое пособие по неонатологии предназначено для студентов медицинских вузов, врачейинтернов, клинических ординаторов, неонатологов и врачей всех специальностей
 Скачать 3.11 Mb.
|
|
Этиология. По срокам развития сепсис новорожденных подразделяется на ранний и поздний. РАННИЙ СЕПСИС новорожденных проявляет себя в первые 4-7 дней жизни. Передача инфекции происходит от матери: трансплацентарным или восходящим. Наиболее частыми возбудителями раннего неонатального сепсиса являются стрептококк группы В (Streptococcus B), грамотрицательные энтеробактерии (Enterobacter). Реже встречаются 189 золотистый стафилококк (Staphylococcus aureaus), другие стрептококки (Streptococcus A, D), клебсиелла (Klebsiella), синегнойная палочка (Pseudomonas). ПОЗДНИЙ СЕПСИС новорожденных проявляется себя после 7 дня жизни. Возбудители передаются ребенку из окружающей среды. Наиболее частыми возбудителями являются коагулазнегативный (эпидермальный) стафилококк (Staphylococcus epidermidis) и грамотрицательные бактерии, часто устойчивые к антибиотикам (Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, Acinebacter). Особое место в этиологии занимают грибки рода Candida (особенно при наличии центральных катетеров). Нозокомиальные инфекционные процессы (от греч. nosokomeo – ухаживать за больным), развиваются позднее 5-го дня жизни. Путями передачи нозокомиальных инфекций могут быть руки персонала, предметы ухода, медицинский инструментарий (интубационные трубки, аппараты для ИВЛ, катетеры и др.), инфузионные растворы, донорское молоко, питьевая вода. При нозокомиальном сепсисе новорожденных чаще всего высеваются грамположительные кокки (золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк и энтерококк), клебсиеллы, серрации, акинетобактеры. Факторами риска являются незрелость иммунных и защитных систем новорожденного, гипоксия плода и ацидоз, гипербилирубинемия, гипотермия, наличие мекония в околоплодных водах, назначение ряда медикаментов (индометацина, дексаметазона, простагландина Е 1 , жировой эмульсии). Наличие факторов риска со стороны матери в несколько раз увеличивает вероятность сепсиса у новорожденного: хориоамнионит (увеличивает риск в 10 раз), недоношенность (в 2-8 раз), лихорадка свыше 37,8°С во время родов, безводный период более 18 часов (в 2-8 раз), инфекция мочевыводящих путей у матери (в 2 раза). При сочетании у матери 2 и более факторов риск инфицированности новорожденного увеличивается в 4-8 раз. Наиболее существенные анте- и интранатальные факторы высокого риска развития неонатального сепсиса 01 Многочисленные аборты в анамнезе 02 Гестоз у матери, продолжавшийся более 4 недель 03 Хронические очаги инфекции, прежде всего в урогенитальной сфере, желудочно-кишечном тракте; аутоиммунные заболевания и эндокринопатии у матери 04 Наличие у матери в родовых путях стрептококка группы В или его антигенов 05 Клинически выявленный бактериальный вагиноз у матери 06 Безводный промежуток более 12 часов 07 Клинически выраженные бактериальные инфекционные процессы у матери непосредственно до родов и в родах, в частности хориоамнионит, эндометрит после родов 08 Рождение ребенка с очень низкой массой тела (менее 1500 г) 09 Асфиксия при рождении или другая патология, потребовавшая реанимационных пособий и/или длительного (более 3 дней) воздержания от энтерального питания 10 Хирургические операции, особенно с обширным травмированием тканей 11 Врожденные пороки развития с повреждением кожных покровов; ожоги 12 Респираторный дистресс-синдром в случае отсутствия улучшения или при ухудшении состояния на фоне 6-часовой рациональной ИВЛ 13 Многодневная катетеризация пупочной и центральных вен, дефицитное питание матери во время беременности 14 Внутриутробные инфекции 15 Наследственные иммунодефициты 16 Смерть предыдущих детей в семье от инфекций до 3 месяцев жизни 17 Сочетанные пороки развития или более 5 стигм эмбриогенеза 18 Длительные и массивные курсы антибактериальной терапии у матери в последний месяц беременности 19 Массивные и длительные курсы антибиотикотерапии у ребенка 20 Использование схем деэскалационной антибиотикотерапии в первую неделю жизни Пути передачи. Гематогенный, контаминационный, контактный, воздушно- капельный. 190 Воротами инфекции являются ЖКТ, дыхательные пути, пупочная ранка, внутривенные/внутриартериальные катетеры, операционные раны, дренажные трубки, повреждения кожи, реже – мочевые пути. Патогенез. Сепсис– ациклическое заболевание (т.е. без лечения приводящее к смерти), в основе которого лежит неадекватный системный воспалительный ответ организма на бактериальную, как правило, условно-патогенную (часто госпитальную) инфекцию, приводящую к генерализованному повреждению эндотелия сосудистого русла, стойким нарушениям микроциркуляции, расстройствам гемостаза с обязательным ДВС-синдромом и полиорганной недостаточностью. В определение сепсиса входит понятие «синдром системного воспалительного ответа» (ССВО = SIRS) переизбыток провоспалительных цитокинов. «Компенсаторный антивоспалительный ответ» – (КАО = CARS) Превалирование SIRS-компонента проявляется кардиоваскулярной патологией (септический шок, коллапс). Превалирование CARS- компонента ведет к супрессии иммунной системы в виде анергии и/или повышенной чувствительности к инфекции. Выделяют следующие основные звенья патогенеза сепсиса: входные ворота, местный воспалительный очаг, бактериемия, сенсибилизация и перестройка иммунологической реактивности организма, септицемия (сепсис без метастазов), септикопиемия (сепсис с метастазами). Кровь у больного сепсисом является не только транспортером и местом размножения бактерий, т.е. она утрачивает способность уничтожать микробы. Иммунодефицитное состоянием (ИДС) имеется до начала инфекционного процесса, а также возникающим во время сепсиса, как в результате действия возбудителей и их токсинов, так и вследствие терапии. Различают по крайней мере две стадии синдрома системного воспалительного ответа. 1) В первой стадии ССВО из-за эффекта избытка цитокинов, катехоламинов и других биогенных аминов, микробных токсинов (обычно эндотоксинов), повышается анаэробное потребление сосудистым эндотелием и тканями глюкозы, возникает лактат-ацидоз, повышается периферическое сосудистое сопротивление, артериальное давление, но (из-за быстрого появления прекапиллярного сосудистого шунтирования) снижается капиллярная перфузия тканей. В дальнейшем происходит повреждение эндотелия стенки капилляров токсинами, циркулирующими иммунными комплексами, тканевая гипоксия сопровождается скоплением крови в капиллярах и выходом жидкой части в ткани, отеком, гиповолемией, нарушением утилизации глюкозы тканями и гипергликемией. Одновременно активируются агрегация тромбоцитов, внутрисосудистое свертывание крови, ухудшаются реологические свойства, что вместе с гиповолемией и вызывает тяжелую микроциркуляторную недостаточность. 2) Во второй стадии ССВО при прогрессирующем ухудшении периферической гемодинамики развиваются признаки органной недостаточности. Клинические и лабораторные критерии органной недостаточности при сепсисе у новорожденных Функциональная система Критерии органной недостаточности клинические лабораторные Респираторная система Тахипноэ. Одышка. Бледность или цианоз. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Экспираторные шумы («хрюканье»). Потребность в кислороде, ИВЛ, ВВЛ. РaO 2 <70 мм рт.ст.; транскутанная оксигенация <90%; РаCO 2 >45 мм рт.ст. ЦНС Отсутствие коммуникабельности (реакции на осмотр). Синдромы угнетения (усилива- ющаяся вялость, апатия, заторможенность, снижение мышечного тонуса, кома) или гипервозбудимости (двигательное беспокойство, неэмоциональный болезненный крик, судороги). УЗИ: признаки отека мозга. 191 Сердечно- сосудистая система Артериальная гипотония. Гиповолемия. Нарастание тахикардии и одышКи. Расширение границ относительной сердечной тупости. Приглушение или глухость тонов сердца и шумы при аускультации. Акроцианоз, пастозность или отеки (на спине, животе). Увеличение печени и застойные явления в легких. Пятнистая бледность и/или серость кожи (мраморный вид) Ишемические изменения, расстройства ритма, нарушения реполяризации на ЭКГ. При эхокардиографии: увеличение полостей сердца, недостаточность атрио- вентрикулярного клапана и снижение фракции выброса одного или обоих желу- дочков до 50% нормы и менее Печеночная система Желтуха с серовато-зеленоватым оттенком. Кожные геморрагии. Увеличение печени. Задержка жидкости. Признаки гипогликемии. Гипербилирубинемия (>205 мкмоль/л) с увеличением и прямого билирубина. В крови, кроме того, увеличение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, гипоальбуминемия. Увеличение протромбинового времени. Гипогликемия. Почечная система Олигурия (<1 мл/кг/ч на фоне адекватной инфузионной терапии). Анурия. Задержка жидкости, отеки. В крови увеличение креатинина (>76 мкмоль/л в первые сутки жизни, >61 мкмоль/л на 3-й сутки и 46 мкмоль/л у новорожденных 7 дней и старше); азота мочевины (>6,0 ммоль/л); калия (>5,5 ммоль/л) Система гемопоэза Бледность кожи и слизистых, кожные геморрагии Тромбоцитопения. Гипорегенераторная анемия. Микроцитоз эритроцитов. Лейкопения и/или нейтропения, лимфоцитопения. Токсическая зернистость нейтрофилов. Индекс сдвига > 0,2 при наличии «провала» (отсутствие миелоцитов и юных форм при присут- ствии промиелоцитов). Эозинопения. Система гемостаза Кожные геморрагии. Кровотечения из мест инъекции и любые кровотечения. Тромбозы. Тромбоцитопения. Тромбоцитопатия. Удлинение активированного частичного тромбопластинового времени и протромбинового времени ЖКТ Невозможность энтерального питания. Вздутие живота. Повторные рвота, диарея. Слизь и зелень в стуле. Желудочно-кишечное кровотечение Дисбиоз кала. Признаки расстройства пищеварения в копрограмме. Бактериологические высевы, в том числе грибов Эндокринная система Нарушенная терморегуляция со склонностью к быстрому охлаждению. Брадикардия. Вздутый живот, запор. Артериальная гипотония. Клинические признаки гипогликемии или гипокальциемии. Гипогликемия. Гипергликемия. Гипокальциемия. Гипомагниемия. Гипотироксинемия. Иммунитет Признаки кандидоза. Падение массы тела. Нозокомиальные инфекции. Лимфоцитопения. Анэозинофилия. Уровень IgG <2,0 г/л. Нарушения соотношения субпопуляций Т- лимфоцитов. Классификация. В клиническом диагнозе указывают: время инфицирования (интранатальное, постнатальное), этиологию, входные ворота инфекции, течение (молниеносное, острое, подострое), период болезни (начальный, разгара, восстановительный, реабилитация), наличие и характер признаков полиорганной недостаточности и осложнения, требующие целенаправленной терапии (декомпенсированный ДВС-синдром и тромбозы без ДВС, тромбоэндокардит, анемия, непроходимость кишечника, почечная, печеночная или надпочечниковая недостаточность). Вторичный сепсис диагностируют у детей с первичными иммунодефицитами. Клиническая картина сепсиса определяется этиологией возбудителя, временем инфицирования и особенностями организма конкретного ребенка. Чем раньше начинается сепсис, тем тяжелее он протекает. Клиническая картина полиморфна. 192 Абсолютных клинических симптомов, характерных лишь для сепсиса, нет. Типичные признаки неонатального сепсиса: гипертермия или гипотермия, респираторные нарушения, апноэ, цианоз, желтуха, гепатомегалия, анорексия, рвота, вздутие живота, диарея. Особенно характерен внешний вид больного – так называемый септический хабитус: быстро истощаемое беспокойство, подстанывания или вялость, адинамия; серо-бледный колорит кожи, часто с желтизной, геморрагиями, гнойничками, участками склеремы; изменение тургора тканей; вздутый живот с отечностью передней брюшной стенки внизу живота и хорошо видимой венозной ее сетью; срыгивания, часто с желчью, рвота, неустойчивый стул, анорексия; заостренные черты «сердитого» или амимичного лица, отсутствие прибавки массы тела, периодические подъемы температуры тела. Дыхательные расстройства проявляются тахипноэ (чаще у доношенных), нарушениями ритма дыхания, постаныванием, апноэ (чаще у недоношенных), появлением диффузных легочных изменений на рентгенограммах (поздние проявления). Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается бради- или тахикардия, цианоз, нарушение микроциркуляции (симптом «белого пятна» более 3 секунд,), артериальная гипотония (поздний симптом). Нарушения ЖКТ: отсутствие чувства голода, замедление эвакуации пищи из желудка, срыгивания, рвота, жидкий водянистый стул, могут быть следы крови в стуле, вздутый живот, гепатомегалия. Со стороны нервной системы отмечаются сонливость, гипотония, угнетение физиологических рефлексов, напряжение большого родничка (возможен менингит), судороги (менингит). Кожа ребенка «грязного» землистого цвета, может быть мраморной или бледной. Часто отмечаются желтуха, петехии, кровоизлияния. В самых тяжелых случаях может быть склередема (позднее проявление). Температура тела нестабильна (гипотермия или лихорадка). При сравнении ректальной и кожной температур разница в 2° чаще всего указывает на инфекцию. Метаболические нарушения проявляются в виде гипогликемии, метаболического ацидоза (ранние предвестники сепсиса), гипербилирубинемия (за счет прямой фракции). Изменения крови зависят от времени проявления сепсиса и характера возбудителя. В 50% случаев общее количество лейкоцитов не меняется. Лейкопения более характерна у недоношенных детей (лейкопения сравнительно с лейкоцитозом является более плохим прогностическим признаком). У 75% больных определяется количественное изменений нейтрофилов (нейтрофилез или нейтропения). Ценным маркером сепсиса является соотношение между числом молодых форм нейтрофилов и общим числом нейтрофилов (индекс зрелости нейтрофилов) – превышение показателя более 0,2 указывает на инфекцию. Тромбоцитопения менее 100.000 в 1 мкл чаще отмечается у недоношенных и при грамотрицательной инфекции. Сывороточные биохимические тесты. Концентрация С-реактивного белка начинает нарастать в течение первых 24 часов жизни, достигая максимума на 2-3 сутки (контроль уровня СРБ имеет значение в оценке динамики заболевания и эффективности проводимого лечения). Интерлейкин-6 является воспалительным белком, появляющимся в ранние сроки инфицирования (в ранней диагностике сепсисе имеет значение увеличение его концентрации в крови более 100 пг/мл). Прокальцитонин во время сепсиса вырабатывается вне щитовидной железы – печенью и мононуклеарными лейкоцитами. Определение содержания иммуноглобулинов проводится при подозрении на внутриут-робную инфекцию. Микробиологическое исследование. Наиболее ценными являются посевы крови, мочи и ликвора. Спинномозговая пункция показана каждому больному с подозрением на менингит (последний развивается у 20-30% больных с бактериемией). Признаками сепсиса 193 со стороны ликвора являются цитоз более 20, белок более 1 г/л, сахар менее 70-80% от концентрации в крови. Особенности клинической картины сепсиса у недоношенных детей. Для недоношенных детей типично подострое (вялое, затяжное) течение сепсиса, представляющееся в первые дни и недели жизни как СДР, незрелость: одышка с периодами брадипноэ и апноэ, брадикардия, отсутствие сосательного рефлекса и прибавки массы тела, мышечная гипотония или дистония, вялость, быстрая охлаждаемость, гипорефлексия, срыгивания, рвота, неустойчивый стул, периоды вздутия живота, отечный синдром, бледность или желтушность кожи, склерема, температура тела может быть лишь субфебрильной или даже нормальной. На фоне активной терапии состояние больного на какое-то время может улучшаться, но при окончании интенсивного лечения или наслоении вирусной инфекции состояние вновь ухудшается, выявляются признаки инфекционного поражения кишечника по типу некротизирующего энтероколита, пневмонии, пиурии, усиливаются явления токсикоза, вновь нарастает желтуха или сероватая пятнистость кожи, появляется геморрагический синдром. Нередко за несколько часов септический процесс бурно обостряется, проявляются сразу несколько гнойных очагов с поражением легких, костей, кишечника и др. У недоношенных в это время возможен симптом «вскрывшегося пупка», когда через внезапно образовавшийся дефект в области пупка выпадают кишечные петли. Особенности клинической картины сепсиса в зависимости от возбудителя. Для СТАФИЛОКОККОВОГО СЕПСИСА типичны локальные гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки, пупка (пемфигус, некротическая флегмона, омфалит и др.), легких (деструктивная пневмония), костей (остеомиелит, максиллит), ушей (гнойный отит, мастоидит), глаз, мозга и др. с доминированием признаков острого токсикоза, гипертермии, возбуждения. Клиническая симптоматика местных очагов обычно достаточно отчетлива и типична. ОСТЕОМИЕЛИТ – воспаление костного мозга, распространяющееся на компактное и губчатое вещество кости и надкостницу. Чаще поражаются бедренные и плечевые кости. Микробы попадают в кость гематогенно. Остеомиелиты чаще бывают эпифизарными, вызывались золотистым патогенным стафилококком и протекают остро, с поражением близлежащего сустава – «артритом». Начинается с резкого нарастания интенсивности или появления токсикоза, лихорадки, ограничения подвижности конечности, болезненности при пассивных ее движениях или пальпации места поражения. При пассивных движениях под пальцами исследующего ощущается своеобразный «хруст» типа крепитации в области сустава и над местом воспаления. Через 2-3 дня появляется припухлость сустава, сглаженность его контуров, а чуть позже возникают пастозность, отек, а затем плотный инфильтрат вокруг эпифизарного конца кости. При прорыве гноя из-под надкостницы в мягкие ткани появляется гиперемия кожи, флюктуация. Рентгенологически вначале обнаруживают расширение суставной щели, а в конце первой – начале второй недели болезни – разной степени выраженности деструктивные изменения ядер окостенения. При переходе процесса на метафиз (на 10-14-й день болезни) видны периостальные изменения. В настоящее время на фоне раннего начала лечения антибиотиками остеомиелит протекает чаще вяло, подостро. Явления интоксикации выражены нерезко. Клинически болезнь проявляется ограничением подвижности конечности, фиксированным ее положением (переразгибание в суставе или стойкое сгибание), болевой реакцией при пальпации и пассивных движениях. Припухлость же участка поражения и рентгенологические изменения появляются позже – даже на 3-й неделе. |