НЕОН 2012. Методичка. Методическое пособие по неонатологии предназначено для студентов медицинских вузов, врачейинтернов, клинических ординаторов, неонатологов и врачей всех специальностей
 Скачать 3.11 Mb.
|
|
Диспансерное наблюдение за больными ВГ включает регулярный осмотр эндокринолога с оценкой параметров физического развития, «костного возраста», уровней ТТГ и тиреоидных гормонов в крови с коррекцией при необходимости доз тиреоидных препаратов. Показано наблюдение невропатолога, а в дальнейшем психолога, логопеда. Прогноз. При начатой до 3-4-недельного возраста заместительной терапии - 97% больных имеют нормальное физическое и умственное развитие. Прогноз ухудшается при сочетании ВГ с гипоксическо-травматическим поражением ЦНС или ВУИ. ТРАНЗИТОРНЫЙ НЕОНАТАЛЬНЫЙ ГИПОТИРЕОЗ (ТНГ) обнаруживается только по результатам неонатального скрининга у 1-2% новорожденных. У недоношенных детей частота 205 его возрастает до 15%, а у новорожденных гестационного возраста 28-32 недель, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, гнойно-септическое заболевание, – до 75%. Этиология. Наиболее частые причины ТНГ – недостаточная функциональная активность гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы у глубоконедоношенных детей, нарушение синтеза и периферического метаболизма тиреоидных гормонов при гипоксии, внутричерепных кровоизлияниях, респираторном дистресс-синдроме, тяжелых инфекционных заболеваниях, анемии; блокада синтеза тиреоидных гормонов антитиреоидными антителами при аутоиммунном тиреоидите у матери, тиреостатиками, избытком йода, некоторыми медикаментами (кордарон, бромиды), проникающими к плоду через плаценту во второй половине беременности. Клиническая картина. ТНГ протекает без специфических симптомов. Как правило, у новорожденных отмечают длительный отечный синдром, плоскую кривую нарастания массы тела, вялость, угнетение ЦНС, склонность к дыхательным нарушениям, длительную транзиторную желтуху новорожденных, быструю охлаждаемость, склонность к запорам. В последующем у части детей наблюдается темповая задержка психомоторного развития. Иногда транзиторный гипотиреоз протекает бессимптомно. Исчезновение клинических симптомов сопровождается нормализацией лабораторных показателей; это происходит обычно в возрасте от 2 до 9-12 месяцев. Транзиторный гипотиреоидизм чаще обнаруживается у доношенных новорожденных. У части детей можно определить небольшое увеличение щитовидной железы и легкие симптомы гипотиреоза. Первоначально после определения ТТГ и Т 4 в крови и по клиническим симптомам у таких новорожденных диагностируют врожденный гипотиреоз, и дифференциальная диагностика возможна только в процессе наблюдения за больным. Заместительную терапию тиреоидными гормонами детям с транзиторным неонатальным гипотиреоидизмом проводят так же, как и при ВГ, но обычно к 3-месячному возрасту обнаруживаются признаки гипертиреоза (беспокойство, нарушение сна, тахикардия, потливость, учащение стула, отсутствие прибавки массы тела), сохраняющиеся при снижении дозы тиреоидных препаратов. Уровень ТТГ в крови на фоне лечения – низкий и не повышается при снижении дозы тироксина и отмене лечения. Коррекция дозы тиреоидных гормонов и их отмена должны проводиться под контролем содержания ТТГ и Т 4 в крови. Если оно не изменяется, лечение, хотя бы минимальными дозами тиреоидных гормонов, следует продолжать до 1-2 лет с последующим (через 2-3 месяца после отмены) гормональным обследованием. НЕОНАТАЛЬНЫЙ ТИРЕОТОКСИКОЗ почти всегда является транзиторным (НТТ) и обусловлен трансплацентарным переносом антител из крови матерей, страдающих диффузным токсическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом. Эти антитела способны стимулировать функцию щитовидной железы. Встречается у 1,5-2% детей от матерей с диф- фузным токсическим зобом. Клиническая картина. Симптомы тиреотоксикоза могут появиться сразу после рождения или через несколько дней, когда закончится действие антитиреоидных средств, попавших ребенку от матери. Если в крови ребенка присутствуют и тиреостимулирующие, и тиреоблокирующие антитела, то при высоком сродстве блокирующих антител начало гипертиреоза может быть еще более поздним. Если мать не получала тиреостатическую терапию, симптомы тиреотоксикоза имеются уже при рождении. Это низкая масса тела относительно срока гестации при нормальной длине тела. У большинства детей увеличена щитовидная железа, имеется экзофтальм, отечность век, повышена нервная возбудимость, отмечаются гиперреакция на свет и звук, тремор, нистагм. Наиболее характерным симптомом является тахикардия (200 ударов в минуту и более), иногда расширение границ сердца, артериальная гипертензия. Типично учащение стула до 6-8 раз в сутки, срыгивания, увеличение печени и селезенки. Кожные покровы гиперемированы, влажные, реже развивается желтуха и кровоточивость из-за тромбоцитопении и гипопротромбинемии. Аппетит обычно повышен, но масса тела увеличивается медленно. 206 Возможно развитие сердечной и надпочечниковой недостаточности, являющейся причиной гибели 15-20% новорожденных с НТТ. У ребенка от матери, получавшей тиреостатическую терапию во время беременности, НТТ развивается постепенно ко второй неделе жизни, поскольку выведение антитиреоидных препаратов происходит быстрее, чем элиминация антител. Характеризуется более легким течением. Масса тела при рождении может быть нормальной, но прибавки ее недостаточные. Продолжительность гипертиреоза, зависящая от активности и скорости выведения антител составляет обычно 2-3 месяца. Диагнозподтверждается при повышенном уровне Т 3 и Т 4 и низкой концентрации ТТГ в крови. Обычно обнаруживают тиреоидстимулирующие антитела в крови и матери, и ребенка. Дифференциальный диагноз проводят с персистирующим гипертиреозом новорожденных. Заболевание встречается крайне редко; предполагают, что причиной его является мутация гена рецептора ТТГ, обусловливающая активацию этих рецепторов (наследование по аутосомно-доминантному типу). Как и при НТТ, обнаруживают снижение концентрации ТТГ при повышенных уровнях Т 3 и Т 4 в крови, но тиреоидстимулирующие антитела в крови у ребенка и матери отсутствуют. Лечение. Важным фактором в лечении неонатального транзиторного тиреотоксикоза является организация рационального ухода, использование седативных препаратов и b- адреноблокаторов (анаприлин по 1-2 мг/кг в сутки в 2 приема). При тяжелом течении НТТ дополнительно назначают: преднизолон в дозе 1-2 мг/кг в сутки в течение 1-3 дней; раствор Люголя (в 1 мл содержится 126 мг йода) по 1 капле (8 мг) 3 раза в день или 0,5% раствор калия йодида по 5 мл 3 раза в день. Лечение препаратами йода продолжают в течение 7-10 дней, положительный эффект возможен через 12-24 часа. Вместо йода можно использовать мерказолил – 0,5-1 мг/кг массы тела в сутки или пропилтиоурацил – 5-10 мг/кг в сутки каждые 8 часов. При положительном эффекте через 24- 36 часов дозу снижают на 50% и продолжают лечение до уменьшения размеров щитовидной железы и достижения эутиреоидного состояния. При развитии сердечной недостаточности применяют дигоксин. По мере элиминации тиреоидстимулирующих антител симптомы тиреотоксикоза ослабевают и исчезают к 3-12- недельному возрасту. Персистирующий тиреотоксикоз требует длительного (в течение 1-3 лет) лечения тиреостатическими препаратами и нередко – струмэктомии. Прогноз. Приблизительно у 1/3 детей, перенесших НТТ, отмечается неврологическая патология, задержка психомоторного развития. Поэтому целесообразно наблюдение невропатолога и раннее назначение нейротрофических препаратов. Повышенная секреция тиреоидных гормонов внутриутробно и в период новорожденности способствует ускорению дифференцировки скелета и раннему синостозу венечного и сагиттального швов черепа. Профилактика. Хотя при правильном лечении тиреотоксикоза с постоянным лабораторным контролем 80-90% беременностей заканчивается рождением здорового ребенка. Женщинам, получающим тиреостатическую терапию, рекомендуют использовать противозачаточные средства, а в качестве способа лечения диффузного токсического зоба выбрать субтотальную струмэктомию, через 1,5-2 года после которой возможна безопасная беременность. Сахарный диабет САХАРНЫЙ ДИАБЕТ – заболевание, обусловленное недостаточностью инсулина; в период новорожденности встречается редко. Этиология. Врожденный сахарный диабет может быть обусловлен изолированной аплазией или гипоплазией b-клеток или пороком развития (аплазия, гипоплазия, эктопия) поджелудочной железы. Описаны семейные случаи. Некоторые b-цитотропные вирусы (несколько вариантов Коксаки В, особенно В 4 , вирусы эпидемического паротита, краснухи, 207 ветряной оспы, кори, цитомегаловирус) вызывают разрушение b-клеток с быстрым развитием клиники сахарного диабета. Возможно избирательное повреждение b-клеток токсическими (лекарственными) веществами (вакор – средство для дератизации, стрептозоцин – противоопухолевый препарат, аллоксан – краситель, пентамидин, гипотензивный препарат диазоксид, b-адреномиметики, тиазиды, дилантин, ά-интерферон и др.). Транзиторный сахарный диабет у недоношенных детей обусловлен незрелостью инсулярного аппарата поджелудочной железы. Патогенез. Недостаточность инсулина приводит к уменьшению поступления глюкозы в клетки инсулинозависимых тканей, развитию постоянной гипергликемии, глюкозурии, осмотического диуреза, обезвоживания. Усиление глюконеогенеза и липолиза сопровождается снижением массы тела, метаболическим ацидозом. Вследствие особенностей водно-солевого обмена, у детей раннего возраста, новорожденных эксикоз развивается быстро, а ацидоз – сравнительно поздно или не успевает развиться. Аплазия или гипоплазия поджелудочной железы приводит и к нарушению внешнесекреторной функции, но синдром мальабсорбции клинически проявляется обычно после манифестации сахарного диабета. Клиническая картина сахарного диабета у детей раннего возраста характеризуется отсутствием прибавки массы тела и далее ее снижением. Ребенок беспокойный, жадно пьет, аппетит может быть нормальным или сниженным. Рано появляются опрелости на внутренней поверхности бедер, ягодицах, вульвит у девочек и баланопостит у мальчиков. Поражение кожи носит упорный характер и плохо поддается обычному лечению. Полиурия может оставаться незамеченной, но моча становится липкой, оставляет на белье «крахмальные» пятна. Нарастают симптомы эксикоза: сухая морщинистая со сниженным тургором кожа, сухие слизистые, западение большого родничка. Срыгивания, анорексия, рвота, шумное токсическое дыхание, кома и другие признаки метаболического ацидоза проявляются сравнительно поздно – чаще на втором месяце жизни и могут, быстро нарастая, привести к летальному исходу в течение нескольких часов. Печень обычно увеличена, стул жидкий иногда отсутствует. Клинические симптомы постепенно усиливаются в течение 2-3 недель, и врожденный сахарный диабет чаще диагностируют в возрасте 3-6 недель, хотя иногда его можно выявить и раньше. Диагноз устанавливают при гипергликемии выше 9,0 ммоль/л в нескольких пробах крови перед кормлением и выше 11,0 ммоль/л – через 1 час после кормления. Содержание глюкозы в моче обычно более 1%. Содержание глюкозы в крови до кормления в пределах 5,5-9,0 ммоль/л и после кормления 8,5-11,0 ммоль/л чаще бывает на ранних стадиях врожденного сахарного диабета. Дифференциальный диагноз проводят с транзиторной гипергликемией и глюкозурией вследствие инфузионной терапии растворами глюкозы. Гипергликемия может развиться при поражении ЦНС (базальный менингит, энцефалит), сепсисе. Глюкозурия при нормальном содержании глюкозы в крови у новорожденных чаще свидетельствует о почечном диабете, в том числе и транзиторном. Также требуется дифференциальная диагностика с кишечными инфекциями, синдромом мальабсорбции, хирургической патологией органов брюшной полости. Лечение врожденного сахарного диабета начинают только после лабораторного подтверждения диагноза. На первом этапе применяют инсулин короткого действия (актрапид) в дозе 0,05-0,1 ЕД/кг массы тела в час. Вводить внутривенно микроструйно или внутримышечно каждые 1-4 часа. Контроль гликемии, а также глюкозурии и кетоновых тел в моче проводят перед каждым введением инсулина. Дозу препарата подбирают таким образом, чтобы уровень глюкозы в крови не повышался более 9,0 ммоль/л и не снижался ниже 3,5 ммоль/л. При наличии эксикоза, повторных срыгиваниях и рвоте, проводят инфузионную терапию 5% раствором глюкозы. 208 Через 1-3 дня переходят на более редкие инъекции инсулина под кожу, общая суточная доза – 0,3-0,5 ЕД/кг массы тела. Можно использовать как инсулины короткого действия (актрапид, каждые 4-6 часов), так и пролонгированные (протофан, каждые 12-24 часа). Наиболее целесообразно грудное вскармливание, при отсутствии грудного молока показаны адаптированные смеси, не содержащие глюкозу. Необходимо поить водой без добавления сахара. При наличии кишечной дисфункции назначают ферменты (панзинорм). Прогноз. При врожденном сахарном диабете ребенок пожизненно получает заместительную терапию инсулином, а при необходимости – ферментными препаратами. Течение этой формы сахарного диабета отличается относительной стабильностью, с редкими гипогликемиями, кетоацидозом. При правильно проводимой терапии сосудистые осложнения появляются поздно. ТРАНЗИТОРНЫЙ НЕОНАТАЛЬНЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ диагностируют при повышении уровня глюкозы в крови более 11 ммоль/л. Развивается у детей менее 30 недель гестации, так как у них транзиторно снижена активность аденилатциклазы b-клеток поджелудочной железы, нормализующейся к 2-недельному возрасту. Различают три формы неонатального диабета: 1) транзиторный; 2) транзиторный с поздними рецидивами; 3) перманентный. Клиническая картина: полиурия, дегидратация, ацидоз, кетонемия, кетонурия (редко), вялое сосание, стойкая гипергликемия и глюкозурия. Могут быть низкая масса при рождении, макроглоссия, гипертелоризм, косолапость. Отмечается дисомия 6-й хромосомы одного из родителей. Возможно наследование сцепленное с Х-хромосомой, рецессивное. Сахарный диабет, начинающийся на 3-4-й неделе жизни, – перманентный. Лечение. Инфузионная терапия для коррекции электролитов и кислотно-основного баланса, инсулин микроструйно в дозе 0,04-0,1 ЕД/кг/час в минимальном количестве изотонического раствора натрия хлорида (0,05–0,1 мл). Необходим мониторинг за уровнями глюкозы, натрия, калия, кальция, КОС. Гипергликемия сохраняется до начала 3-й недели жизни. Суточная доза инсулина небольшая – 3-4 ЕД/ кг. В анамнезе – диабет в семье. Во всех случаях гипогликемии новорожденных следует пользоваться указаниями Национального клинического протокола «Гипогликемия новорожденных» (Тема 10). Заболевания надпочечников Надпочечники – парный орган, располагающийся внебрюшинно у верхних полюсов почек. Каждый надпочечник включает две эндокринные железы: корковое вещество и мозговое вещество, которые практически не зависят друг от друга. Нередко (до 20%) обнаруживается наличие дополнительной эктопированной ткани коры надпочечников (в почках, печени, селезенке, ретроперитонеальном пространстве, вдоль аорты, в гонадах, семенном канатике, широкой связке матки). ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ (синдром Уотерхауса- Фридериксена) в неонатальном периоде связана с кровоизлиянием в надпочечники в результате родовой травмы, асфиксии, при геморрагической болезни новорожденных; с тяжелыми повреждениями мозга; сепсисе, чаще менингококковой или стрептококковой этиологии, пневмонии, вирусной инфекции, гриппе. Причиной могут быть и наследственные дефекты биосинтеза глюкокортикоидов (передаются по аутосомнорецессивному типу) или врожденная гипоплазия коры надпочечников (заболевание, наследуемое по аутосомно- рецессивному типу или сцепленное с Х-хромосомой). Клиническая картина. Симптомы острой надпочечниковой недостаточности – адинамия, мышечная гипотония, угнетение рефлексов, бледность, анорексия, снижение артериального давления, тахикардия (редко – брадикардия), олигурия. Без лечения быстро прогрессирует гипотония, развиваются признаки нарушения микроциркуляции в виде акроцианоза, «мраморности» кожных покровов. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный. Появляются рвота, частый жидкий стул, приводящие к эксикозу, анурия, кома. 209 Острый гипокортицизм на фоне инфекционного заболевания сопровождается повышением температуры, резким цианозом, одышкой, судорогами, иногда петехиальной сыпью на коже. Течение острой надпочечниковой недостаточности тяжелое, часто молниеносное, смерть возможна в течение первых часов заболевания. Диагноз. При лабораторном исследовании, как правило, выявляют гиперкалиемию, гипогликемию, резкий лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофилию. В крови снижено содержание кортизола, 17-ОКС и повышен уровень АКТГ, понижена экскреция 17-ОКС с мочой. Однако времени на исследование содержания глюкокортикоидов в крови и их метаболитов в моче обычно нет. Диагностика основана на анализе клинических и анамнестических данных. Дифференциальный диагноз проводят с тяжелыми инфекциями, интоксикациями, коматозными состояниями различного генеза, перитонитом. ВРОЖДЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ КОРЫ НАДПОЧЕНИКОВ (ВГКН) (адреногенитальный синдром) – группа наследственных заболеваний, обусловленных ферментативными нарушениями адреналового стероидогенеза. В основе заболевания лежит наследственный дефект ферментов, участвующих в стероидогенезе. Тип наследования – аутосомно-рецессивный. Чаще всего (90-95% всех случаев) встречается недостаточность 21-гидроксилазы. Ген, кодирующий синтез этого фермента (CYP21B), локализован на коротком плече 6-й хромосомы. Другие наследственные дефекты ферментов диагностируют гораздо реже: недостаточность 11-гидроксилазы – 5%, недостаточность остальных ферментов – менее 1% всех случаев ВГКН. Патогенез. Снижение активности 21-гидроксилазы сопровождается нарушением синтеза кортизола и альдостерона с накоплением промежуточных продуктов стероидогенеза, прежде всего 17-гидроксипрогестерона и прогестерона. Недостаточность кортизола приводит к развитию явной или скрытой, компенсированной надпочечниковой недостаточности и повышению секреции АКТГ с |