НЕОН 2012. Методичка. Методическое пособие по неонатологии предназначено для студентов медицинских вузов, врачейинтернов, клинических ординаторов, неонатологов и врачей всех специальностей
 Скачать 3.11 Mb.
|
|
ГИПЕРПЛАЗИЕЙ сетчатой зоны коры надпочечников и ГИПЕРПРОДУКЦИЕЙ АНДРОГЕНОВ, синтез которых не зависит от 21-гидроксилазы. Дефицит альдостерона сопровождается активацией ренин-ангиотензиновой системы с явным компенсированным синдромом потери соли. Клиническая картина. Вследствие неодинаковой степени снижения активности 21- гидроксилазы клинические проявления отличаются полиморфизмом. У новорожденных выделяют три клинические формы ВГКН: простую (вирильную), сольтеряющую, стертую (поздно проявляющуюся, неклассическую). 1) Простая форма ВГКН у новорожденных характеризуется внутриутробно начавшейся гиперандрогенией – вирилизацией наружных гениталий у девочек (гипертрофия клитора, мошонкообразные большие половые губы, урогенитальный синус), макрогенитосомией – у мальчиков. Дети чаще рождаются от переношенной беременности со средней или умеренно повышенной массой тела, хорошо развитыми мышцами, плотными костями черепа и малыми размерами родничка. Вследствие хронического избытка АКТГ у части детей отмечается гиперпигментация. В дальнейшем наблюдается ускорение физического развития и темпов окостенения скелета, а после 1-2 лет появляются признаки ложного преждевременного полового развития по изосексуальному типу у мальчиков и гетеросексуальному – у девочек. При стрессовых ситуациях, заболеваниях возможно развитие острой надпочечниковой недостаточности, вероятность которой увеличивается при осложненных родах, гипоксии, а также в подростковом возрасте. 2) Сольтеряющая форма ВГКН встречается у 2/3 больных с дефицитом 21- гидроксилазы. При рождении клиника не отличается от проявлений простой формы ВГКН, но уже с 1-4-й недели жизни развиваются симптомы острой недостаточности надпочечников: прогрессирующая потеря массы тела, срыгивания, рвота «фонтаном», диарея, «мраморность» кожных покровов, снижение артериального давления, тахикардия (редко 210 брадикардия), глухость тонов сердца, цианоз. При отсутствии адекватной терапии больные погибают в первые 1-3 месяца жизни. Диагноз заболевания верифицируют при выявлении повышенного уровня 17- гидроксипрогестерона в крови – выше 15 нмоль/л. Кроме того, характерно повышение уровня АКТГ (выше 15,0 нмоль/л) и активности ренина плазмы (более 10 нмоль/л/час), экскреции 17-КС с мочой (более 1 мг/сутки). У некоторых больных снижены содержание кортизола в крови (ниже 100 нмоль/л) и экскреция 17-ОКС с мочой (менее 0,2 мг/сутки). Разработаны методы ДНК-диагностики ВГКН вследствие недостаточности 21-гидроксилазы. При сольтеряющей форме ВГКН, когда невозможно провести гормональное обследование из-за тяжести состояния ребенка, важное значение в диагностике приобретает характер и степень электролитных нарушений (гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия), данные ЭКГ (гиперкалийгистия), показатели КОС (метаболический ацидоз), гематокрита (повышен), уровня глюкозы крови (снижена). До начала терапии берут кровь для определения уровня гормонов. Дифференциальный диагноз простой формы ВГКН проводят с другими вариантами истинного и ложного преждевременного полового развития. Сольтеряющая форма ВГКН у девочек в случае типичной клиники при положительном половом хроматине не требует дифференциальной диагностики, но у мальчиков следует исключить кишечную инфекцию, пилоростеноз, сепсис. Лечение. Средством заместительной гормонотерапии считается преднизолон. Его прием подавляет усиленную секрецию АКТГ гипофизом, вследствие чего стимуляция коры НП уменьшается, андрогенов образуется меньше. Больному подбирается минимальная поддерживающая доза (от 1,5 до 3 мг для детей младше 3 лет), обычно не оказывающая побочных эффектов. Лечение начинают с введения высоких доз препарата (не менее 2-хкратных физиологических), после которых определяется уровень 17-КС суточной мочи. Далее дозу снижают каждую неделю на 2,5-5 мг и в конце каждой недели исследуют мочу на 17-КС. Адекватной считается доза, при которой 17-КС в суточной моче остаются в пределах нормы по костному возрасту ребенка. Соответственно суточной экскреции гормонов коры НП, преднизолон рекомендуется принимать рано утром, в 6.00-7.00 (2/3-1/2 дозы) и поздно вечером (23.00- 24.00). При присоединении интеркуррентных заболеваний дозу глюкокортикоидов увеличивают в 1,5-2 раза. При развитии острого криза недостаточности коры НП показано внутривенное капельное введение жидкости (физраствор и 5% глюкоза до 100-200 мл/кг массы в сутки) в 4 приема, ДОКСА 2-3 мг/кг внутримышечно. В последующие дни доза ГК быстро снижается и больной переводится на обычный пероральный прием преднизолона. ГК больные должны получать постоянно, так как отмена препарата ведет к декомпенсации заболевания. При сольтеряющей форме лечение дополнительного назначают к питанию поваренной соли (3-5 г ежедневно) и минералкортикоиды: Масляный раствор 0,5 % дезоксикортикостерона ацетатата (ДОКСА) отчетливо воздействует на минеральный обмен, восстанавливает нарушенное солевое равновесие (снижает содержание калия и повышает натрий), увеличивает объем плазмы. Назначается внутримышечно 2-10 мг/сутки (ампула 0,5% раствора = 1 мл = 5 мг) ежедневно с последующим снижением дозы до оптимальной и переходом на пероральный прием через 1-2 дня (таблетки для сублингвального применения по 5 мг). Кортинеф – таблетированный препарат (в 1 таблетке 0,1 мг), в 5-10 раз более активный, чем ДОКСА. В максимальной дозе, также как и ДОКСА, назначается 1-2 недели (обычно 1 таблетка) с последующим постепенным снижением дозы до оптимальной. При назначении МК обязателен контроль веса, АД, калия, натрия, ЭКГ. 211 Профилактика. Если известно, что оба супруга являются гетерозиготными носителями дефектного гена или один из супругов страдает ВГКН вследствие недостаточности 21-гидроксилазы либо является гетерозиготным носителем дефектного гена, возможно проведение пренатальной диагностики заболевания путем ДНК-анализа клеток ворсин хориона (на 9-10-й неделе беременности). ВГКН ВСЛЕДСТВИЕ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 11-ГИДРОКСИЛАЗЫ (гипертензионная форма)– второй по частоте ферментативный дефект стероидогенеза. Недостаточность 11-гидроксилазы характеризуется дефицитом кортизола, повышением продукции АКТГ и андрогенов, но промежуточные продукты синтеза альдостерона (11- дезоксикортикостерон) обладают минералокортикоидной активностью, что приводит к задержке натрия и артериальной гипертензии. Клиническая картина. Ведущие симптомы – внутриутробно начавшаяся гиперандрогения (вирилизация наружных гениталий у девочек и макрогенитосомия у мальчиков), хроническая, реже острая недостаточность коры надпочечников. Артериальная гипертензия, резистентная к лечению гипотензивными препаратами, обычно развивается у больных старше 1 года. Диагноз. Для недостаточности 11-гидроксилазы типичным является повышение уровня 11-дезоксикортизола выше 35 нмоль/л. Повышена экскреция 17-КС с мочой, но электролитные нарушения на первом году жизни выявляют редко, в дальнейшем характерны гипокалиемия, гипернатриемия, гиперкалийгистия на ЭКГ. ВРОЖДЕННАЯ ГИПОПЛАЗИЯ КОРЫ НАДПОЧЕНИКОВ –наследственное заболевание, сцепленное с Х-хромосомой и редко встречающаяся форма, наследуемая по аутосомно- рецессивному типу. В основе патогенеза врожденной гипоплазии коры надпочечников лежит нарушение синтеза всех групп кортикостероидов – глюкокортикоидов, минералокортикоидов, андрогенов. Клиническая картина. Манифестация заболевания зависит от степени снижения функции коры надпочечников. Иногда симптомы надпочечниковой недостаточности появляются в первые часы и дни жизни. Ребенок (чаще мальчик) рождается с нормальной массой тела. У большинства больных уже при рождении имеется пигментация сосков, белой линии живота, области наружных гениталий; с возрастом она усиливается и становится более распространенной. Характерно прогрессирующее снижение массы тела, снижение аппетита, вздутие живота, срыгивания, рвота, диарея, адинамия, полиурия. На фоне прогрессирующего эксикоза снижается артериальное давление, появляется тахикардия (редко – брадикардия), частый слабый пульс, глухость тонов сердца, цианоз, гипостазы на коже, анурия, потеря сознания, судороги, гипотермия, холодный пот, нарушения дыхания. Указанные симптомы прогрессируют, приводя к летальному исходу при отсутствии заместительной терапии. При более легкой форме клинические симптомы появляются в возрасте 1 года: отмечается задержка роста, снижение прибавок массы тела, гиперпигментация, гиподинамия. Периодически, особенно после прививок, интеркуррентных заболеваний и стрессовых ситуаций, прорезывания зубов, появляются боли в животе, рвота, анорексия, жидкий стул, адинамия, снижение артериального давления, обмороки, эпизоды гипогликемии. Типична тяга к соленой пище уже в раннем возрасте (дети предпочитают пить солевые растворы). Любая стрессовая ситуация может вызвать у больных криз острой надпочечниковой недостаточности. Диагноз основывается на анализе анамнестических, клинических и генеалогических данных. При гормональном обследовании выявляют повышение уровня АКТГ и активности ренина плазмы, снижение содержания кортизола, альдостерона, андрогенов надпочечников 212 в крови. Снижена также экскреция 17-ОКС и 17-КС с мочой. При остром кризе надпочеч- никовой недостаточности, как правило, выявляют гиперкалиемию, гипонатриемию, гипохлоремию, гиперкалийгистию на ЭКГ, метаболический ацидоз, гипогликемию, повышение гематокритного показателя. Дифференциальный диагноз проводят с другими формами недостаточности коры надпочечников, у мальчиков – с адреногенитальным синдромом. У детей раннего возраста требуется дифференциальный диагноз с кишечными инфекциями, пилоростенозом, сепсисом. Лечениевключает заместительную гормональную и инфузионную терапию. Инфузионная терапия начинается с внутривенного капельного введения изотонического раствора натрия хлорида и 10% раствора глюкозы в соотношении 1:1; при нормальном уровне натрия сыворотки или его нормализации в процессе лечения ограничиваются только 10% раствором глюкозы. При низком артериальном давлении и выраженных расстройствах микроциркуляции показано введение плазмы или 10% раствора альбумина (7-10 мл/кг массы тела). Объем вводимой жидкости рассчитывают, исходя из физиологической потребности. Часть суточного объема жидкости вводят внутрь. Для коррекции ацидоза используют 2% раствор натрия гидрокарбоната только под контролем показателей КОС и натрия в крови. При тотальной надпочечниковой недостаточности используют препараты естественных глюкокортикоидов, обладающих слабой минералокортикоидной активностью (гидрокортизона гемисукцинат, solu-cortef) в суточной дозе 10-15 мг/кг массы тела. В течение первых 1-3 суток лечения целесообразно внутривенное микроструйное введение препаратов с равномерным распределением дозы в течение суток. При более легком течении ОНН можно ограничиться только внутримышечным введением препарата каждые 2-4 часа. Можно использовать преднизолон в суточной дозе 2,5-7 мг/кг и аналогичным режимом введения, обязательно в сочетании с препаратами 9-фторкортизона с момента, когда становится возможным их энтеральный прием. Препараты гормонов коры надпочечников Препарат Преимущественный эффект Показание Способ введения, кратность Суточная доза Гидрокортизона гемисукцинат (solu-cortef) ГК + МК Острая недостаточность надпочечников В/в капельно; в/м каждые 2-6 часов 10-15 мг/кг Суспензия гидрокортизона ГК + МК То же В/м каждые 2-6 часов 10-15 мг/кг Преднизолон ГК То же В/в капельно; в/м каждые 2-6 часов 2,5-7 мг/кг Гидрокортизон таблетированный (Cortef) ГК + МК Поддерживающая терапия Внутрь каждые 6-8 часов 15-40 мг/м 2 Кортизона ацетат ГК + МК То же Внутрь каждые 6-8 часов 25-50 мг/м 2 Преднизолон таблетированный ГК То же Внутрь каждые 6-8 часов 4-10 мг/м 2 9-Фторкортизон (Сortineff) ГК + МК Восполнение дефицита минералокортикоидов Внутрь каждые 12- 24 часа 180-300 мкг/м 2 На 2-3-й день дозу глюкокортикоидов снижают на 30-50%, сокращают кратность введения (каждые 4-6 часов) и далее постепенно переводят больного на поддерживающую терапию (кортизона ацетат 12-25 мг в сутки, разделенные на 3-4 приема). При необходимости добавляют минералокортикоиды (Сortineff – 180-300 мкг/м 2 поверхности тела в сутки за 1-2 приема). Лечение ОНН проводят при тщательном клиническом лабораторном контроле (мониторинг артериального давления, уровней натрия, калия в сыворотке крови каждые 4-6 часов, 213 показателей КОС, ЭКГ, динамики массы тела не реже 2 раз в сутки) и своевременно корригируют инфузионную терапию, дозы и частоту введения гормонов. Длительный прием глюкокортикоидов в повышенных дозах приводит к развитию синдрома Иценко-Кушинга, проявляющегося задержкой роста, неравномерным ожирением, гипертензией, атрофией мышц, мышечной гипотонией, гипокалиемией и задержкой натрия, гипергликемией. Тема 16 АНЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ Анемия – снижение содержания эритроцитов и/или гемоглобина в единице объема крови более чем на 2 стандартных отклонения по сравнению с нормальными величинами. У новорожденных первой недели жизни показателями анемии служат уровень гемоглобина ниже 140 г/л (в капиллярной артериализированной крови), число эритроцитов – менее 4,5 х 10 12 /л, гематокритный показатель менее 0,38 л/л. На 3-й неделе и позднее анемию диагностируют при уровне гемоглобина менее 120 г/л, числе эритроцитов — менее 4,0 х 10 1 2 /л. Анемии у новорожденных, так же как и у более старших детей, могут быть следствием: 1) Кровопотери (постгеморрагические анемии). 2) Повышенного разрушения эритроцитов (гемолитические анемии). 3) Нарушения продукции эритроцитов и/или гемоглобина (гипопластические и дефицитные анемии). Основными причинами анемии у новорожденных являются: оперативные вмешательства (29,7%); внутриутробные инфекции и сепсис (14,7%); гемолитическая болезнь новорожденных (7,2%); внутрижелудочковые кровоизлияния 3-4 степени (6% всех новорожденных с анемиями). Постгеморрагические анемии новорожденных Этиология. Фетальные геморрагии могут быть следствием фетоматеринских трансфузий (спонтанных, спровоцированных амниоцентезом, наружным поворотом плода на голову или на ножку), межблизнецовой трансфузией (у 15% монозиготных двоен разница уровней гемоглобина составляет более 50 г/л). Плацентарные геморрагии возникают при предлежании или отслойке плаценты, разрезе плаценты при кесаревом сечении, хориоангиомах, гематомах плаценты, мультидольчатости плаценты. Пуповинные кровотечения бывают при гемангиомах пуповины, разрывах короткой или нормальной пуповины, наличии в пуповине аберрантных (аномальных) сосудов Послеродовые геморрагии, приведшие к постгеморрагической анемии: хирургические вмешательства, кефалогематомы, кровоизлияния под апоневроз, внутричерепные кровоизлияния (у детей с очень малой массой — внутрижелудочковые геморрагии), разрывы печени и селезенки, легочные кровотечения, кровоизлияния в надпочечники, внутренние органы, ретроперитонеальные. Взятие крови для клинических и биохимических анализов могут вносить свой вклад в генез анемии у новорожденного. Клиническая картина. Острая постгеморрагическая анемия. Типичные симптомы: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия, тахипноэ, приглушение сердечных тонов при аускультации и нежный систолический шум, мышечная гипотония, слабый легко истощаемый крик, вялость, «страдальческое, взрослое» выражение лица, стонущее дыхание, приступы апноэ. Клиническая картина не всегда соответствует тяжести анемии. При острой кровопотере могут быть признаки гиповолемии (тахикардия, тахипноэ, нитевидный пульс, артериальная гипотензия, вялость, симптом белого пятна более 3 секунд) при нормальном цвете кожных покровов. Бледность может появиться лишь через несколько часов и даже позже. Западение передней брюшной стенки является следствием спазма сосудов 214 брюшной полости. Важным признаком анемии является отсутствие ее динамики на фоне оксигенотерапии. Низкий гематокритный показатель – ранний признак анемии, но в то же время гидремическая реакция может быть и избыточной – количество поступившей в кровоток ткане- вой жидкости может в 1,5 раза превышать объем потерянной крови. Постгеморрагический шок развивается при потере 10-15% ОЦК. В то же время у некоторых новорожденных острая потеря 25% ОЦК и даже более иногда не ведет к шоку. Поэтому необходима клинико-лабораторная оценка тяжести анемии у ребенка: клинический анализ крови ребенка при рождении и далее, целесообразно определять уровень гемоглобина и гематокритный показатель в первые сутки жизни каждые 3 часа. При регулярном заборе крови для мониторинга КОС, электролитов крови, гликемии у детей с очень низкой массой при рождении вполне реально развитие иатрогенной постгеморрагической анемии. Острая кровопотеря 5-10% ОЦК у новорожденного требует компенсирующей гемотрансфузии. При постгеморрагическом шоке клинические проявления: тахикардия (свыше 160 ударов в минуту), тахипноэ, приступы апноэ, резкая артериальная гипотензия (у доношенного новорожденного систолическое давление – менее 50 мм ртутного столба, а у недоношенных – менее 45 мм ртутного столба, у детей с очень низкой массой тела при рождении – ниже 35—40 мм ртутного столба), признаками которой могут быть отсутствие прощупываемого пульса на лучевой и кубитальных артериях, олигурия или анурия, летаргия или кома. В то же время надо помнить, что развитие вышеописанной клиники II стадии шока может быть отдалено от момента кровопотери на 6-12 часов и даже 24 часа. В анализе периферической крови (капиллярной) уровень гемоглобина и количество эритроцитов могут быть нормальными, но уже через несколько часов уменьшаются. Анемия имеет нормохромный характер, могут быть тромбоцитоз, лейкоцитоз со сдвигом влево и на- личием ядерных эритроцитарных клеток. При постгеморрагическом шоке ОЦК всегда ниже 50 мл/кг массы тела, а центральное венозное давление – ниже 4 см водного столба вплоть до отрицательных величин. При дифференциальном диагнозе у детей с постгеморрагическими анемиями обычно не увеличены печень и селезенка, отсутствует желтуха, реакция Кумбса всегда отрицательна. Хроническая постгеморрагическая анемия имеет несколько иную клинику: характерны бледность кожных покровов и слизистых оболочек, умеренная тахикардия с нежным систолическим шумом на верхушке сердца, тахипноэ. Может быть увеличены печень и селезенка за счет развития в них экстрамедуллярных очагов кроветворения. Если постгеморрагическая анемия вызвана кровоизлиянием в органы брюшной полости (надпочечники, печень, селезенку, а оно обнаруживается на вскрытии у 1-1,5% умерших новорожденных), то клиническая картина может быть двухэтапной: умеренно выраженные признаки анемии сменяются на 3-5-й день жизни вследствие резкого нарастания гематомы и разрыва органов развитием клиники постгеморрагического шока и кишечной непроходимости или надпочечниковой недостаточности. Несмотря на иногда очень тяжелую анемию при рождении (эритроциты менее 2,0 х 10 12 /л, гемоглобин менее 90-100 г/л), клиника шока или тяжелой сердечной недостаточности при рождении обычно не развивается. Выявляют снижение концентрации гемоглобина в эритроците (из-за внутриклеточного отека), гипохромную микроцитарную анемию, низкие уровни сывороточного железа (ниже 12,5 мкмоль/л) и насыщения трансферрина (ниже 16%), повышение общей железосвязывающей способности плазмы (выше 80 мкмоль/л). Постгеморрагические анемии – причина для развития железодефицитной анемии в период новорожденности. В связи с физиологическим снижением уровня витамин-К-зависимых факторов свертывания крови на 3-5-й день жизни и одновременно снижением адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов (в том числе иатрогенной, являющейся следствием избыточной лекарственной терапии с использованием более 3 тромбоцитарных ингибиторов) внутренние 215 и внутричерепные кровоизлияния, кровотечения могут резко усиливаться или появиться в середине – конце первой недели жизни. Лечение. Общие мероприятия: температурная поддержка (анемичные новорожденные быстро охлаждаются и нуждаются в дополнительном согревании); кислородная поддержка (анемия способствует уменьшению кислородной емкости крови) - подача кислорода ребенку при помощи «воронки», «усов», кислородной палатки и др.; энергетическая поддержка (питание) – при шоке — парентеральное питание, ребенок не должен голодать. Трансфузии эритроцшпной массы давностью консервации не более 3 дней. Показания для трансфузий эритроцитной массы у новорожденных: • Острая кровопотеря 10% и более объема циркулирующей крови (более чем 5% ОЦК – у детей с дыхательными расстройствами или нуждающихся в ИВЛ); • Снижение гемоглобина менее 100 г/л (менее 120 г/л – у детей с дыхательными расстройствами или нуждающихся в ИВЛ); • Снижение гематокрита менее 40% в момент рождения, а также у ребенка с ВПС или сердечной недостаточностью, у детей с дыхательными расстройствами или нуждающихся в ИВЛ; • Снижение гематокрита менее 20-30% в любом случае; • Выраженные клинические признаки анемии (бледность, вялое сосание, апноэ, брадикардия, тахикардия, сердечно-легочная недостаточность, приступы остановки дыхания, плохая прибавка в весе). Показания к переливанию цельной крови: • Острая кровопотеря более чем 25-50% ОЦК; • Заменное переливание крови. Если есть возможность выбора между эритроцитарной массой и цельной кровью, преимущество должно быть отдано эритроцитарной массе в связи с тем, что нужен ее меньший объем (меньше риск гиперволемии) и она очищена от плазменных белков и эритроцитов (снижение риска осложнений, уменьшения риска передачи вирусных инфекций). Правильный подбор совместимой крови Группа крови реципиента Антитела в сыворотке Идентичная группа крови Совместимая кровь другой группы А Анти-В А 0 В Анти-А В 0 0 Анти-А+В 0 – АВ – АВ (А), В, 0 Желательно проводить переливание эритроцитной массы медленно (3-4 капли в 1 минуту, не более 5 мл/кг/час), и тогда объем ее может доходить до 10-15 мл/кг массы тела ребенка. Это приводит к подъему уровня гемоглобина на 20-40 г/л. Считается, что трансфузия 3 мл/кг эритроцитной массы (или 6 мл/кг цельной крови) приводит к подъему уровня гемоглобина на 10 г/л. При тяжелых анемиях необходимое количество эритроцитной массы для переливания может быть высчитано по формуле П.Найбурга и Дж.Стокмана (1977): необходимое количество эритроцитной массы (в мл) = масса тела ребенка (в кг) х дефицит гемоглобина (в г/л) х ОЦК (85 мл/кг) и полученную величину разделить на 200. 200 – обычный уровень гемоглобина в эритроцитной массе в г/л. При очень низких уровнях гемоглобина у ребенка, как желательный уровень гемоглобина, по которому определяют дефицит гемоглобина, используют величину 130 г/л. 216 Во избежание осложнений общий объем гемотрансфузии не должен превышать 60% ОЦК. Остальной недостающий объем восполняют 5% раствором альбумина, свежезамороженной плазмой, изотоническим раствором натрия хлорида или раствором Рингера. Если ребенку, находящемуся в постгеморрагическом шоке, нет возможности срочно начать переливание крови или эритроцитной массы, то инфузионную терапию начинают вышеупомянутыми растворами или реопоглюкином, ибо гиповолемия должна быть ликвидирована немедленно, так как это основная причина, вызвавшая шок и поддерживающий его фактор. При этом пределом гемодилюции в первые часы жизни считается гематокритный показатель 0,35 и число эритроцитов 3,5 х 10 12 /л. Эритроцитная масса практически не содержит факторов свертывания крови и тромбоцитов. Поэтому у детей с геморрагическим синдромом при восполнении кровопотери желательно использовать цельную кровь. Об эффективности терапии острой постгеморрагической анемии судят по нормализации окраски и температуры кожи и слизистых оболочек, повышению систолического артериального давления до 60 мм ртутного столба, восстановлению диуреза. При лабораторном контроле уровень гемоглобина поднимается до 120-140 г/л, гематокритный показатель – до 0,45—0,5 л/л, ЦВД – в пределах 4-8 см водного столба, ОЦК – выше 70-75 мл/кг. Если имеет место внутреннее кровотечение и требуется хирургическое вмешательство, то выведение ребенка из шока является обязательным компонентом предоперационной подготовки. Хирург должен работать в тесном контакте с педиатром-реаниматологом, ибо иногда подъем арте- риального давления при выведении ребенка из шока приводит к резкому усилению внутреннего кровотечения. При наружных кровотечениях применяют местную гемостатическую терапию. При любой кровоточивости показано внутримышечное введение витамина К в дозе 2-5 мг. После стабилизации ОЦК и ЦВД, но при сохраняющихся артериальной гипотензии и/или олигурии (диурез менее 1 мл/кг/час) назначают допамин внутривенно капельно или микроструйно по 5 мкг/кг/мин (стартовая доза): 1 мл 0,5% раствора допамина и 5 мл 1% раствора АТФ разводят в 100 мл 10% раствора глюкозы, введение начинают с 2 капель/кг в минуту, под контролем АД и диуреза. Если желаемая динамика отсутствует, интенсивность вливания допамина увеличивают до 3-4 капель/кг в минуту, и тогда вводимая доза будет соответственно равна 7,5-10 мкг/кг в минуту. При хронических постгеморрагических анемиях показанием к гемотрансфузии считают уровень гемоглобина 100 г/л и ниже, а позднее – менее 80 г/л (у недоношенных детей старше 3 недель – 70 г/л). Учитывая неизбежное развитие железодефицитной анемии у детей, перенесших постгеморрагическую анемию, с 2-недельного возраста назначают препараты железа в дозе по утилизируемому железу 2 мг/кг массы тела 3 раза в день внутрь. Парентеральное введение препаратов железа нежелательно, ибо это увеличивает риск септического течения бактериальных инфекций. Рекомбинантный эритропоэтин (эпокрин), назначаемый 3 раза в неделю в дозе 200 ЕД/кг подкожно (всего 10 инъекций), существенно повышает эффективность терапии препаратами железа. Одновременно назначают внутрь витамины С, В2, В6, Р, Е, А в дозах, вдвое превышающих физиологические потребности. Гипопластические и апластические анемии Анемии с изолированным дефектом продукции эритроидных элементов очень редки в периоде новорожденности и обычно их первые проявления развиваются позже. Врожденная гипопластическая анемия Даймонда-Блекфана (ВГА). Изолированная гипоплазия эритроидного ростка костного мозга с нормальными миелоидной и мегакариоци- тарной линиями дифференцировки. В норме соотношение миелоидных/эритроидных бласт- ных и дифференцирующихся клеток в костном мозге составляет 5-6:1. При ВГА - доходит до 50-200:1. Этиология и патогенез не ясны. Описаны семьи как с аутосомно-доминантным, так 217 и аутосомно-рецессивным наследованием. Уровень эритропоэтинов в крови и моче больных повышен, но выявлена нечувствительность эритроцитарных клеток-предшественниц и менее дифференцированных гемопоэтических клеток к эритропоэтину. Имеется также дефект добавочных клеток, повышенная гибель (апоптоз) эритроидных клеток в костном мозге. У части больных обнаружены плазменные ингибиторы эритропоэза, у части – повышенное количество Т-супрессоров, у части –измененный уровень активности в эритроцитах энзимов синтеза пиримидиновых нуклеотидов (в частности, повышенная активность аденозидезаминазы), у части – ингибиторы межклеточного взаимодействия. Не исключено, что ВГА гетерогенна по патогенезу. Во всяком случае, примерно у 2/3 больных с ВГА наблюдается ответ на терапию глюкокортикоидами и нет повышенного количества Т- супрессоров, а 1/3 больных резистентна к ней, и у них обнаружена опосредованная лимфоцитами супрессия эритропоэза. Только у 25% больных с ВГА анемия выявляется при рождении или в первые две недели жизни, у остальных – на 2-3-м месяце жизни и позднее. В клинике обращает на себя внимание прогрессирующая бледность, слабость сосания, вялость, апатичность. Иногда бывает умеренное увеличение размеров печени и селезенки. У 25% больных с ВГА обнаруживаются врожденные аномалии: трехфаланговые большие пальцы кистей, двухцвет- ные волосы на голове, вздернутый нос, широкая переносица, толстая верхняя губа. У детей с ВГА всегда повышен уровень фетального гемоглобина, обнаруживаются гетерогенность популяции эритроцитов, но большая часть их – макроциты (средний объем эритроцитов обычно более 100 мкм 3 ), экспрессированный на поверхности эритроцитов i- антиген, подъем активности аденозидезаминазы в эритроцитах, уровень Нb выше 40 г/л. Дифференциально-диагностическими признаками являются изменения в костном мозге (с интактным миелоидным и мегакариоцитарным ростками), малое количество ретикулоцитов в периферической крови, несмотря на анемию (в первые недели жизни может отмечаться транзиторный умеренный ретикулоцитоз). Особенно важен дифференциальный диагноз с транзиторной эритроидной гипоплазией при парвовирусной инфекции В 19 , которая держится чаще 2-4 недели и далее без всякого лечения проходит. При транзиторной эритробластопении анемия выявляется обычно по окончании периода новорожденности с максимальным развитием в 2-3 года. В отличие от ВГА анемия при ней не макроцитарная, а нормоцитарная. Лечение ВГА – назначение глюкокортикоидов (преднизолон) в дозе 2 мг/кг/сутки, метипред в дозе 10 мг/кг 1 раз в сутки (3-5 дней), трансфузии эритроцитной массы. Андрогены не эффективны. Трансплантация аллогенного костного мозга – единственно высо- коэффективный метод лечения. Апластические кризы при наследственных гемолитических анемиях и врожденный отек плода с парциальной гипоплазией эритроидного ростка может быть обусловлен парвовирусной инфекцией В 19 Врожденная панцитопения Фанкони (апластическая анемия Фанкони) – наследственно обусловленное заболевание с врожденными аномалиями и нарушенным ответом на повреждения ДНК. Гетерозиготное носительство встречается с частотой около 1:300. Врожденные аномалии: пятна гиперпигментации (чаще в виде «кофейных пятен»), отсутствие или гипоплазия больших пальцев рук, полидактилия и другие аномалии костей (отсутствие лучевой кости, позвонка, аномалии ребер и др.), микроцефалия, пороки сердца, глаз (чаще микрофтальмия), мочеполовой сферы (гипогениталия, пороки развития почек) и др. Дети обычно рождаются с малой массой и длиной тела, прибавки массы тела и роста невелики. Гематологические аномалии редко выявляются с рождения, но нередко бледность ребенка с периода новорожденности. Обычно полные гематологические проявления синдрома развиваются у детей на втором году жизни и позже: апластическая анемия в сочетании с тромбоцитопенией и лейкоцитопенией. Раньше выявляют тромбоцитопению, далее – нейтропению и лишь позже анемию. При кариотипировании лимфоцитов обнаруживаются самые разнообразные хромосомные аномалии (разрывы, транслокации и др.). Дефектные 218 гены, ответственные за нарушенные репаративные свойства организма, локализованы в 22 и 20 хромосомах. При установленном диагнозе показано лечение комбинацией глюкокортикоидов (преднизолон 3 мг/кг/сутки) и андрогенов (оптимально даназол – аттенуированный, ослабленный андроген, обладающий минимальной андрогенной активностью), а в резистентных случаях – трансплантация костного мозга. Больной должен быть обследован в специализированном гематологическом отделении, где и ставят диагноз. Приобретенная гипопластическая анемия у новорожденного может быть обусловлена назначением левомицетина. У таких больных обычно имеются нейтропения и тромбоцитопения, ретикулоцитопения и гипоцеллюлярный костный мозг. Лечение – трансплантация костного мозга. Дефицитные анемии Анемия недоношенных. Выделяют раннюю анемию недоношенных, развившуюся в первые 2 месяца жизни, и позднюю – после 3 месяцев. Если относительно патогенеза поздней анемии недоношенных говорят о ведущей роли дефицита железа, то генез ранней анемии до сих пор не вполне ясен. При рождении недоношенные дети не имеют дефицита железа и других гемопоэтических факторов (витаминов и др.). Темп прироста массы тела в первые месяцы постнатальной жизни у них гораздо больший, чем у доношенных детей. Поэтому на фоне угнетения эритропоэза, меньшей продолжительности, чем у доношенных детей, жизни эрит- роцитов (одной из причин является больший уровень у недоношенных, по сравнению с доношенными детьми, фетального гемоглобина) у них к 1,5-2 месяцам жизни, уровень гемоглобина крови снижается до 100 - 80г/л. Причиной этого является низкий синтез эритропоэтинов, малая (или даже полное отсутствие) чувствительность костного мозга к эритропоэтинам. В связи с особенностями течения беременности и питанием матери, ее соматическими заболеваниями могут развиться дефициты железа (гипохромный, микроцитарный характер анемии, другие клинические признаки дефицита железа), фолиевой кислоты (макроцитоз эритроцитов, гиперсегментация нейтрофилов, умеренные лейкопения и тромбоцитопения, гиперпластический костный мозг с мегалобластоидными изменениями, задержка прибавок массы тела и роста, психомоторного развития), витамина Е (анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов, ретикулоцитоз, укороченная продолжительность жизни эритроцитов, иногда гемолитические кризы, отеки, тромбоцитоз), витамина В 12 (макроцитарная мегалобластическая анемия, глоссит, «лакированный язык», снижение аппетита и прибавок массы тела, умеренное увеличение печени и селезенки, неврологические расстройства по типу периферической миелопатии и др.). Дефицит витамина Е особенно характерен для детей с очень низкой массой тела, длительно получавших кислородотерапию из-за избыточной активации у них перекисного окисления липидов и ограниченной активности ферментов антиоксидантной защиты (прежде всего низкой активности супероксиддисмутазы). Клинически ранняя анемия недоношенных проявляется бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, а при снижении уровня гемоглобина в крови ниже 80 г/л – снижением двигательной активности и мышечного тонуса, тахикардией с нежным систолическим шумом на верхушке, тахипноэ, приступами апноэ, ухудшением аппетита и прибавок массы тела. Лечение ранней анемии недоношенных сводится к выявлению и устранению причин, которые могли вызвать другие виды анемий. Важно рациональное питание, а при искусственном вскармливании – использование только смесей, адаптированных для недоношенных детей. Важны прогулки на улице, массаж и гимнастика, профилактика рахита. Специфическая терапия не разработана. При клинико-лабораторном выявлении упомянутых выше дефицитов соответственно отдельным детям может быть показано лечение препаратами железа или фолиевой кислотой, всем глубоко недоношенным детям – лечение витамином Е в дозе 25 ИЕ/сутки. 219 Используется препарат эпокрин (200 ЕД/кг 3 раза в неделю, курс 10 инъекций) в комбинации с препаратами железа (2 мг/кг/сутки элементарного железа внутрь). Показанием к переливанию эритроцитной массы считается концентрация гемоглобина в крови менее 65-70 г/л, гематокрит менее 0,3, хотя гемотрансфузии могут быть показаны и при более высоких уровнях гемоглобина (но обычно не выше, чем 90 г/л), если у ребенка с анемией при отсутствии других причин обнаруживаются тахикардия более 160 в 1 минуту, тахипноэ более 60 в 1 минуту, приступы апноэ или кардиомегалия (на рентгенограмме). Признаки гипоксии у глубоко недоношенного ребенка могут быть показанием для трансфузии эритроцитной массы при уровне гемоглобина 80-90 г/л. Прогноз при ранней анемии недоношенных благоприятный. Для профилактики поздней анемии недоношенных с 1-1,5-месячного возраста им следует назначать препараты железа – 2 мг/кг/сутки 3 раза в день внутрь (доза по утилизируемому железу). Железо-, витамино-, протеинодефицитные анемии. Микроэлементодефицитные анемии как первичные на первом месяце жизни развиваются исключительно редко. Уровни железа, трансферрина, фолиевой кислоты, витамина В 12 в пуповинной крови гораздо более высокие, чем в крови матерей. Даже если у матери во время беременности был легкий или средней тяжести дефицит железа либо указанных витаминов, то в пуповинной крови уровни их нормальные. В то же время дети, родившиеся от таких матерей, имеют меньшие депо железа и уже в первом квартале жизни (особенно недоношенные с очень малым сроком гестации) склонны к развитию клинически выраженных проявлений этих дефицитов. Поэтому в смеси для искусственного вскармливания всегда добавляют среди прочих ингредиентов железо, витамины В с , Е, В12. Склонны к развитию дефицитов витаминов дети, находящиеся на полном парентеральном питании, после хирургической резекции части кишечника (синдром короткой кишки), с мальабсорбцией. Поэтому и предусмотрено обязательное добавление к питанию витаминов. Материалы для самоконтроля по циклу неонатологии |